P. GENTILESCHI Sleeve gastrectomy

Ma io non capisco, ma loro lo vedono questo o no?

Paolo?

Sì?

Marco?

Oh Marco, ciao.

Ci siamo eh?

Sì, la signora poi ha deciso per una sleeve.

Eh, ho visto.

Ti ricordi che ti avevo detto che era così?

Sì, quindi la signora si è convinta per la sleeve.

Sì.

Lei è molto più grossa, precedente siamo a 54 di BMI.

Ah, ok.

È veramente, veramente grande.

Vieni qua.

Facci vedere, dici qualcosa.

Sì, scusa, allora abbiamo aperto la retrocavità degli epiplon, siamo entrati quindi nella retrocavità, stiamo preparando, ovviamente molto molto attaccati alla parete dello stomaco, come vedete di qua, ok?

Adesso stiamo preparando lo stomaco a un punto che va da 3-4 cm dal piloro fino a su in alto al pilastro.

Scusa, la domanda che può sembrare banale, però visto che magari c'è ancora qualcuno dei giovani in sala,

il punto esatto dal quale tu decidi di iniziare la tua dissezione sulla grande curva gastrica qual è?

E' in genere quello più sottile, quello dove so che la membrana è più sottile, quindi in un medio punto della grande curvatura gastrica, all'incirca questo.

E poi me ne vado prima in basso e poi in alto.

In basso devo arrivare quasi fino al piloro, mi posso tenere 3-4 cm prossimale perché l'antro va preservato, quindi non devo andare fino al piloro.

Come facciamo a vedere dove è il piloro?

esiste qualche manovra o discorso di esperienza di visione no esperienza esperienza anche perché

quando domenico anche perché quando metti la cosiddetta sonda si spesso lo stomaco un pochino

l'avete tirata la sonda indietro eccolo qua ok si vede certo certo quindi questo è il pilone

vediamo sì ok e in genere ci teniamo un 4 5 centimetri per partire diciamo qua ok per fare

la transizione gastrica

prendi il grasso

all'inizio lo misuravamo

noi come tanti

lo misuravamo e facevamo 6 cm

poi in realtà non è che sia così

matematico, però l'antro va preservato

mi fate un po' meglio?

ho capito, fammi vedere qua

clip

non ti torna mai utile

avere la possibilità eventualmente

di dare una coagulata

con una bipolare

a volte si

mi levi il grasso

l'ho visto

no mi devi dare una clip

guardate oggi è la giornata

eh vabbè Paolo

non ti preoccupare

siamo qua e apprezziamo

il fatto che risolvi i problemi

puliamo l'ottica

mettiti tranquillo

perché veramente non è un problema

Ma no, ma no, no, no, non è un problema di tranquillità, è un problema di yellow.

Allora, lunghetta, aspiratore prima, tieni qua, mi dai una lunghetta, panorama, l'acqua

queste operazioni con il bistro di oltrasuoni tu le fai con la forza 3, per cercare di avere

il maggiore effetto emostatico possibile. Sì, bisogna fare una dissezione anche della

la parete posteriore perché se no quando vai a mettere la sudoratrice ti trovi a passare.

Perché ci sono spesso dei...

Vedi questa è abbassata.

Qui devi abbassare, qui.

Paolo, ovviamente la dissezione della parete posteriore non dà nessun problema di rischio

di ischemia o d'altro

sullo stomaco residuo

no, non abbiamo mai avuto

problemi

in tal senso

dove siamo? fammi vedere sopra

ancora un pochino, vieni qua

e vabbè

lunghetta

ci fate rivedere dentro?

ah ok

apri

fammi vedere

avvicinati

Adesso ce ne torniamo in alto, eh Marco?

Sì, sì, vedo.

Ovviamente fino ad andare a preparare tutto raggiungendo il pilastro diaframmatico di sinistra.

Esatto.

Metti l'immagine al centro.

Domenico, vuoi che si vada un po' più di lato?

Domenico.

Aspiratore.

Aspiratore.

Vieni qua.

Vieni sopra.

Ultracision.

Lascia.

Che succede?

La pulire?

Che succede?

La pulire, acqua calda.

Quando abbiamo quell'altra ottica, me lo fate sapere?

Sì.

Vieni qua, Sara.

Avvicinati.

Paolo.

quella che vediamo dietro

è la milza

adesso se riusciamo a

arretrare, il problema della arretrazione

epatica ovviamente

questa signora te la voglio far vedere

perché è raro vederli così

no anzi, questa non è neanche

però insomma c'è un bel lobo sinistro

chiudi un po'

chiudi un po'

una vicina di qua

così, ok?

ecco quello è il pilastro

lo vedi Marco?

sì, sì

così

eccolo qua

ok

me la devo ancora staccare un po' però

vai in panorama

avvicinati qua

aspiratore

Marco

sì, ti sento

ogni tanto mi va via l'immagine interna

ce l'hai adesso?

no, ora sì

mi devi dare atto che non ci siamo scelti due magrolini

no, no, infatti

Sto in silenzio e guardo

Anche perché è difficile

Poi finisci questa fase

Ti faccio due domande

Così per capire qualcosa

Non è una cosa

Tanto sto osservando

E sto guardando

La parte finale della dissezione

E' estremamente interessante

C'è il fondo classico

Lo vedo attaccato alla milza

Infatti ti stavo chiedendo

Ma normalmente li vedi sempre così

No, ti assicuro

è sfiga

io stamattina ho visto gli altri

che non erano

vediamo se riusciamo

andiamo a darci la sotto

forse è più facile

tieni qua

bravissimo

vieni qua

forse così in effetti hai una visione

e una linea

di dissezione un po' più semplice

a volte

a volte è meglio

Tu usi sempre una a 30 gradi, giusto?

Sempre, sempre.

Mi chiedo Sara, madonna mia.

Entra dentro.

Ci rilasci al massimo per piacere la paziente.

Rimani così, fissa così, ok?

Vicina di qua.

Possibile.

Lunghetta.

Com'è la qualità dell'immagine? Perché non abbiamo l'ottica migliore purtroppo.

Sì, devo dire non bellissima, però si vede.

Si vede, eh?

Sì, si vede.

Non è eccezionale, però ok.

Vieni qua, passa alla mia sinistra.

Non mi dare le botte, avvicinati.

Dammi una lunga lunghetta.

Una lunga.

Lunga?

Sì.

Intera?

Sì.

Vieni qua.

bravo, così, no, tieni premuto

tieni premuto

andiamo indietro, mi passi la sonda

dottoressa, tieni così Sara

vai, passa

stai spingendo la sonda Ilaria?

non la vedo, spingi

voi la vedete?

si, si, aspetta un attimo, tira un po' indietro

sai, Ilaria

tira indietro, aspetta Ilaria

spingi, aspetta

ritira indietro, tira indietro

spingi

Ilaria mi serve che me la tieni spinta però

verde che cosa lo so lo so lo so il aria non mi mollare verde a me vedere il trocar ok adesso

vieni qua dimmi domenica sì lo so che tra il fegato bene sarà vieni qua no non puoi

mandarlo almeno quando d'origore adesso domenica tira qua sarà fammi vedere meglio spingi la sonda

che noi ci siamo a questo punto ti faccio una domanda visto che ha iniziato questa che una

fase un pochino più stamattina abbiamo seguito un altro collega che diceva che nel momento in

in cui inizio a fare la verifica con il blu, fa portare sulla pressione del paziente.

Ecco ti chiedo, chiedo insomma al tuo anestesista.

No, io a queste cose non ci credo.

Ma sai che è una cosa che normalmente viene fatta da altri?

No, io non credo che il paziente, allora so che non è, almeno è la prima volta che lo sento.

Da un punto di vista tecnico, allora lo dovremmo fare per tutti gli interventi.

Assolutamente.

Cioè è chiaro che gli anestesisti in genere tengono la pressione bassa, però se noi pensiamo che il paziente possa avere un problema, cioè in genere se sanguina la linea di sutura sanguina per un motivo vascolare che non credo dipenda dalla pressione insomma.

Poi per carità ognuno penso che abbia, allora domani, sono indeciso se girarla o meno.

ne sono convinto sai. Spingila in basso. Spingi. Spingi. Spingi. Ok basta così. Adesso ritirala

attimo ritirala ritira ok suturatrice verso la giro tutta che dice fammi un attimo pinza

vai indietro

fammi vedere sotto

sta tirando da me?

bravo

ancora

clinch

si

adesso andiamo così

tirate un po' il sondino indietro

bravo

mi dai un attimo da aspirare

senti non mi dare questa clinch

non me la dare più per piacere

Non ce l'hai un'altra?

Avvicinati.

Così.

L'acqua.

L'acqua.

Mi cambi di un metriato.

Vabbè.

Sono indeciso se entrare da qua o da qua.

Suturatrice.

A questo punto entri con la suturatrice nella mano destra.

Sì.

Mentre invece i primi due colpi li hai fatti alla sinistra.

Esatto.

Io sono un po' maniaco su questo, ma il risultato dipende da quello.

Vuoi vedere sotto?

E qua.

Allora, pinza.

Abbiamo un'altra clinch, per piacere?

Un muto?

Sì.

Aspiratore.

Prendi la parete posteriore, Domenico.

Posteriore.

Bravissimo.

Aspetta un attimo.

Irrigatore.

Io qua devo andare, capito?

Puoi prendere più vicino qua?

Allora, stai fermo.

Fermo un attimo.

Sudoratrice.

Domenico non mi piace come stiamo tirando

Domenico

tirami dietro

hai dato quella sparata?

eh vabbè

prendi la parete

ma l'ottica buona ce l'abbiamo o no?

Domenico stiamo tirando male

lascia

lascia

lascia

entra tutto

poi vado a prenderti la parete

dai

Dai, la prendo io va, buona?

Fai dietro, fammi vedere dietro.

Pinza, aspiratore.

Guarda dove l'ha sanguinato, guarda dove l'ha sanguinato.

Sudolatrice.

Ti ritrovo la domenica.

Attenta al fegato, Sara.

Dimmi.

l'ho spinto in avanti

aspiratore

irrigatore

aspiratore

così

dobbiamo, aspetta un attimo

Sara, avvicinati adesso, avvicinati e passa sotto al fegato, no Sara non mi sono spiegato, ecco così, rimani così.

Vabbè, ma che cazzo, non è possibile. Possiamo aspirare? Sì. Ok, cambia c'è subito l'acqua.

clip large

adesso lo vedo

brigati

no è sotto

è sotto lo vedi?

Domenico la vedi?

io la vedo

bravo

bravissimo

avvicinati

aspiratore

tieni eh

sudoratrice

dove?

No tu non lo puoi levare, pinza a me, è rimasto un pezzo, no, no, mi dai una, aspetta, via, Marco, ci siamo, ci siamo, bel bordello, faccio i complimenti ai tuoi collaboratori che ci sono anche nella difficoltà, ovviamente a te sono inutili.

No, guarda, oggi è inutile parlare perché uno pensa che abbiamo beccato due fondi gastrici, uno più difficile dell'altro.

Ma abbiamo visto tutti, quindi la cosa importante anche in questi momenti è avere la tranquillità e la serenità di sapere quello che uno deve fare.

Aspetta, adesso facciamo un po' di pulizia e andiamo.

Si, togli fuori questa qua con calma, pulisci, tanto siamo qua.

ok da lavare

quando avete l'ottica nuova me lo dite

dai

si si non ti preoccupare

cambia l'ottica

stiamo cambiando ottica perché

si immagino

quella nuova c'era caduta

l'abbiamo dovuta rimandare

dai

collega

no no lo faccio io

adesso lega

basta

va bene ti dico la pulita si da pulire scusa da acqua calda e calda tra federe

nuova piacere è fredda e da infatti la riprende lunghetta come non dire che si vede meglio se

leviamo pinze coaguli dai dammi da lavare bene adesso lo stomaco lo vediamo di mezzo attaccato

vieni qua

ok

adesso andiamo sopra Sara

così, bravissimo

dammi il irrigatore

prepara delle clip large

lunghette le abbiamo tolte tutte

ok

apri apri

la rilascio

aspira pure se non aspiri

avvicinati

ok

ok

tu Domenico pensi che fai qualcosa ancora?

se vuoi posso provare a muovere

no, no, non voglio

avvicinati, fammi vedere la pinza sua

clip large

Paolo, quella sta facendo ancora emostasi la pinza

non lo so

penso di sì però

allora ci voglio mettere un'altra clip, tieni qua

la pinza di Domenico

bravo, avvicinati

dammi una clip large

non ti muovere da così, clip large. Comunque siamo andati al raso, nonostante... no perché...

Riprendi da sotto, hai visto dov'è? Bravo, tira sopra, vieni qua vicino Sara, dammi la clip, fermati così,

sta cosa me lo sblocchi che non aspira più sblocca un po dai tieni qua è sbloccato serve

dai però sbrigati ok dai dai eppure piena lì eh oh sveglia è piena tu non facevi niente

dai fermati, mi fai aspirare?

ok dai dammi la pinza

dammi una pinza

vieni qua, no mi devi

tieni così come tengo io

hai capito come?

no fermati, fermati

attenta la mezza

la vicina ti sarà?

Mi abbiate il clip al terminale?

Ho beccato? Però non so se l'ho beccato da dietro, vedi?

Dietro non l'hai messa bene.

Paolo.

Come no? Ho messa.

Sì?

A questo punto sicuramente hai controllato il vaso che buttava, però non pensi per essere più tranquillo nella parte posteriore eventualmente di dargli un colpo anche di bipolare? Non so, magari può aiutarti.

ispira un po' lì

dammi una clip larga

quell'alto Domenico

fagli vedere bene

indietro

ritraimi bene il fegato

Sara

avvicinati qua

abbassami tutto qua

fammi così

non mollare tu

dammi un altro

fermati così

dammi un altro strumento

l'emolock. Vabbè dammi la clip Domenico perché hai mollato? Abbassami il tessuto tuo Domenico.

non ci riesco perché il disettore non prende

clip

fammi vedere bene Sara

non ce la fa svegliare adesso

la vicina

qua

qua

disettore

non è da là che viene

non lo so

si è visto prima

quella è clippata

dammi da aspirare

vicinati

adesso ho visto

Domenico che stai facendo?

io sto qua

come fegato?

c'entra il fegato?

di là

e qua che è?

fammi inquadrarmi meglio Sara

so che se levo questo

clip

adrizzo l'immagine dai

così

così, adesso vieni dentro, voglio aspirare, non voglio lavare, vieni dentro, avvicinati,

l'ho visto, clip, riusciamo a, eccola qua, mi dai, vai indietro, Sara però sono tre

Domenico facciamo una cosa, dammi a me, dammi a me, dammi a me, tieni la clippatrice se non cade, adesso aspirami tu qua, dai Domenico devi fare tu, no mi devi aspirare tu, così, vai vicino, vai vicino che ora la vedo, dai clip, aspira, avvicinati,

ferma ferma ho beccato dai dammi l'aspiratore sei tu ok non a me aspirare le clip per piacere

adesso dai facciamo fare il pneumo ok tieni qua dai dai dai dai ok lunghetta via sarah

il grasso lunghetta lunga lunghe non c'è andare non c'è andare alla dottoressa facciamo il

controllo marco ci siamo noi siamo qua io penso no ovviamente stiamo osservando ma non è tanto

la cosa in sé l'obesità che ti massacra perché tu stai lì in mezzo a e lo so cioè se fosse una

persona magra questo sarebbe un gesto pinza me allora dai controlliamo la linea sutura panorama

Allora dottoressa, aspetta, un'altra lunghetta più piccola per fare un po' di pulizia, un'altra pinza a me, adesso facciamo il solito test al blu, Domenico mi devi trovare indietro, allora dottoressa, sfila la cosa, sfila, sfila, bravissima, basta così, facciamo un primo controllo qua dai, aspetta che pulisco prima scusa, panorama, manda il blu, bravissima, bravissima, basta così, si è visto bene ma?

Sì, assolutamente.

Questo è solo, come si dice, a volte succede quando spari che la mucosa viene un po' scaraventata dalla dottoressa.

Tira la sonda, aspetta, sempre sotto visione.

Tira la sonda un pochino indietro.

Bravissima, ancora un po'.

Ok, ferma così.

Vai.

Sì.

Brava, brava, brava.

Un po' d'aria.

Quello è il pilastro, lo vedi Marco?

Sì, assolutamente.

quindi nonostante le difficoltà

abbiamo cercato di fare una cosa sempre

ok, non mi pare che spanda

andiamo a vedere il cosiddetto punto

Paolo, a questo punto

io ti chiedo una cosa che è stata un po'

un minimo di discussione

qua mentre ti seguivamo

è una domanda che ci siamo fatti

io voi non mi crederete ma ti assicuro

che è difficile

che succedano questi fondi così

Paolo ma questo non è un problema

però ecco vedi qua

ti voglio far vedere una cosa

questo è il pilastro diaframmatico

e noi siamo andati proprio a raso

raso raso raso

e questo ci è successo perché ci siamo incaponiti

magari uno a volte se ne va un po' in qua

è chiaro

lascia un po' di fondo

si incaponisce e non ha problemi

e campa meglio

Paolo ma a questo punto l'unica domanda

che ovviamente noi sai

vediamo attraverso un monitor

e tutto quanto

se il colore di quella milza è normale

L'unica domanda che ci siamo poi posti, ovviamente, di ischemia potrebbe averla avuta nel coro superiore.

A me sembra normale.

Ok, era solo perché...

No, però è importante che lo vediate perché non è che uno... cioè la nostra immagine è di una milza normale.

Ok, però ti dico, va benissimo che è una cosa che ci siamo chiesti vedendola.

ovviamente mentre lavoravi

siamo stati in religioso silenzio

però a questo punto, visto che il sitato

è tutto controllato

ti chiediamo, perché noi

vediamo tra l'altro attraverso un monitor

allora in letteratura

sono riportate

due complicanze dopo Sliv

a carico della Milza

una è la trombosi della vena splenica

che è una cosa incomprensibile

da un punto di vista, però ci sono

sei o sette casi riportati

e l'altra è quella che dici tu

che ci può essere una zona di infarto splenico

sì che poi in realtà

appunto dipende perché magari è una roba

piccola che non dà neanche fastidio

magari casi

come questo che insomma sono un po' più

complicati ecco

senti io mentre tu ora stai

lavando pulendo stai facendo il tuo

test ti dico

una cosa

noi mettiamo il solito flow seal

ma la cosa che a questo punto

che alle 18

i collegamenti verranno

staccati perché qua devono smontare tutto perché poi hanno da rimontare

qualcosa mi fa piacere che siamo ancora in collegamento che tu abbia risolto il

problema che a questo punto stai facendo le fasi conclusive dell'intervento e

ovviamente complimenti per aver gestito benissimo il problema a te ai tuoi

collaboratori a tutto il tuo staff perché ovviamente nella difficoltà e

e tutti quanti sappiamo quella che poi è la difficoltà mentre si lavora,

alla fine si vedono i team che comunque non perdono la calma e che sanno lavorare.

Quindi questo, al di là della parte tecnica e chirurgica, è un complimento che faccio a te

per aver comunque messo in piedi un gruppo di lavoro valido.

Ti ringrazio.

Sai, queste sono cose che, come al solito, quando fai una cosa così,

vuoi sempre che vada tutto liscio, però l'importante è che, insomma,

poi alla fine vengono fatte le cose

io ripeto

il compromesso qui è facile

nella sleeve se tu non sei

testardo

perché vai un po' più laterale

vai un po' più a destra

lasci un po' di fondo e ciccia

poi il paziente dopo due anni però

non ha risolto i suoi problemi

questo qui è un intervento veramente

restrittivo, questo è un intervento

assolutamente

l'avevo visto prima ti confermo

la linea di sezione assolutamente

dritta, lungo il tubolo

cioè lungo la bugia

guarda il tubolo

quello che stiamo notando

quindi questo ti facciamo veramente

complimenti

ok, allora noi va bene

ciao

spero di vederti presto

anch'io, non a Roma

no, anche perché io dal primo di luglio sono da un'altra parte

lo sai

va bene, un abbraccio

grande, ciao a tutti

ciao