Riparazione robotica di ernia iatale gigante con interposizione di Dual-Mesh L. Morelli, S. Guadagn

Il terzo video è una signora che aveva una grossa ernia iatale con localizzazione oltre

che dello stomaco, gran parte dello stomaco anche di colon, che però qui ora il video

inizia già che una parte dello stomaco era già stata ridotta dopo l'ingresso in cavità

e anche il sacco comincia già ad essere liberato.

Ho messo questo video perché penso che anche lì si cerca di capire un pochino le indicazioni

chi ha il robot, almeno in linea di massima, un po' ce lo chiamano gli amministratori

ma un po' anche le nostre coscienze, cioè cercare di utilizzarlo nel modo migliore

C'è una tecnologia comunque dispendiosa, giustamente non deve stare fermo però non deve essere neanche utilizzato laddove gli interventi si possono fare tranquillamente senza grossi problemi con altre tecniche.

che è la paroscopia, dove la paroscopia è già consolidata e dove non si pensa che ci

possano essere vantaggi. La plastica di un'ena iatale normale, dove i pilasti comunque sia

sono ben affrontabili, dove l'eventuale plastica dell'aiato si può fare tranquillamente senza

grossi problemi, probabilmente non ha grosso senso, non ci sono grossi vantaggi della robotica.

Ci sono però casi, questo per esempio potrebbe essere uno, un paio di giorni prima però purtroppo non mi è venuto il video, ne avevo fatto un altro molto simile in cui c'era anche il pancreas erniato in torace, una parte del corpo pancreatico era erniato e il buco del difetto era talmente ampio che era impossibile chiudere il difetto avvicinando semplicemente i pilastri del diaframma.

Quindi si è reso necessario in tutti questi casi e poi anche in altri che abbiamo in casistica nostra di dover interporre una bella protesi per chiudere il difetto.

Credo che la robotica in un caso come questo possa venire in aiuto in due fasi, una è quella della riduzione perché quando ci sono arene così grosse, innanzitutto i bracci robotici sono molto lunghi, si entra molto bene nel torace, si arriva tranquillamente in sede elettrocardiaca e un intervento che probabilmente la paroscopia diventa un intervento molto challenging può acquisire caratteristiche di un intervento non dico semplice ma quasi.

fatto in robotica, quindi da un lato questa fase che è la fase della riduzione dell'ernia e del sacco erniario, poi qui si prova a vedere i pilastri ma è impossibile avvicinarli perché il difetto è veramente eccessivo e quindi, o quantomeno avvicinarli senza tensione, per cui si prende le misure con una liga loop, misure orientative del difetto,

l'asse lungo

poi l'asse più corto

si tirano fuori le fettucce

e si sagoma un dual mesh

più o meno a misura

di quello che è il difetto

poi inizia la fase ricostruttiva

e anche qui

punti in laparoscopia

se chi ha molta esperienza

è senz'altro in grado

di fare una ricostruzione di questo tipo

Per la diffusione di questo tipo di metodica con la tecnica mini-invasiva su anche più larga scala, avere a disposizione l'abilità che offre il robot da Vinci nell'apporre punti di struttura,

soprattutto quando i punti sono molti e devono essere ben attenuti e garantire una plastica fatta bene nel tempo, penso che questo tipo di tecnologia possa sicuramente dare qualcosa in più rispetto alla sua laparoscopia.

Questo era un caso dimostrativo di come l'abilità che offre il Da Vinci nel manipolare e nel suturare per ottenere risultati anche su casi complessi come questo.

Qui si vedono un pochino di punti, ovviamente i punti da ammettere sono tanti, devono essere messi circonferenzialmente e poi non solo, in genere in questi casi anche se questa paziente non aveva grossi sintomi di reflusso, i sintomi erano prevalentemente da ingombro mediastinico, aveva tutto lo stomaco con sede elettrocardiaca, aveva frequenti extassistolie, aveva problemi prevalentemente di disturbi di tipo toracico.

però nonostante non avesse un grosso reflusso, in genere sono abituato a fare anche una plastica dell'oiato, questa non avendo una sintomatologia del reflusso molto importante, ho eseguito una plastica parziale secondo Toupet per evitare di avere problemi di disfagia post operatoria.

plastica che a mio avviso

in un caso come questo è utile anche per

solidarizzare in qualche modo

il fondo gastrico

e la zona dell'esofago

ridotta al

mesh e quindi all'odato esofageo

per evitare poi il rischio di

dislocazione superiore che potrebbe

esporre a

complicanze anche severe

si vede che si mettono un paio di punti

nel prendere l'esofago e il fondo

gastrico si mette

si solidarizza il tutto

anche al mesh

devo dire che di questi casi

negli ultimi due

diciamo di questa importanza

di queste dimensioni, negli ultimi due anni

me ne sono capitati per ora sei

quindi col mesh

diciamo questo tipo di

estensione di protesi

per ora hanno fatto tutti i controlli anche

post operatori con

i vari digerenti a distanza

nel follow up al momento

nessuno ha avuto recidiva

di erniazione in ambito toracico. Qualcuno ha avuto inizialmente un minimo di disfagia che però si è risolta nel giro di poco con degli piccoli accorgimenti dietetici e più o meno tutti sono ritornati ad un'alimentazione spodine normale.

Mi complimento anch'io perché sono video di ottima fattura con una magnifica tecnica, non mi chiedo solo sulla rete, se quelle reti che sono dual mesh forse sono più resistenti di quelle potrebbero essere meglio utilizzate in queste voluminose ernie da rotolamento.

praticamente, e se non è il caso a volte di pensare di fare una gastropessi.

Sicuramente una possibilità da prendere in considerazione.

Complimenti per i video, bellissimi, tecnica niente da dire.

La perplessità unica è solamente sull'utilizzo del robot,

ma non parliamo di queste cose che abbiamo detto sul rapporto di costi e benefici.

Sul discorso delle reti la mia perplessità è analoga a quella,

ma ho sentito che anche in aula grande questa mattina abbiamo fatto qualche considerazione.

nella mia esperienza, di circa una cinquantina di erne ghiattali, in cui 8 casi abbiamo messo delle reti,

e in due di questi, controllati a due anni, abbiamo la rete che fa capolino dentro l'esofago.

Le abbiamo lasciate lì, perché sono stati riscontri occasionali, ho visto che nell'altro posto, nell'altra sala,

le hanno tolti, però sicuramente è un problema che dovremmo cominciare a porci.

Corcione poneva il dubbio se non fosse il caso di usare una rete biologica, punto di domanda.

Perché indubbiamente questo qui è un problema che adesso magari non verrà ma più avanti ci sarà.

Sicuramente devo dire che quando è necessario utilizzarle sono dispositivi che non si mettono mai a cuore leggero anche perché la consistenza di quel tipo di rete effettivamente hanno una consistenza abbastanza elevata e sicuramente il dubbio che possano creare un problema di quel tipo rimane sempre.

Io per il momento non ho avuto mai questi problemi, però ovviamente è un follow up in fieri e quindi sono pazienti che stiamo controllando e al momento stanno bene.

Complimenti, ottima normalità, ottima dimostrazione. Noi nel Lazio siamo poverelli, la mia esperienza di robot sul retto è solo di pazienti privati fatti in una clinica attrezzata con il robot, fatto retto e fegato.

Sul retto basso i vantaggi sono per me pochi, ma io ho cominciato a fare il retto nel 1998, quindi direi che per chi non ha la possibilità di avere il robot, il raggiungimento della parte distale che tu dici che giustamente nel paziente obeso e maschio è complessa,

si può ovviare da sotto

non solo facendo una dissezione intersfiterica

come primo tempo ma anche utilizzando

dei device transanali che ti consentono

seguendo un po' le orme

di lesi

di salire su per 5, 6, 7, 10 cm

quindi poi ti rincontri successivamente

in alto

l'unico vero problema quando cominci da sotto

è perforare in maniera corretta

la fascia endopelvica che è la parte

dura della dissezione

comunque direi che il robot

chi ce l'ha sicuramente sono d'accordo con te

un solo docking perché se no il doppio docking

mi sembra pleonastico

sulle reti, non voglio fare pubblicità

ma c'è una ditta che produce

lo stesso prodotto che tu hai utilizzato

che fa una rete riassorbibile sintetica

che siccome va abbastanza bene

l'unico appunto, io generalmente

un punto posteriore sui pilastri

lo metto sempre

un punto di raccordo ai pilastri

la parte posteriore