Robotic-assisted resection-anastomosis of second duodenal portion for duodenal Gist G. Ceccarelli,

Questa volta presento un caso di una resezione della seconda porzione duodenale per un GIST.

Questo tipo di intervento presenta indubbiamente delle difficoltà tecniche dovute soprattutto

all'anatomia di questa regione, quindi allo sbocco della via biliare e del dottor Di Virzung

a livello della papilla duodenale.

Questo è un caso un po' particolare in quanto le immagini che state vedendo sono state acquisite

durante un progresso intervento di nefretomia laparoscopica destra eseguito per un cancro a livello del rene

durante il quale il collega urologo aveva evidenziato questa tumefazione a livello del duodeno

però aveva deciso di portare a termine l'intervento e di chiedere una consulenza, una valutazione chirurgica solo successivamente.

Quindi due mesi dopo la paziente, dopo aver eseguito un'endoscopia e un'attack, è stata sottoposta alla resezione del duodeno con tecnica robotica, che è quella che state vedendo in questo momento.

Nella prima parte dell'intervento, come vedete, si assiste all'isi delle aderenze dovute appunto al predesso intervento laparoscopico e all'isolamento della neoformazione a partenza del duodeno e mobilizzazione duodenale attraverso la manovra di Coker.

Come potete vedere si vede la parete del duodeno e la neoformazione che origina da essa.

Questa è la parete duodenale, qua si vede il duodeno, la prima porzione, il ginocchio e poi la seconda porzione da cui origina appunto la neoformazione e al di sopra la colecisti.

La seconda fase dell'intervento consiste invece nell'identificazione della via biliare, qua stiamo ancora isolando la neoformazione, qua si vede invece l'identificazione del dotto cistico e quindi fino ad arrivare allo sbocco nella via biliare principale.

questa è la sezione dell'arteria cistica che ci permette di isolare il dotto cistico

e quindi si segue la via biliare fino allo sbocco nel duodeno

che ci permette così di identificare i rapporti che la neoformazione contrae con la via biliare

e quindi la fattibilità dell'intervento di resezione

a questo punto si vede il completamento della mobilizzazione duodenale

e anche qua gli esiti dell'intervento di nefrectomia, non c'è più la vena renale e si può vedere, qua si continua ad isolare completamente la neoformazione fino all'origine della parete dodenale,

stando attenti a non creare, a non interrompere la capsula e qua inizia la resezione, resezione che viene condotta il più possibile vicino ai margini della lesione per risparmiare il più possibile la parete del duodeno ed evitare quindi dei problemi nella fase ricostruttiva.

Qua viene sezionata la parete e si completa la sezione posteriore controllando sempre i rapporti con la via biliare.

A questo punto si esegue un ampliamento dei margini della resezione che vengono inviati per esame istologico estemporaneo e per avere quindi la certezza di eseguire una resezione R0.

questa è l'estrazione dei pezzi operatori e questo è il completamento della dell'ampliamento

dei margini qua in canulando la via biliare attraverso il lotto cistico si cerca di

identificare lo sbocco a livello della della papilla ma comunque il controllo della via

biliare verrà poi diciamo completato con una collanzografia intraoperatoria qua inizia la

fase ricostruttiva dell'intervento con una sutura che viene eseguita in duplice strato,

il primo strato attraverso due suture semicontinue in PDS 3.0 che stiamo vedendo effettuare e

successivamente il secondo strato verrà eseguito invece a punti staccati in vikeril, una sutura

ovviamente trasversale per evitare il rischio di stenosi. Questa è l'esecuzione di una delle due

due semicontinue e questo è il punto d'angolo della seconda semicontinua in PDS.

La sutura è così completata e si passa quindi poi all'esecuzione del secondo strato.

Questi sono appunto i punti staccati in Bikeril, questa è appunto come dicevo prima la colangiografia intraoperatoria

attraverso l'inserzione del drenaggio transcistico.

A questo punto viene eseguita la colicistectomia, anche in questo caso abbiamo utilizzato

a copertura dell'anastomosi l'amopatch e successivamente a fine dell'intervento viene

posizionato un drenaggio perianastomotico. Il decorso della paziente è stato regolare

e non abbiamo registrato delle complicanze. Grazie.