CRAFA EMICOLECTOMIA

Raffaele devi preparare il tacos, il pre-rolled. Ok, che ore sono? Le? Vabbè, ok.

Raffaele devi preparare un attimo una siringola con 10 ciccini per dell'indocianina, cortesia.

Devi stare fermo un secondo.

Faccio uscire un po' di questo vaporacqueo, grazie.

Raffaele, mi dai un attimo per cortesia un'altra calzina per cortesia?

Mi serve quell'aghetto che dobbiamo mettere dentro.

Vi avvicinate un po'.

Mi dai una pinza?

Ok, vieni qua.

Ok, mi dai una pinza gentilmente?

Pinza.

Abbiamo due calzine in addome.

Puoi uscire da qua l'armo?

Sì, cara.

Stai registrando, Sasha?

Ragazzi, state registrando voi?

Via l'altra pinza, Ader, molla questa.

Ok, vai un attimo, grazie.

Ti devi avvicinare, Ader, grazie.

Avvicinati, Ader.

Inizia a indiettare, vai indietro un po', indietro.

Ader, vieni indietro.

Ma non ti deboli qua, abbassa l'ottica e fai vedere, Ader, per cortesia, vai, su.

No, devo essere sicuro dove sto, perché non mi riesce a far vedere bene.

Ma non c'entra niente, tu ti impavocchi, quello si sposta, vai, su.

Facciamo le cose normali, stai tranquillo, è un tubo di plastica.

Non succede niente, questa è una garzina.

Fai vedere bene le cose che dobbiamo fare, vai.

Comincia a iniettare, grazie.

Inietta, non ti preoccupare.

Ok, stop.

Quanto hai iniettato?

Ancora.

Vieni indietro, vediamo se arriva il V, se sta arrivando.

Vieni indietro Adele, inietta ancora un po', che ora sta arrivando il verde dell'Indocianina, ok, stop, basta, ora aspira, aspira, stai a sentire, aspira tutto, aspira, aspira, aspira bene, aspira, aspira sempre, fammi essere gentilezze, aspira, aspira, vieni indietro Adele con l'ottica, aspira, aspira, aspira, aspira, aspira, stop.

aspetto un secondo potete alzare poco poco questo letto per cortesia ok dov'è il pedale della

fluorescenza dov'è il pedale della fluorescenza ma io non lo vedo adesso devono settare bene che

poi non posso andare chiedendo dov'è il pedale sta sotto il braccio del paziente capito quando

l'hai messo sotto il braccio del paziente io non lo vedo l'hai portato avanti hai capito

ok bene tieni così grazie

per vedere dov'è il... per vedere dov'è il colpo qua, vabbè.

Vuoi che venga da sopra?

No, va bene così, un minuto di pazienza.

Metti lì, vabbè.

No, no, no, va bene così, va bene così.

Ok.

Sascha, cosa ha detto Getanchio qua?

Eh? Come?

Che mamma fa? Niente, che possiamo fare?

Abbiamo fatto alcune cose, ora aspettiamo.

Grazie.

stare ferma con quest'ottica che ti muovi troppo, capito?

Ragazzi non funziona la bimolare, la bimolare della sorso non va, è giù capito però,

Però, ma perché l'avete cambiato, l'avete messo in B-Club? Ma dove?

La prima funzionava, perché me l'avete cambiata?

No, statevi fermi voi invece, datemi...

Eh, già ho capito, però insomma...

Non me la devi cambiare, capito? Perché mi diventa difficile che si racconti...

Non funziona più.

Poi mettiamo pure il B-Club.

Come?

storta vedi guarda lascia un attimo morbida sta cosa fermati così un secondo fermati così vabbè

io faccio questa dissezione

non significa niente

ci serve solo a farlo più rapido

vedi

vedi come siamo già arrivati là dietro

che dobbiamo fare

andare avanti piano piano

facendo le cose

così

qua deve venire

vedi

è possibile che non capite

noi alle 12 e 30 eravamo pronti 12 13 e 30 va bene 13 e 30 ok vieni un attimo indietro ma io

io sto andando piano, non è che sto facendo cose così, ho preparato già, vieni un attimo

indietro, grazie, indietro, qua, fermati un attimo Adele perché, mettili dritto qua

sottico, mannaggia oh, no ma se fai così poi è un casino Adele, a parte il fatto di

mettere lo zoom al massimo, no, pure al massimo, senti negli slot che hanno dato a me non è

proprio così, comunque va bene, non fa niente, è certo perché è inutile fare una cosa così,

si ok nel frattempo mi dato un attimo anche la pinza del biglamp aspetta un secondo tutti quanti

devi dare un attimo un piccolo diciamo vessel loop stai fermo per cortesia francese non ti

devi muovere tu ti devi un attimo avviare c'è il biglamp dai un attimo

ok

dai un altro

stai storta con l'ottica

guarda la telecamera

mi ti mette dritta

mannaggia la capa tua

non guardo

è per forza

ma no quella cambia

a secondo di dove dobbiamo andare a vedere

ok mi dai un altro

grazie

un altro lupo grazie

bianco

ragazzi per fare una anastomosi intracorporea che fili abbiamo, abbiamo una laparatae,

ci abbiamo una la paratai ma io voglio una la paratai con il 4.0

invece ci va ci va ci va è blu è blu guarda tutto blu guarda guarda ma quello è blu ma

Ma quello è brutto, lo dobbiamo iniettare così.

No, ma quello poi si diluisce, si diluisce così.

Guarda, guarda, blu qua, parte faccia.

Vedi, blu.

Basta, mi sono scocciato, me ne vado, non è possibile vivere così.

Sì, vado via, vado via, basta, me ne va, sì, me ne va.

No, non mi voglio più collegare.

...praticamente tumorale dei linfonodi del paziente, per cui io penso che nei prossimi anni

non avremo la classificazione di 2, 3, 4 o 5 linfonodi positivi, ma avremo praticamente su un campione

il numero di copie del CK19-9 che indica sostanzialmente se sono positivi due linfonodi, tre linfonodi o quattro linfonodi.

Se ci sono 200.000 copie, quello significa che il paziente è un N2, senza andare a valutare linfonodo per linfonodo.

E poi l'altro vantaggio è che la valutazione viene fatta su un linfonodo in toto,

laddove invece tu sai bene che con le metodiche normali, con le metodologie di neosina sostanzialmente

si valuta l'1% del volume linfonodale, quindi c'è una valutazione molto più importante,

tant'è vero che c'è una sovrastadiazione con queste metodiche qui che pare al 30%,

c'è una migrazione di stadio sostanzialmente con l'osna che è quasi del 30%.

Vi volevo far vedere un attimo i nostri punti di repera, un po' di lavoro, abbiamo mobilizzato

un attimo il colon destro qui dietro, aperto il meso dell'ultimanza e messo sull'accio

l'arco vascolare del Dwight che è questo qui, poi ovviamente abbiamo messo sull'accio

anche l'ultimanza, ora la cosa che facciamo è questa, penso che sezioniamo l'arco vascolare

del Dwight e poi dopo ci portiamo in un piano dissettivo un po' più corretto, faremo gli

liocolici e vi rendo la mia…

Ecco, questo arco vascolare, dice Francesco, è un arco vascolare che segna il passaggio

dall'arcata paratenuale verso l'arcata paracolica, quindi è un punto importante anastomotico

che è a livello della regione idrocecale, qualche piccolo dettaglio così, va bene?

Eh sì, quello l'ho messo.

Poi gli altri punti, hai detto l'arcata di paratenuale.

Grazie, l'ultimanza che è stata aperta perché la dissezione nel colon destro,

Non è micolettomia destra, normalmente io la incomincio aprendo il meso dell'ultimanza e quindi vedendo bene da dietro i vasi, i liaci, gli ureteli e tutto, tutti quanti questi reperi anatomici che sono importanti, dammi un attimo altre pinzette e poi faremo tutto un discorso qui una volta sezionato questo sulla fascia del fredè, dai ancora altri due clip, grazie Raffaele per cortesia.

l'appendice

grazie

quindi lui

quando fa questo intervento

parte non subito dai vasi

gliocolici ma si va a sincerare

l'ultimanza come sta

i rapporti posteriori

però dopo va sui vasi gliocolici

perché sono i vasi più costanti

esatto

anche per seguire il decorso

dei vasi mesenterici superiori

lungo il bordo destro

ideale appunto è partire, come dicono questi americani, da un toe-up, cioè paralleli ai vasi, ma dal basso verso l'alto.

Ok, dai la torbice, la cortesia, poi ovviamente cercheremo di, avremo l'altro patologo che ci spiegherà un attimo,

se vederebbe la della scusa.

Un attimo per cortesia, una suturatrice lineare, ecco qui, utilizziamo questa garza che ci consentirà diciamo di accedere nel nostro piano corretto, suturatrice lineare per cortesia.

Questa tecnicamente viene chiamata finestra duodenale.

Avendo transsezionato il meso, il mese intero, noi siamo nel piano posteriore.

Adesso seleziona l'ultima ansa, anche perché a fine dell'intervento, come sta il telo e il video,

praticamente dopo mezz'ora o un'ora di intervento, l'ansa selezionata si dimostra il suo colore, il suo trofismo, eccetera.

Eh sì, esattamente, è importante diciamo che possiamo avere qualche dispiacere, a parte il fatto che valutiamo anche subito subito la possibilità di, vediamo un attimo anche una cosa, così vedi, eventualmente se abbiamo necessità,

vedrai l'ultracision, anche perché l'anastomosi deve venire morbida, quindi uno dei punti

è questo, cioè essere sicuri che questa cosa qui salga bene, diciamo.

Cioè lui di fatto al mesentere dell'ultima ansa, sì, fa una sezione parziale del mesentere

in modo che l'ileo vada su all'anastomosi senza tensione.

Stai fermo Francesco, stai fermo, abbassa l'ottica, si vede già che questo intestino sale morbido, non va in tensione, se poi abbiamo dubbi viene indietro qua sulla radice, ma non ne abbiamo.

Quel velo che sta sezionando lui è un velo a vascolari, quindi può sezionarla fino all'odeno.

Ora lo mettiamo al secondo, diciamo, il suo piano normale.

Ora se fai questo gesto qui, fermo un attimo, fermo, fermo.

Diciamo che facciamo fare questa trazione a Francesco, fermo così, dai una pinza un attimo.

Quindi lui ha già aperto lo spazio, tolta il gerota.

G è il piano posteriore e tolte la fascia mesocolica posteriore.

girando l'ottica così, vedi? Metti un attimo a fuoco, bene, perché se no mi porti

giù che vada, vedi? Ho girato un po' l'ottica perché in questa maniera possiamo, diciamo,

eseguire una linfodonectomia un po' più radicale e andare in quel piano che ci piace

molto, qui, vedi? Si vedono anche tanti linfonodini, e poi una gazzettina un po' più adeguata

bisogna capire bene questo piano di dissezione, vabbè ragazzina per cortesia, ok mantieni

un attimo il trocar, andiamo avanti, Adele devi far vedere bene se no non si vede bene

Vedi il linfonodo anche là?

Si devono vedere bene questi gruppi linfonodali, diciamo.

Poi dopo risaliremo lì su quella zona e andremo a togliere questi linfonodi.

Si vede, comincia a intravedere la testa del pancreas in maniera molto decisa.

Questa è tutta la zona del fredè, facciamo morbidamente, andiamo così.

Quando lui dice fredé, intende dire l'area sottomesocolica predodanopancreatica,

cioè un'area in cui il mesocolon destro si accolla con il suo foglietto posteriore al peritoneo primitivo,

formano un'area, un'area sottomesocolica predodanopancreatica, che praticamente va dissecata come sta facendo lui.

Ok, ora facciamo una cosa, molliamo questa pinza, così, scusatemi per un po' le immagini che ballano, così, ferma così, grazie, ferma così, no, fermo Francesco, Francesco, scusate, faccio fare una attrazione un attimo più corretta a Francesco, qui, ok, adesso devi metterti un attimo meglio e devi evitare di, perché tu giri lo zoom, tieni ferma la telecamera, tieni ferma l'altra,

un momento soltanto, così guadagniamo un po' di spazio andando fuori, perfetto, mi dai

Vedete molto bene ancora il pancreas, con il pancreatico duodenale, viene indietro per cortesia.

Adesso quando lui si scolla più verso sinistra, destra, vedremo anche meglio il piano tolto di gerota.

Eh sì, ora ci arriviamo, un minuto di pazienza, andiamo lenti perché...

Vedete, per trasparenza cominciano a comprire delle strutture.

Sì, ecco qui.

Che sono coperte dalla fascia di gerota.

Siamo quasi passati qui, andiamo un attimo indietro, voglio mettere questa garza dietro se riesco, ovviamente, andiamo un attimo indietro con l'ottica, grazie, indietro, se vuoi pulisci anche l'ottica, andiamo qui, abbiamo sottopassato i vasi idriocolici, ecco va bene.

Francesco, fai vedere l'asse dei mesenterici superiori, qual è?

che è particolare rispetto a questo qua, come fosse il cistico che volevo riabbigliare, questi idiocolici.

Questa pinza è messa per fare una trazione, diciamo, sull'asse ideale dei vasi idiocolici che è questo, va bene?

Sì.

E qui abbiamo l'origine del...

Mi senti superiore?

Ok, c'è un piccolo vasetto che il sangue non lava, non ci interessa, un minuto di pazienza,

gli mettiamo con una piccola gazzina se non ci sporca il campo di dissezione.

Avvicinati un attimo, grazie.

Tu Francesco segui il concetto della completa mesocolica scisio oppure come ti regoli?

Non è che ci sia proprio una certezza sulla validità, ovviamente il tipo di dissezione

Si può contenzare nel fatto che uno lega questi vasi alle radici in modo che porti via...

Indipendentemente da tutto, diciamo, il concetto è importante che uno si ponga il problema almeno della linfadenectomia,

perché qui molti dicono che fanno una complete mesocolonexation, ma la complete mesocolonexation,

soprattutto quella di terzo livello, è un intervento veramente complesso.

complesso perché porta via tutto il plesso

nervoso per i mesenterico sulla faccia

anteriore e posteriore

quindi devi salire dietro

posteriormente sul piano di gerota

addirittura portarti ancora più profondo

quindi

non è proprio una cosa semplice

semplice da fare

ma io mi accontenterei

già diciamo di

avere via tutti questi linfonodi qua

mettendo quasi

in evidenza

Stai facendo vedere anche i vasi, mi sento di superiore.

Il risultato iniziale dei vasi.

Dei vasi biocolici, già sarebbe un grande risultato.

Questi vasi sono gli unici veramente costanti.

In mezzo a questo già avremmo risultati sicuramente oncologicamente migliori, come posso dire.

Cioè per il colon destro, l'arteria e la vena sono veramente costanti nel loro apporto.

La cosa poi cambia man mano che si ascende.

e quindi sono doppiamente importanti perché sono sostanzialmente costanti.

Adesso poi quando lui salirà su lunghi vasi mesenterici superiori sul bordo destro,

la collica destra può mancare, la collica media può avere dei problemi

e comunque le altre vene hanno un comportamento diverso,

fanno quello che si chiama il tronco di L in senso lato,

per cui l'unico punto veramente costante è questo.

però quello che conta è che uno deve salire lungo il bordo destro dei vasi

senza fare una completa meso con lo scisso ma comunque qualcosa di molto serio

e lo può fare soltanto se corre sul bordo destro dei vasi mesenterici

che rappresentano l'asse che ci guida al di là di quello che poi può trovare nel singolo caso

comunque sia qui abbiamo già una buona visione io credo no?

se pulisci un attimo l'ottica verrà ancora meglio

vieni indietro pulisci l'occhio un secondo

e pulisci

ok fateci un poco di questo

dammi qua la garza pulita

per bene

ok ecco qui

benissimo

ora se mi dai le clip

gliele mettiamo e poi vi ricordate

quell'infonotino che stava là sopra

ok

vieni grazie

I tempi in genere, in quanti minuti?

È abbastanza rapida, 8 minuti la valutazione dell'Osna. Vediamo se la dottoressa Lepore ci potrà venire su a spiegare qualcosa.

cosa, mi devo mettere storta così per cortesia, scusate se si muove l'ottica, volevo far vedere

questo dettaglio, dammi un attimo il biglamp, il biglamp è questo qua, guardate il duodeno

come si muove, guardate la cittadinale e la testa del pancreas, voglio far vedere questo

perché qui abbiamo, questo poi è un conto molto bene Francesco, ok qui abbiamo la vena

e l'arteria sezionate, questo qua è quasi il processo, incomincia il processo uncinato

del pancreas, perché qua dietro ovviamente si andrà, se voi vedete però qui, comunque

topograficamente quest'area che vedete, che sta sotto il mesocolone, è l'area sottomesocolica

peredoteno-pancreatica, che ci porta ai vasi mesenterici superiori, già si intrevede qualcosa.

vicine lungo il bordo del colon, man mano che si avvicinano verso i vasi mesenterici

le vene, ad eccezione dell'aerocolica, abbandonano le rispettive arterie e formano un'aria,

l'aria cosiddetta DL.

Questa qui, perfetto, in abbianco, ok, vieni qua, puliamo qua, grazie, sennò il rosso tende ad assorbire colore, ok, faccio vedere una cosa, qui stai fermo un secondo, si vede molto bene la colica destra, vedi, ovviamente la trazione deve essere un po' più corretta, avvicinati un altro.

Molti hanno sempre pensato che il colon destro è più semplice, in realtà io penso di no.

Avvicinati un po' per cortesia.

Linfonodi, vedi?

Sì.

Tutti questi gruppetti linfonodali dei colici destri che devono essere portati via.

Andiamo in un piano più corretto, piano piano.

Sono molto delicati qui nel tipo di dissezione.

Mano a mano che andiamo indietro.

Questa non è accompagnata dalla vena.

A volte però non è in posizione modale, può essere tutta la vena.

Sì, però in genere, sì, cioè ilio, colica, arterie e vena sono costanti.

La colica destra, arteria, è incostante per il punto suo.

La colica media ha qualche problema, ma è importante.

Le vene di queste arterie, le comes, a ridosso dei vasi mesenterici,

se ne fregano di stare insieme alle rispettive arterie e si impiantano in quella che è l'area

di L, che è praticamente dove le vene vanno confluite in vario modo, il tronco di L è

importante conoscerlo, ma va al di là della sua configurazione e indica una serie di vene

del colon destro che afferiscono alla vena mesenterica superiore e vanno trattate una

a cada una man mano che ascendi.

Io volevo fare un discorso con te, quando siamo un po' soli, guarda qui c'è una cosa un po' strana, un rischio grosso secondo me è quello di impattarsi in quest'area qua, quando in effetti il piano è leggermente più alto.

C'è come se noi avessimo, questa è una cosa che abbiamo sempre discusso, guarda, di piani diversi, segui la mia pinza, metti la pinza normale, così.

Allora guarda, io dico, questa è un'immagine bidimensionale ovviamente, no? Guarda, questa è la fascia del gerota, no?

Sì, che copre il retropridoneo.

Che copre il retropridoneo e abbiamo, se andate a far vedere bene qua,

la fascia di tolte che è l'aspetto muscolico posteriore.

Questa è la vena cava qua sotto, ok?

Sì.

Qui abbiamo i vasi gonadici, eccetera, eccetera. Però guarda questa fascia che fa così.

Qui si riporta sopra il duodeno, qui arriva sul inizio del processo uncinato, è come se fosse fatto a scalini, un primo piano, si sale di piano, il duodeno, si continua a salire di piano, ci si porta più in alto e si arriva qui sopra.

Perché in effetti potremmo commettere un errore di settivo importante, vedi, io comunque sto con una forbice, guarda qui dove arriva, arriva qui, avremmo tendenza ad andare qua, sbaglieremo, no?

Sì, è vero, però c'è un fatto che questa ondulazione della fascia di Geroda

dipende dal fatto che c'è sotto, davanti alla cava c'è poco bombè,

il duodeno la porta più in alto, la testa del pancreas che protrude sempre ti solleva,

i vasimi sintetici che passano dietro il pancreas ma poi a cavallo nel duodeno sollevano,

quindi l'andamento ondulato è legato anche a quello che c'è dietro alla fascia,

non è una cosa piana, non sono tutte uguali le strutture.

Esatto, vedi che io in effetti cosa faccio? Faccio trazione, controtrazione e riporto verso l'alto.

Vedi, cioè faccio, pure non ho uno strumento di coagulo ora, attenzione, io ho una forbice qui.

Francesco, però tirando su come stai facendo te il mesocolon trasverso, gli fai su una posizione importante,

cioè l'arteria mesenterica che accavalla il tuo esglodeno scende giù col peso del mesentere.

Ti vado sul mesocolone, la colica media invece di stare davanti all'arteria da cui nasce si porta verso l'alto, come fai con il cistico e la via biliare, cioè li vai a disostiare creandoti proprio le opportunità per far meno casino.

Esatto, ora lasciamo questa cosa qui diciamo, questa garzetta lì ecco insomma e cerchiamo di continuare questa dissezione.

A volte ho visto che tu, ad esempio, i vasi mesenterici superiori addirittura un pochetto li scoprivi per avere proprio il rapporto preciso, senza toccarli troppo, ma quel velo di peritoneo toglieva proprio come se apriva la tenda in un teatro.

Perché molti dicono, ma questo tronco di L, queste vene così, in realtà non sono entità con mente cospicue da poter avere un'evidenza radiologica sicura.

Il concetto è questo, ormai sono tutti d'accordo, quelli che fanno tanto colon come lui ed altri, e io che dico quattro fesserie, però seguo loro per imparare, eccetera.

seguendo questi vasi mesenterici

le arterie sono quelle che danno origine

le vene, la vene è quella che le prende

cioè sbuccano

praticamente avere chiaro l'asse dei vasi mesenterici

rende chiaro anche il tempo vascolare

tutto ciò che si incontra sul bordo destro

va in modo preciso sezionato

il preparato è sezionato

il problema è quello che le vene sono molto più delicate

rispetto alle arterie

e poi se si comincia a sanguinare gli rende il problema grosso.

Quindi da sempre, sia in tempo open che in era laparoscopica e robotica,

le vene sono quelle da trattare con più delicatezza, come fossero le donne.

La struttura è più arteriosa perché è più robusta.

Lì dietro sembra una struttura venosa, che è più delicata.

Da due clipettine, così la fastelliamo un attimo, così è più semplice mettere le clip, avete visto?

Sì.

Questo è un trucchettino, così la...

Che hai imparato da bambino.

Devi lasciare lì, una e l'altra qua.

Adesso uno, tipo quest'area che sta frequentando Francesco, a un certo punto è quell'area che,

se il chirurgo deve raggiungere l'istimo del pancreas seguendo questi vasi verso quello

con il tronco di L e spostando appena appena quella tenda ci si porta, quindi a lui adesso

in letterature è la vena colica destra superiore che non viene mai segnalata in un modo particolare

ma invece quella più costante.

Quando Francesco ha detto prima, io vedo il piano cavale,

in realtà in quelli che fanno la completa mesocola di scision,

il piano di dissezione dei piani posteriori va proprio a denudare anche la vena cava,

perché è la cava che copre, è la gerota che copre la cava, quindi lo devi per forza dissegare.

Ci siamo, oramai. Francesco, questo tumore in che punto è localizzato del colon destro?

Colonna scendente.

Quindi non ci interessa nei casi biologici questa volta?

No, di fatti non credo che faremo le cose così.

Abbiamo potuto appurare, diciamo che il Biclamp lavora bene.

Spiegaci bene il suo strumento, in due parole, senza distrarti dal tuo lavoro.

Questo è un abipolare della Storza, che utilizza una piattaforma VAIO per la sua funzione.

ecco, Bipolar Soft, questo è il tipo di coagulazione bipolare che abbiamo ora per questo paziente.

Il bio invece è un vissuto a radiofrequenza che ha una configurazione sostanzialmente

o a tipo di settore Maryland, che era quello che utilizzavamo prima, oppure tipo pinza

a papera, oppure pinza fenestrata, come gli si voglia. La coagulazione è molto affidabile,

bisogna attivare lo strumento fin quando si sente un clic sonoro e poi si può sezionare.

Adesso si è passato al tempo del distacco coloepiproico, dell'atenio mentale, che è

il distacco classico dell'atenio mentale perché segue un po' il procedimento ideologico di

quello che è l'attribuzione

vedi Francesco

che gran parte del lavoro

è stato fatto da sotto

ecco perché

eccoci qui

di quell'infarnota ancora non ci abbiamo risposta?

no, non ancora

ha detto un 10 minuti

e che

come ti regoli?

qual è il programma?

in questo caso qui

non influisce molto sulla dissezione

noi lo facciamo anche per valutare

l'affidabilità della metodica. Abbiamo più di 60 colon che abbiamo fatto in questa maniera

e c'è una perfetta concordanza fra il linfonodo sentinella che noi eseguiamo e la comparazione

con l'istologia tradizionale. Questa è una cosa di una certa importanza.

Francesco, in epoca che questi linfonodi si vanno a guardare nel numero, la razza, la

contro Razio, eccetera, il rapporto di localizzazione è stato un po' depennato, poi tra qualche

tempo tornerà in auge.

Francesco, i linfonodi se hanno un peso sufficiente sono sostanzialmente divisi concettualmente

a metà, una parte va ad esame istologico definitivo e una parte, scusami un attimo,

e una parte invece va a valutazione con l'oro, in maniera tale da poter avere una duplice valutazione.

Vedete il rotondo come rompe le scatole e si è spostato?

Sì, ma ora metteremo questa pinza in mano a Francesco così che...

Il problema sarà la sezione del colon, che ormai l'abbiamo già fatto,

è la metodologia di ricostruzione. Per fare questa cosa qui dobbiamo prendere la pinza

di Francesco, aspetta, aspetta, non ti prenderei un'ansia da prestazione, tanto non ce n'è

motivo, facciamo una cosa, prendiamo questa con le cisti, vai fino laggiù. Ieri Francesco

ha commesso un errore, non vi ho presentato gli anestesisti che erano in sala, la dottoressa

Pepe, che ci ha consentito di fare la diretta e oggi c'è il dottore Gammaldi.

Mentre lo ringrazi loro, ci vedete anche il Morrison, grazie.

Sì, perché questo ci tenevo a farvelo vedere perché ovviamente qua il paziente è un po'

sfermio di tutti quanti, è un po' magretto, però si vede bene la via biliare lì, si

vede bene il nostro, la parte antropilorica che è questa e qui abbiamo il duodeno, ovviamente

Ovviamente, come dicevo, oggi abbiamo invece il dottore Gammaldi che sta qui con noi, che è un collega che ci fa fare degli interventi spettacolari in periturale, con pazienti non intubati, con tutti i pazienti ad alto rischio, insufficienti respiratori, insomma devo dire che,

Per vedere un attimo gentilmente, adesso schiaccio troppo le immagini.

E poi insomma in sala operatoria con me si sono alternati un po' tutti quanti i collaboratori.

Oggi ci stanno, c'è Francesco Esposito specializzando, c'è Augusto Striano anche specializzando.

Qui in sala con me c'è Adele che è un po' in difficoltà perché il colon è disteso purtroppo.

Questa è una cosa che rende difficile la gestione dell'ottica.

Ieri stava il dottore Bottazzi, il dottore Moles, il dottore Miro, questi sono i miei collaboratori.

Ah, vedi, quel linfonodo là è negativo, è inferiore a 250 copie, quindi questo potrebbe anche essere una cosa buona.

come sempre lo linfonodo diciamo che è grosso

non è detto che

ah certo, tu pensa

quello che c'è sull'arteria epatica comune

Francesco, esempio

quel linfonodo che sta sull'epatica comune

quando da ragazzo duodenale

è considerato attualmente da gente

come Rullier, quindi gente moderna

capace come te, un linfonodo

un landmark e non è detto

che sia patologico

perché lì c'è un grande movimento di linfa

e quello è grosso per fatti suoi

non perché tumori o floco ce l'abbiano infastidito.

E certo, abbiamo un...

Ah, vi dicevo poi ieri c'è stato tutto un lavoro di infermieri,

insomma di caposala, Carlo Patrone che ha coordinato tutti i gruppi di persone.

Oggi come ci sta Raffaele Miglio, ieri ci stava invece Francesca Pagliarulli

che ha fatto quella linfadenectomia ideocolturatoria

compiere un sarcoma di coscia in un ragazzo di 33 anni che sta bene per fortuna, almeno per oggi insomma.

E là c'era Francesca, poi ci stavano insomma tutte le persone in sala, gli altri infermieri anche,

sono tantissimi, non posso non ricordare, Valeria Camusi c'era, c'era Antonella Dipinto, insomma ci stavano

con tutto il gruppo di infermieri che poi peraltro ha rinunciato anche a venire a Roma

perché loro frequentavano abitualmente i palazzini in un momento di ritrovo, quindi

per amore di patria hanno deciso di rimanere qua.

Abbiamo quella garza che vorrei togliere, aspetta, aspetta, non ti aggira, va bene così, ok,

mettiamo una garzetta un po' più pulita, ok, aspetta un secondo, vediamo se abbiamo

Vediamo qualche altro, aspetta un minuto, vedete già dissegato là sopra, un attimo, un attimo qui, fermo, evitare di perderci un bicchiere d'acqua,

questo è fermo, questo è fermo, con l'ottica ferma e da quest'altro lato da quest'altro lato, così completiamo la dissezione e la mobilizzazione del colon

e poi procediamo alla sezione del colon trasversale, ok, un attimo di pazienza, ferma così, potresti andare un po' più dentro e così vediamo bene il piano

così

va bene

così finiamo di completare quel piano

che era leggerota

anche perché rischiamo di

comunque di leggero

andare in un piano profondo

poter avere qualche sanguinamento

che non è proprio il massimo della vita

E qui sta facendo un po' di scollamento varietocolico.

Poi c'erano delle aderenze un po' stranusce.

E qui nell'uso di questo strumento come ti regoli? Quale accorgimento usi?

Per il B-Clamp?

Sì.

Per il biclamp, io lo utilizzo normalmente come se fosse uno strumento da ripolare.

Questa è la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp, la pinza biclamp.

Vedete il pedale che non ci vedo? Ecco qua, sentite? Ora praticamente io posso, sentite, bpp, ecco qua. La coagulazione è molto efficace, ovviamente questo è nel considerare che io ci posso tranquillamente coagulare un'articolo, ma non è un consiglio inferiore, non è un consiglio che do, però nel parenchime epatico ovviamente questo è uno strumento molto buono,

quando si tratta di fare una dissezione così precisa, cioè non ho problemi di coagulazione

con questo tipo di strumento. Ecco qui. Tutto negli organi parenchimati, che la milza, insomma

dove serve la coagulazione, quando lo volete utilizzare vicino a strutture un po' di sole,

area, anche se uno volesse fare questo tipo di utilizzo, mettere le pressioni, lo leggerato

è un po' superiore

però vedi com'è

qua c'è un miramento che ci sporca

Francesco, quel linfanodo

che è venuto tranquillo

comunque era

nella zona

della neoplasia

grossomodo paracorica

il rapporto spaziale

non esiste più la localizzazione

o conto solo il numero di linfanodi che prendi

in modo brutale

cioè la linfa è una unidirezionalità

non si può abolire un concetto. Per il linfonodo di sentinella esiste e la maggior parte del

linfonodo di sentinella in effetti sono pericolici, il che dà ragione anche del problema della

dissezione laterale, non solo centrale. Esatto, esatto. Perché la distanza…

A 10 centimetri bisogna portare via, diciamo, i...

Cioè, un linfonodo paracolico a 10 centimetri è un N2, non è soltanto verso i vasi mesenterici all'origine.

Non sarà più così, io penso, la classificazione. Il TNM sarà abbandonato, penso.

Per tanti motivi Francesco, il primo motivo sul quale dobbiamo riflettere è che oggi il TNM è fatto essenzialmente con valutazione di linfonodi con ematossidina e osina, questo significa che se un linfonodo di un centimetro viene valutato sostanzialmente lo tagli al centro, c'è una fettina di ematossidina e osina e valuti l'1% soltanto del volume linfonodale.

è vero che tu puoi

fare delle tecniche di

ultrastadiazioni, immunistochimica

PCR e via discorrendo

però, ora l'abbiamo liberato

però dobbiamo

riconoscere, devi venire un attimo indietro

c'è una gazzina laggiù

dobbiamo riconoscere che abbiamo

un problema

scusami

volevo vedere fin dove potremmo arrivare

per la sezione, scusami Francesco

ok

Ok, scendi un attimo verso il basso, scendi un attimo verso il basso, scendi un attimo verso il basso.

Ora come esponi il colon trasverso per decidere il punto di sezione?

Il punto di sezione l'abbiamo già deciso prima, purtroppo.

Ecco, fermo un secondo, di abitudine qui.

Voi ricordate che io ho sezionato gli ultimi vasi, quelli erano...

Sì.

Faccio così, un'altra pinza, fermo qua.

Posso sezionarlo bene, ma non solo per...

Vedi? Si vede qua, Francesco.

Sì.

Vi ricordate gli ultimi vasetti che avevamo sezionato?

Sì, sì, sì.

In quell'area che tu hai detto, l'area di Devaia, l'area di Treves,

quei punti, insomma, così, orientati più lentamente.

Ora, se si prende un attimo una strutturatrice...

ci attacco, ti arrendi, fatti qua, mangiamo un po' il coglietto, non ho toccato niente,

non ho, tieni, il collo è un po' disteso, quando lo, ok, va bene, dobbiamo andare a

a tagliare solo quell'altro, quella cosa qui, ferma con l'ottica per cortesia, e mi dà

il trigo, grazie.

Adele ferma con l'ottica, non ti far prendere, a volte non è che si può far vedere benissimo,

ma non è legato a te.

In effetti questo collo è un po' fastidioso.

Il collo che è disteso, vedi, purtroppo dobbiamo toglierlo questo qua rapidamente così lo

lo mettiamo al di sopra del fegato, ok? E diventa una sindrome di chi dà i diti, tu

porti il colon al fegato. Dai una precision, grazie, e abbiamo finito. Adesso c'era chi

dà i diti, ma chi te l'ha detto? Ok, ok, Francesco ora molla quella pinza, grazie,

molla. Ok, vi dovete ricordare che abbiamo una garzina che sta là sopra, va bene, che

che sta commista al colon, che dobbiamo poi toccare, togliere, se la riuscissimo a vedere è meglio,

ma sicuramente non la vedremo, quindi, ok, ascolta un attimo, Francesco, ora dobbiamo fare un'altra cosa,

rimetti questa pinza dentro, ok, ferma così, ferma un attimo, ok, questo qui è il moncone del colon,

dove è stato sezionato, perfetto, allora, vieni, un secondo, due secondi così, calmo, calmo,

Va bene? Mi dai un punto grazie che non ha la paratai? Vieni qua grazie. Raffaele vieni qua,

ci vuole un'altra pinza là dentro, gentilmente tu devi uscire fuori dalla trocar. Adesso esci fuori

dalla trocar o ti ritiri il trocar. E ti ritiri la trocar. Preparatevi una pinza, va bene anche

quella pinza di prima, questa è una pinza piatta. Ok non ci sono problemi, basta cerchiamo di

orientare bene questo colon, avvicinati a te ragazzo, ok benissimo, dici tutti i trucchi eh,

perché abbiamo pagato il biglietto, eh Francesco, tutto quello che ti passa per la testa, Francesco

mi ascolti? Ok, questi strumenti della Storzio sono veramente eccezionali, questi portachi sono fantastici,

ma questa è una novità, no sono buoni proprio perché a me mi trovo bene, a questo punto qua dico,

in questo accorgimento

tu lo sei inventato

mi dai la pratai grazie

Francesco

abbiamo sospeso un attimo questo colon

questo trucco

da quanto tempo lo sei inventato

dove l'hai

Francesco questo trucco dove l'hai imparato

è a Benevento

lo sei inventato allora

certo, ma me lo sono inventato

ma andrà di moda

così non vedo granché

devi stare fermo a due secondi

se no non riesco a vedere

purtroppo bisogna un attimo avere pazienza

nella vita perché

ora vi spiego perché non ha funzionato

questa cosa

questo qua ce lo possiamo pure

perché la tiene così

lei il portachi, grazie

andatevi a metterci un po' meglio con questa cosa qui

mi resta il portachi, grazie

Io lo so perché vedi, la labbrata è stata messa non correttamente qui, capisci?

Sulla coda del filo.

Sì, no, guardi, sta un congresso lungo.

Il dottor qua deve stare fermo nella sua posizione perché contende a portare la pinza verso l'avanti.

Capito, Raffaele, normalmente bisogna lasciare una coda di filo dietro e eventualmente farci un nodino.

queste sono le cose che sono importanti va capito fila filo quella slitta non c'è soluzione ok

vediamo se ci riesce questo coso sospeso ok se mi dai una la paratai vieni indietro grazie è proprio

una sfiga totale fai vedere bene ok devi dare una indietro dai lei indietro poi mi devi cambiare

questa pinza che è troppo traumatica. Raffaema, tu l'hai montata bene questa laparataia, perché

la seconda volta mi fai solo sezionare il coso, vedi? Dai un'altra pinza per cortesia.

Purtroppo non... Eh no, va bene con la pinza, gentilmente, perché... Dammi un'altra laparataia,

Molla quel colon, mollalo, grazie, mollalo per cortesia, ok, vieni così, mettiti un attimo sopra, qua, ok, mi dai un piccolo aspiratore, grazie, così, vieni qua per cortesia, vieni qua, dai un'ultrasition per cortesia, tanto prima o poi dovrevo farlo, quindi.

C'è un filo spiegato della... c'è un filo... sì sì no non ho dubbi ma insomma... ok fai vedere bene se è orientato questo colon, scusa, devi stare fermo a due secondi sulla radice del meso devi andare per vedere se non è girato su se stesso, vedi?

vedi, guarda, non importa quelli, perché il meso si...

in maniera tale che io non abbia nessun twist, vedi,

dopodiché posso andare a prendere pure qua,

mi dai questo filo, con questa maniera qua,

basta un secondo, stai fermo con quella qui,

questo che filo è?

No, perché non funziona la cosa,

mi devi dare un filo spigato per cortesia,

non hai visto che la paratai non è funzionante purtroppo,

E' un filo tipo autobloccante della Johnson, grazie.

Non farlo al dente del trovo, forza.

Enza, Minucci, vieni, fammi vedere un secondo.

Che filo è questo?

Ok, il portachi ci vuole.

Grazie.

Avanti, vieni avanti.

Il nostro broker

Ok

Mi mancherà mezz'oretta

Ma sta a fare un bel lavoro

Sì, sta a fare un lavoro

Ma diventava troppo tecnico

E' spicciato

Ok

Molla un attimo

Io lo so che non è mollata

Non è mollata per

Ecco qua

Ragazzi abbiamo poco premo per i tonetti

Forse avete lasciato aperto molti trocar qua

Sì sì

Il paziente si è

Ragazzi

Un minuto che

Fanno un po' di mio rilassamento al malato

questo qua lo lasciamo qua si no fammi vedere solamente se perfetto siamo andati da là fino

a qua ok benissimo allora mi dai un attimo ci vorrei un aspiratore qui e l'ultrasin grazie

no guarda che è morbido il malato siete voi che non no va bene così non ci sono problemi

aumentate la cosa qui perché ora si rifà, un minuto di pazienza, è l'aspiratore così eh?

ok mi dai un attimo l'ultrasish, tienilo va bene, lo pulisci, un minuto di pazienza vado a sconfiggere il colon così

puoi vedere dove siamo arrivati fino indietro a terra ok ci siamo quasi là cade preciso

sull'Atenia da qui bisogna andare qui non rimanere mai con uno strumento così Francesco

Che provo brutto, orientiamo questa cosa così, un secondo, così, finita così, grazie, fermo un attimo, Raffaele, tu vuoi dimostrare di essere ottimo quale sei, devi preparare una garzina con un po' di betadine, fammi vedere dove andare, da là a qua, e fermo con la pinza, vai dentro, dentro, dentro, dentro, dentro,

Francesco non devi mollare perché se tu molli mi fai avvicinare la carita

invece ci vuole una leggera contrattrazione

Francesco, appena hai pulito bene tutto e sei pronto per l'anastomosi

dici perché appunto la fai a mano e hai abbandonato quella che qualche volta facevi con la sottolatrice

qual è il motivo insomma, non professionale ma generale

perché con la sottolatrice viene sicuramente molto più rapida

No, no, no.

Storz, che la Storz ha deciso di regalarmi, perché a volte ci sono degli strumenti, bisogna

riconoscere le cose che fanno gli altri, le cose che fanno gli altri quando sono ben fatte

hanno qualche strumento che è veramente notevole, per esempio uno degli strumenti notevoli è

la pinza di Usher, cioè del mio maestro, questa sicuramente si può dire tutto, ma

una pinza a paperella come l'ha fatta lui a 10 mm della Microfranz è stata una cosa

buona. Poi mi dai questa pinza qua della... un'altra cosa è questa pinza diciamo qui,

la vogliamo chiamare pinza di Malzoni o non so come si chiama o pinza di Krafa perché ne

diviene possessore, io non ho inventato niente però insomma... però è utile vedete un dissettore

tipo Maryland che ovviamente ha una funzione bipolare e per cui può essere molto diciamo

precisa, ecco, in questo tipo di cosa. Quando io dicevo che questa anastomosi può essere

una anastomosi, tra virgolette, buona, è perché effettivamente...

Fermi un attimo.

...le iscrizioni per il congresso 2018 effettuato in sede congressuale saranno al costo di 40 euro.

sembra di essere la stazione con questa voce, vero?

è la stessa voce meccanica che aveva

avvicinati, grazie

e la fai in duplice strato oppure uno strato posteriore duplice e poi quell'altro

come la fai questa, la stomatica, così ci concentriamo

no, in duplice strato perché hai notato che ho lasciato il filo qui sull'angolo

si

con l'ago, vedi questo qui, quindi

no? Sì. Così che questa cosa sia coperta bene dall'affrontamento siero-sieroso, sia

Sì, ho perso tempo, ma in laparoscopia... No, no, è da qualche anno che la fai così,

mi pare perché anche altre volte l'ho vista così, questo volevo dire. Sì, devo essere

Per essere sincero sì, quando posso che è conveniente, se poi devo andare a defretta faccio una mini-laboratomia e tiro fuori il pezzo, insomma vabbè, però...

Come non sei mai casuale e episodico, quindi ci ragioni abbastanza, quindi...

No, se posso, ovviamente si fa di necessità virtù, nel senso che...

Devo uscire un attimo qui e dare un altro punto per cortesia.

Scusate un attimo, vi faccio vedere la pinza di Francesca dove è arrivata.

E poi c'è un altro motivo, nel senso che...

Qui si vede molto bene, mollo un po' la trazione francese.

Non si può fare un'indecenina.

Grazie.

Ma potrà fare un po' di continuo, perché le cose sono componenti di una specie.

E poi, dopo, caderelli per la biotecnologia, per la stese, per la stese, per la stese, per la stese, per la stese.

Ovviamente ho fatto questa continua qua, perché la continua va normalmente dall'aiuto verso l'operatore.

Devi avvicinare questa cosa qui, anche perché ora i fili, una volta passati, non possono più essere tolti.

Sì ti ho visto Francesco, ho capito perfettamente, dopo ci metto un puntino di prona 5 a 0, però se tu, no è importante invece, deve venire sincrono con me, non mi obbliga a portarmi la struttura.

Avvicinati a me, non ce ne frega niente, tanto, sì sì ho visto, non ne frega niente, però ve lo devo togliere, per vedere bene qua, avvicinati a lei.

Non lo taglio quello, se no perdo la trazione sul colon, capito?

Quello è un monofilamento, dopo se ne viene via automaticamente, non è un problema.

C'è immediatamente che l'affrontamento sia siero, sia rosso, no?

Io oggi rispetto a questa qualità sono imparato a pensare in un senso più veloce delle cose.

Non ti imparano bene, mi viene da capire che perché si fa dove viene.

Invece se si deve fare una cultura maschile non si parla pure bene con i formaggi,

bisogna sostenere che la vita reale la guardiamo in faccia.

A quel punto mi piace perché mi parla molto efficace,

però dopo quando riesci a fare le cose ti aiuto tanto

no, no, lui ha sparato prima

si, anche col suono, anche col suono si è fatto

perché sai a che tempo si ripassa la seconda volta?

a qualche punto, in un monto di tempo è morto

e appunto in un monto di tempo fa non si aveva dato tempo

non si aveva dato tempo

Come è andata il corso? L'avete scelto abbastanza meglio?

Sì.

Sì?

Sì.

Speriamo che sia un errore.

Va bene, grazie.

Grazie a tutti.

Complimenti.

Si interessa l'angolo qui, se riesco a chiudere bene l'angolo ho chiuso la portiera dietro, si vince e vola perché non sente di fare questi gesti qua, vedi, va nell'angolo e così lo chiuso.

La bella baia che funzionava, diceva il mafio, diceva il ponte è aperto, e 130 chilometri da Roma, e noi, no, no, fate prima, 90 chilometri, voi 130, noi, dicevi, non ci sono,

voglio fare

anzitutto

vorrei tagliare

questo è il portacchi

grazie

procedimi

lo stiamo vedendo

si si un'altra calcina sta dentro

mi dai sto portacchi per cortesia

mi pare che c'è stata una grande contaminazione della cavità

dominaria. Avvicinatevi, grazie. Ovviamente questo è un filo che si autoserra, però qui si può

vieni un attimo indietro, non lo so dove sei incastrato, questa pinza, ok, ok, vuoi vedere dove eravamo usciti?

là, quindi dobbiamo sostanzialmente riprendere qua, così, così, qui, questa è la

continua sul piano posteriore, no? Quindi ora la vediamo se si approssima bene, si approssima bene,

l'angolo, perché poi, una volta che tu l'hai passato, non è che puoi tornare indietro.

Ecco qui, così abbiamo chiuso bene l'angolo e fatto un affrontamento siero-sieroso.

Devo preparare per cortesia un po' di tacosil, pre-rollet con una garzina, vedere fino all'alto.

Non tendere così la protesia.

Avvicinati per protesia.

Meglio che l'assia rossa copra anche l'altro angolo, hai capito?

Si.

Eccoci qua.

Scusami Francesco, fai questa cosa qua. No, no. Vedi.

Ok. Non tirare tanto Francesco, scusa perché...

Bene, meglio così, non ti preoccupare. Dopo lo andiamo a pigliare quando bisogna fare.

Ok, tendo un attimo. Con questa forbice, grazie.

Forbice. Abbiamo completato. Volevo dire una cosa.

però mi devi dare le pinze che sono ben pulite perché con il bene mi dai una cosa diversa ed

hai visto che lì ho commesso un errore no con la mia pinza non è stato francesco ma sono stato

io a fare questa cosa qua ci sono due cose nelle quali ci può ci può essere utile mi dai un attimo

il taco, se il ragazzo voleva, non funziona solo perché io sono un poco handicappato,

proprio a metà, grazie per il cortesio, perché non ho mai, grazie, non ho mai, ho

pregi e vantaggi

di tutto ciò?

perché prima cosa abbiamo

sulla faccia anteriore ovviamente

un'anastomosi

che è comunque un'anastomosi a rischio

e quindi qui non l'abbiamo

utilizzato come emostatico

attenzione

qui lo utilizziamo come sigillante

per l'anastomosi

perché il tachosil ha anche una forza tensile

vedi questa struttura

alveolare

a nido d'ape che ora mano a mano si viene a definire, a disegnare questa determina un'aderenza

sui due bordi della ferita. Ma c'era un'altra cosa che volevo farvi vedere, il mio errore

precedente, c'era quella zona di prossimare all'anastomosi, ho due soluzioni, oggi metto

un punto di problema, però quella non è una soluzione a tutto spessore, va bene?

No, io gli voglio mettere una faldina di taco sul sopra, punto, che mi riepitelizza la cosa,

ovviamente sono partito in senso prossimo di stale, ora arriverò laggiù e là metterò

quella mia compressina, che si blocca lì, perché così mi deve proteggere quella zona,

se si distende un po' l'anza durante la fase di canalizzazione, viene protetta.

ok vediamo se ci riesco che non faccio una schifezzella perché bisogna essere

molto delicati diciamo quindi non sono delicato ma serve di prendere un bordo

qua e progressivamente andiamo in quella direzione la francesco se riesce a piano

piano piano piano piano piano piano piano piano sono non me lo fai mettere

bene ok andiamo a coprire ecco qua aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta

un secondo leva da lì e prendilo qua ok un poco più distale qua va bene molla

molla molla perfetto prendi un attimo qui brava apri un po' chiaramente Francesco è come se

fossi in un ospite ecco perché sembra che il gesto è più difficile ma in effetti è

un renversé come devo dire mi dai un attimo il ecco qua abbiamo coperto

perfettamente, ora andiamo a coprire anche quell'angolo là dell'anastomosi,

perfetto, sembra un tamponcino un po' bagnato, eccoci qua, e poi faremo anche

un'altra cosa, ecco qua, guarda che bella cosa qua, eccolo qui, andiamo nell'angolo

dietro qua, ora faremo anche un'altra, utilizzeremo questa cosa qua in un'altra

maniera, vediamo un secondo, è una forbicina per cortesia, lentamente lo

lo faccio aderire col tamponcino no facciamo una cosa mollo un attimo quella benissimo perfetto

tolgo questa ho tolto il tamponcino tolgo l'altra cosa aspetta tolgo questa qua era un poco sporca

ok volevo vedere una cosa qui aspetta un attimo perfetto ovviamente queste qua le dobbiamo togliere

Mi dai una pinza, grazie, non mi far rallentare.

Abbiamo il problema della peritoneizzazione.

Ok, fai vedere un attimo qui, scusami.

Si è già risolto da solo, sembra.

Aspetta un attimo, vediamo un attimo qua.

Scusate, fermo un secondo.

No, no, voglio solamente guardare qui.

Così, così.

Dai un'altra pinza, gentilmente.

Guarda che bella struttura che ha fatto qua, vedi?

Finito.

Ok, fermo così.

Che ci devi fare?

Ok, abbassa l'ottica, abbassa un attimo l'ottica, abbassa.

Cambia batterie, devi cambiare batterie.

Ok, mi serve solo di mettere un punto qua, vedi?

Hai capito che?

Cambia le batterie.

Eh, bravo.

Ci siamo? Sono un puntino là.

Allora, questo è il lotto che devi cambiare batterie?

Ok, perfetto.

Così chiudiamo quella che non si hanno erni interni, abbiamo chiuso la partita.

Devo lavare un po'.

No...

Mollatene ragazzi, mollatene con la coppia.

Non andavo.

Perfetto.

Non c'è acqua in un lato.

Così, indietro, indietro, grazie.

Ok, forbice.

Ecco qua.

Ora, attenzione al lago, vedi se è venuto via, è venuto via? Ok, allora facciamo una cosa soltanto,

perché tanto che abbiamo finito, questo qua ecco, colon, sì sì sì sì sì, la garzina dove era?

Vieni qua, mi dai un'altra, eccola là, allora, ecco là qua, no no, sta qua, sta qua, ok.

Stendi, mi dai un sacchetto per cortesia, gentilmente, un po' quello grosso, eh, per cortesia, sì, sì, grazie, vai, non togliere quello strumento, lo puoi servire per mettere dentro il pezzo, ok, vai, se il lama 11 ci vuole, grazie, ok, mi date questo sacchetto per cortesia,

cosa qua anche perché una volta che l'ho messo dentro il sacchetto no ok poi è venuto qua questo

si sta strutturando perfettamente c'era un po di abbiamo il problema posteriore

ok grazie perfetto ok è una pinza francesca prendiamo la pinza tua mettici dentro questo

Ok, fermi così, ora mettiamo da lavare, si, che ho fatto, non ci sono coperti, no, è ripartito lo schizzo,

cerchiamo di non sporcare l'ottica perché non è che laviamo dappertutto, si, si, ora vediamo anche il fegato,

Mi date un attimo la pinza, ma io non toccherei neanche, guarda, il fegato lo lascerei là dove è,

perché ha una lesione centroparenchimale che deve essere trattata e un'altra del sesso.

Io ora gli farei fare tranquillo, tranquillo, la sua chemio e poi...

Ok, sì, sì, ho visto che si dà una pinza per cortesia, così non lo dreno neanche il malato.

Tieni qua, si, dobbiamo drenarlo per forza, uno, e qua, allora metti qua, devi cambiare

ottima, dobbiamo drenarlo, lo dreniamo da qui, così, grazie, acqua calda, dai un drenaggio

per cortesia, ok, dammi un tubulare, preferirei, se è possibile, ecco qui, no quello lo devi

devi tenere dentro, vai, dai grazie, ok dammi una, dammi una, la Kelly per cortesia, no la metto sopra, dai, la metto sopra, la metto sopra,

ci vuol dire con la Kelly, ok, Francesco, ok mettilo lì, fermalo lì quel delanaggio, grazie,

lo fermo qua, portalo qua, eccoci qua, bene? state buoni, non succede nulla, basta così, ok, perfetto, è perfetto

ok, pistiamo questo drenaggio, grazie, ok, qua una garza con betadine, vieni, vieni, hai dato una garza con betadine