Prof. E. ERDAS Plastica IPOM Plus

ma sono già in collegamento

si vi sentiamo

buonasera

buonasera sono la dottoressa Girardello da Roma

aspetta che il volume è un po' basso

e sono

siamo felici di avervi con voi

mi potete raccontare qualcosa?

intanto vi do il benvenuto da parte del dottor Palazzini

poi

intanto se mi raccontate

se ci raccontate qualche cosa

Ok, perfetto. Intanto scusate per la presentazione inquadrata un po' così, avevo avuto problemi di connessione, però credo si veda comunque.

Allora, intanto l'intervento previsto è una plastica Ipon Plus. Il paziente è un uomo di 45 anni, 192 cm di altezza, per 133 kg, un BMI di 36.07.

È un forte fumatore, ha circa 40 sigarette al giorno, come remota, ha solo un'obesità di secondo grado, ha fatto renioplastica sinistra nel 2014, in orchiectomia sinistra per seminoma.

Viene alla nostra attenzione perché la mente è un'atomefazione di legione umbilicale presente in realtà da tutta la vita, evidente maggiormente durante gli sforzi fisici.

Questa atomefazione inizialmente sarebbe stata riducibile in addome, ma da circa 3 anni apparentemente risulta irriducibile.

comunque in assenza di episodi di strozzamento

ha quindi eseguito una visita chirurgica con diagnosi di ernia umbilicale irriducibile

queste sono le immagini TAC

vedete che il difetto si presenta di 32x30 mm

come classificazione del ventral ernia working group risulta un grado 2

quindi per l'obesità e per essere il forte fumatore

quindi come dicevo prevediamo di fare un IPOM plus con mesh composite a sinecore

Il paziente è stato preparato, intanto ha sospeso il fumo almeno un mese prima dell'intervento, ha fatto una profilassia antibiotica con cefazolina e farà poi la profilassia antitrombotica con adroparina 03 e ha indosso ovviamente le calze elastocompressive.

Vedete il calcolo delle complicanze del surgical site occurrence secondo il SEDAR che è del 38% quindi anche abbastanza alto.

Adesso passo il microfono al professor Erdas e anche l'inquadratura al campo operatorio. Grazie.

Grazie a voi.

buongiorno benvenuto a Roma

grazie

secondo quello devo sistemare

adesso si sente

andiamo in un cino

mi sentite?

si la sento benissimo

benissimo con chi ho il piacere di parlare

mi chiamo

Girodello Donatella

faccio l'anestesista

sono stata per anni

anestesista del dottor Croce e poi caposezione della chirurgia laparoscopica in Humanitas.

Perfetto, allora intanto mi scuso anch'io per l'inizio in ritardo ma c'erano dei problemi di

connessione. La presentazione è stata molto esauriente, diciamo abbiamo scelto un caso

In realtà potrebbe sembrare un caso semplice, in realtà lo è anche, ma è più o meno l'indicazione che noi mettiamo per la laparoscopica attualmente, cioè pazienti obesi, quindi con un rischio di infezione abbastanza alto.

E' un difetto erniario che in genere non deve superare i 5-6 cm, anche perché chiaramente noi usiamo una metodica iPhone Plus, quindi chiaramente un diametro superiore comporterebbe una maggiore tensione della sottura.

anche se poi secondo le linee guida

fammi vedere giù adesso

dammi un bipolare

secondo le linee guida diciamo fino a 10 cm

una riparazione laparoscopica

potrebbe essere fatta ma probabilmente

con tecnica

ipon classica cioè abridging

qui c'è un pochettino di sangue

il problema è probabilmente

anche il fatto che il paziente è un paziente

forte fumatore

quindi probabilmente sarà anche

una buona parte bronchitico

con il pitico cronico

quindi avrà

problemi di respiro

molto meglio fare

mi dispiace

dover contraddire

il dottor Capellacci

che ha presentato il caso

ma abbiamo scoperto poco fa

che il paziente in realtà non ha smesso

di fumare

ma questo è normale

lo dice una anestesista

mi raccontano tutti che ha smesso di fumare

ma nessuno smette

nonostante insomma abbiamo cercato di convincerlo nella fase preoperatoria che i risultati insomma

sarebbero stati sicuramente migliori la professore dicono sempre una cosa diversa l'ernia era

irriducibile ma non ha mai avuto problemi di diciamo di strozzamento insomma di

è stato abbastanza fortunato

sì, no no no

perché effettivamente

lui non ha una parete così

diciamo rilassata

ha una parete abbastanza muscolosa

l'orifizio è stretto

è fibroso

quindi chiaramente

tra l'altro lui è

uno che fa un lavoro pesante

per certi versi

nel senso che fa pesca d'altura

e tira su anche pesci come tonni o roba del genere quindi fa sforzi sicuramente importanti

in certi momenti che possono chiaramente comportare soprattutto se improvvisi situazioni

non piacevoli. Va bene vediamo un attimino noi diciamo in base al diametro del difetto

Abbiamo già pensato alle misure della protesi che dovremmo mettere, che dovrebbero essere sufficienti 15x20, anzi secondo alcuni potrebbe essere anche eccessiva.

In realtà il paziente è un paziente obeso, quindi con delle pressioni intradominali abbastanza importanti e poi sappiamo bene che oggi non c'è una misura standard di overlap,

l'app ma ci si basa in base al diametro del difetto più ampio il difetto più c'è il rischio

di recidiva più la protesi deve essere ampia no dammi adesso diciamo che tanto misuriamo il

difetto così perché il difetto in genere per quanto sia stato bene. E poi lui continuerà a fare un lavoro pesante

quindi a fare sforzi

esatto

adesso noi misuriamo

generalmente per abitudine il difetto

dall'interno

dell'addome

anche per non sovrastimarlo

perché chiaramente i diametri esterni

sono diciamo

superiori a quelli interni

ma diciamo che l'attacco in genere

è abbastanza preciso

in questi casi

allora fammi vedere

Allora siamo, sì, 3 cm, sì, 3 cm per 3 più o meno, 3 per 3, la TAC mette bene in evidenza 3,5, qualcosa del genere.

Ok, adesso una volta ridotta l'ermia, dovremo pulire dal grasso della parete addominale per un tanto necessario al posizionare la protesi,

ovviamente perché poi la protesi verrà fissata con delle tac e oltre che con dei fili con dei

punti trasfissi e bisogna cercare di ridurre ovviamente lo spessore della parete cioè del

grasso ecco l'imitrofo per evitare o meglio per facilitare ovviamente il fissaggio da parte delle

però non mi sembra molto grasso no diciamo che è grasso pulisci bene questo è grasso dalla ci

sono dei pazienti che sono grassi dentro e magri fuori questo invece è sempre sporco

Devo andare a chiamare... Mi sono sparite le immagini.

Ah, ho solo fatto questi...

Senti che ti dico...

Sì, sì, io vi dico che io le ho fatte.

Ah, ok.

Cosa c'è qui?

Allora sono tornata in collegamento, adesso vedo questo.

Allora, a me sente?

Sì, adesso sì.

Ok, va bene.

Sì, non ho capito, forse mi è sembrato di capire che ci fosse una domanda da parte del collega.

No, no, io ti dicevo che partecipavo alla moderazione.

È il dottor Freschi.

Ok.

Lui è un chirurgo.

ok fammi vedere un po' come siamo

beh insomma un po' di spazio

ce lo siamo guadagnati

dovrebbe essere sufficiente

forse qualcosina di lato

ci siamo

allora su credo che la preparazione sia sufficiente

perché complessivamente

in altezza la protesi dovrebbe essere

intorno ai 20 cm

comunque poi verifichiamo

se c'è da fare qualcosina in più

la faremo

allora fai vedere

andiamo verso il basso fammi vedere bene tutta la zona più o meno dovremmo scendere fino a qui

che è una parte un po' noiosa, però è necessaria perché bisogna sgrassare bene perché sennò la

protesi chiaramente rischia di essere fissata male quindi è essenziale. Altra cosa importante è

cercare di essere il più esangui possibile perché poi chiaramente il campo diventa sporco e quindi

difficili da gestire. Non sta coagulando benissimo il lincino o meglio coagula ma

di Douglas, ok, fammi vedere, è più che sufficiente, tieni un po', sì, dove è Luca?

Devo chiamarlo un attimo perché ci servono delle immagini anche dall'esterno qui probabilmente,

sì, probabilmente tra un po' ci servono delle immagini dall'esterno, metti tempo

un attimo, sì, sì, no, no, prego, prego, ci mancherebbe, allora, allora, poi mi servirà

anche la luce. Noi ormai da qualche anno, ci sentite dalla sala? Dicevo che da qualche

anno, anzi già da diversi anni, non facciamo più la classica tecnica bridging, cioè l'iPhone

classica, ma l'iPhone Plus, cioè la chiusura del difetto come è stato preconizzato da

da chi l'ha ideata, cioè da Kelala nel 2003, poi da lì ci sono stati tanti altri lavori,

anche se non ci sono delle evidenze definitive, ma sembra che comunque la sutura del difetto

quando possibile riduca i sieromi, ma soprattutto i bulging, cioè l'estrusione parziale della protesi

che anche se non rappresenta una vera e propria recidiva, il paziente spesso ha dei sintomi

e la considera come tale, quindi diciamo che io personalmente da quando uso questo

artificio, serumini ho visto pochissimi e soprattutto non ho più visto bulging,

quindi con una soddisfazione maggiore da parte del paziente. Questo quindi lo facciamo

sistematicamente, sia per i difetti diciamo di piccole dimensioni come questo, ma anche per

difetti più ampi. Poi su come suturarla ognuno lo fa come come meglio crede, noi mettiamo dei punti

trasfissi che avevano, non so se è possibile inquadrare dall'esterno, vorrei

avere anche un po' di luce eventualmente, mi dai un bisturino, ok, ok, dammi il, da dentro a fuori come sempre, si ma tanto inquadrando dovrebbe vedersi, praticamente adesso mi devi dare, allora questo non mi serve, mi serve il rubber dam e poi che mi

tieni cucchierina attento che non cade dammi la pinza adesso lo devo riprendere capito mi

serve di nuovo il reverdent e poi la pinza senza filo ok e devo riprenderlo dall'altra parte

ok, dai il bisturino ancora

tieni, il cucchierino

cucchierino

dammi di nuovo il rubber, dai

no dai, il bisturino mi serve

cucchierino

ancora il bisturino

adesso vediamo un po'

dai, filo

cerchiamolo così questo, ok abbiamo abbassato la pressione intradominale in maniera tale da ridurre al minimo

la tensione

diciamo mentre facciamo

la sutura, diciamo mentre

striggiamo il nodo

stiamo utilizzando

dei fili non riassorbibili

in polietilene

Tychron 2

sono fili intrecciati

ma qui possiamo anche tagliare i fili

dammi le forbici

e poi mi dai delle pinze da acuta

Dammi un attimo la pinza. Mi sembra a posto. Questo è entrato troppo dentro.

Ok. Allora, adesso ci accingiamo a posizionare la protesi.

Allora, la protesi, come ho detto prima, è una protesi 15x20 come dimensioni

ed è una protesi ibrida che presenta una parte in PTFE

e una parte invece in materiali del tutto simile alle BioAid, alla Gore,

cioè in acido poliglattico, se non ricordo male,

che ha dei tempi piuttosto lunghi di riassorbimento,

si riassorbe completamente in sei mesi.

In realtà la parte in PTFE è a maglia larga, quindi con pori superiori a un millimetro e quindi questo rispetto alle classiche protesi in PTFE permette una buona integrazione della protesi riducendo il fenomeno dello shrinkage, cioè della cicatrizzazione a ponte tra i vari monofilamenti che costituiscono la protesi.

E sembra che abbia anche una buona resistenza alle infezioni. Poi questo strato in PTFE è avvolto come in un sandwich da altri due strati, sempre di quel materiale del tutto simile alla protesi BOE della Gore.

La parte che va a contatto con la parete addominale è una sorta di scaffold che viene poi vascolarizzato in tempi molto rapidi, circa 7 giorni, e nel giro di un mese risulta ben integrato nella parete addominale.

Dopo 5-6 mesi questa struttura risulta completamente sostituita da un collagene ben ordinato e quindi anche questo dà delle garanzie di perfetta integrazione.

La parte invece che ha contatto con i visceri è una parte invece non porosa, è una sorta di film, sempre nello stesso materiale, ma questa struttura così conformata evita o riduce il rischio che si possa avere delle strette aderenze tra i visceri sottostanti e la protesi stessa.

L'abbiamo già preparata, io normalmente metto dei punti di ancoraggio nella protesi che mi servono poi per tirarla su e per avere la garanzia di un corretto posizionamento.

Poi questi punti li annodo alla parete in maniera tale da darmi un'ulteriore garanzia di tenuta evitando che la protesi magari nei giorni successivi si possa sposizionare per la scarsa tenuta delle tacche.

Le TAC che uso sono riassorbibili, cerco di usarne il meno possibile anche perché ogni TAC dà ovviamente più probabilità di dolore post-operatorio.

La protesi dove mi cambio i guanti?

non mi date un po di luce

forse sì ok poi me ne dai una corta e possiamo ritirare su un po la pressione almeno a 10 se

ruvida che è questa, quella che forma poi lo scaffold diciamo in cui andranno a infiltrarsi

i fibroblasti e le cellule della guarigione e poi il film invece più lucido che rappresenta

la parte antiaderente, si riconoscono abbastanza facilmente, io comunque prima di posizionarlo

mi segno comunque le coordinate con un pennarello termografico allora unica cosa è che abbiamo

sbagliato nel posizionare il punto quindi purtroppo abbiamo fatto questa piccola sbadattaggine questo

doveva essere messo su un problema questo abbiamo fatto un piccolo errore vediamo se riusciamo a

tirarla fuori, la protesi, abbiamo anche l'altra eventualmente, aspetta che la trovo così, scusa, è abbassare la pressione, no purtroppo c'è stato, scusa un attimo, tieni così, dammi una Kelly, abbiamo fatto un piccolo errore, questo credo chiede Ovenia, nella preparazione dei punti di ancoraggio perché per un pura distrazione praticamente li abbiamo posizionati sul versante sbagliato, quindi adesso dobbiamo perdere un po' di tempo per riposizionare,

questo chiedo scusa, prendiamo direttamente un'altra, si si si si apre, dammi di nuovo il trocar, carico, poi mi fai coagulare che c'è qualcosina che non va bene lì, fammi vedere, dai bipolare, ma forse questa è roba che è caduta da su, coagula, coagula, ok, fatemi rivedere un attimino sta protesi,

Sennò mi devi dare una mano tu qui. Mettetemi il... No, vabbè anche... Mi serve questa cosa? No, anzi è peggio. Ok. Dammi il pennarello di nuovo. Ma si vede da fuori?

abbiamo il monitor

adesso mi devi mettere un dito qui

ok

perfetto

la mola quella

quella con la mano giusta

Mettimi il dito così, così posso legare, ok, ancora, no, no, no, no, buonissimo, è lunghissimo, dito, taglia.

Ecco, io sfrutterei questa frase per farvi una domanda, perché avete chiuso solo il TAC, perché hai esperienze di quelli che non riescono a venire, cioè le ProTAC.

scusa non ho sentito

l'ultima parte della domanda

perché non uso le protac

ho capito bene

no no

all'inizio facevo tutto con le protac

poi devo dirti la verità

anche se poi

diciamo non è che ci siano

delle evidenze così schiaccianti

sembra comunque che

utilizzare meno tac

e soprattutto utilizzarle

riassorbibili possa ridurre

il dolore postoperatore

e soprattutto quello cronico perché comunque quelle riassorbibili alla fine dopo 3-6 mesi non le ritroviamo più

ma ripeto soprattutto i punti trasfissimi evitano di dover mettere troppe tac e quindi chiaramente di accentuare il rischio di dolore post operatorio

infatti invece

anche io non uso mai

non ho usato le protacche

perché

in altri contesti

cioè in esigenza mi è capitato di operare

pazienti che avevano una protesi

fissata con le protacche

di trovare le anessere

esatto sì sì ma anche

è un'esperienza abbastanza comune

anche la mia devo dirti la verità

anche a me è capitato di rioperare

alcuni pazienti

c'erano proprio i tatuaggi delle tac

sulle anse diciamo che quello fa capire anche i rischi che si possono diciamo avere utilizzando

queste questi dispositivi anche se poi in realtà vengono riportati in letteratura spesso in maniera

anedotica ma a mio avviso sentendo anche molti colleghi nei congressi eccetera così anedotica

non è, magari non viene riportata.

esatto lì c'è meno rischio perché comunque c'è il peritoneo il grasso preperitoneale

pneumo che abbiamo un po poca camera allora adesso dammi il reverden dammi intanto una

pinza dammi il reverden scusami il suture passer dammi vedere un attimino qui suture

passer quindi attraverso uno dei buchetti che abbiamo già fatto inserisco il suture passer

e mi prendo dammi una pinza il filo che ho messo nel centro della protesi dammi una

questo è troppo dentro questo proprio ok mettiti dritto dritto allora vediamo se qui siamo al

centro guardami verso l'alto questo deve andare appena appena più in qui ci dai le protac scusa

le protac no non le circustrap le sorbafix forse ti conviene venire qui adesso adesso guarda anche

il resto della protesi dammi una pinza ok ok ok mettiti dritto tieni si può sollevare un

guardami, sfila, mi ha appena appena il troca, guardami dall'altra parte, voglio vedere se

i punti trasfissi. Allora, andiamo prima a quello vicino a noi. Ce l'hai un ago? Una siringa, quella che vuoi.

Non è sufficiente questo. No, vabbè, dammi direttamente il sottopasse. Mi fate vedere un attimino, mi date un po' di luce?

Quanti ne abbiamo? Questa era una suturatrice da 30, ma ne abbiamo messo di meno, adesso

contarli è un... vabbè noi avremmo finito praticamente, non so se dalla platea siete d'accordo.

Forse dobbiamo vedere un attimino di mettere il piplon sotto, fammi vedere giù, forse non c'è più nessuno collegato.

Non è vero, io ci sono ancora.

Hai resistito?

L'altro moderatore è andato a moderare un'altra cosa, ma io ci sono ancora.

Dicevo che mi sembra che il numero di TAC abbiamo messo è sufficiente perché abbiamo messo anche i punti trasfissi.

una buona abitudine è quello comunque di mettere sempre, perché insomma il discorso dei film

antiaderenziali che ricoprono e proteggono le protesi è un vecchio discorso, poi nel senso

alla fine queste protesi aderiscono sempre ai visceri, quindi è buona norma, almeno noi lo

facciamo sempre e questo viene bene soprattutto in questi pazienti un po' obesi, mettere l'epiplon

a protezione dei visceri. Sembra che va bene qui, facciamo vedere qui, dai un attimo un colpettino

di bipolare, questo è anche amico di un collega, quindi ha più fattori di rischio di complicanze

post operatorie. Non bisogna mai dire di essere amici di colleghi o colleghi. Esatto, è un fattore

di rischio che non viene riferito negli articoli scientifici, però c'è, vedete qui, anche

anche di sofflare, c'è un'immagine dall'esterno che si può mettere, così vediamo, tra l'altro

ecco una cosa che tutto sommato è un vantaggio, si può vedere dall'esterno, è un vantaggio

con la tecnica ipomplase che poi una volta fissati, cioè legati i punti, la cicatrice

umbilicale rientra praticamente dentro e riassume una forma normale, ecco.

Finalmente avrà un ombelico.

Finalmente avrà un ombelico.

Speriamo sia contento.

Possiamo anche spegnere il pneumo?

Sì, no, no, no, adesso magari togliamo prima questo.

Ok.

Tieni un po', sì.

Dammi una pinza anatomica.

È spento il pneumo?

Lo sgonfiate un po'.

Eh sì.

Dammi l'introduttore.

Come facciamo sempre.

io avrei concluso

ti ringrazio

siamo noi che vi ringraziamo

abbiamo iniziato anche in ritardo

un po' colpevoli siamo

ma può capitare

è una cosa normale

in questo tipo di congressi

dove ci sono tutti

magari quello prima finisce tardi per cui succede così oppure ci sono delle problematiche per cui non c'è problema, noi siamo abbastanza larghi, la ringrazio comunque anche da parte del dottor Palazzini e spero di rivederla presto, arrivederci.