Terapia Chirurgica in urgenza L. Fabris (Cles)

Allora continuiamo la parte finale e parliamo di terapia chirurgica. In urgenza Fabris che ha un elemento di rischio perché vedo che lavora a Cles.

Un'affinità elettiva.

Un'affinità elettiva lo dici tu. Prego.

Buonasera a tutti. Un ringraziamento per il cortese invito al professor Palazzini e alla Cipad.

parlerò allora della malattia di verticolare e del trattamento in urgenza

partiamo dalle basi, il paziente arriva in pronto soccorso

guardiamo le linee guida, noi ci orientiamo subito

facendo l'anamnesi, valutando il paziente

vedendo la sua temperatura corporea, gli esami

e iniziamo un pochettino a indirizzarci

sono state molto piacevoli le presentazioni dei colleghi radiologi

vorrei mettere un ma nel senso che l'ecografia ha sicuramente

una sensibilità del 98% ma in mani esperte. Queste mani esperte non sono sempre in turno e di solito non fanno le urgenze durante la notte, quindi di solito il chirurgo è un pochettino più invogliato a fare un attacco al paziente.

Sicuramente, anche in papers molto recenti, visto che è stato un argomento che è stato trattato anche nel recente congresso di mestre, l'utilizzo del mezzo di contrasto è ancora dibattuto, non è sempre detto che bisogna fare il mezzo di contrasto, questo effettivamente i paper non chiariscono, non c'è evidenza.

colonoscopia solamente in caso di eventualmente quadro di sanguinamento

classificazione, bene noi abbiamo fatto l'attacco

classificazione di Ince, la conosciamo un po' tutti

è una classificazione che però ad essere pignoli

è una classificazione che si fa durante l'intervento chirurgico

non può essere fatta prima

allora qualcuno propone classificazioni così

diciamo un po' nozionistiche

che tipo 0, 1, 1A, 1B, 2, 2A, 2B, 2C, molto difficili da ricordare,

ancora più difficili da applicare in algoritmi francamente complessi.

Trattamento in urgenza, allora, piccola quota di pazienti

rispetto a tutti quelli che vengono valutati in urgenza.

La terapia antibiotica può anche essere omessa nella diverticolite non complicata.

Dall'altra parte, nella diverticolite non complicata,

ma nel paziente trapiantato oppure nei pazienti che hanno elevati fattori di ricadute e parlavamo appunto del sanguinamento, l'indicazione può essere data anche in urgenza, ricordando appunto che i pazienti trapiantati soprattutto con terapia cortico-steroidea rappresentano spesso dei disastri.

La diverticolite è complicata, quindi come la dobbiamo trattare? Se abbiamo escluso il trattamento di tipo conservativo e il trattamento radiologico, ci proponiamo quindi il trattamento chirurgico, sia il solaparoscopico o il laparotomico.

Ecco, decisione facile, l'INCEI 3 va in laparoscopia, l'INCEI 4 va in laparotomia-constomia, non è così chiaro e non è così lineare la cosa.

Se si guarda la letteratura, la maggioranza dei lavori devono essere un pochettino letti con criticità,

nel senso che gli studi effettivi che possono dare delle indicazioni chiare sul tipo di trattamento chirurgico

sono sempre molto pochi a fronte della pletora di papers che si trovano.

Lavaggio laparoscopico è un argomento estremamente dibattuto.

In realtà il lavaggio non laparoscopico ma il lavaggio rappresenta il cavo peritoneale

in realtà per la perforazione di verticolite perforata, è un qualcosa che non abbiamo inventato da poco, è un qualcosa che è stato iniziato negli anni 15-20 del Novecento.

In realtà il trattamento laparoscopico è un trattamento che si propone appunto di lavare la cavità peritoneale cercando di togliere tutti quei residui accessuali

e quella carica batterica, sostanzialmente sperando che il buco formato si chiuda

o venga tamponato dagli organi circostanti o dall'umento.

Non sempre funziona, soprattutto nei pazienti con un'età superiore agli anni a 80 anni,

con un ASA score elevato e ovviamente negli immunosoppressi.

Questi sono studi molto famosi, alcuni stoppati per i risultati pessimi,

tra cui appunto la mortalità, in cui il lavaggio laparoscopico presentava una condizione di reintervento che risultava essere superiore, una mortalità paragonabile, la recrudescenza con ascessi era maggiore nel lavaggio laparoscopico e il reintervento era a favore invece del trattamento open.

Spesso però erano pazienti che hanno stato sottoposti ad Hartmann, si parla dei 12 mesi, e quindi dovevano fare un reintervento di ricanalizzazione in realtà.

Quindi lo studio non considerava questo fattore.

Che cosa vediamo?

I pazienti che vengono trattati con lavaggio laparoscopico hanno un tempo in recovery unit inferiore, un numero leggermente maggiore di giornate post-operatorie con drenaggio

e rimangono meno tempo in ospedale.

Non è una cosa che però si può proporre per tutti i pazienti o tutti i chirurghi.

È chiaro che l'expertise è una cosa di rilievo nella scelta del trattamento chirurgico del paziente.

Ci possono essere delle difficoltà tecniche che si riscontrano in sala operatoria,

quindi se si propone di fare un lavaggio laparoscopico, poi ci si ritrova in condizioni anomali anatomiche,

condizioni peggiori di quelle che sono state valutate all'ATTAC,

E ovviamente bisogna sempre pensare al paziente, il quadro generale del paziente è qualcosa che ci deve indirizzare.

Quindi classificazione, il paziente l'abbiamo mandato in TAC, esiste una classificazione cosiddetta city driven,

non va, ecco, eccola qua, un pochettino più, come dire, vicina alla pratica, più che alla grammatica,

in cui infatti si parla anche di aria pericolica, aria a distanza, cose che nella INCI non vengono citate.

Con anche qui algoritmi abbastanza pesanti dal punto di vista visivo,

ma che in realtà rappresentano quello che si fa solitamente tutti i giorni.

Indicazioni chirurgiche in urgenza, linee guide SIGIS 2018 per la diverticolite acuta.

Allora, 98% raccomanda che i pazienti con INCI3 e 4 vengano sottoposti ad un intervento chirurgico.

Questa è una cosa abbastanza chiara.

89%, se il paziente viene candidato a un trattamento chirurgico, considerare, anche se indicata la relazione, il trattamento laparoscopico.

Nella INCI3, nel setting clinico appropriato, viene raccomandato il fatto di fare una resezione con stomia di protezione e anastomosi.

Allora, paziente emodinamicamente instabile, Atman. 98% del consenso è per il sì.

Paziente instabile, sì, bene l'Atman, però iniziamo a considerare la questione della damage control surgery per, vedremo dopo, anche prevenire stomie non necessarie.

A proposito di abbassamento della flessura colica sinistra, non c'è nessuna evidenza che sia strettamente necessaria. Si torna sempre a considerazioni del tipo non mobilizzate la flessura splenica sinistra a meno che non sia necessaria.

Quindi torniamo un pochettino più sul buon senso e su quello che troviamo al tavolo operatorio piuttosto che a preconcetto prima di iniziare l'intervento.

quindi la chirurgia laparoscopica va bene per tutti

questo lavoro tra l'altro di Baldazzi

cita effettivamente delle considerazioni molto chiare

nel senso sappiamo molto bene quali sono i pazienti

che non dobbiamo operare la paroscopia

sappiamo meno bene e non ci sono criteri così chiari

invece per quei pazienti che potremmo o dovremmo trattare laparoscopicamente

Diciamo che notano come invece la durata della possibile peritonite e del fatto infiammatorio vada a influenzare un fattore negativo nei confronti di un lavaggio laparoscopico.

Andando avanti, continuano ad essere pubblicati studi proprio sul lavaggio laparoscopico, spesso in controtendenza a quelli precedentemente citati, che gettavano molte ombre sulla procedura.

In questo caso si valuta come l'ASA score sia indicativo di un fallimento di lavaggio laparoscopico, l'MPI che è l'indice di peritonite è un fattore protognostico negativo e invece il fattore predittivo positivo è un precedente evento di diverticolite.

Quindi un segmento colico già ispessito, già interessato da precedenti fenomeni flogistici, probabilmente si autotampona con più facilità.

Scusate, sono completamente indietro, sostanzialmente si diceva inoltre un fattore di conversione in realtà non è di insuccesso, è l'identificazione di una franca soluzione di continuo colica e anche la durata dell'intervento, nel senso una laparoscopia prolungata e verosimilmente non molto concludente,

è un fattore prognostico negativo nei confronti del paziente stesso e della sua evoluzione successiva.

Viene posto inoltre questo consiglio, una raccomandazione che danno gli autori di evitare una desiolisi spinta probabilmente

perché viene identificato come fattore che va a evitare quel fenomeno di tamponamento per contiguità

che invece si potrebbe ricercare con questo trattamento semiconservativo.

Quindi cosa dobbiamo fare? Il paziente deve essere operato nella paroscopia, quanti trocar devo usare, dove li devo mettere,

faccio un'analisi di evidenziare spinta, non la faccio, mobilizzo il segmento calling interessato,

entriamo anche nella questione del damage control, in cui uno studio recentissimo va a identificare come il damage control

va da evitare il confezionamento di un'astomia. Tolto il segmento in urgenza, si trattiene il paziente in terapia intensiva, dopo 48 ore lo si rivaluta, si candida eventualmente a un'anastomosi in base a quello che viene trovato al tavolo operatorio.

Lo studio evidenzia di fatto tassi di mortalità elevati, perché si parla di 20-30% di mortalità, a fronte però di pazienti che sono in stato oscettico avanzato e quindi probabilmente il decesso è legato non tanto all'intervento chirurgico ma alla patologia di base.

Parlando della nostra casistica, degli ultimi 5 anni, sui 165 pazienti l'84% non è stato trattato in modo chirurgico, in urgenza, qui parliamo solo di pazienti trattati in urgenza, la reazione laparoscopica rappresenta il 16%, quasi la metà dei pazienti sottoposti a intervento sono stati sottoposti a lavaggio e drenaggio laparoscopico e l'Hartman è stata riservata a circa un terzo dei pazienti.

Se noi paragoniamo il trattamento che è stato effettuato con il grado INCI, le cose corrispondono, nel senso che nelle INCI4 le percentuali sono sostanzialmente sovrapponibili al trattamento con ARTMAN.

La popolazione si caratterizza per una popolazione parecchio anziana nelle pazienti trattate con ARPAN che si presentavano più frequentemente in stato compromesso dal punto di vista cardiovascolare.

Il lavaggio e drenaggio presenta una età media di 54 anni con un tempo di intervento inferiore all'ora, il tempo medio.

La resezione è anastomosi, nel 50% dei casi è stata fatta l'ilostomia e in altri due casi la situazione è stata ritenuta favorevole per un trattamento in tempo unico che peraltro ha avuto successo in entrambi i casi.

Partendo invece mostrando alcuni casi un pochettino strani, questa è una paziente di 63 anni, un dolore insorto da circa 6 ore ai quadranti addominali inferiori bilateralmente.

Non è possibile fare l'attacca perché la paziente si rende instabile in pronto soccorso, tra l'altro era di notte e l'attacca non è disponibile nel nostro ospedale durante la notte perché il radiologo reperibile non c'è.

Abbiamo fatto un prelievo laparoscopico del materiale purulento trovato, eravamo già indirizzati clinicamente per un quadro di verosimile diverticolite,

la paziente non aveva mai fatto colonoscopie, ci troviamo in una situazione in cui vediamo lo scavopedico interessato al processo flogistico, l'utero viene sospeso senza introdurre ulteriori trocar per poter visualizzare bene la regione e si procede allo sbrigliamento delle adesioni flogistiche che si sono create.

Non abbiamo in realtà una diagnosi preoperatoria, una storia nota di diverticolosi, per cui abbiamo un aspiratore dedicato che ci permette di fare una desolisi smussa e che ci permette di mobilizzare limitatamente il viscere interessato dal processo flusistico.

Si può vedere facilmente come la zona interessata sia quella un po' più nerastra, ovviamente si fanno anche prove idropneumatiche per vedere se non ci sono anche delle perdite non visibili macroscopicamente ma visualizzabili tramite prove idropneumatiche

e inseriamo appunto i drenaggi che ci permetteranno di in realtà proseguire il lavoro fatto in sala operatoria anche a letto del paziente, nel senso che abbiamo abitudine di proseguire i lavaggi con soluzione fisiologica di solito per 24-36 ore post intervento, valutando ovviamente l'andamento e ne siamo molto soddisfatti di fatto.

Il secondo caso è invece un pelino più particolare, un uomo di 58 anni che da tre giorni lamenta dolore addominale, sta facendo da circa 15 giorni FANS e cortisone e si presenta con un attacco con franca aria libera sottodiaframmatica, un addome a tavola, degli esami non particolarmente mossi, significativi.

Alla laparoscopia iniziata con un franco sospetto diagnostico di una perforazione gastrica, perché la storia clinica lo sottolineava, si vede effettivamente raccolta di pus in regione epatica, lo stomaco si rivela non essere interessato da nessun processo di tipo flogistico,

questa è la regione del ceco con un appendice che si dimostra in realtà assolutamente bianca, mentre successivamente, quindi escluse la fonte ritenuta clinicamente verosimile e la fonte più probabilmente verosimile in seconda battuta,

procediamo allo scolamento delle varianze

finché troviamo in realtà una perforazione coperta di sigma

coperta dalle anze

per cui anche in questo caso

peritonite purulenta

nessuna traccia fecale in addome

vengono eseguiti

questa è la raccolta sessuale

si procede quindi al consueto

se era già stato fatto il prelievo di liquido

per l'esame microbiologico

il lavaggio, il controllo che non ci siano perdite nemmeno aeree e il posizionamento dei drenaggi.

Anche in questo caso abbiamo iniziato un trattamento antibiotico empirico che si è dimostrato in realtà molto efficace su un batterio multiresistente,

dimesso in settima giornata, ha eseguito successivamente una colonoscopia autosettimane che ha dimostrato una diverticolosi cosiddetta di grado lieve,

secondo l'endoscopista e senza in realtà elementi di stenosi. Grazie.

Un'altra considerazione e poi passo la linea a chi più meritevolmente di me può dire delle cose

è che quelle meravigliose immagini di interventi che ha fatto Marco Rigamonti sul lavaggio, drenaggio eccetera

indietro sul lavaggio e drenaggio

noi siamo tornati un po' indietro

criticamente perché non abbiamo avuto

delle grandissime soddisfazioni

cioè siamo dovuti ritornare sul paziente

due o tre giorni dopo per cui

il lavaggio e il drenaggio serve

quando l'intervento non è indicato

bravo, infatti la considerazione

è che si gioverebbero

ugualmente di un'attesa e di una terapia

finito, sono perfettamente d'accordo

esattamente

invece quelle manovre

quelle manovre di

isolamento per andare a cercare gli essi

eccetera, alcune volte

a me è capitato un paio di volte

di rendere aperte delle lesioni

chiuse

per cui bisogna farle con

una certa delicatezza

l'argomento è proprio dibattuto

perché alcuni autori

dicono non ho mobilizzato

e ho lasciato accessi o zone che non ho

lavato e quindi

quella peritonite lì a mio giudizio

solo con la terapia medica

esatto

poi da un punto di vista invece

altri autori dicono quello che sta dicendo

esattamente, faccio troppa

desiolisi e mi tiro

via, scopro