S. NERI EMICOLECTOMIA destra VIDEOLAPAROSCOPICA

Buon pomeriggio a tutti da Sassuolo, stiamo cominciando il terzo intervento di oggi

che è un'emicolitomia destra vidrola paroscopica.

Vi presento brevemente il caso, si tratta di una donna di 78 anni con un BMI di 29

in anamnesi un'ipertensione arteriosa appendicectomizzata, una sindrome

bipolare in terapia ben compensata e la pregressa asportazione di un melanoma

del dorso nel 2016. In seguito al follow up per questo melanoma in un'attacca di controllo è

stata repertata una lesione del colon destro per la quale la paziente era assolutamente

asintomatica. In questa attacca negativa per secondarismi a livello dell'encefalo e a livello

del torace è stata appunto visionata una voluminosa lesione solida concentrica del colon

colon ascendente prossimale che si estende per 6 cm con un ispessimento del tessuto adiposo

perilesionale e diverse linfodenomegalie la più grande fino a 8 mm senza altri secondarismi

evidenti agli organi parinchimatosi e al peritoneo. È stata quindi eseguita una colonoscopia e a

livello del colon ascendente si è evidenziata la neoformazione di aspetto villoso vegetante

che interessa i tre quarti della circonferenza, è subtenosante e si estende fino ad interessare la valvola ileocecale.

Qui vediamo le immagini, vediamo come questa neoplasia interessi il lume del colon e interessi anche inizialmente la valvola ileocecale.

Qui vediamo i linfonodi di cui parlavo prima e l'estensione longitudinale.

Alla biopsia è risultato un adenoma villoso con displasia di basso grado, esami ematici, un'emoglobina di 11,4 e markers neoplastici negativi.

siamo qua per farvi qualche domanda e per seguire fondamentalmente l'intervento.

Benissimo, intanto possiamo vedere la posizione dei trocar, noi utilizziamo la tecnica a 5 trocar,

in cui va bene il trocar dell'ottica è situato a metà via tra l'oxifoide e il pube,

poi c'è una triangolazione degli otte e i trocar operatori, quello da 12 per l'ecellon e quello da 5 sulla mano sinistra,

messi a più o meno a triangolo equilatero con l'ottica e poi ci sono le due pinze d'esposizione

che sono molto importanti, che è la pinza sovrapubica che chiameremo la numero 4

e la pinza sotto xifoidea che chiameremo la numero 5.

Gli operatori sono tre e adesso il letto viene messo praticamente in decubito, cioè pari,

ma girato verso gli operatori, quindi possiamo girare il letto verso di noi.

L'ottica è abbastanza avanti rispetto ai due trocar operatori, mi pare di vedere.

Sì, in pratica è sulla linea mediana, sovrombelicale in questo caso perché noi la mettiamo a metà via fra lo xifoide e il pube, quindi spesso non cade sull'ombelico ma spesso cade al di sopra dell'ombelico, quindi l'ottica è mediana.

e invece gli altri due trocar sono posizionati a circa triangolo equilatero, sono i due trocar operatori, se volete mettiamo le immagini interne, possiamo cominciare, senza altro, grazie, perfetto, pinza per tutti, giriamo ancora un pochino,

giriamo ancora un po' a letto per cortesia

benissimo

perfetto

allora la pinza

io ovviamente uso i due trocar operatori

la pinza che si trova nel trocar

quindi la pinza numero 4

serve per tenere esposti i vasi ileocolici

quindi prende la giunzione ileocecale

perfetto

bene

e le tiene sollevati

in modo che già si vedono i vasi ileocollici. Il letto è in decubito laterale sinistro, quindi verso di noi, qui si vede l'asse ileocollico, sebbene il colon destro abbia una vascolazione incostante, ma i vasi ileocollici ci sono sempre e sono sempre in questa posizione.

Qui vediamo siamo avvantaggiati, nonostante il BMI siamo avvantaggiati, la signora che tutto sommato dentro l'anatomia è piuttosto chiara, si vede già il duodeno che è qui, punto di riferimento fondamentale per questa tecnica e qui mettiamo la pinza numero 5, l'altra pinza da esposizione, qui a livello del mesocolon trasverso a tenere sotteso l'asse mesenterico, ecco qua.

Qui vediamo, qui c'è l'asse mesenterico e così partiamo a fare il nostro spazio, quindi la dissezione della fascia di Told e partiamo a livello dei vasi ileocolici.

Possiamo alzare un pochino il letto per favore?

Ancora un po', grazie.

quindi se pensiamo all'embrione, di conseguenza il duodeno è sotto la fascia digerota, per cui se noi vediamo il duodeno già sappiamo di essere nel piano giusto,

perché a destra la fascia digerota è più sottile che a sinistra, per cui si rischia sempre di andare praticamente sotto, nel piano sbagliato, quindi sotto.

perché qui non riesco mica bene a trovare lo spazio come al solito mi allargo un pochino

per cui penso che la faccia sia questa qua sottile che si vede questo è il la trasparenza che si vede

dal di fuori perché è un meso molto sottile, quindi cerchiamo di non romperlo e di andare

è un piano che si scolla un pochino meglio, però adesso pian pianino troveremo il piano

giusto. Sì, infatti questo è il duodeno e questo ci conforta molto. Quindi andiamo

di qua quindi adesso magari possiamo passare a fare noi qui in questo caso siamo abituati ad

andare fin oltre il colon diciamo per avere per essere già pronti poi dopo a fare lo spazio della

doccia parietocolica però in questo caso qua visto che è un piano che non viene che non viene benissimo

perché sarà questo qui infatti non si riesce bene a scollare forse adesso viene un pochino meglio

esatto magari possiamo passare alla sezione dei vasi adesso intanto andiamo di qua faccio così

abbiamo già fatto questa parte ecco direi che andiamo meglio questa è la fascia di gerota che

va sotto al duodeno poi magari se ci dobbiamo lavare ci possiamo anche lavare prima cerchiamo

di andare un pochino più avanti qui siamo già fuori dal peritoneo per cui vediamo eccola il

il colon, benissimo, da questa parte Luca, girati, così, perfetto, così, ok, benissimo,

adesso ci puliamo, poi mi dai una garzina, per favore, che facciamo l'emostasi, puliamoci

perché non si vede bene, perfetto, solo lì davanti, solo nel posto lì, esatto, perché

dentro dopo, ecco, puoi pulire qua, benissimo, mi dai la bipolare con una garzina e faccio

un po' di amostrasi lì e poi andiamo a seguire i vasi leocolici da sotto, sì, perfetto, ok, andiamo a vedere qui,

ci sei, perfetto, fammi vedere qua adesso, che andiamo a fare qui, avanti un attimo, perché ci sia molto da che sangue,

benissimo, adesso mi dai l'ultracision di nuovo, che vado a fare, vedere qui se salgono qualcosa qua forse,

bene, ecco andiamo a fare la nostra finestra duodenale

la parte opposta, qui siamo avvantaggiati perché il duodeno lo vediamo

eccolo qua, per cui adesso andiamo alla ricerca dei vasi ileocolici

aspiriamo un po' il fumo

c'è qualcuno che, aspetta che ho, scusa per la bipolare

C'era tutto il cavo, questa è la vene ileocolica, noi siamo abituati a legarle insieme, una volta li dividavamo, ma adesso li leghiamo tutti e due insieme perché è più comodo.

ecco se mi dai il passafili

mi prepari un hemlock

secondo me il viola ci sta

cosa dite?

dammi l'hemlock viola

dammi ancora l'utracisio

che faccio quel pezzettino qua

visto che mi sono messa bene

proviamo a darmi l'hemlock viola

cosa c'è?

ci so

ok

ne dai un'altra

che la metto sopra

e poi mi dai la bipolare

prima di fare la sezione, questa serve come repere per l'anatomo patologo, no, mi metto così, mi dai solo la bipolare e la garzina che ce l'ho da qualche parte, qui, eccola qua, perfetto,

qui potevo passare col passafili un pochino, ecco se mi dai adesso l'ultracisio c'è il cavo che secondo me ci dà un po' di fastidio, ok, quindi adesso la pinza 5 praticamente,

Praticamente, la pinza 4, pardon, molla la giunzione idiocecale e prende i vasi ileocollici e li tiene su.

Ecco, mi ridai per favore la bipolare, che controllo qui che se c'è qualcosa che è sangue, anche se, tieni, guardiamo qua, penso che siamo a posto.

Ok, bene, quindi adesso andiamo a staccare il, questa te la ridò Cesare, mi dai l'ultracision per piacere.

Il mesocolon trasverso che è qui, prendendo questo pezzo di mesocolon che è molto sottile però andiamo a scoprire tutta la parte del duodeno discendente.

Pian pianino, in questo caso qui è molto sottile, però conviene perché così si riesce ad arrivare nel piano giusto per poi scoprire il blocco duodenopancreas e poi staccare anche la radice del mesocolon trasverso.

Sì, questa signora ha dei piani che non si staccano bene, diciamo, normalmente sono manovre che insomma vengono, sono piuttosto agevoli, ecco diciamo così, sì, poco esatto, quindi fa niente, comunque noi andiamo con calma.

Mano a mano che ci si avvicina questo può essere già o la colica per l'angolo o il ramo destro della colica media, questo è il grasso pancreatico, si tratta di una neoplasia del colon ascendente, quindi possiamo tagliare il colon a livello della flessura o poco più a valle.

Palle, blocco duodeno pancreas, stiamo arrivando, questo è il colon che naturalmente ruotando si appoggia col seme al suo meso al blocco duodeno pancreatico, ecco qui, questo è il nostro pancreas, ancora, attenzione, mi si è appiccicato, ecco là c'è la finestra, quindi qua mettiamo una garzina, qua siamo praticamente dalla parte opposta, ecco qui, allora visto che ci siamo facciamo anche così,

Ecco, se mi dai una garzina pulita, ce n'ho una dentro, perfetto, ok, dammela da qui,

dammela da qua che faccio meglio, scusa, ok, perfetto, bene, ecco qua,

bene, eh? Bisogna aspirare un pochino il fumo, sì, eh? Lasciate in continuo? Va bene,

allora adesso a questo punto andiamo a fare il legamento epatocolico, quindi ci puliamo che

siamo un po' appannati. Sì, apri un pochino. Allora, ecco questo qua, perfetto. Allora, a questo punto

abbiamo la pinza 4 che prende il colo, prende il colo, ne lo tiene praticamente tirato, vai, ecco,

brava, Rossella, perfetto. E qui abbiamo la nostra garzina e facciamo un po' di scollamento colo

epiploico. Nella emicollectomia destra, la paroscopica, lo scollamento colo epiploico

non sempre è necessario, dipende dagli attaccamenti che ha l'omento.

Questo è lo scollamento colo epiploico che ci servirà comunque dopo, ai fini,

poi dopo per fare la per fare la struttura no perché adesso esatto allora sulla il diciamo

che la garzina e la quindi facciamo così a questo punto facciamo così questo lo lasciamo la che

verrà poi via ok benissimo tiene pur così visto che la garzina l'abbiamo fatto uscire lì facciamo

così questo punto facciamo così viene via anche quel pezzo lì ok adesso tienimi sulla molla questo

e tienimi su qui ecco questo è il duodeno che lo vediamo da sopra ma bisogna che aspiriamo un

pochino meglio perché non mi dispiace ma non adesso proveremo a pulirci di nuovo però mi

sembra che non ci sia molto fumo ecco ecco questo è venuto via questo si vede molto bene la fascia

di gerota qui, che non abbiamo scollato bene prima perché i piani non venivano bene, sì,

poi dopo anche tu, esatto, un po' più avanti così, finiamo, fino ad arrivare alla doccia

qui, parietocolica, ecco fatto, così, benissimo, allora adesso ci puliamo, la gardina la lasciamo

lì, un momentino, ci puliamo meglio perché questo qui è il posto, questo è chiuso,

l'aspiratore era chiuso

ah ok, quindi chiudo questo qua

ok, ne hai messo un altro, non avevo capito

bravo Cesare

ok

bene, adesso tiriamo su che ci prepariamo per tagliare

il colon, mi dai la pinza d'anelli

scusami, allora

il nostro tumore su questo qui

è venuto via insieme al pezzo

e quindi abbiamo

il colon lì

allora prendiamo, abbiamo la flessura qua

quindi lo taglieremo qua

Tu Luca prendi lì e la Rossella prende lì, quindi la pinza 4 prende lì, la pinza 5 prende lì, in modo da tenere su il colon.

Dammi l'utracision.

Sì.

Ok, perfetto.

L'importante è essere perpendicolari con il meso in modo da tagliare il meso dritto, perpendicolare al colon, in modo da non devascularizzare o tagliare un colon devascularizzato.

Ok, adesso mi dai l'ecellon.

Noi utilizziamo l'Ecelon bianca, la utilizziamo sempre con la carica bianca, benissimo, adesso tu molli l'ossella, pinza quattro molla e la pinza di Luca va verso il fegato, ok?

Così direi che sia dritto, siete d'accordo? Ok, così chiudo, tolgo la sicura e aziono, ok? Benissimo, mi dai la bipolare per favore, tieni e poi mi dai un'altra carica.

perché mi sembra che, fa vedere anche se, ok, arriva fino lì ma mi dà un'altra carica lo stesso perché c'è un pezzettino di cui non siamo sicuri.

Controlliamo solo che non sanguini, qua, perché prima sanguinava un pochino qua, quindi guardiamo, ma mi sembra di no, ok, benissimo, quindi lo abbandoniamo lì, adesso la pinza che è al 4, diciamo, prende il ceco e lo sposta medialmente e vado a fare la doccia parietocolica.

ok andiamo di qua c'è rimasto quel pezzettino qui da sotto mi dai l'ultracision tieni si tira

un po il cavo dell'ultracision sassuolo mi sentite? si pronto si neri? si ciao ciao stefano scabini

ciao ti ho seguito dall'inizio ma non volevo subentrare perché pensavo che ti facessero

domande altri, invece ho visto

allora penetro tra virgolette

nel tuo intervento, innanzitutto

complimenti perché si è visto tutto

perfettamente, complimenti per la pulizia

complimenti per l'anatomia

ritornando un passo indietro perché

te l'avrei fatto prima la domanda ma

ribadisco eccetera, quando te vedevi

l'apertura un pochino difficoltosa

tra virgolette a livello duodenale

per il duodenale quando hai fatto il vaso

non ritieni alcune volte

che sia meglio fare un pochino

proprio perché si apre, si apre quella parte, facendo un pochino di dolce per l'etocolica che ti sei lasciata per ultima, a volte si apre quella finestra che risultava travergente, difficoltosa ma che non era difficoltosa, che hai preparato benissimo.

Certo, ma le volte quando vediamo proprio che non si riesce a scollare i vasi gliocolici, andiamo da sopra, cioè tagliamo prima il legamento epatocolico, andiamo da qui, mettiamo la garzina, avrei potuto fare così, ecco, questo sì è vero.

Qua ho un po' insistito perché volevo applicare proprio la tecnica che facciamo, quella standardizzata che facciamo normalmente.

No, no, no, tutto perfetto, però sì, sì, tu hai perfettamente ragione.

Hai dato un segnale di applicazione della standardizzazione che è la base di tutto quanto nella chirurgia, assolutamente.

Altra cosa, sono assolutamente d'accordo con te con la legatura in monoclip delle arterie e vene, perché per il resto dividilo è filosofia, si può fare quello che si vuole, però bisogna essere pratici quando si fanno i chirurghi, fondamentalmente.

Ho visto che ti sei lasciata l'ileo per ultimo, la sezione di leale per ultima, giusto?

Sì, la faccio adesso quando ho mobilizzato, faccio la doccia parietocolica e poi adesso andiamo a mobilizzare l'ultima ansi leale e poi tagliamo l'ileo.

Io ti chiedo scusa a priori per le domande tra virgolette e sciocche, ma sempre per essere didattici nei confronti anche della sala.

Le virgolette di destra non si deve vedere se sei nel piano giusto.

Sì, assolutamente sì, infatti noi se si vede l'uretere vuol dire che sei nel piano sbagliato e per questo che cerchiamo subito il duodeno perché il duodeno ci dà subito l'idea di dove siamo perché alle volte soprattutto nei pazienti con dei tumori un pochino grossi i mesi si retraggono, la fascia è sottile quindi in un attimo con le trazioni in un attimo si va sotto e quindi vedendo il duodeno già si è tranquilli che l'uretere è sicuramente sotto la fascia.

Assolutamente, il vaso oleocolico l'hai fatto in maniera ovviamente perfetta

e non è quello il vero problema secondo me del colon destro

l'hai fatto in maniera perfetta anche il ramo destro della colica media

e quello secondo me è la vera difficoltà del colon destro

quindi quando dobbiamo insegnare qualche cosa ai ragazzi più giovani

e so che voi ci tenete tanto a questo

quello è il passaggio più difficile del colon destro

Sì, sono perfettamente d'accordo, infatti le neoplasie del colon trasverso, quindi tutti i passaggi per la legatura della collica medio, dei rami, a seconda anche di dov'è la neoplasia, alle volte anche si è costretti a legare i vasi gastroepiploici,

veramente è un passaggio che se il malato è un po' grasso anche, anatomicamente è difficile, è uno degli interventi più difficili secondo me.

ecco qui direi che la

perfetto

allora qui, sì esattamente

adesso la va bene così

la rossella tu prendi lì

la pinza 4 prende qua

e poi dopo tiri su

e andiamo a

ecco io l'uretere

di destra io non l'ho cercato

perché c'è una garzina che lo metto

là in cima, che la metto qua

ecco ce l'ho qui, la vado a prenderla

la metto un attimo qui perché ha sanguinato all'inizio

come del resto anche nel colon sinistro

se siamo costretti ad aprire

la retroperitonea perché magari siamo di fronte

a casi particolari di T4

dobbiamo fare una peritonectomia

anche voluta

e allora in quel caso lì

si va a cercare

e allora in quel caso lì magari

un ragazzo più giovane che ha

questa tecnica bisogna anche

dirgli che non è disdicevole convertirla

certo certo

sono d'accordissimo sulla pinza

bipolare che deve essere sempre aperta

nel nostro strumentario

la bipolare anche se serve mezza volta

durante l'intervento

quella mezza volta è fondamentale

io ho un pochino di mania

nei vasi ileali

ma lo dico sempre ai miei ragazzi giovani

alcuni dei quali sono anche

li devo in queste ore

di trattare

del mesoileo

di trattarli

alcune volte

è perfettamente

No, no, no, ma no, non è vero, perché ognuno fa quello che ritiene giusto e si sente più sicuro,

perché comunque dei sanguinamenti, dei vasi leali, post-operatori no, ma intra-operatori ne abbiamo avuti, ecco.

Quindi adesso questo strumento qui ha una potenza veramente che, però bisogna stare attenti a non trazionare molto,

e comunque in certi casi particolari, insomma, se uno li vede bene, li può anche una clip, non succede mica niente, ecco,

Ecco, quindi non dobbiamo proprio essere dei fondamentalisti, ecco.

Ecco, adesso tagliamo l'ultima ansa, sempre a carica bianca.

Ecco, ci dici le tue abitudini per quello che riguarda la sezione ileale e colica,

quale carica e quale strumento?

Allora, utilizziamo l'Ecelon a carica bianca, perché abbiamo avuto delle emorragie

e quindi ci siamo abituati ad utilizzare, quindi qua stacco la sicura, ecco, ok.

Adesso in questo caso è l'Ecelon motorizzata, è un lusso, è molto comoda, devo dire la verità.

Non dillo direttore generale, fai finta di niente.

Ecco esatto, perché no nel senso che, una bipolare grazie che vado così, nel senso che sì è molto comoda ma normalmente noi utilizziamo quella manuale, utilizziamo carica bianca sia nella sezione dell'ilio che nella sezione del colon che nell'anastomosi ileocolica.

Nella motorizzata aspetti sempre, infatti dici 20-30 secondi che nessuno di noi ha mai capito

se servono o no, oppure no. Sì, sì, cioè quando chiudi dici, un pochino sì, però sì,

sono di quelle cose che lo si fanno perché ci consigliano di farlo. Allora questa la

togliamo e quindi mi dai per piacere il sacchetto, perché direi che lo sai dove

lo insacchettiamo

forse dietro no?

dietro si

nel frattempo

l'abbiamo staccato tutto

Luca

ecco ok

quindi lo possiamo insacchettare

tieni

lo insacchettiamo

insacchettiamo il pezzo

sotto dici?

lo guardiamo

sempre per essere

sempre per essere

didattici nei confronti

dei ragazzi giovani

quali sono

tra virgolette

i rischi del colon destro

i rischi

i rischi intraoperatori

se ti dovessi dire

due punti

occhio

occhio

a questi due punti

qua ai ragazzi giovani?

Beh, intanto i rischi quando si fanno i vasi, la sezione dei vasi ileocolici e quindi bisogna

stare attenti perché un sanguinamento, visto che stiamo praticamente all'origine dei vasi

mesenterici superiori, un sanguinamento soprattutto quello venoso a quel livello può sicuramente

spingerci, può essere un po' pericoloso. A me è capitato di dover togliere una clip

l'ipo è messa male, mi è venuta via anche quella di sotto e quindi ho avuto un'emorragia in quel punto lì.

Poi non è stato facile riprendere comunque il monconcino.

Bisogna stare attenti alla vascola, quando si fa un colon destro, un po' l'emicolectomia destra allargata,

bisogna fare attenzione alla vascolarizzazione, nel senso che noi raramente leghiamo l'arteria colica media,

proprio per questo motivo, perché comunque all'origine, diciamo, solo quando è strettamente necessario.

E quindi quello è un altro pericolo che uno può legare dei vasi, quindi mettere a repentaglio la vascolarizzazione e nei tumori un pochino grandi che retraggono i mesi, perché quando il tumore è un po' avanzato e retrae qua, viene su la fascia, che qui viene su molto più facilmente che a sinistra, per cui si va sotto.

E a noi è capitato di vedere l'uretere, per fortuna facendo delle manovre delicate abbiamo visto l'uretere e ci siamo un attimo fermati. Un altro pericolo possono essere i vasi gonadici ma è un pericolo relativo perché comunque si possono ledere sia a questo livello ma anche facendo il legamento epatocollico perché i vasi gonadici passano di qua per cui se uno va troppo sotto li può ledere.

È un danno quello lì relativo, però se uno ha poca esperienza magari ha un sanguinamento, perché i vasi gonadici comunque sanguinano e magari fa fatica a dominare il sanguinamento.

Perfetto, io ci aggiungerei occhio ai troppo magri, e comunque tu hai fatto vedere un passaggio che ovviamente per quelli che hanno un'esperienza come noi è abbastanza naturale, dello scolamento colo epiploico.

lo scollamento colipiploico non è una banalità, bisogna esistere a mio modo di vedere con un'estrema

maniacalità sull'anatomia, perché altrimenti ti ritrovi il duodeno che è un attimo e rischi

le lesioni duodenali che sono lesioni drammatiche nel colon destro.

E poi nello scollamento colipiploico bisogna fare attenzione alle trazioni perché si può

vedere l'arcata marginale e allora dopo si è costretti a fare una sezione del colon diversa

da quella che avevamo preventivato

poi nel colon destro magari può prevedere

qualche centimetro in più

e l'ileo comunque viene

viene praticamente sempre

ma

poi ci sono i vasi gastroepiploici

insomma dipende anche

questo ha molta importanza all'aiuto

e mi permetto di complimentarmi con i tuoi

aiuti perché si capisce che loro

fanno questo tipo di chirurgia

non c'è stata una trazione eccessiva mai

non c'è stata una trazione

troppo poca mai

No, no, ma infatti io sono molto contenta del mio gruppo, perché anche loro hanno cominciato a fare questo tipo di chirurgia, perché la tecnica standardizzata e in questo modo qua si può insegnare, si deve insegnare anche ai giovani,

perché se nessuno avesse insegnato a me a quest'ora io non sarei qui, ecco, quindi la chirurgia, il futuro della chirurgia è quello dell'insegnamento, ecco, io qui ci credo molto e loro sono bravi anche a seguirmi perché insomma facciamo solo un po' di scollamento con l'epiproico perché dopo quando andiamo a fare l'affondamento della sutura, della breccia, mi dai l'utrecision, si è sempre corti, qua.

Ora dobbiamo aprire il capitolo dell'anastomosi.

Sì, noi facciamo l'anastomosi intracorporea, questo dal 2006 e abbiamo cominciato a fare l'anastomosi intracorporea, tra l'altro l'abbiamo vista fare da Spinoglio qui al Parzini, quindi per me oggi poter fare un po' all'indestro.

Ti racconto questo aneddoto, qualche anno fa quando commentavo qua le pinucce eccetera eccetera, gli dicevo io continuo a fare la stomosi extracorporea, extracorporea, lui mi diceva non ti preoccupare perché io ci ho messo sette anni per farmi convincere da Luciano Casciola a fare l'intracorporea, purtroppo io sono un pochino più invecchiato ma continuo a fare l'extracorporea, così almeno metto un po' di carne alla braccia per aprire la discussione.

Ma noi abbiamo cominciato la chirurgia del colon nel 2001 e chiaramente facevamo il colon destro con l'anastomosi extracorporea ma non eravamo contenti dei nostri risultati perché comunque Vada tirava sempre, abbiamo provato a spostare la parotomia di servizio, chiamiamola così, prima mediana, epigastrica, poi abbiamo provato a metterla in regione, in ipocondio di destra.

Poi abbiamo fatto un po' di prove ma tirava sempre e ce l'avevamo nella testa di fare una sottura interna, però avevamo il timore, questo parlo del 2006, avevamo il timore di inquinare il campo operatorio perché comunque all'epoca facevamo anche la preparazione intestinale, insomma c'erano questi timori di fare anche dei guai.

In realtà siamo venuti al Palazzini e abbiamo visto Spinoglio che poi ha imparato da Casciola a fare questa sutura e quindi con tutta l'applicazione del protocollo, quindi senza preparazione intestinale e quindi siamo a maggio, a giugno abbiamo fatto la prima anastomosi intracorporea.

dal punto di vista del decorso post-operatorio secondo noi non c'è paragone, quindi da quel momento, da quel momento lì noi non abbiamo più smesso di fare questa sutura, però perché siamo mossi dai nostri risultati.

Un colono nidio così ben preparato ti permettono probabilmente di fare un po' quello che vuoi.

ma sì ma può darsi che l'abitudine

adesso giochi anche un ruolo

certo

è indubbio che quando hai dei pazienti

che sono con un body mass index

importante con una parete importante

eccetera eccetera

hai bisogno di più stoffa

per tirarla fuori

se questo ti do assolutamente ragione

ma ribadisco voglio fare un po' il contrario

no no no ma guarda che ho conosciuto

anche altri chirurghi

sai che probabilmente gioca un ruolo

anche l'abitudine a fare le cose perché comunque se uno si trova bene con una tecnica si vede che gli piace ed è contento del decorso post operatorio perché non è a prezzo perché i miei collaboratori che hanno più giovani che hanno cominciato a fare questa sutura diciamo non hanno avuto delle grosse difficoltà con me di fianco ecco voglio dire questo che quindi il tutto deriva anche dall'abitudine a fare le cose ecco quindi non

e quindi io non sono qua a dire che assolutamente i chirurghi che fanno la stomosi extracorporea non vanno bene, ecco, perché probabilmente tu hai avuto dei risultati diversi e hai abitudini diverse, ecco, però sì, la riproducibilità della tecnica, ecco, se io insegno a qualcuno dei miei, loro imparano a farlo esattamente così com'è, ecco.

Ok, ovviamente è giusto che sia così, standardizzazione che è la base di tutto.

Poi la centralizzazione è una conseguenza, ma standardizzazione su quella non possiamo mai venire meno.

Senti, vedo che metti ancora il punto di direzione, direzionale, non sempre, non tutti fanno così.

Te continui a trovarti bene a fare così?

Sì, noi abbiamo...

Li metti tutti e due?

Li metto uno solo, poi dopo taglio i segmenti e metto la suturatrice.

in questo se dobbiamo passare un messaggio attenzione a direzionare bene l'intestino

solo ed esclusivamente per evitare quello che io chiamo l'effetto tortiglione tra virgolette

sempre dei due monconi che poi twistano all'interno e loro perdono il vantaggio

dell'anastomosi intracorporeo la piccola giusto si apertura più piccola che si può perché dopo

Dopo la breccia è da suturare e quindi... ecco dammi pure l'Ecelon.

Eh ma lì ci arriviamo sulla breccia da suturare che ancora non mi sono riuscito a convincere totalmente.

Eh beh adesso...

Non sono anastomosi, meccanica per l'amore del cielo.

Sì sì, vabbè.

Quando fai quei vecchietti di 95 anni che hanno 3 di hemoglobina in open in 25 minuti usi ovviamente la suturatrice meccanica.

Quello che ancora non mi aveva convinto è la breccia da suturare.

Noi ci siamo arrivati, abbiamo sempre cercato di fare delle suture, dei buchi piccoli, proprio per avere la possibilità di avere meno roba da suturare.

Anche questo passaggio tu vai in automatico e non casualmente ovviamente il meso ti cade dove deve cadere, però anche qui è un altro messaggio, il meso deve essere direzionato in maniera ottimale, altrimenti si fanno degli errori.

Certo, certo. Io penso che la direzione del mesentere, messo così, il punto è tutto molto fisso apparentemente perché i due segmenti qui sono mobili, ma questi sono mobili perché ci permettono di entrare meglio con la strutturatrice meccanica.

Ma altrimenti c'è dei punti fissi, questo qui è un punto fisso ma bisogna essere sicuri di non girare, seguire il meso per non girare e rifare dei giri dell'ansa.

adesso allora tolgo questa qui e vado con la sutura ecco adesso cerco sempre non dicendolo al direttore generale allora faccio così non mi si apre più asziono questo giusto ok perché ok era partita un attimo la lama non era tornata indietro cerco di aprire piano piano per non aprire tanto la suturatrice sempre per non allargare va in la rossella che non ci sto col troca

sempre, vai in là, ok, perfetto, benissimo, bene, ecco, ok, adesso siamo abituati a pulire il trocar meccanicamente, questo è una cosa così che ci piace, pulire il trocar quando tiriamo fuori una strutturatrice.

Non sei convinta che serva, vero?

No, però lo facciamo perché se ci rimangono dei residui si mette dentro il portaghi e si trova tutto sporco, non è neanche tanto bello visivamente, però penso che sia solo una questione visiva perché alla fine delle problematiche in relazione a questo c'è l'intestino aperto.

Quando abbiamo iniziato si ci avessero mai concesso di fare un colon senza fare la preparazione intestinale, io sapevo che sono cambiate le cose.

Infatti, infatti, infatti, adesso mettiamo questo primo punto, lo mettiamo al di fuori della nostra sutura in modo che sappiamo che questo qua è già fuori, quindi dopo ci rende più semplice affondare quell'ultima parte.

Ecco anche questo la facciamo tenere a un operatore, alla rossella, la pinza che c'è sopra pubica, sotto xifoidea, ecco tiene su, in questo modo mi tiene distesa, mi tiene ferma la sutura e tiene anche il contenuto che rimane comunque all'interno.

Mi sono dimenticata, normalmente mettiamo una garzina sotto qui, che non abbiamo messo perché ci siamo distratti, per raccogliere un eventuale po' di contenuto che può eventualmente anche uscire.

ecco la rimetto

c'è anche in mezzo il filo

ma va bene

ecco

adesso che ho messo il punto di appoggio

in Vicryl

adesso uso il PDS

faccio una continua in PDS

cominciando dall'ultimo punto

mi pulisci questa pinza

Cesare scusa

partendo dal punto difficile

tra virgolette

esattamente

partendo

dal punto in basso

usi PDS

si PDS 3.0

Dimmi cosa ne pensi del V-Lock in questa chiusura qua.

Non mi piace.

O similare.

No, non mi piace il V-Lock.

Intanto c'è un problema, che non ha una destinazione d'uso di questo.

Sì, ma a parte quello, visivamente non mi piace, è ruvido.

Pensare che passa l'intestino, se non lo tiri perfettamente perpendicolare, può rompere,

comunque passa largo, c'è poco da fare.

e quindi poi se si lasciano fuori quelle alette lì possono dare delle problematiche, si attaccano, possono esserci delle occlusioni, non mi piace proprio come filo, anche se in realtà può essere anche comodo perché sicuramente fare una sutura così continua con i nodi è più scomodo,

però ribadisco il concetto, se lo si fa, si impara, i miei lo hanno imparato, sono andata a insegnare anche dei corsi sul maiale e i discenti mi hanno chiesto di fare una sutura normale, senza utilizzare un filo autobloccante, perché erano degli specializzanti, perché volevano imparare a suturare.

perché comunque è così, poi c'è anche un altro discorso che noi andiamo bene così, cambiare la strada vecchia per la nuova quando non si hanno delle problematiche, il chirurgo fa sempre un po' di fatica, perché i cambiamenti spesso nascono da delle esigenze.

se no non passerò mai alla intracorporea

d'accordo

ah ecco va bene

grazie

no beh certo

scusate se mi intrometto

ma ci sono anche i pds

con la clipettina

terminale

e la clip finale

quindi non c'è bisogno di fare i nodi

giusto

però c'è un problema che quei fili lì

adesso io mi ero

interessata per chiudere il

peritoneo hanno un ago che è piccolo

e noi siamo abituati ad utilizzare

questo ago che è un ago 36

quindi è un ago grande

per cui abbiamo

abbandonato però poi magari nel

tempo può anche darsi che

abbiano comunque

modificato le cose

però sicuramente sì ci sono

degli altri metodi anche per

facilitarci la vita

l'ago adesso qua

ecco allora il vantaggio

del filo che si autoblocca

o che ha la clipe che puoi tenere

un filo più corto

e nel fare le continue il filo più corto

è più comodo

invece il filo lungo

impiccia di più

però è una questione

di abitudine

anche

ne rimuovo uno strato o torno indietro?

no faccio dei punti di affondamento

sieromuscolari

in vaicril dopo

Quanto ritieni che sia importante la learning curve nei nodi per i ragazzi più giovani?

Ma imparano i miei, hanno imparato piano piano, vedermi operare e poi quando hanno fatto loro alla fine sono riusciti bene, ecco ho notato questo, quindi anche io pensavo che magari e loro hanno frequentato dei corsi, però non è che noi l'endotrainer per esempio non ce l'abbiamo,

per cui insomma ho visto che se frequentano e vedono fare, dopo diventa naturale anche per loro, ecco.

E qui ho degli esempi, è vero Stefano che ha fatto già dei colon destri e quindi anche lui ha fatto insomma il momento in cui c'è stato l'ora di suturare,

come del resto anche la TAP, strutturare il peritoneo, ho visto che sono riusciti a farlo con un po' più di calma, diciamo, però bene, ecco, l'ho incavigliato, mi sa, eccoci, così.

Il problema della formazione è che se noi siamo partiti come dei pionieri, invece i giovani se hanno la possibilità di avere un tutor, che può essere il loro direttore, o un chirurgo più anziano che fa questa chirurgia, la learning curve sicuramente è più breve.

certo io lo sto vedendo adesso nei colon e lo sto vedendo anche nelle tappe per esempio perché

pensare quando abbiamo cominciato sicuramente allora adesso direi che metto l'ultimo punto

tiro solo questo intanto metto un altro punto per affondare vedete questo avendo messo quel

punto lì adesso mi agevola per poter affondare quell'altro punto in alto credo che sia fondamentale

perché dice che oltre a quello

non c'è problema

esattamente perché

il problema delle suture

ma questo in chirurgia generale

sono gli angoli

il problema delle suture manuali

per cui

spesso faccio dei

allora tiro adesso

il vicrida di vantaggio

il PDS ha il vantaggio

che comunque è una sutura

che è un filo che scorre molto bene

così

Non mi stai convincendo.

Sto scherzando? Scherzo! Era così per dire perché ho capito che magari era la sutura che...

Cioè, secondo me il momento più difficile è il discorso dell'infilare l'Ecelon.

che ci vuole un po' di manualità, perché usando l'Ecelon è una macchina che noi ci troviamo molto bene,

però è grossa, come tutte poi le suturatrici, e quindi da infilare sicuramente all'inizio può dare qualche problematica.

Però ribadisco, io ho visto i miei, che bisogna perseverare, fare le cose con calma,

non lasciarsi prendere dalla fretta, dal panico o dall'impazienza.

Puoi tagliare Luca?

Ok, adesso prepariamo del Vycle 3.0, è caduto del filo qua, va bene.

Adesso mettiamo qualche punto di affondamento, anche questo penso che sia un'abitudine.

Il concetto del cintura a bretelle.

Sì, proprio così, però insomma sì, delle grosse problematiche noi facendo così non ne abbiamo avute per cui ci disturba cambiare, è pur sempre colon quello che sta, però un giorno, se è capitato di fare delle anastomosi intracorpore ileo-ileali per un qualche motivo, quello no, l'affondamento non l'ho fatto,

Esatto, perché ho pensato che comunque se viene bene la sutura continua, poi non è questa la sutura proprio l'anastomosi, ecco.

Beh, però passando sempre al principio, anche questo per i giovani, che il colon destro è più infame, eh?

Bravo, sì.

Cioè, più ti avvicina l'ano e più ti danno la possibilità di sbagliare.

Sono d'accordo, infatti noi continuiamo ancora in perterriti a fare questa cosa, ok? Vai.

Infatti nel colon destro sacro rispetto del duodeno, sacro rispetto del duodeno, andatelo a vedere, dominatelo, sappiate dov'è.

Sì, dopo quando cambiamo questo ci puliamo anche che mi sembra che siamo un pochino sporchi.

Secondo me in questo sopraggito non è neanche necessario esagerare per non andare troppo vicino poi alla staplerata.

Sì, esatto, bisogna stare attenti, a volte vai a rifare dei colon destro dove la struttura è peggio.

Perfetta, e ti ha mollato il moncone.

Sì, è vero, è verissimo, infatti bisogna, alle volte noi è capitato anche di lasciar stare, se vediamo che...

Certo.

Ok, così, poi andiamo sotto, io mi pulirei perché...

Ok, ne approfittiamo della visione esterna per dire come metti i trocar, ti chiedo scusa...

Sì, prego, per bacco, se vogliamo accendere le luci, accendiamo le luci laterali,

noi

le vedete le immagini esterne?

Sì. Perfetto

noi abbiamo imparato da Sartori

quando abbiamo cominciato a fare la chirurgia del colon

nel

allora puoi girare il letto

se no giriamo un attimo il letto

se possiamo mettere il letto pari

perché adesso è molto girato

è un decubito laterale

quando abbiamo cominciato la chirurgia del colon

con il mio maestro nel 2001

abbiamo analizzato un pochino

tutte le tecniche dei vari chirurghi

che si proponevano come vari chirurghi esperti e abbiamo visto che la tecnica di Sartori, comunque quella 5 trocar, era quella che secondo noi era quella più riproducibile

e da cui potevamo imparare perché aveva dei punti fermi, per cui che poi pian pianino nel corso degli anni abbiamo fatto anche un pochino nostra,

facendo dei passaggi che proprio sono tipici nostri e quindi il primo trocar viene messo a metà strada tra il pube e l'oxifoide ed è il posto per l'ottica perché l'ombelico è spesso basso in questi pazienti

E noi lo mettiamo mediano, quindi è un trocar sulla linea mediana. Dopo mettiamo i due trocar operatori, uno da 12 per quello per l'ecellon e l'altro da 5 posti pararettali, laterali e vasi epigastrici, in modo da formare circa un triangolo equilatero, più o meno.

Alle volte questa distanza, cioè la base, è un pochino più ampia.

E poi ci sono le due pinze d'esposizione, che sono la 4 e la 5.

La 4 è sovrapubica, che è da 12 per il sacchetto, e la 5 è sotto xifoidea da 5 mm perché è la pinza d'esposizione.

Adesso possiamo rientrare e girare il letto di nuovo verso di noi.

Il trendelenburg nella maggior parte dei casi non lo mettiamo, se non quando mettiamo il drenaggio.

La mobilizzazione laterale per me è sempre molto importante, mentre invece il trendelenburg è un pochino abbandonato nel destro, nel senso che inizialmente li mettevamo in maniera più estremizzata, cosa che nel destro spesso non è necessaria.

Mentre il decubito laterale sinistro è una gran parte dell'intervento.

Ti hai fatto vedere molto bene l'esposizione dell'asse ileocolico e ribadisco non soltanto quello ma una corretta posizione vuol dire anche con le pinze di trazione la corretta esposizione dell'acolica media, del ramo destro dell'acolica media che è quello il vero hot.

Sì, sono d'accordo, tra l'altro se il malato è grasso, per esempio, l'ileo comunque con questo decubito laterale rimane nella pelvi, tutto sommato, mentre nel colon sinistro se il malato è grasso l'ileo dà tremendamente fastidio,

invece con questa lateralizzazione nel destro invece si riesce a lavorare molto meglio, anche se il malato è più corpulento, poi grasso grasso ci sono dei problemi anche lì, però sicuramente meno che il colon sinistro.

questa la tolgo, tieni Cesare

riperitoneizzazione sì o no?

riperitoneizzazione sì

perché

nel senso che

chiudo la breccia qua

in questo senso con dei punti

perché

utilizzando l'Evisel

da solo abbiamo avuto

due casi di occlusione intestinale

erano mesi

diciamo che ci sono dei pazienti

che hanno dei mesi molto ridondanti

E poi la colla di fibrina non l'aveva attaccato, non so. Per cui da quel momento nel destro noi facciamo la peritoneizzazione, cioè mettiamo dei punti tra il meso, qua stando molto attenti a non andare molto in profondità, e il meso, del mesoileo insomma.

Quindi dopo ne mettiamo qualcuno.

Paradossalmente allora è meglio lasciare il buco grosso che fare dei buchi piccoli per la peritoneizzazione.

Sì, sì, ok, allora direi che mettiamo l'ultimo qua.

Dreni?

Sì, ma il motivo è perché, no, ma il motivo è semplice.

No, finalmente, aspetta, ripetimelo, dreni?

Io dreno, sì.

Ok.

Dreniamo per 24 ore perché siccome apriamo il colon e c'è sempre un pochino di sanguettino che si forma, siero sangue, ma poco,

poi la maggior parte lo tiriamo via in prima giornata

quindi uno potrebbe anche dire

beh potresti anche non drenare

però dal momento che apriamo il colon

un po' di sanguinamento

questo piccolo siero sangue

che si forma nello scavo pelvico

si può anche infettare

ecco questa è la nostra paura

io rispetto assolutamente chi non drena

però ti devo dire la verità

che quei grandissimi danni

da tubo in più rispetto a tubo in meno

io nella mia esperienza non ne ho mai visto

Sì, sono d'accordo, sono d'accordo.

No, no, lì sono d'accordo, anche se ribadisco, la maggior parte, mi dai una pinza d'anelli, scusami che faccio, ecco, poi se mi dai una garzina, anche se la maggior parte in effetti li tiriamo via dopo 24 ore, però insomma tira via questo siero, ecco tienimi così Rossella,

questo siero sangue che si forma qui, che c'è sempre un po' di timore che magari con l'apertura del colon

e questa specie di inquinamento, chiamiamolo così, si possa infettare.

Poi è chiaro che se uno deve lasciare un drenaggio tanti giorni, no, non è quello che...

Ma poi la linforia, se uno fa una linforia di anatomia ben fatta, la linforia del destro c'è,

perché per natura c'è

mi dai adesso del

Vicryl che

metto qualche punto

vedo che come abitudine non fai preparazione intestinale

vedo che usi

credo il sandino nasogastrico

che toglie l'intervento

tolgo prima della fine

e il catetere vescicale domani mattina

tiriamo via e domani mattina il malato mangia

gli diamo da mangiare

la minestrina

però parliamo di chirurgia pratica

Ci sono i colanderi, tra cui dobbiamo rimettere il sondino.

Ci sono, sì, ma non so, sì, assolutamente, però il sondino va messo se ce n'è bisogno, hai detto tu, nel senso che alle volte c'è o un ileoparetico, insomma, comunque c'è la necessità di sondarli, questo è vero, però non vuol dire che lasciandoglielo, glielo si mette al bisogno, ecco, questo è il concetto.

assolutamente d'accordissimo quello però vedi un altro principio che noi abbiamo vissuto il

cambiamento tra virgolette adesso va normale non si metta però io quando ho cominciato nel 1993

clinica chirurgica a san martino il sondino non solo c'era era in aspirazione continua con un

baldacchino che faceva un rumore per tutta la notte che svegliava tutta la corsia quindi quello che

Non lo abbiamo per scontato, in realtà non è vero.

Non lo è?

Ecco, taglia pure.

No, è verissimo.

Ci ho detto, il destro ti dà più gastroplegia, spesso e volentieri, del sinistro.

Come? Non t'ho sentito.

Come?

Secondo me il destro ti dà più gastroplegia e più nausea rispetto al colon sinistro operato, nel post-operatorio.

Ma non saprei, questo non saprei risponderti.

Poi il perché alle volte viene, alle volte no, non lo so.

Per esempio io pensavo che fosse anche alle volte quando si legano i vasi gastroepiploici per esempio, cosa che invece l'ultima volta abbiamo fatto un intervento del genere e ma che è andato benissimo, quindi anche lì l'ileoparetico…

Quanto è importante nel post-operatorio secondo te la collaborazione che adesso è normale ma non era così prima con i nostri amici anestesisti?

Ah beh, è fondamentale per la terapia antalgica, perché noi facciamo la terapia antalgica in vena, però sono loro che la fanno, però sì, non era assolutamente così, poi li chiamiamo anche quando abbiamo delle problematiche, difficoltà eccetera.

Mi suggerisce il dottor Leonardo che ho qui di fianco a me, pochi liquidi nell'introperatorio e la mobilizzazione si pera ai fini del discorso dell'ilio paretico.

Io farei un altro punto Cesare, scusami, vorrei un'altra garzina.

Secondo me la paroscopia comunque ha favorito anche i nostri rapporti migliori con gli anestesisti, da tanti punti di vista, sia nell'intro operatorio che nel peri operatorio.

Non c'è dubbio perché prima di tutto abbiamo dovuto convincerli e i nostri devo dire che insomma si sono convinti molto facilmente ma convincerli a togliere l'archetto a mettere le braccia lungo il corpo sono tutte cose che ci hanno obbligato a parlare con loro a collaborare perché chiaramente insomma adesso gli chiediamo delle posizioni sempre più insomma estreme e quindi anche loro magari si trovano in difficoltà in difficoltà si trovavano in difficoltà.

adesso invece è l'abitudine, è la norma

ma la chirurgia è normalità

è maniacalità

esatto, infatti

puoi standardizzare sempre di più le cose

ecco, questo

senti, fast track

sì, ma senza essere talebani

sono d'accordo, sì

anche noi non applichiamo tutto il protocollo

per filo per segno, però

il concetto fondamentale è quello

di aggredire il meno possibile il paziente

e il suo intestino

e quindi dargli da mangiare subito, tirare via prima che si può tutti i vari sondini, cateteri eccetera

e dargli da mangiare nel preoperatorio fino all'ultimo giorno, non aggredirlo con delle purghe, dei digiuni prolungati.

Ecco questa è la nostra filosofia e cercare di farlo muovere subito praticamente, poi insomma si può discutere sul resto.

ecco ok a vedere che se c'è rimasto se va bene così ma direi che vada bene

patta c'è un buco molto grosso mettiamo un altro punto

siamo un altro punto anche se mi pulisce questa pinza dai fermati va bene così

prendo prendo questo facciamo così allora qua non so cosa prendere o

prendo questo qua prendo questo qui insomma qua allora fa vedere facciamo

così, facciamo così, chiudiamo questo breccia qua così, quindi così siamo a posto, facciamo così, ecco brava Rossella e facciamo così, poi direi che insomma è chiuso, sì sì poi dopo ci sta solo il colon quindi, adesso lascia andare, ecco lascia pure molla, se no lo riprendo ma direi che insomma, aspetta, ecco direi che siamo a posto, ecco taglia pure Luca grazie, ecco tieni pure, ho preso il lago, sì benissimo,

adesso mettiamo un po' di evisel qua

ma anche questo qui

controlliamo bene che non ci siano delle anse

che vanno sopra lì

mettiamo l'evisel qua sotto

anche questo

qui

mettiamo la pinza d'anelli

in modo che l'ansa rimanga lì così

ecco direi che ci siamo

lo metto, mettiamo la pinza d'anelli

che lo mettiamo sopra

ecco questa manovra ci piace molto

anche se

la sciarpa

La sciarpa, sì, anche se sembra quasi che la sutura venga coperta, ma insomma è una manovra che facciamo sempre, ecco qua, e adesso tiriamo fuori il pezzo operatorio allargando dal trocar sovrapubico, qui, allargando la breccia del trocar.

Quindi adesso io tiro fuori il sacchetto, tiro fuori il filo in realtà e poi dopo sgonfio e poi tiro fuori il sacchetto, ecco aspetta che lo devo mettere dritto perché se no non esce questo qua, ecco benissimo così, perfetto.

Adesso sgonfiamo e se ci volete, cioè noi mettiamo le immagini esterne.

Perfetto.

Andiamo così.

Questo lo togliono ragazzi, questo qua.

Ok.

Mettiamo il flammer qui e mettiamo il letto pari.

Ok.

Se mi dai adesso il bisturi.

Anche i tuoi anestesisti hanno abbandonato la cateteria peridurale.

Come dici? Scusa non t'ho sentito.

Anche i tuoi anestesisti hanno abbandonato un po' la cateteria peridurale.

Sì, noi abbiamo visto che comunque nella chirurgia laparoscopica la mini-invasività dà un dolore post-operatorio molto relativo, per cui tendiamo a gestire il dolore post-operatorio con della terapia con degli elastomeri in vena.

Qualche volta fanno la spinale antalgica, ma abbiamo visto che anche lì comunque c'è un buon controllo del dolore anche per via endovenosa, che poi abbandoniamo dopo 48 ore, mettendo della terapia per os.

Al bisogno, certo.

O al bisogno, sì, certamente.

Certo, certo.

Piccolo, un taglio piccolo.

Aspetta, dammi i bisturi che allargo anche appena un po' dall'altra parte.

riuscito anche così va però forse sulla linea mediana un pochino qua non ho

posto qua posto anche qua andiamo dall'altra parte

forse la mia mediana e questa qua ecco se hai un clammer prendili e adesso

Adesso andiamo qua, in basso, non abbiamo fatto la faccia posteriore di qua, ecco così, tieni su con la pinza, andiamo di là, benissimo, prova a fare un po' di divulsione senza strappare, bene, vediamo se esce, ecco fatto, il pezzo qua, lo metto qui, come dici?

Sì, adesso intanto lo metto qua, poi dopo, aspetta che lo metto qui, eh infatti, allora il pezzo è questo, noi non siamo abituati ad aprirlo,

giustamente, si sente qua sotto il polippone, qua, a livello del ceco ascendente, eh, ah ok, perdon, mi giro così?

Si vede bene, si vede bene.

Ok, questo è l'ultima ansia ideale, questi sono i vasi ileocolici tagliati, c'è la clip per l'anatomo patologo e questa è la flessura, questo è il colon e questo è il mesocolon da questa parte e questo è il mesocolon da questa parte, quindi lasciamo così completo.

Mi dai per favore un paio di quanti?

Lavoro perfetto.

Grazie.

Dimmi cosa stai pensando della centralesorectal excision?

Ci sto pensando perché noi abbiamo analizzato un po', noi abbiamo un anatomo patologo che da diversi anni ci analizza tutti i pezzi operatori facendo dei prelievi seriali partendo dalla clip dell'origine per quello che l'ho messa e andando verso il colon facendo dei prelievi di linfonodi a un centimetro, tre centimetri e cinque centimetri.

Abbiamo visto, analizzando questo problema, perché noi pensiamo di fare lo stesso una CME, anche se non scopriamo i vasi mesenterici superiori, perché l'abbiamo sempre considerato un pericolo, ma ci siamo sempre stati molto vicini, tanto anche da vederli spesso.

Analizzando questi prelievi abbiamo visto che in cinque anni praticamente abbiamo avuto un linfonodo positivo a livello della clip, quindi rappresenta su 60 casi,

casi, in 5 anni sono più di 120 chiedo scusa, ma negli ultimi tempi, negli ultimi 60 casi un linfonodo positivo a livello della clip e quando la media dei pezzi operatori è circa 34 linfonodi e abbiamo visto anche che ci sono pochi linfonodi in quella zona, infatti ne trova 1,6 linfonodi su 120 colon analizzati.

Quindi ci chiediamo, perché sappiamo che c'è questo problema molto in auge, ci chiediamo effettivamente come gruppo se effettivamente dobbiamo cambiare le nostre abitudini oppure no, per ora noi pensiamo di no, anche se abbiamo tolto dei linfonodi ingrossati anche sulla mesenterica superiore, se li vedi li puoi togliere,

Questo è un po' il nostro pensiero che sicuramente si scontrerà con qualcuno invece che la pensa diversamente.

No, no, no, io sono d'accordissimo con te, ma sono clamorosamente andato d'accordo su praticamente tutto l'intervento, quindi voglio dire…

Grazie, grazie.

Ti faccio complimenti, faccio complimenti alla tua equip, faccio complimenti non in ultimo alla ferrista, perché ho notato che non hai dovuto mai…

È un ferrista, è un ferrista, si chiama Cesare.

ciao Cesare

è importante

perché se prima i ferristi dovevano essere bravi

adesso devono essere anche bravi

al buio

io faccio i complimenti a tutta l'equipe

proprio tutto il gruppo sia di stamattina

che di oggi pomeriggio perché è stata la nostra prima esperienza

e siamo stati

contentissimi ringrazio il professor Parazzini

che non so neanche se mi sentirà ma comunque

lo ringrazierò anche più tardi

l'opportunità

perché veramente è stato

È stato un piacere, dopo tanti anni da discente, trovarci a fare questa cosa come invece poter far vedere quello che facciamo.

Quindi grazie a tutti. Grazie anche all'anestesista perché sono stati bravi.

Certo, sempre. Ciao.

Ciao, grazie.

Ciao, ciao.