V. BRUNI Bypass con double loop technique

E quindi muoviamo, anche questa volta si è introdotto quasi spontaneamente il tema del bypass gastrico,

quindi delle anastomosi gastrointestinali su ANSA Y e Vincenzo Bruni presenterà il suo video

su una particolare tecnica usata per la ricostruzione dopo bypass gastrico.

Prego Vincenzo.

Sì, volevo ovviamente ringraziare il presidente Angrisani, ringraziare Palazzini per l'organizzazione del congresso

e la Johnson & Johnson che ci ospita e che ha organizzato splendidamente come sempre questo workshop.

Avevo un paio di diapositive per la presentazione del caso.

Si tratta di una donna di 38 anni con un BMI di 48,3, ipertesa, diabetica,

con terapia insulinica, con insufficienza respiratoria, dolore articolare e dismenorrea.

Ho presentato queste diapositive anche per far vedere la posizione del paziente

che noi mettiamo sul tavolo operatorio, cioè mettiamo il paziente in decubito supino

ovviamente con le gambe sollevate in modo poi da orizzontalizzarle

quando mettiamo il paziente in posizione di antitrendelenburg durante l'intervento.

Questa è già la paziente in posizione di antitrendelenburg,

facciamo contrariamente a quello che ci ha fatto vedere poco fa Romagnoli,

ma è ovvio è questione di esperienze personali,

noi prendiamo l'operitoneo con l'ago di Verres in ipocondrio sinistro

e poi entriamo con il trocar ottico in il primo trocar

che poi diventerà il trocar dove mettiamo la telecamera

leggermente a sinistra della linea mediana

circa 7-8 cm sotto la xifoide

e come diceva appunto il paziente in antitrendale

murcosce fresse e divaricate, gambe estese

l'operatore è fra le gambe del paziente, l'aiuto alla sinistra e l'operitoneo, lo abbiamo già detto.

Questa è la posizione dei trocar che noi utilizziamo, il primo trocar centrale è quello dove metteremo l'ottica,

che come ho detto è leggermente a sinistra della linea mediana per poter evitare il legamento rotondo

e poi gli altri trocar di fatto quasi su una linea trasversa che passa sullo stesso punto.

Poi mettiamo un trocar da 5 appena sotto l'oxifoide che ci serve per la retrazione epatica perché noi lavoriamo in due e abbiamo ormai acquisito questa pratica di mettere il trocar che ci sposta il fegato.

Possiamo partire con il filmato, è un filmato pochissimo tagliato, lo abbiamo abbreviato per tempi messi a disposizione e spero che si possa percepire un pochino l'aspetto tecnico dell'intervento.

Si tratta di un bypass gastrico che noi da qualche tempo facciamo con una tecnica un po' diversa rispetto alla tecnica tradizionale e cioè utilizziamo la double loop technique.

La double loop technique è una tecnica che si è sviluppata da qualche anno, è stata presentata dal professor Catona anche in Italia a un IFSO del 2006 e poi è stata presentata anche da Tacchino, è abbastanza diffusa.

E' una tecnica particolare che consente di effettuare di fatto lo stesso intervento che si fa con la tecnica tradizionale però potendo non spostare il paziente dalla posizione di antitrendelenburg che noi utilizziamo per tutto l'intervento e poi ci consente di lavorare sempre frontalmente rispetto all'operatore.

cioè faremo anche l'anastomosi digiuno ideale, digiuno digiunale frontalmente.

Il primo tempo è sempre la preparazione del fondo, noi lo facciamo anche per la sleep gastrectomy perché ci risulta comodo,

quindi prepariamo il fondo in modo da poter poi sbucare con la suturatrice direttamente a sinistra del cardias

e poi andiamo sulla piccola curva, prendiamo come punto di repere la prima vena sulla piccola curva

e andiamo subito sotto in modo da essere circa 4 o 5 cm dal cardias.

Come vedete cerchiamo di essere emostatici, quindi di chiudere comunque la vena

che poi potrebbe darci problemi di sanguinamento.

Ecco, è molto importante la preparazione della piccola curva in questo punto

perché ci consente di essere, come dicevo, emostatici e di poter lavorare abbastanza tranquillamente nel passare dietro lo stomaco.

È un po' di fatto mutuata dalla tecnica perigastrica che si utilizzava nei bendaggi che si mettevano qualche anno fa.

Ecco, siamo già di fatto passati dietro lo stomaco.

Il paziente ha il sondino in questo momento che noi mettiamo in un primo tempo,

tempo l'anestista lo posiziona passando dalla bocca perché poi tanto verrà tolto e successivamente

verrà messo il sondino definitivo che passerà ovviamente dal naso. Dici qualcosa delle indicazioni,

indicazioni preferite per il bypass gastrico? Sì, diciamo che il bypass gastrico è un intervento

di cui noi siamo fondamentalmente più innamorati anche perché tradizionalmente ormai da diversi

anni lo pratichiamo. È un intervento per il quale l'indicazione che noi diamo è di

con un BMI superiore a 40, diciamo superiore a 40 e tendenzialmente comunque abbastanza

superiore a 40, in pazienti che sono iperfagici ma anche tendenzialmente sui titer, cioè

Cioè voglio dire ci siamo posti in questi ultimi tempi la problematica a quali pazienti proporre la sleeve gastrectomy

che anche nel nostro centro si sta cominciando a fare abbastanza frequentemente e a quali pazienti fare il bypass gastrico

e il bypass gastrico lo indichiamo fondamentalmente per gli iperfagici sweet eater piuttosto che per gli iperfagici to cure

cioè l'iperfagico to cure, effettivamente riteniamo che possa giovarsi abbastanza bene anche della sleeve gastrectomy.

Perché qual è il vantaggio della sleeve gastrectomy dal punto di vista dell'evoluzione nei confronti del bypass gasico?

Che, come è nozione ormai condivisa, la sleeve gastrectomy consente comunque altre vie di uscita,

voglio dire la possibilità di effettuare altri interventi in caso di eventuale fallimento,

Cioè lascia porte aperte a eventuali altri interventi.

La tasca gas che voi vedete non è piccolissima, ci siamo tenuti appena al di sotto in questo caso della prima vena.

È grossomodo a circa 5 cm dal cardias e noi comunque facciamo, basandoci anche sul numero di colpi di sudoratrice che diamo,

facciamo generalmente delle tasche gas che sono 5 per 11 cm generalmente,

che grossomodo corrispondono a un volume che abbiamo misurato di circa 80 millilitri.

Boni, posso farti un piccolo accenno, ma anche al Presidente.

Volevo sapere se secondo la vostra esperienza, da parte del paziente,

io la risposta ce l'ho, è cambiata la percezione dell'intervento sia di bypass che di gastretto,

ma soprattutto non dico come controindicazioni, ma come problematiche.

mi spiego, nel bypass gastrico

lo stomaco dopo il bypass gastrico

non è esplorabile

nella sleeve gastrectomy

è un intervento irreversibile

il malato dice ma come lei mi toglie

una parte di stomaco che poi dopo

io non potrò più riavere

la domanda che faccio a voi, secondo voi

è cambiata da parte del paziente

la percezione nell'avvicinarsi

a questi tipi di intervento

ovvero viene accettata

maggiormente oppure no?

Sì, il concetto di non esplorabilità dello stomaco è un concetto che è sentito anche perché questi pazienti e esperienza comune vengono e già sono informatissimi in gran parte di tutte le problematiche legate ai vari tipi di intervento.

La non esplorabilità è un problema che comunque è abbastanza sentito, di fatto però dal punto di vista scientifico è dimostrato, il bypass gastrico è un intervento che si fa da più di 40 anni negli Stati Uniti, la percentuale di casi di patologie importanti sul remnant gastrico è assolutamente bassa e del tutto accettabile.

Quindi il paziente è vero che sottopone questa problematica della non esplorabilità dello stomaco ma cerchiamo di fargli capire che effettivamente è un falso problema di fatto perché la necessità di esplorazione dello stomaco poi è abbastanza relativa.

Per quanto riguarda la reversibilità, che è un altro concetto che spesso ci viene chiesto dal paziente, io faccio sempre questa obiezione al paziente, ma mi spieghi lei per quale motivo in fondo dovrebbe poi revertere dall'intervento fatto per chirurgia dell'obesità, cioè se non ci sono motivi particolari è difficile che uno decida di tornare indietro.

Questi non sono interventi che danno indicazioni di reversione di tipo metabolico come può essere per esempio in qualche caso la diversione biliopancreatica, cioè la necessità di tornare indietro dopo un intervento di bypass gassico è veramente un elemento aneddotico.

Quindi sia il problema non esplorabilità sia il problema reversibilità mi sembrano veramente dei falsi problemi.

Volevo tornare un attimo al commento del video, abbiamo fatto la tasca gassica, abbiamo fatto due colpi e un pezzettino sullo stomaco, voglio sottolineare che noi usiamo sullo stomaco la Echelon Blue, abbiamo sempre usato la Echelon, non perché siamo ospiti della Johnson & Johnson ma perché ci ha sempre dato degli ottimi risultati sotto tutti i punti di vista, fin dall'inizio.

e rispettiamo

molto attentamente il concetto

dei 15 secondi dopo la chiusura

perché condividiamo il fatto

dello schiacciamento dei tessuti

ecco, dopo aver fatto la tasca di gas

abbiamo sollevato l'eumento

andiamo a cercare il traiz, dobbiamo essere certi

ovviamente di essere sul traiz

e qui cominciamo

a misurare quella che poi

sarà l'anza biliare

sulle misure

poi potremmo

aprire un dibattito lunghissimo

ma diciamo che noi ci siamo

abbastanza standardizzati

a fare 100 cm

di ansa biliare

e sull'ansa alimentare

la facciamo

teoricamente ad hoc in relazione

al BMI del paziente

cioè più è alto il BMI

del paziente e più è lunga

l'ansa alimentare

però generalmente è difficile che superiamo

i 150-180 cm

di ansa alimentare

La misurazione non è così accurata come quando si fa per esempio la diversione biliopancreatica

dove effettivamente come Scopinario ci ha insegnato è molto importante essere proprio precisi.

Diciamo che noi sappiamo che abbiamo misurato ovviamente i nostri strumenti,

sappiamo che sono 5 cm dall'inizio della scritta a metà della presa

e quindi andiamo avanti di passi di 5 cm in 5 cm fino ad arrivare al metro.

Ecco, è molto importante nella DAB loop technique l'orientamento delle anze nella misurazione, cioè avete visto, cerchiamo di spostare le anze in senso orario in questo momento.

Tu non fai omentotomia?

non faccio omentotomia perché non ho mai avuto

anche nei superobesi

abbiamo operato anche pazienti di 60

di indice di massa corporea 65

ma non abbiamo mai avuto

forse una volta abbiamo dovuto fare un omentotomia

ma generalmente

l'ansia riesce a salire abbastanza bene

tu la facevi

io la faccio sempre

ma io ho una filosofia

classica del bypass

cioè il bypass deve avere una tasca molto

molto piccola

E' una ansa Y isolata, non uso la double loop technique che è una tecnica interessante perché trasforma un intervento il più complesso che si può fare sull'apparato digerente perché è un intervento diviso tra i quadranti sovramesocolico e sottomesocolico.

questa tecnica trasforma tutto in un intervento sovramesocolico

infatti la usano anche per quelli che usano il robot

quindi sicuramente è un vantaggio

io personalmente sono ormai più di 10 anni

ma faccio la tecnica così come l'ho imparata nel 99

da Whitgrove e Gagné

quindi facendo l'omentotomia

e la mia anastomosi è circolare non è lineare

trovo però interessante

Molto interessante la tua domanda provocatoria sulla evoluzione della richiesta, della percezione del paziente rispetto al cambiamento delle tecniche e mi rinviene sempre l'insegnamento di Nicola Scopinaro che è naturalmente il nostro grande maestro e ispiratore in questa chirurgia

il quale dice che poi in fondo il paziente è fortemente condizionato dal sentore e dall'opinione e dal pensiero naturalmente del chirurgo al quale si rivolge e sicuramente tutta la chirurgia mondiale in tutto il mondo c'è una grandissima difficoltà nel riconoscere qual è l'indicazione migliore per la sleeve gastrectomy

e quale è quella per il bypass gastrico soprattutto nelle fasce dei pazienti più sovrapponibili

cioè nella fasce dei pazienti tra 40 e 50 dove tutte e due le tecniche offrono

uno straordinario margine di successo sulla perdita di peso

ma hanno appunto questi due aspetti che la sleeve gastrectomy è veramente irreversibile

mentre il bypass gastrico a me consta perché a me è stato chiesto è irreversibile

perché io ho ricostruito, restaurato in laparoscopia un bypass gastrico.

Devo dire però che personalmente la mia attenzione è fondamentalmente sui problemi metabolici a lungo tempo del bypass gastrico perché il bypass gastrico tra 40 e 50 è senz'altro la tecnica più efficace con minore recupero del peso ma è caratterizzata dal fatto che i pazienti devono prendere per tutta la vita il calcio, il ferro e la vitamina B12

perché questo è il vero tallone d'Achille del bypass gastrico per quanto mi concerne e quindi è una scelta che si condivide col paziente che deve essere nostro alleato, quella di decidere se fare un intervento come questo che stiamo vedendo che ha il 4% di recupero del peso dopo 10 o 15 anni, quindi una percentuale di recupero del peso in questa fascia veramente molto bassa però si deve prendere le compresse per tutta la vita.

nella sleep gastrectomy invece la percentuale di recupero del peso negli anni è maggiore

si calcola che il 20-30% dei pazienti dopo gastrectomia verticale in questa fascia di peso

riprende i chili e dunque hanno il vantaggio di non prendere le compresse

ma hanno più alto il rischio di prendere il peso

questa è la mia visione e la scelta rimane molto delicata

Scusami ti interrompo, volevo sottolineare un passaggio che è abbastanza importante, condivido ovviamente quello che dicevi, abbiamo messo due punti laterali sull'anastomosi e poi abbiamo fatto passare il sondino che è importante ma a questo punto secondo noi è importante più che altro per fare la prova di tenuta,

non tanto perché poi ci garantisca

sull'effettiva

tenuta dell'anastomosi nel post-operatorio

facciamo una sutura

a punti staccati

e poi però

per tradizione, per scuola

per scaramanzia

mettiamoci qualsiasi motivazione

poi facciamo un secondo strato

in continua

su questo dell'anastomosi

so perfettamente che dal punto di vista

scientifico può non essere

giustificato, probabilmente

sarebbe già sufficiente fare una

continua e in questo vorrei

avere il supporto e la condivisione

pure essendo napoletano quindi di scaramanzia

me ne intendo ti assicuro che

condivido in pieno

il doppio strato

che è naturalmente

quello al quale siamo stati

tutti educati

poi dopo quando tu hai disinvoltura

a mettere quattro punti

in più non cambia proprio nulla

e secondo me fai benissimo

Io raccomando in pieno tutto questo, l'unico aspetto da discutere è oltre a quello della tasca, della grandezza della tasca, l'altro aspetto classico del bypass classico che è la dimensione dell'astomia che naturalmente utilizzando una lineare è un po' più grande della circolare che è stata classicamente utilizzata in passato.

perché questo intervento secondo me è molto più sicuro probabilmente, più standardizzabile ma potrebbe lasciare negli anni, parlo dopo 10-15 anni, il rischio di una ripresa del peso in percentuale maggiore rispetto a quella se tu utilizzi delle micropouch e delle anastomosi strette

o addirittura, voi sapete, prima si parlava della fine del bendaggio, ma devo dire che oggi c'è una straordinaria ripresa di banded gastric bypass, cioè bypass con l'aggiunta del bendaggio o banded sleeve gastrectomy,

Quindi nell'evoluzione del pensiero dei chirurghi certo la tecnica restrittiva rimane sempre ma addirittura la tecnica restrittiva per fungere deve mantenere quei concetti di restrizione negli anni e il bendaggio è uno di questi sistemi.

un'unica opinione un po' diversa, ma per il resto penso che questo è un ottimo intervento.

Mi piace che anche tu, pur essendo della stessa generazione, abbiamo gli stessi principi,

ti piace affondare le suture, è classico, perché poi non è solo un fatto estetico,

ma è anche sicuramente un fatto funzionale.

Prego Luigi.

A parte complimentarmi per la tecnica, vorrei stressare meglio l'argomento che hai introdotto sulle micropouch e sulla tecnica anastomotica.

Una pouch come questa, cioè una pouch ampia, non ha altra scelta di un'anastomosi ampia perché una pouch così ampia se subisce un'astomia piccola è inevitabilmente candidata a dilatazione.

Aggiungo però che questo è per riprendere sempre quello che hai argomentato sul concetto della reversibilità di un bypass gastrico e questo è un bypass gastrico a occhio facilmente reversibile,

Una micropouch implica la grande abilità che hai tu perché mi insegni che abbiamo visto grandi chirurghi avere grosse difficoltà a rendere reversibile una micropouch.

Certo, il concetto è però che mentre io condivido in pieno l'attenzione alla potenziale reversibilità di interventi come il bendaggio e anche la sleeve gastrectomy

dove diciamo che una revisione potenziale ce l'aspettiamo tutti, questo intervento qua è chiaro che è un intervento fatto per rimanere.

Quindi ecco perché io credo che da un certo punto di vista vale la pena essere aggressivi, nel senso io personalmente per esempio nei diabetici utilizzo oggi spesso il bendaggio, una bandelletta che uso, uso il bascugard che è un materiale di pericardio bovino ma qualsiasi materiale che possa mantenere picco l'anastomosi perché ci sono degli studi che dicono che se un bypassato recupera il peso gli ritorna il diabete.

quindi ecco perché starei attento su questo aspetto

perché la revisione di un bypass classico è una cosa seria e complessa

Sì, io non per voler a tutti i vostri ribattere e difendere la posizione

poi in effetti parliamo di particolari tecnici

Ci sono però molti studi, sia nel senso di stressare il concetto della micropouch nell'efficacia del bypass gassico, ma ci sono anche studi che dicono che è una microtasca utile per il bypass gassico e la risposta alla fine è no.

No, voglio dire come sempre in chirurgia non so perché ma tu sai che le due più famose riviste del mondo

Visity Surgery che è la rivista della federazione internazionale di cui io immodestamente sono il segretario tesoriere

e l'altra rivista S.O.R.D. la rivista della società americana

Io ho la sfortuna, perché mi mandano sempre a fare come revisore questi articoli proprio sulle pouch

e ti dico che questa storia della grandezza della pouch è assolutamente sotto discussione,

ma c'è un aspetto che io stresso sempre e che è condiviso dagli editori, quindi da Sugarman e da Backwald e Scopinaro,

che tutte le tecniche che dicono che la pouch non è importante nella perdita di peso

hanno tutti un sistema di valutazione della grandezza della pouch assolutamente discutibile

perché la verità è che tu hai tirato un sistema di valutazione basata sull'angolazione,

sul numero di cucitrici che tu usi e molto onestamente bisognerebbe andare a vedere

se queste pouch di 80 cm3 come vanno a 5 anni e 10 anni per avere un valore oggettivo, ma già tu hai un metro di valutazione, quello radiologico classico non è attendibile, quindi sicuramente questo è uno dei punti interrogativi che rende affascinante questo tipo di chirurgia.

Sì, volevo spiegare il passaggio, ho misurato l'ansa alimentare che in questo caso mi sembra abbiamo fatto circa 130 cm e poi avevo già fatto il foro di servizio sul tratto biliare dell'ansa portata allo stomaco precedentemente,

Ho poi avvicinato l'ansa alimentare a quella che poi diventa l'ansa biliare e sto facendo in questo momento l'anastomosi latero-laterale.

Qui ovviamente l'anastomosi, mentre prima nello stomaco l'anastomosi siamo stati molto attenti a cercare di farla un po' meno di 3 cm,

in questo caso l'anastomosi deve essere il più ampia possibile ovviamente e poi chiudiamo il foro di servizio con una sutura continua,

in questo caso monostrato

perché in questo caso

ci sembra più...

Nessuno di voi utilizza un magnifico sistema

della Etico?

Mic 55

L'Aparataio

L'Aparataio lo uso qualche volta

ma fondamentalmente

quando faccio i sopragitti

nelle slip gastrectomy perché mi risulta comodo

in questo caso francamente

non ne sento proprio tantissimo

la necessità, devo dire

perché mi fa comodo mettere questo punto

che sto mettendo adesso nella parte inferiore dell'anastomosi perché sempre

quella un pochino più pericolosa quella tra le due anse dove c'è pericolo di

qualche leak perché è una zona che non si riesce a valutare bene quindi metto

sempre quel punto laggiù e mi serve per chiudere poi la continua. Devo dire a

tuo supporto che recentemente con i tagli che ci sono stati

io mi sono andato a informare personalmente quanto costano queste

queste clippette costano una tombola

per cui

purtroppo questo

non ci ritorna sullo stipendio

ma comunque

fa senso che mettere un punto

quindi tu ora testerai tutto insieme?

no, io testo soltanto la nostra musica

assodigionale

faccio il test dopo aver interrotto l'ansia

perché una delle possibilità

di testare

testarle tutte e due

però sinceramente

forse non so se per superbia

probabilmente

ma insomma non ho mai sentito

la necessità di testare questa alternativa

devo dire poi

la prossima settimana avremo il congresso

e presenterò

peraltro avrò anche il piacere di

averla presidente nuovamente come moderatore

senti Vincenzo

dimmi qualche cosa dell'ernia interna

degli spazi di

Brolin e di Peterson

uno dei vantaggi di questo intervento è che

che non chiudiamo i mesi perché di fatto non li apriamo i mesi,

cioè i mesi rimangono intatti, come si può vedere qui in questo momento

faccio soltanto un piccolo foro di servizio per introdurre poi la sudoratrice,

quindi non interrompiamo assolutamente i mesi,

stando bene attenti all'orientamento delle anze quando si portano a fare per le anastomosi,

non è possibile teoricamente che si verifichino ernie interne,

quindi non facciamo chiusura di mesi

quindi devo dire

io sono per la semplificazione della chirurgia in generale

questo è un intervento

che secondo me semplifica molto

il bypass gassico

lo rende semplice anche per chi come me

non ha capacità chirurgiche

di tanti altri che ne hanno più di me

sicuramente

quindi penso che possa essere una metodica

esportabile, praticabile

e questo credo che possa essere

anche uno dei vantaggi

di questa tecnica

cioè di renderla comunque disponibile anche a chirurghi che hanno un po' meno familiarità con anastomosi fatte contro mano, sotto mano.

Però tutto questo, consentimi, io ho fatto il chirurgo a Napoli per molti anni ma ho imparato molto in Inghilterra all'inizio dei miei studi.

Scusa ti interrompo, questa è la prova di tenuta.

però una tecnica operatoria

deve essere fatta bene

non è importante che tu all'inizio

se non sei esperto la puoi fare

meno bene

la tecnica deve essere

standardizzata e questo va benissimo

ma devi dimostrare

come rendere possibile

anche un passaggio complesso

esempio questo dei mesi è un aspetto delicato

Giuliano Romagnoli al mio fianco

mi diceva io chiudo tutti i mesi

oppure chiudo tutti i mesi perché l'ernia interna

è una per me delle mie maggiori cause di mortalità in chirurgia dell'obesità

perché ho un morto e mezzo perché l'altro è in rianimazione per un'ernia interna

che è andata in giro in altri ospedali, è arrivata tardi, era occluso e perforato

e si muore di ernia interna.

Per carità assolutamente sì, voglio dire nella mia esperienza

io prima di cominciare a fare il bypass double loop

ho fatto un centinaio circa di bypass con tecnica normale

male e in quel caso chiudevo i mesi come ci hanno insegnato ovviamente, perché in effetti

mi rendevo conto, IGA ci ha dimostrato più volte del problema delle ernie interne, con

questa tecnica in effetti andando bene a guardare la disposizione dei mesi è difficile pensare

che si possa verificare un'ernia interna, questo mi ha convinto a non farla. Devo dire

che peraltro nella mia esperienza, un po' su tutti gli interventi, io ho avuto un caso

di ernia interna, ma paradossalmente l'ho avuto con una diversione biliopancreatica,

cioè nel passaggio transmesocolico dell'ANSA della diversione biliopancreatica ebbi un'ernia

interna purtroppo, peraltro è andata anche bene.