DE MANZINI iatoplastica

Devi farmi vedere.

Scavai, cavolo.

Vieni più indietro, per piacere.

Quello che volevo dire è

continuiamo a vedere quello che mi sembra essere l'ipogastrico di sinistra

che tiriamo giù

e che ci dovrebbe dare l'accesso a momenti alluretere.

Non dimentichiamo che questa paziente è molto sottile, quindi

paradossalmente può essere...

Cosa devi fare quando vuoi andare là? Sposti la frusta.

verso la testa del paziente

ok

vado piano piano

perché manca sicuramente poco

comunque vedete abbastanza bene

il piano che si deve sollevare

e il piano che deve restare sotto

quello credo sia già il tendine dell'opsoas

la paziente è minuta

no no

questa è la vena

non è male

non è male

si, vi vedete già la vena

ma noi la andremo a prendere più in alto

quindi adesso ricambio

presa, mi faccio una presa più

cospicua, andiamo di qua

segui l'utracisio

stacchiamo ancora un po' la radice del mesosigma

sposta la frusta

ecco l'uretere, l'ho visto

vedete, rischiavamo di passarci sotto

se fosse andato così

e invece

allora

adesso che sappiamo dov'è

apriamo ancora un po' qua e poi ci dedichiamo

il piano invece della vena mesenterica

inferiore, quindi questo

lo lasciamo un momentino così, spostiamo

la nostra organizzazione, dammi questa

e andiamo a fare in modo

dove vai?

e facciamo in modo di

mettere

intensi, guardate come si solleva

l'uretere, lo vedete?

si vede molto bene

un'uretere gentile che si fa

tieni, ok?

vai un po' verso la radice della vena

deve essere uscito, ok

ok, spingi un pochino dentro questo trocar, poco poco, ok, grazie, allora andiamo a cercare la vena, vai di qua, vai di qua, ruota l'immagine, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, brava, ruota ancora, va bene così, bene, qua allora che cosa vediamo, fai vedere questa zona qua, ok, vediamo questa parte che va in tensione, che deve essere la vena,

e io che con la pinza semplicemente senza far nessuna presa, vedete con la pinza chiusa, metto in tensione il mesocolon trasverso.

Allora è chiaro che questo mi blocca una mano purtroppo, no?

Tira bene Manu.

Praticamente i presupposti per poter liberare bene.

Sì, ho anche i presupposti.

Mi piace perché hai sempre tutto sotto controllo, questo è fondamentale per la chirurgia.

Sì, diciamo, per fare un po' il gufo, se mi succede qualcosa adesso ho una sola mano a disposizione, non due, per cui adesso devo cercare di... avvicinati un pelino per piacere, grazie.

bene così

allora qua avete il moncone dell'arteria

e adesso qua devo trovare il piano dell'avena

prima di andare a

vieni dietro e guarda qua

brava così

devo cercare

questo piano è molto più alto

e quindi noi cercheremo di afferrarlo così

se ci riesco

e di passarci sotto

ok

e dovrebbe essere questo

perché non dimentichiamo che

il piano in cui abbiamo aperto

il peritoneo

e seguito l'arteria

non è lo stesso

Adesso qua c'è il rischio che questa cosa più biancastra che vedete qui sia già fascia digerota, potrebbe no? Allora se la apri non succede niente di grave ma l'importante è capire dove stiamo andando.

Avete visto con l'uretere che si sollevava così facilmente? Questa possibilità è reale.

E poi la paziente è anche molto magra.

Sì, la paziente è molto magra. Come dico, quando facciamo i nostri corsi di due o tre giorni residenziali, onestamente, i casi non ce li scegliamo, non è che questo è un caso che abbiamo tenuto al caldo per il corso Palazzini.

Prima la signora Colerni e Atale aveva 34-35 di indice di massa corporea, però quello che capita, capita, voglio dire.

Allora ogni tanto ti capita il caso, ruota un po' per cortesia, no in quell'altro senso, ruota restando lì.

Vedete l'uretere come è? Perché qua seguendo il piano dell'arteria ci andiamo sotto sicuramente, quindi adesso dobbiamo starci sopra e probabilmente la vena mesenterica è questa.

Quella sì che sembra.

perché non mi sembra la gonadica, quindi io devo cominciare di qua, forse qua sto aprendo quello che non devo, qualche volta, non voglio dire che sia più difficile operare i magheri, ma può succedere che il piano di dissezione sia, almeno che sia facile sbagliarsi, perlomeno quello sì.

Sì, la tessitura del tessuto adiposo è differente ma solo che se la vena è questa, se la vena è questa, devo passare qua io allora, devo passare sotto la vena non sopra, infatti là mi stavo fuorviando secondo me, vediamo un po', forse adesso qua sembra, comunque forse questo grassetto qua è un buon indicatore della strada giusta da percorrere.

Decisamente. Solleviamo ancora bene la vena. La sollevo sempre per via smussa la vena, se posso.

E questo qua, sotto il disettore, sembra essere grasso prerenale, no? In cui l'uretere entra.

E questo mi domando se è parenchima. Può darsi, eh?

Talmente magra che il grasso prerenale è nulla.

però

tre settimane fa

abbiamo fatto appunto un corso

di colore tale, un signore anziano

obeso, TATME

problemi con l'insufflatore eccetera

è andato

intervento molto lungo, è andato via liscio

è un signore magro, sottile

giovane, tutto si vede bene

indocianina negativo

margini a posto, affistolizzato

quindi

ecco adesso vedete una volta che il piano

l'avete trovato, è facile seguire, allora vedete il problema del paziente magra, vediamo bene l'uretere che va nella pelle renale, parenchima renale che non avremmo dovuto vedere e grasso peli renale che è, guardate è lungo come il morso dell'ultracision, cioè avrà un paio di centimetri, succede questo nelle persone molto sottili,

c'è di nuovo rene, vedete?

viene un po' indietro, un po' più in alto

quindi devo

la consistenza della fascia digerota di questa signora

è proprio modesta

però questa O che è qua

ci dice che dobbiamo passare sopra

speriamo che sia altrettanto

morbida e

compliante a livello pelvico

se tanto mi da tanto

perché adesso qua io vorrei

riuscire a mettere in evidenza

il bordo inferiore del pancreas

che è il limite della mia dissezione. Una volta che ho rovinato la parte anteriore della fascia

digerota è un po' difficile ritrovarsi. Adesso andrei a sezionare la vena. Piano,

no, no, ruota, guarda qua, ruota, ruota, ruota, ruota la telecamera, bene, tieni bene teso

Manuela, si? Ti sento benissimo adesso, anche perché stavo zitto in realtà, adesso non

mi senti? No, visibilmente no, adesso mi sentite? No? Si, io vi sento, io vi sento bene, no,

No, no, io sento, è inutile cacciarmi, un attimo che verifichiamo, io vi sento bene, caccia dentro il trocato, vai spingi forte,

forza, non so perché, il nostro, non mi sentite? Pronto? Perché noi abbiamo segnale dal nostro microfono, no?

Ok, perfetto, bene. Come vedete sto preparando la vena. Allora ragionevolmente vicini al pancreas per non lasciare un moncone di vena mesenterica troppo lungo, che è una fonte non solo teorica possibile, clip, di trombosi portale, descritta in letteratura e che ci è successo 15 anni fa.

di avere una trombosi portale dopo un intervento del genere, dovuta proprio a una trombosi di un moncone troppo lungo,

3 centimetri, c'è anche la fortuna che gioca, questa paziente per lo meno per la sua comorbidità dovremmo rimetterla in anticoagulante quanto prima,

però diciamo che cerchiamo di andare molto vicini al pancreas, sapendo che ovviamente se ci vai troppo vicino,

se poi ti scappa la vena è un disastro. Allora, tutti i produttori dicono che questo strumento

garantisce l'emostasi fino a X millimetri, ma credo che tutti i chirurghi siano contenti

di mettere una clip. Mi chiedo se il piano giusto, vedi, probabilmente io sono partito

troppo sotto sul piano dell'arteria e il zerota in realtà è questo, ecco l'errore.

Ecco, infatti il piano giusto credo sia qua. Questo è un po' il rischio nel paziente molto

molto magro, in cui si è voluto partire subito dall'arteria, che ripeto per me è un'ottima opzione,

però mi sono un po' incartato perché sono andato sul piano sbagliato e quindi sono entrato sotto il gerota,

ecco perché non lo vedevo, perché era sopra, vabbè, meglio mostrare queste cose che almeno uno sa per la prossima volta

che può succedere. Adesso con la mano sinistra faccio solo leva, dai fai vedere, segui bene,

ruota un po', dai senza che te lo dica, devi tenere questa linea qua orizzontale, ok, molto

bene, bene, c'entra l'immagine.

Ovviamente è molto poco rappresentato, c'è notte per cui.

Sì, sì, però vedete qua l'ho riaperto, guardate, allora il piano giusto sarebbe questo

Questo qua, così, e invece qua sono entrato così, no? Quindi dovrei prendere questa parte qua e tirarla giù. E vabbè, sappiamo che può succedere. Mi pongo sempre la domanda, quando in un intervento poi va tutto bene, queste aperture non volute di piani che non dovrebbero essere aperti, ti chiedi cosa succede se c'è una complicanza maggiore post-operatoria, no? Di tipo settico.

Comunque, qua cerchiamo di andare avanti il più possibile, vieni indietro, torna avanti, va bene, così, piano, centra l'immagine, ok, qua cerco, adesso vi mostro, adesso vi mostro, distalmente andrò fino a dove vedo l'uretere che scavaica l'iliaca, fino a quando dall'uretere lombare passo all'uretere pelvico, ma non subito, guardate come, veramente come lo trasporto.

è abbastanza modesto

adesso l'importante è un momentino capire cosa facciamo

a livello prossimale, ci andiamo

vai

allora, qua una cosa che

cerchiamo di fare

che cerchiamo di fare

quindi senza la pretesa di volersi riuscire

a tutti i costi

è di passare sopra il pancreas

e di entrare nella retrocavità degli epipelo

non ruotare tanto

la visione

allora vediamo un po', dunque il moncone della vena è qua sotto, eccolo

quindi io dovrei scollare da qua, passare sopra il pancreas

e vedere se riesco a entrare nella retrocavità

che poi ci permette di passare, di fare l'inizio della flessura splenica

in senso da approssimare a distale

vediamo se ci riesco

è tutto molto molliccio come vedete

Allora, vediamo un po', mesocolon, il problema è capire, cambiamo un attimo presa, dammi questa, no, no, no, resta lì perché c'è, il problema è capire dove è pancreas e dove è colon, e dove è mesocolon, sembrerebbe qui il punto giusto.

proviamo a vedere così, tieni forse tu chiuso, usciamo sempre, bene, allora proviamo, questa

zona è esposta bene e quindi proviamo a muoverci, il problema è se uno va troppo in alto rischia

di ledere qualche vaso colico e se uno sta troppo in basso rischia di toccare il pancreas

in maniera inopportuna, allora apriamoci questo intanto che ci entra e ci darà visibilità,

La vena è qua sotto, quindi la vena sappiamo che si infila sotto il pancreas, proviamo a aprire piano piano il peritoneo qui, credo che il passaggio giusto sia qui, è anche molto un gioco, ecco il fatto, è un gioco di esposizione, se uno mette le buone trazioni nel senso giusto, questo piano, eccoci, credo che siamo arrivati.

In questo caso la magrezza ha aiutato, credo.

inferiore. Questo è pancreas e quindi io devo passare qui. La differenza era di qualche mezzo

centimetro ma bastava. Cerchiamo di farlo regolarmente però ci diamo qualche minuto e se

la cosa non funziona lasciamo perdere. Però sì, allora c'è un accorgimento che consiste a non

Non andare troppo lontano, non voler andare a tutti i costi fino alla milza perché può succedere di, soprattutto in un paziente grasso in cui uno procede di maniera poco visibile, di rischiare di prendere qualcosa a livello dei vasi colici o di interrompere un'arcata vascolare.

Quindi è un discorso che va fatto con molta precauzione fino a questo livello, avvicinati un pelino, adesso siamo giusti, adesso vedete la faccia posteriore dello stomaco, ecco, allora fino a qua nulla di male, adesso Emanuela tira verso i piedi un po', brava, cerca di farmi vedere la punta dello strumento, ok, là vediamo bene la faccia posteriore dello stomaco e adesso qua pianino, pianino, qua vedete allora, vedete il pancreas qui sotto?

Sì, abbiamo perso una presa e vi rimetto la presa giusta, un attimo, allora, ok, tieni, ecco adesso forse riesco anche a farvi vedere meglio, adesso avete, e questo anche se il paziente è molto grasso, questa zona qua non lo è mai, quindi qua vedete il corpo pancreatico, lì con la pinza chiusa sono entrato nella retrocavità, brava Laura,

e adesso qui piano piano disinserisco la radice del mesocolon, sì perché se ti alzi, se ti alzi

ti avvicini pericolosamente all'arcata vascolare del colon e basta molto poco. A noi è successo

una volta, tant'è che all'indocianina il colon abbassato non aveva più, non si muoveva proprio,

abbiamo dovuto riressecare 15 cm, quindi tanto. Quindi qua, in realtà, questo cos'è?

È un buon punto di arrivo dell'abbassamento della flessura in senso latero-mediale, almeno

sappiamo il punto di arrivo, perché di fatto se siamo partiti da dove c'è la legatura

della vena mesenterica inferiore, siamo arrivati alla velocità del mesocolon trasverso, che

che è ragionevolmente quello che serve in un paziente con una conformazione anatomica normale

per avere un abbassamento degno di questo nome anche in previsione di una coloanale, per esempio,

o di una pauscolica addirittura.

Perché credo che sia, vai un po' più vicino allora, credo che sia opinione di tutti

che non c'è niente di peggio nella paroscopia che prepararsi per fare l'anastomosi e scoprire che avete liberato troppo poco.

Quindi è vero che probabilmente su certe resezioni di sigma per malattie di verticolare non complicate potrebbe essere anche inutile questa manovra,

Ma poi, diciamo che normalmente è anche una manovra che può essere fatta, una fase di intervento che può essere affidata a qualcuno.

E allora, per vari motivi, cerchiamo di farlo sempre.

Avvicinati un po', Laura.

Bene così.

Allora, adesso qua il gerota è chiaro che è questo, quindi noi ci fermiamo.

Ecco, io qua quasi mi fermerò con questa manovra.

Attenzione.

Tranquilla.

Da mediare laterale.

adesso quindi abbiamo finito la parte alta almeno da questa fase andiamo giù segui un

po piano piano piano piano qui c'è l'arteria congiungiamo il questo è la vena scusa questo

è il piano che ho sbagliato di aprire e quindi devo stare qua e qualche volta è meglio mostrare

una una possibile difficoltà intraoperatoria che l'intervento perfetto che va liscio avrei

Avrei preferito non mostrarvelo però, tant'è, voglio dire succede, vedete qua come il meso sia nulla, per cui questo lo staccheremo per via, seguimi gli strumenti, seguiamo tutto, il resto lo faremo da laterale a mediale.

Dove mi fermo? Mi fermo dove vedo che l'uretere, cioè qui, scavalca l'iliaca.

A questo punto qua posso ancora un momentino terminare di abbassare i vasi gonadici che sono questi, in maniera da non avere ulteriori problemi.

Ok, di fatto qua sto staccando il colon, metteremo una garza verde e quindi metteremo una garzetta di repere che andrà a coprire l'uretere e i vasi gonadici e andrà nella retrocavità dell'epipleum fino quasi dietro lo stomaco.

Ecco, in questa maniera saremo abbastanza tranquilli sulla...

Ecco, vedete bene l'uretere che scavalca l'idiaca qui e la vena gonadica qua.

E quindi qua adesso ci fermiamo.

Ok, questo posso tanto vale che lo tagli.

Ok, bene, mi dà la garzetta.

Ok, andiamo verso sopra, Laura?

Che scavalca.

Sì, ed è un bel punto di repre.

No, vieni più indietro e fammi vedere.

Allora, dobbiamo andare a trovare il buco che è qua.

pancreas lo vedete, il rischio come vedete è sempre di andare troppo sotto il pancreas,

cioè qua, e invece dobbiamo andare qua, aspetta che faccio entrare la garza perché sennò

perdiamo il pneumo, ecco, ci mettiamo, invece di buttarla dentro e basta, cerco sempre di

posizionarla al meglio, quindi sollevo qua, vado a metterla nella retrocavità, la tengo

Vengo lì, sì, esatto, vieni un po' indietro per piacere, ruota l'immagine, brava, ruotando lentamente, non perturbi nessuno, però vedi meglio, no?

Quindi va benissimo come stai facendo, ok, cerca di tenere il collo a un discendente orizzontale, molla pure la tua presa Manuela, tira via la tua pinza, bene, via via, tirala via, ok, andiamo a fare questa fase che adesso dovrebbe essere più semplice,

Prendo il giunto discendente sigma che è qua, ho messo l'ultracision nel trocaripogastrico così lavoro proprio parallelo, togliete il gas ovviamente, questo dovrebbe essere un tempo di riposo, diciamo che se in un paziente, guardate come il peritoneo parietale, basta che io tiri un attimo, guardate fin dove arriva.

te la dice lunga

di quanto si muove il coledo

in una persona magra che opera di colecisti

ma questa fase

cerchiamo di farlo fare

questo pezzo qua

per esempio noi

vai pure avanti un pochino

nella rotazione

bariatrica

se facciamo una sleeve

prolunghiamo di un quarto d'ora

l'intervento e facciamo fare

sul pezzo di stomaco che andrà via

apertura e sutura

che almeno uno impara a fare

su un pezzo di intestino che poi andrà via

una sutura

tu ne hai fatta Emanuela già no?

tu non hai fatto ancora bariatrica?

no

siete quarto e terzo?

Sì, ma noi abbiamo questa fortuna che...

Allora guardiamo oltre un attimo, vai avanti di qua per piacere, la milza la vedete,

allora naturalmente da qua non vediamo la garza perché siamo sopra la garza,

siamo sopra il... adesso riprendiamo qua e ci arriveremo.

Sì, allora questa paziente è sottile. Una cosa che noi facciamo in questo intervento, l'ottica non sta in mezzo agli strumenti dell'operatore, l'ottica fate conto sta 4-5 cm sopra l'ombelico e i due trocker dell'operatore stanno in fianco destro e in fossiliaca destra.

Quindi io e Laura non ci incrociamo, lei non deve fare i salti mortali per tenere la telecamera ferma perché non rischio di darle colpi e io non rischio con il braccio sinistro di stare in una posizione infame.

Si, certo. Tenete presente che l'ultracisione adesso sta arrivando dall'ipogastrio, quindi questo potrebbe essere il limite teorico di questa disposizione,

Perché qualcuno lo mette invece in... ruota un po' che questa linea sia orizzontale, bravo. Riprendo da sotto per fare in due strati. Potrebbe essere il limite teorico di questa posizione, perché se il paziente è molto lungo rischiate di non arrivarci col trocar ipogastrico, ma la soluzione secondo me allora è di mettere un trocar epigastrico e lavorare con la mano sinistra molto più in alto.

Epigastrico a sinistra?

Sì, sì, ho il pigastrico anche mediano, come per una milza, diciamo.

Ecco qua cerco di afferrare il lembetto di peritoneo per non rovinare il resto,

cerco di non sbagliare piano una seconda volta.

Ecco qua mi pare che stiamo arrivando alla garza.

Sì, là c'è sotto il moncone dell'avena, credo di averlo visto,

credo di aver visto un equilibrio di sotto, sì, esatto.

ha dei mesi talmente flaccidi e ridondanti

che io devo andare via di qua

adesso vedete qua lo sto addirittura

mettiamo le cose in ordine

lo sto addirittura ribaltando troppo

ecco adesso l'ho portato fuori

vedete la garza sotto pian pianino

che fa capolino qua

adesso qua è facile

mi segui bene Laura?

la milza è quasi appesa là in alto

vedete?

ruota un po' per piacere

brava, esatto

e lì dietro stiamo già

arrivando

a questo è ancora a colo

ok

in effetti adesso si apparezza l'utilità

di come hai posizionato

la grada

si, perché qua puoi andare avanti

no

non è recente da proprio

la verità

si

e questo dovrebbe essere

il legamento frenocolico, così detto, che seziono e una volta che vedo la milza mi fermo, perché?

Perché tutta la parte precedente mi è servita a liberare la parte più prossimale del colon

trasverso, no? Certo, certo. Quindi credo che una volta che avrò liberato questo, vedi

che è più vicino, perché è un po' spesso, vedi? C'è un'altra cosa che si aiuta un po',

che c'è questa aderenza che mi tiene la milza sospesa in alto, che è l'equivalente

della valva di altri tempi

ok

e credo che qua mi posso fermare

perché lì ho lo stomaco

e qua sto arrivando quasi

non dico all'ilosplenico ma sto arrivando abbastanza

andiamo un po' indietro

vediamo se ancora qua devo

mobilizzare però mi sa

anche di no perché

mi pare che

si sta cercando

di vedere qua

ma se guardiamo tutto il trasverso

che mi viene giù a

scenda

infatti

per cui lì in alto ci fermiamo

continuiamo lo scollamento qua

adesso vedrete dovremo un po'

confrontarci con un

entra un po'?

no sei uscita dalla parete

spingi dentro

siamo usciti dalla parete

ok puliamo l'ottica

e tra stare a raso alla parete

e uscirci ci vuole niente

questa signora

non è bene

Bene, adesso, attenta a avere i cavi dall'altra parte, per piacere, se devo, tira fuori, tira fuori l'ottica, passa i cavi di là, bene, ottimo, andiamo a, vieni qua, ok, andiamo a completare la fine del tempo lombare dell'intervento e solo a quel punto, quando necessario, andremo a intendere il bug spinto.

Si vede la trasparenza di sotto.

Lo schermo 4K, anche se la visione 2K è fantastico.

Ho sentito.

Sì? Pronto?

Sì. Sono Natale.

Buongiorno.

Buongiorno.

Cosa state facendo?

Stiamo operando un cancro del retto.

Sì.

Abbiamo fatto i vasi, la flessura, stiamo completando lo scollamento con l'oparietale,

stiamo per andare al tempo pelvico

ecco abbiamo completato

molto bene

c'è una fibretta qua

bene andiamo

facciamo ancora sto pezzetto qua

adesso andiamo ancora avanti

qua vedete l'uretere qui sotto

eccolo

si vede benissimo

Sì, l'annesso, i vasi genitali. Finché posso andiamo avanti senza trendere il bug e dopo vedremo. L'anestesista è molto contento di questa mia affermazione.

Cerchiamo di vedercelo bene per evitare danni di sezione troppo affrettata. Ti viene da andarci vicino perché c'è meno grasso da tagliare.

Che attenzione?

Il tumore è a 10 centimetri.

ed è un T2 ad attacco posteriore

nonostante questi strumenti

siano traumatici

vedete come il retele non si è contento per niente

del calore che sviluppa

allora finché vediamo bene

in questa posizione andiamo avanti così

mi ruoti un po' in maniera che l'utero

chi per esso stia in alto

esattamente il contrario

gira, no no

così, bene

fai vedere qua

Bene, vedete sempre la garza che abbiamo messo prima, vedete bene l'uretere che ha scavalcato.

E qua cominciamo a staccare. Finché vedo così vado avanti qua. Vai avanti, vai, vai, vai, vai,

vai. Ok, qua c'è la tuba che ci dà un po' di fastidio, ma un po' di edema anche. Ok,

e lì vediamo dove arrivare, l'utero è qua, veramente, siamo anche un po' più su del promontorio,

ma lo vedremo meglio quando apriremo il Douglas dall'altro versante,

qua continuo perché vedo bene, se no, ok, vieni un po' indietro, ancora, piano, piano, indietro, ancora, ancora, bene, fino alla garza, perfetto.

Allora qua vedete che il vantaggio di quando è possibile andare da sinistra è che in questa fase non avete ancora bisogno di mettere la paziente in Trendelenburg, non è sempre possibile, però oggi ci siamo e quindi andiamo avanti così.

abbiamo un discreto controllo dell'uretere e qua vedete come si riesca ad aprire già la parte

posteriore non dico per via smussa ma poco via eccoci un po indietro che stacchiamo prima di

andare a scavare in profondità ci stacchiamo qua ma questo sarà più facile forse farlo

quando lo prenderemo da ecco il promontorio era qua sotto lo vedi e questo qua bene torniamo qui

l'uretere lo vedete là di fianco, l'uretere è questo, i dipogastrici sono qua sotto, speriamo che questa paziente sia, tanto era, aveva i mesi estremamente lassi a livello addominale, questo era un fastidio, speriamo che li abbia anche qua e che qua sia un vantaggio invece.

si sembra proprio di sì per il momento tocchiamo ferro ma vedete come si riesce a mantenere integra

la fascia reti che questa è ad avere con questa contrattazione con la pinza addirittura tenuta

aperta sempre che senza con la mano sinistra neanche non chiudo la pinza e quello è sacro

Sì, anche troppo, perché lì sono riuscito a vedere l'osso, cosa che...

Va bene che ha una fascia presacrale da nulla questa signora, ma...

Un pelo più avanti, per piacere.

Brava.

Sì, è stato così perché è un osso di sangue gare.

E infatti, appena ho visto l'osso mi sono fermato e sono andato da un'altra parte.

Credo che adesso qua, in questa posizione, dobbiamo fermarci.

Andiamo indietro.

Andiamo dall'altra parte, però adesso...

Vieni bene indietro ancora.

Adesso andiamo in trend e tu ci guardi le anse, andiamo in trend e tu ci guardi le anse in fosse di via a destra, adesso in un colpo solo finché non dico basta e poi torneremo indietro, vai vai vai, basta, basta, mi spostate un momentino, Laura vai bene in alto, ok, l'utero deve essere orizzontale, una pinza,

e vediamo se riusciamo a piazzare le anse indietro

e poi vediamo se riusciamo a tornare un po' indietro col trend

vieni più indietro ed è sfoccato

vieni indietro e metti a fuoco

allora proviamo a metterci nella posizione ideale

metti a fuoco per cortesia

ecco qua abbiamo purtroppo questa enorme ridondanza dei mesi

che mi dà un po' fastidio

adesso dobbiamo trovare

ecco qua il monconi vascolari

lì, però vedete che casca tutto sopra e allora noi faremo così, entreremo adesso

con questo e con questo contribuiremo a tirare il colon qua, tienilo così per piacere, bene,

mi dai ultracision, bene, vieni un po' indietro per piacere, ancora, basta così, eccoci qua,

qua vedete le clip dell'arteria, si mi casca tutto addosso ma sono qua, eccole, le vedete?

Vedete? Vedete da mediale, guarda l'uretere sotto, vedete l'ipogastrica, cioè vedete il polso venoso della vena idiaca, vedete l'arteria idiaca e vedete l'uretere qua, eh? Ok? Brava Laura.

bene, vieni indietro

quindi adesso apriamo il peritoneo pelvico

dal lato destro

sempre che questa

non vorrei esagerare tanto

con il trenvellenburg

però se le ansie mi permettono di vedere

guarda qua

di vedere l'iliaca destra

eccola, sono abbastanza tranquillo

bene, andiamo giù

bene, di nuovo un tempo

non complicato

qua, qua, qua, lo strumento

Bene, quindi adesso cerco di aprire il peritoneo pelvico e di congiungermi con l'apertura che

ho fatto prima a sinistra, riprendo, ricambio la presa, scogliamo un po' così, ok, qua

vedete già lo scollamento dell'altra parte, quindi non è male, l'unica cosa di cui mi

Io mi mantengo un po' prudente perché... da dove perde tutto questo gas?

Eh no?

Ok.

Eh certo.

Ok, bene, andiamo avanti.

Vedete come ha proprio un meso retto nel senso che...

Ok, vai avanti, togli un po' di gas quando c'è.

Sto solo un po' attento perché è talmente elassa che non credo che sia il rischio che il uretero venga attratto fino a qua,

ma un po' attenti bisogna stare. Avvicinati pure un po'. Vedete bene il polso della vena iliaca di

sinistra. Questa qua è la sinistra, la destra è di qua. Guarda, la iliaca di sinistra, vena,

vedi qua, l'arteria e l'uretere, questo è l'uretere, no?

Sì, sì, sono quelli di sinistra perché sto tirando tutto il colon a sinistra, esattamente.

Adesso vediamo se mettere la manina o se continuare con questa trazione che fai tu,

ma non è la che secondo me è più utile.

Adesso ovviamente bisognerebbe capire dove, perché qua siamo abbastanza bassi,

posteriormente siamo abbastanza bassi

secondo me siamo già sotto il tumore

vieni dietro

prego

qua

è difficile perché non palpo un bel niente

però adesso

magari Manuela ti metti un guanto

in più

farai un'esplorazione rettale

qualche volta senza andare

a fare rettoscopie intraoperatorie

se abbiamo un dubbio

siccome noi dovremmo arrivare attorno ai 6

6-7 cm, andiamo molto semplicemente a fare un'esplorazione rettale, se a livello dell'esplorazione

rettale non c'è più nulla, sappiamo che li possiamo sezionare. Dopo, se si tratta

di andare a verificare un tumore più basso, che ha regredito bene, se è molto basso faremo

una TATME, quindi vediamo con l'endoscopio e quindi il problema sarà differente. Adesso

andiamo a congiungere i due piani qua

no, questa paziente no perché è un T2N0

quindi ha un'indicazione alla chirurgia

alla chirurgia resettiva

facciamo una cosa un attimo

prova a mollare

lo tengo io questo

vieni indietro

puliamo l'ottica

questo ha il collo molto ridondante

appena ho mollato la trazione mi è cascato addosso

comunque

aspetta Manu

se vuoi stare con il dito al caldo

puoi stare

sei fuori col troca

bene, prova ad entrare

devi pulire l'ottica

solo un momentino che ci ripuliamo

e siamo da voi

bene, stai attenta adesso che non ti

vengo inopinatamente addosso

perché veramente è una

stai più alta

ok, così dovremmo farcela

va bene

Bene, allora mi dia la manina, però vedete come il peritoneo pelvico abbia una riflessione già qua?

Sì, sì.

Tieni così, tieni tu, impugnalo però, perfetto.

Bene, ultra, adesso faccio ancora il giro, vai avanti, facciamo il giro qua.

Poi faccio il giro.

Sì, tra un attimo, mi libero il peritoneo in maniera da aver viscere, soltanto viscere da palpare, ok, mi dà il cistico, sì, è una situazione quasi di prolasso qua, ok, vai con l'esplorazione, vai, spingi, spingi, spingi forte, ci sei?

Senti il mio strumento? Sì, no? Parla, aspetta un attimo, aspetta, aspetta, così, vai.

Mi da un guanto a otto a me.

Si vede, si vede, il tito si vede.

Sì, insomma per fortuna non si vede troppo, quello sarebbe un problema, ma riprovo io che ho il dito un po' più lungo della mia collega,

ma voglio essere sicuro che al di sotto del clamp che ho messo non ci sia qualcosa che non mi piace.

Ok, questo qua è il mio dito, questo, e io tocco il ferro qui proprio, quindi siamo a 7 centimetri, 6, via, quindi possiamo resecare tranquillamente a livello del ferro, quindi adesso ripuliamo bene il retto a questo livello e ci siamo.

Perchè poi la strutturatrice meccanica è fatta per tagliare visceri e tagliare del grasso un po' vascolarizzato non è l'ideale.

Andiamo a rivedere bene, io credo che possiamo fare il lavaggio, noi adesso facciamo un lavaggio del moncone rettale in maniera che se ci sono residui, piccoli residui fecali, fammi vedere insieme, piano, un po' più indietro, un po' più, alza un po', bravi, qua vedete il futuro preparato chirurgico che è a posto, ok, mi dà il cistico, facciamo una prova, prego, si mi dia una 60, una 60 ovviamente,

blu e dopo vediamo. Ok, questo è un test, vedete che qua ce la faremo a suturare, ripeto

facciamo un lavaggio del motone rettale, ci serve un pochino a ripulirlo da qualche residuo

che può avere, ma soprattutto in caso di dissezioni difficili, in cui uno potrebbe

aver fatto un buchino da qualche parte, lo vediamo. Vai, maschio, perfetto. Mi dai intanto

una pinza qualsiasi come diceva il dottor petri uno strumento qualsiasi ma non quella

ok bene un bel retto soffice prego sì ok bene via la sua svuota tutto sonda via la sonda

ovviamente la sonda letale va tolta prima di mettere la strutturatrice questa è la motorizzata

bene allora cerchiamo di passare lo strumento su un viscere abbastanza grosso ma prego sì sì

fa niente però divarica di meno un po' però centra bene l'immagine facciamo una cosa se

abbiamo poco pneumo perché lo svantaggio di questo divaricatore a manina ma avete messo il tappino

ho un retto abbastanza grande

e ho un po' di difficoltà a morderlo tutto

ma adesso ce la faremo

allora facciamo un'altra cosa

dammi una pinza lunga

vieni indietro

prima roba ci tiriamo via il tenue

e questo è già una buona cosa

adesso andiamo a rivederlo

vediamo come riusciamo

a tenerlo schiacciato

in maniera da poter inserire la suturatrice

con più facilità. Forse così. Sotto passa. Resta così. Vediamo un po'. Che c'è? No, devi sfidare un po' il tuo troca.

Bene fatto. Ce n'è un po' tanto diretto, ho difficoltà a mordere, ma adesso piano piano ce la faremo.

No, dietro non ce la facciamo. Allora, chiami così la sotturatrice. Dai, dammi questo. Mi dai una pinza lunga.

devo riuscire a far entrare la parte posteriore

tieni così

brava

dai questo a me

fai vedere bene Laura

stai facendo vedere bene

devo vedere la branca

eccoci

non andare tanto vicino

ecco ce l'abbiamo fatta

era solo una questione di esporsi bene

vieni dietro

vieni dietro

tira via la pinza Manu

e solleva l'utero

con la pinza

ti aiuto io

il trucchetto era di tenere

il colon schiacciato

in maniera che la strutturatrice riuscisse a morderlo

andiamo un po' giù

adesso ce lo incliniamo

ok

perché non mi fai vedere tutta la linea di anastomosi

stanno un po'

bene

ok, è bello largo il retto

vedrete che servirà un'altra presa

infatti mi da ancora una carica 45

ehm

ci aspetto

va bene

perché non mi si

Ah, ecco, non mi ricordavo la manovra.

Bene, mettiamo ancora una carica.

Vedete, ha letto abbastanza grande, ma bene, questo vuol dire che dal punto di vista funzionale

forse ce la caviamo senza troppi fastidi.

Hai già fatto?

No, non so.

Edo, metti tu la sua attrice.

Ok, aspettiamo la seconda ricarica e ci siamo.

Non andava bene?

Ok.

Adesso lo giriamo.

Bene, così, un po' più indietro, Laura.

Bene.

Ci assicuriamo che la presa sia buona, di non prendere i vasi dieci.

Via la sicura.

Aspettiamo i secondi canonici e andiamo.

Ok.

Ti ami, tieni questo trocar?

Bene.

Bene, andiamo a verificare la pelvi, mi dà una pinza un momentino, me la tieni ben orientata dritta la pelvi per piacere, viene un po' indietro, allora vediamo bene l'iliaca a sinistra, arteria, qui, l'uratere a sinistro, la vena iliaca a sinistra, i vasi iliaci destri, cerchiamo di indovinarli, sono qua.

Sotto le anse.

Sì, sotto le anse, ok non sta troppo, stai sulla pelvi per piacere.

Vediamo se qua riesco a mettere in tensione qualcosa degli ipogastrici, non credo di riuscirci, forse qua, forse qua, diciamo con gli occhi della fede, andiamo avanti, qui sotto c'è una piccola effrazione della pre-sacrale, anche no forse, e qui c'è il moncone rettale, e va bene.

Bene, ok, forse va un po' ripulito dal peritoneo per poter fare un anastomos di più che non prenda, esatto, ok, bene, allora andiamo indietro, cosa dobbiamo fare? Dobbiamo prendere la garza ragazzi, dai, allora, con una pinza prendiamo la garza, con il moncone colico andiamo a cercarlo così, eccolo,

Allora, con questa pinza ho il colon, con quest'altra pinza prendiamo la garza, adesso facciamo la piccola parotomia di servizio, ok, via i gas, riduciamo il tren d'Eilenburg, telecamera esterna, via gli strumenti, ok, uno di voi passa di là, un attimo, piano, piano, piano, via la rotazione, basta così, toglie rotazione, basta così, grazie, il tavolo così va bene,

Bene, bisturi elettrico, farabeufa, basta che mi dite se la mia testa dà fastidio, carica, vengo io.

dentro, così, ancora, ancora uno se riusciamo, brava, bene, allora, togliamo la garza, pigliala,

con la pinza, pigliala, la garza è fuori, dammi a me, colon fuori, anche lui, tieni,

ok, lo vedete bene, vedete l'integrità, si vede, dove ho l'immagine, ok, vedete bene

di integrità della fascia recti qui assolutamente liscia vediamo il tumore è qua si vede anche la

sua ombelicatura lo vedete qui e questo è da una pinza un attimo la distanza la distanza dal dal

margine è questa margine di sezione è qui e il tumore è qui quindi siamo abbiamo un margine di

quasi 5 centimetri perfetto bene estrazione allora vediamo che non sia storto allora qui

può convenire talora di lasciare il moncone dell'avena questo voglio mostrare pinza questo

è il moncone dell'arteria qui c'è il resto del moncone dell'avena che non è detto che ci esca

e talora che dilunga piuttosto che andare a intestardirsi lasciamo un moncone di vena

interrotto tra l'eclip a monte la legatura valle dai forbici legatura 20 bobina ci prepariamo con

l'indocianina un terzo di dose sai anna perché la paziente è piccola piccola quindi non i cinque ma

i tre quando ti dico è non ancora taglia ok taglia e se lo disponiamo bene un attimo da

Dammi una roba pulita qui.

Mi dai una 10x10 verde aperta per cortesia?

Solleva il colon.

Sì, così abbiamo un miglior contrasto.

Ok, appoggiamo il colon qua, piano, piano, piano.

Apri bene la verde.

Allora, pinza, ultracisio.

Allora, volevo farvi vedere il moncone arterioso è qua.

Vediamo la luce qui per piacere.

ok, adesso noi proviamo a tagliare in questa zona

e poi verificheremo con l'ICG

se abbiamo, ferma

non lo vedo battere qui

quindi visivamente non abbiamo un granché

però un'arcata qui c'è sicuro

andiamo a vedere, allora intanto si prepariamo così

l'avvantaggio dell'ICG è che vi da una

su una sola cosa, sul flusso arterioso

che non è male già

qui vediamo un'arteria

pressione arteriosa quant'è Anna?

andiamo con l'indocianina, tu tieni la pinza così, il pedale ce l'ho io? Vedo, ok, possiamo

passare tutti i carri da sotto, pronti a cambiare le luci, passa tutto questo sopra,

Fatta?

Togliete via tutte le luci della sala.

Allora, questa è la, diciamo, ora è 7 dello schermo, c'è la visione prossimale.

Vediamo se si inietta, qualche dubbio.

Eccolo, lo vedete bene, e corrisponde al nostro punto di sezione,

perché vedete che a valle della pinza non c'è più colorante,

Mentre se torno sul punto che abbiamo progettato per sezionare ci siamo giusti, adesso vedete che oltre alla fase arteriosa c'è anche la fase parenchimale e la fase parenchimale è un piccolo indizio discreto di buon ritorno venoso.

Vedete bene tutti? Non si sa? Ok, perfetto. Mi pare molto chiaro, no? E visivamente non è che si vedono le arterie pulsare, quindi... Ok, luce normale?

male? Ok, molla. 29, via. Visterio elettrico, due ellis, ci prepariamo la borsa, vediamo

il pezzo operatorio che non occorre aprire. Pinza. Toglio l'aereo. Prendi un'altra pinza.

tieni così sempre con le mani lontane la telecamera prepariamo la borsa di tabacco

noi la facciamo a mano in genere per poterla calibrare un po' meglio allora questo qua

deve tenerlo Manuela e tu devi tenerla continua tieni tutti e due Manu ok questa veniamo

e la tiriamo così fino a quando questa pinza va in tensione e tu tieni qua tieni con quest'altra

l'altra mano verso di qua, bene, aiuta un po' eh, ma no, il contrario, se no mi si

accavalla se me la tieni verso di te, no? Ok, mi dai la testina, perfetto, mi dai una

chelli lunga magari, così, tieni, così la teniamo distante, tieni pure da ora, tirerai

tra un attimo via l'ellis, prima che la rivai, via, aspetta, aspetta, aspetta, bene, via

l'altra anche, perfetto, taglia raso dove la vedi, pinza e bisturi elettrico, ripuliamo un attimo il

moncone, tieni la mano appoggiata se no, così, dopo la girerai, forse aspetta un po' più così,

la mano appoggiata non ce la puoi fare, lo ripuliamo un attimo, abbiamo l'abitudine di

metterci una seconda regatura perché soprattutto se c'è un colon un po' ridondante magari hai paura

di tirare troppo la borsa di tabacco, di romperla. Allora una seconda legaturina porta via 3

secondi. Per il momento abbiamo i primi fattori favorenti dell'anastomosi, abbiamo una vascularizzazione

buona del colon prossimale e vediamo adesso come viene l'anastomosi. Ok, legatura, lascia

il posto a Edo, resisti, resisti, resisti, ok, dobbiamo stare attenti che non siano torsioni

perché talmente, metti la telecamera al caldo, chiudi qua, taglia cortissimo, ok, butta dentro,

via, mi dai il coperchio dell'Alexis, pronti ad attaccare i gas, ti aiuto, attaccate pure

i gas per un attimo? Perfetto, forza con i gas per piacere, puliamo uno scovolino e puliamo la

telecamera. Gas? Non sono partiti? Adesso sì. Ok, rotazione, Trendelenburg per piacere. Bene,

telecamera calduccia, sì. Ok, ok, abbassatemi lo schermo per piacere. Tutto tuo, due pinze per

piacere. Vieni indietro Laura, coraggio. Devo portare su un attimo

le anse del treno che sono andate... Sì proprio il minimo. Ok vieni ancora indietro se puoi e mi

serve ancora Trendelenburg però. Vai vai vai vai vai vai vai vai vai basta. Indietro con la

telecamera. Ok ce la possiamo fare così. Ok Laura adesso andiamo a cercare il colon. Piano.

no? Vai, eccolo, adesso verifichiamo subito, stai indietro, ok, adesso facciamo un percorso

a ritroso, andiamo a vedere che il collo non sia torto, e così non è, molto bene, vai

ancora su per sicurezza, molto bene, torniamo in giù lentamente, vai, vai, vai, io vado

piano apposta per non prenderti la vita impossibile, ok, adesso visto già che ci siamo mi dà

anche la manina, metti l'utero orizzontale, ok, perfetto Edo, vai, non hai superato lo

spintere ancora? No, no, ma sono ancora predita perché vuol dire che... Ah bene, allora vieni

indietro, vieni indietro, dai devo vedere queste ansie, si, mi dai l'aspiratore un momentino

e eventualmente faremo meno leva con la manina, anzi non far leva per niente, scusami.

Sfintere un po' stretto, quindi un po' di fatica per passare, ma ci arriveremo.

Andato?

Abbiamo un po' di difficoltà a passare lo sfintere anale.

Facchiamo, lo vedo.

Ok, bene.

Fai vedere Laura.

Aspetta, aspetta, tiro su io.

Ok, vieni avanti.

Bene, vieni avanti, alza il manico, bene.

Ok, stai, non tu Laura, stai un pelo più indietro.

Ok, ok, non tornare più indietro, Edo.

Laura, fammi vedere meglio, non capisco.

No, no, no.

e devi alzare di più, aspetta Edo, ti aiuto un momento io, perché non capisco, ah ecco, vieni indietro e stai fermo, siamo un po' laterali qua,

una polla molto larga

eccoci qua, tieni

svita

basta che tiri via questo

vai, molto, aspetta

dammi l'altra pinza

si però potrebbe andare

si si, perfora vai

si si

ok, alza la punta subito

se no

Laura viene indietro

Riverifichiamo che non ci sia torsione, Laura. Vai, vai, vai, vai. Perfetto, va bene.

Ok, torniamo giù, torniamo giù. Se ne diamo di sentire il click, tac, avvita un pochino intanto.

Perfetto, avvita di più, adesso puoi chiudere. Dietro non ho niente.

Sì. E alza un po' il manico. Sì. Chiudi. Perfetto.

e al massimo è aperto

si, spara pure

prepariamo il secondo ICG

prima però faremo la spara

facciamo prima un test idropneumatico

quindi mi dà l'aspiratore

tira via pure questo, non serve niente

ok, molla pure

vedo quando è finito

si, svita prima

l'hai svitato abbastanza?

ruota bene lo strumento

ok, controllate le rondelle

tieni l'utero in alto per piacere

qualcuno controlla le rondelle

vedete come il viscere sta abbastanza

comodo

ruota un po' l'immagine ancora per piacere

ok

le rondelle le dai a qualcun altro

e fai il test

inietta

vai

si

a posto

ruota un po'

per la concentrazione

si vai

Ok, a posto. Pronti con l'ICG? Togli lo zoom. Sì, sì. Puoi svuotare. Togli lo zoom.

Ok, aspiriamo l'acqua del lavaggio. Togliete le luci dalla sala, per piacere.

Sempre sarà 0,3, sai? Ti dico io, Anna, quando? Una pinza, un momentino.

Lo vedo io. Dove il pedale? Ok.

Ok, allora adesso andiamo a verificare ancora, qua vedete questo è il colore residuo, avvicinati, possiamo iniettare quando volete?

Questo è il fondo parenchimale che è rimasto, quindi qua ho il lembo di peritoneo del distale, sul quale non abbiamo molti dubbi, ma la rete è centrata bene sul colon, torna un po' indietro sul colon, tenendo il colon al centro della tua immagine, brava, ferma così, non di più, troppo, eccolo.

Ok, vedete le nuove arterie? Scendi fino all'anastomosi, lentamente, lentamente qua. Sembra bene, no? Dappertutto. Vedete anche questa arteria qua? Prova a ruotare la frusta, tutto dall'altra parte, tutto dall'altra parte.

Guardate, brava a guardare di qua, bravissima, vai, senza perdere, si prova a passare con la frusta sotto proprio, guardate anche le arterie posteriori, brava, è più difficile, ok, bene, guardate per dirvi dove siamo, siamo qua dietro e vedete anche il moncone distale qua, questo, questa è la linea, guardate qua, vedete che ci sono anche qua arterie visibili, perfetto, bene.

Bene, andiamo indietro. Allora, vieni un po' indietro, togli lo zoom, mi dai aspiratore, il drenaggio sicuro. Vedete come il colon si adagia bene nello scavo pelvico?

Allora, qua abbiamo un tumore del retto medio, un'anastomosi che ha 6-7 cm, paziente non irradiata, rondelle integre, testido pneumatico negativo,

indossianina negativa, sarei tentato di non mettere estomia.

No, ok, chiudere il peritoneo mi pare aleatorio. L'abbiamo fatto in qualche paziente con la pelvi

veramente vuota. No, infatti, diciamo che recentemente in un paziente con una pelvi

particolarmente vuota, mi da una pinza giusto per vedere, l'abbiamo fatto ed è un paziente che ha

avuto una decenza che, se Dio vuole, non so se per questo motivo o per altro è rimasto

asintomatico dal punto di vista addominale, ma non credo che serva, volevo solo verificare.

Sì, infatti. Ok, drenaggio e abbiamo finito. Bene, grazie a voi, buon pomeriggio, arrivederci.

Grazie a voi, arrivederci.