14° CORSO PER INFERMIERI DI SALA OPERATORIA 2° SESSIONE STRUMENTI E CONCETTI PER UNA CORRETTA GESTI

Buongiorno a tutti, ben arrivati. Scusate un attimo di ritardo, ma dato il tempo, il traffico di Roma. Mi presento, Buttarelli Claudio, coordinatore e blocco operatorio dell'ospedale di Treviso della quarta chirurgia, presidente AICO Trivenito.

Buongiorno a tutti, mi presento anche io, Gian Paolo Zanchi, coordinatore di blocco operatorio nell'azienda ospedaliera ASST Bergamo Est e vicepresidente AECO nazionale.

Partiamo comunque perché poi nonostante abbiamo due relatori che sono in arrivo non vogliamo perdere tempo perché poi si ripercuote su tutto il resto della giornata.

Quindi la sessione, che è una sessione fondamentalmente che riguarda il rischio clinico, parte rispetto al programma che voi avete nella cartelletta con l'ingegnere Carlo Gasperoni, che è un ingegnere clinico che ha un'esperienza nel settore della sterilizzazione e disinfezione ospedaliera e ha lavorato per anni in un'azienda di servizi di ingegneria clinica.

Da un anno e mezzo, dice nella sua presentazione, si occupa anche di problematiche legate al settore farmaceutico.

La sua è una relazione che avrà come argomento un argomento veramente molto intrigante e forse anche sottovalutato.

Quindi parlerà di fattori di rischio ambientale, validazione e controllo della sala operatoria.

Prego, ingegnere.

Grazie, buongiorno.

Si sente? Ecco, perfetto.

Buongiorno a tutti, avete sentito la bellissima presentazione, persino eccessiva nei miei confronti.

Due parole, mi occupo di convalide, convalide in senso ampio del termine, non so quanti di voi abbiano confidenza con questo concetto

Io cercherò di essere molto chiaro, di non entrare in tecnicismi troppo spinti e se c'è qualcosa chiaramente interrompetemi o comunque alzate la mano al termine della presentazione e fatemi domande senza problemi

quello che porto oggi è una descrizione di tutto quello che dobbiamo considerare da operatori

all'interno di un contesto che è il comparto operatorio

un contesto che passa da una premessa dovuta

che riguarda le infezioni correlate all'assistenza

è un problema che è ampiamente dibattuto da anni

ne avremmo sentito parlare decine e decine di volte

fa parte anche di politiche europee di un certo tipo e che hanno ricadute anche sulle scelte sanitarie di un certo impatto.

Quello che cerco di fare in questa premessa, facendo una carrellata veloce, è semplicemente di mettere quindi il focus sul perché parliamo di convalida all'interno del comparto operatorio.

parliamo di convalidato perché a monte c'è un problema infettivo

un problema infettivo che molto frequentemente si pensa che venga risolto attraverso l'uso di antibiotici a largo spettro

ma gli antibiotici nel corso degli anni hanno creato questi fenomeni di antibiotico resistenza

da parte di determinate popolazioni di microorganismi

mettendo quindi in luce le carenze del sistema che sta dietro

Quindi quello che riporterò, e lo vedrete anche concretamente nelle prossime slide, è anche che cosa significa prendere il problema un po' alla leggera.

Le popolazioni microbiche non sono esenti da percorsi e mutazioni che riguardano un po' tutte le specie animali.

C'è una certa evoluzione, ci sono momenti in cui una specie prevale su altra

e vedete qui anche nel testo che vi riporto che sono aumentate, in particolare negli ultimi anni,

infezioni sostenute da alcune popolazioni batteriche a scapito di altre popolazioni omicetiche o batteriche di altro tipo.

In altri termini, che cosa significa? Devo fare una velocissima panoramica, sono cose che immagino conoscete già benissimo ben più di me, ma soltanto per mettere un po' in linea all'interno di una scala gerarchica quali sono queste popolazioni e quali sono i metodi che vengono utilizzati per abbatterle.

Partendo dalla base dove abbiamo presente dei batteri vegetativi, passando per virus e micetti, arrivando ai micobatteri e per ultimo le spore che sono all'apice di questa piramide in virtù della quale possiamo stabilire delle metodiche per il loro abbattimento.

quindi partendo dalla base le metodiche saranno di disinfezione di basso livello e mano a mano che la risaliamo arriviamo a dei metodi sempre più critici e sempre più stressanti verso queste popolazioni, sappiamo benissimo che tra tutti questi microorganismi le spore sono quelli più resistenti per i quali è necessario un processo di sterilizzazione.

Ora non pensiate perché vi parlo di questi concetti che non siano attinenti al comparto operatorio, sappiamo benissimo tutti che il comparto operatorio e le centrali di sterilizzazione devono collaborare in maniera proprio incessante affinché questo percorso virtuoso si concretizzi continuamente.

Quello che riporto in questa slide e nelle successive riguarda il problema che vi anticipavo poc'anzi, ossia questo articolo che ho riportato in inglese estrapolando da un contesto un po' più ampio,

è stato pubblicato qualche mese fa da National Geographic e riporta il caso in cui ci sono state infezioni da un fungo che hanno portato alla morte di alcuni pazienti, mi pare 4 persone, negli Stati Uniti.

Quindi non in paesi in via di sviluppo, in un paese, probabilmente nel paese più sviluppato sul pianeta Terra.

E questo ha messo l'attenzione su cosa? Sul fatto che non si sono controllati adeguatamente gli ambienti,

perché la, diciamo, micosi, cioè l'infezione micetica, è propriamente derivante da una non corretta sanificazione e sanitizzazione delle superfici ambientali.

E qui sono altre parti di testo che non mi metto adesso a leggere per non rendere la cosa troppo didascalica, ma trovate appunto la discussione di questo fungo che si chiama Candida auris e che ha provocato diverse morti, ma quelle eclatanti sono appunto in un paese così sviluppato, con metodi, con testi lavorativi di un certo livello.

Oltre a questo abbiamo però un sostegno anche da parte di altri enti, l'equivalente del CDC, cioè del Center for Disease Control che è sito ad Atlanta in Europa, è l'ICDC e fa diverse pubblicazioni.

In queste pubblicazioni, di cui qui vi riporto uno stralcio, è un rapporto del biennio 2011-2012, vengono riportati dei dati sull'incidenza delle infezioni.

Questo organismo pubblica tantissime cose, se andate a consultare il proprio sito internet.

E la cosa interessante è che stabilisce anche all'interno del contesto europeo quali sono le aree di maggiore incidenza di alcune popolazioni microbiche rispetto ad altre.

Una cosa emergente, per esempio, rispetto al tema delle antibiotico resistenze di cui vi parlavo prima, è che l'area bassa del Mediterraneo, l'Europa del sud, è un'area in cui l'antibiotico resistenza è un fenomeno molto più critico rispetto al nord, perché si è fatto largo uso negli ultimi 50-60 anni di antibiotici, anche laddove potevano essere evitati.

E dove possono essere evitati? Possono essere evitati in un contesto in cui le condizioni ambientali sono adeguatamente controllate, le condizioni ambientali, i processi e tutto quello che è coinvolto all'interno di queste procedure, quindi anche gli operatori chiaramente.

A tale proposito vi riporto in questa immagine i principali settori di infezioni che riguardano diversi distretti del corpo umano, in particolare metto l'accento su quelle che sono le infezioni della ferita chirurgica.

vedete che hanno un'incidenza non di poco conto all'interno del novero di tutte le infezioni che si possono contrarre

e questi fattori sono determinati da una serie di variabili, tra le quali anche la presenza di strutture inadeguate.

Quando ci riferiamo alla ferita chirurgica, quindi al sito chirurgico, dobbiamo tenere in considerazione che trattiamo una materia a tratti intangibile dal punto di vista visivo.

Se avessimo di fronte un leone ce ne accorgeremmo, vediamo invece, non vediamo il nostro nemico, passatemi il termine, per cui lo sottostimiamo in generale.

Questo è un discorso che interessa tutta la parte di procedure di ricondizionamento dei dispositivi medici fino al sito di utilizzo.

Noi non vediamo quello che trattiamo e per questo lo sottostimiamo, proprio è una condizione naturale umana.

Quindi, entrando nel comparto operatorio, ci esponiamo a determinati tipi di rischio,

che possono essere in qualche modo ricondotti a tre macro aree.

Abbiamo un rischio di tipo fisico, vedete, che è correlato al particolato,

sia di natura organica che inorganica.

Ma abbiamo anche un rischio chimico, perché c'è una presenza di gas anestetici,

di disinfettanti, vapori organici e non.

E poi abbiamo chiaramente un rischio microbiologico,

che è dato appunto da un insieme di vari agenti patogeni che sono quelli che prima vi ho in maniera molto sommaria elencato.

Al centro di tutto questo, e lo ribadisco, c'è la componente umana, cioè il carrier, il veicolo principale

delle possibili infezioni all'interno del comparto operatorio è l'uomo, è la persona che entra in questo contesto,

La persona che è portatrice, sana o meno, di una serie di criticità all'interno di quel contesto.

Qui, riporto in maniera proprio essenziale, tutto quello che nell'immagine di sinistra è in qualche modo la perdita particellare dovuta a squame, corpore, peli, capelli, eccetera.

E invece un altro esempio di una possibile contaminazione sono le cosiddette flug droplets, le goccioline di flug che sono vaporizzate, in seguito per esempio qui a questa immagine che lascia poco spazio all'immaginazione.

e tutto questo per dirvi in sintesi con questa tabella che anche in una condizione in cui siamo seduti e fermi comunque generiamo una contaminazione

che è addirittura di 100.000 particelle al minuto, pensate voi quindi in caso di attività motorie di quando parliamo parliamo addirittura di 10 milioni di particelle al minuto

Quindi consideriamo che qualsiasi cosa facciamo in un contesto del genere, per quanto siamo comunque coperti, indossiamo dei dispositivi di protezione individuale e adottiamo delle misure operative di un certo tipo, qualcosa rilasciamo sempre nell'ambiente.

Perché è importante parlare di cosa rilasciamo nell'ambiente? Perché i microorganismi non hanno né ali né zampe, quindi non si spostano per una propria scelta, si spostano perché erano aerotrasportati oppure attraverso il contagio diretto, paziente, operatore e altri metodi comunque di contatto tra varie persone o vari contesti.

Però il metodo determinante in un ambiente di questo tipo passa dalla componente particellare dell'ambiente che funge da veicolo per i microrganismi e quindi è in grado di infettare la ferita chirurgica.

Passo, non so se sto andando troppo lento, vi faccio vedere in maniera molto veloce un po' di letteratura, sapete che a noi ingegneri piace comunque citare tutte le norme, le leggi, le direttive varie, quindi io non sono esente da questo meccanismo e qualcosa vi devo comunque mettere.

Ve la lascio giusto così come sintesi, sono tutte cose che immagino comunque già conosciate, a partire dalla direttiva sui dispositivi medici 93-42 che è stata abrogata il 25 maggio scorso con il nuovo regolamento sui dispositivi medici e che ha un transitorio di tre anni per la sua applicazione.

Quindi siamo in una fase di transizione dal vecchio approccio della direttiva al nuovo approccio con alcune significative modifiche che non è adesso il contesto utile per affrontarle.

Il decreto del Presidente della Repubblica 37 del 97 che ha stabilito da un punto di vista anche strutturale quali sono i requisiti minimi per accreditamento e autorizzazione all'interno del contesto nazionale e quindi ha creato un quadro talvolta anche disomogeneo perché le varie regioni hanno poi recepito questi requisiti, li hanno integrati, modificati a secondo del caso contingente.

e chiaramente parliamo anche di operatori che entrano in contesto e si espongono a un certo tipo di rischio

microbiologico, clinico, chimico eccetera, questi operatori devono essere tutelati

dove sono contenuti tutti i requisiti per la tutela degli lavoratori

all'interno dell'81-2008, un decreto legislativo che è il test unico sulla salute e sicurezza sul lavoro

oltre a questo quanta normativa volete la possiamo trovare

Allora, ci sono tutte le norme 14.644, che sono tantissime, ne stanno uscendo pubblicate anche delle nuove, e che danno le informazioni, questa ve la segnalo, su quali sono le caratteristiche funzionali e strutturali delle camere bianche, intese come clean room, e ambienti controllati associati, cioè gli ambienti a contaminazione controllata.

La sala operatoria e il comparto operatorio non è una clean room, ma la letteratura è piena di esempi che comparano le due cose e poi ve ne potrei citare quante ne vogliamo. La sala operatoria è equiparabile a una camera bianca, quindi è un ambiente in cui la contaminazione deve essere controllata e monitorata, in una parola convalidata.

Tra queste qui, non sto a leggere tutto, segnalo la presenza di questa 11.425 che ritornerà anche nelle prossime slide, perché contiene, ed è una norma uni, quindi che è stata pubblicata dall'ente di normazione italiano, e quindi vigente sul contesto italiano,

italiano, contiene i requisiti per la progettazione, lo leggete, l'installazione, la messa in marcia,

la qualifica, cioè la convalida, la gestione e la manutenzione dell'impianto di ventilazione

e condizionamento a contaminazione controllata, sigla VCCC. Questa è importante perché quando

io prima vi ho parlato di particolato ambientale a questo mi riferivo, lo vedremo meglio nelle

nelle successive slide, e vi spiegherò meglio che cosa intendo.

Dopodiché, una serie, anche qui, lunghissima, di linee guida e di testi di supporto,

che vanno a comporre un quadro piuttosto, diciamo, critico, anche dal punto di vista proprio normativo,

con tantissima letteratura da consultare per stare al passo anche con lo stato dell'arte,

che è la cosa più importante, cioè essere aggiornati.

E quindi spenderò pochissime parole su questa che già immagino sia una legge con cui avete preso confidenza che è la legge Gelli che ha introdotto delle novità particolarmente importanti per i professionisti, gli esercenti e le professioni sanitarie in termini di responsabilità civile e soprattutto penale.

Costituendo di fatto la novità più significativa, il cosiddetto sistema nazionale di linee guida, qui corro un pochino, all'interno del quale verranno pubblicate, dalla sua pubblicazione in avanti, un insieme di testi di riferimento ai quali si possono rifare i professionisti per dimostrare di ottemperare determinati requisiti normativi vigenti.

E quindi in qualche modo dimostrare, se chiamati in causa in un tribunale, visto che i contenziosi sono in continuo aumento, dimostrare che stanno temperando secondo le regole vigenti, secondo lo stato dell'arte, che è la parola chiave di tutto questo discorso.

cioè dimostrare di essere al pari passo con l'avanzamento scientifico.

Allora, ho parlato tanto di ambienti a contaminazione controllata e di sale operatorie.

Guardate da dove siamo partiti.

Siamo partiti più o meno da questo contesto.

Questo contesto, che lo riporto qui in calce, si trova al St. Thomas Hospital a Londra,

è stato parzialmente ricostruito, ma rispecchia quelle che erano le caratteristiche

della sala del teatro operatorio originario, così come doveva essere chiamato, proprio perché i discenti si disponevano su queste gradinate

per osservare dall'alto quello che i chirurghi stavano compiendo sul paziente.

Quindi pensate, il concetto di mettere in mostra a tutti, senza nessun tipo di problematica infettiva, quello che stava accadendo.

c'erano problemi chiaramente più importanti all'epoca, c'era di tenere in vita un paziente, adesso le problematiche si sono spostate leggermente su dinamiche più specifiche, più particolari.

Se invece volete vedere il teatro anatomico più antico del mondo è a Padova, al Palazzo Bo.

Che cos'è un ambiente a contaminazione controllata? È un locale in cui la concentrazione di particelle aerotrasportate controllate e conseguentemente la contaminazione microbica sono controllati in maniera tale da minimizzare l'introduzione, la generazione e la ritenzione di particelle.

E poi chiaramente deve sottostare a una serie di imposizioni parametriche perché le condizioni in cui gli operatori e il paziente devono trovarsi devono essere di comfort psicofisico e quindi temperatura, umidità e pressione devono essere controllate.

La pressione in più rispetto agli altri due parametri ha anche il vantaggio di creare rispetto agli ambienti esterni una cosiddetta sovrappressione, quindi un contesto in cui non avviene una ricontaminazione di quell'ambiente, ma l'aria da quello va verso i locali più sporchi.

Questo è quello che dovrebbe accadere in un contesto perfetto del sito chirurgico, ossia una zona paziente identificata da un tavolo operatorio e dal personale di sala, delle linee di flusso parallele, cosiddette laminari o meglio unidirezionali, come è stato poi nel tempo corretto,

e delle bocche di ripresa in grado di garantire questa linearità del flusso nella zona paziente.

In assenza di questo tipo di flusso la situazione che si viene a creare è molto caotica,

come vedete qui rappresentato, e quindi determina in questo volume che è la sala operatoria

una condizione molto più random, più casuale di spostamento di particelle e quindi di microorganismi

che possono quindi entrare anche più favorevolmente a contatto con le zone più critiche, cioè la zona del sito chirurgico, la zona paziente.

Questi concetti non fanno parte soltanto della sala operatoria, ma dovrebbero parzialmente essere acquisiti anche dalle centrali di sterilizzazione,

quantomeno nelle aree pulita e sterile, quindi quella del confezionamento e quella poi dello stoccaggio sterile dall'uscita dell'autoclave,

Così come sono anche dei requisiti di tutta la parte di farmacia ospedaliera che sono i centri compounding o unità di farmaci antiplastici.

L'11425 di cui vi parlavo prima è stata dedicata specificamente alle sale operatorie e contiene un insieme di caratteristiche sul sistema di areazione che deve essere presente in questo contesto.

In più qui vi riporto alcune delle parti essenziali del DPR, del Presidente della Repubblica.

Quindi cosa avviene? Che più si sovrastima la potenza e l'efficacia degli impianti e delle tecnologie, più si rischia invece di sottostimare l'importanza che ha l'uomo e la sua attenzione su questi processi, su questi sistemi.

Quindi la condizione più critica è quella in cui ha una contaminazione batterica, ha le difese dell'ospite che sono comunque ridotte perché è immunocompromessi, immunodepressi, ha le condizioni di un ambiente sfavorevole, tutte queste tre aree vanno a intersecarsi in questa cosiddetta area di sovrapposizione dove c'è il massimo rischio.

Vedendo lo stesso problema da quattro angolazioni diverse, cosa possiamo dire?

Che ci sono delle situazioni che dobbiamo seguire per quanto riguarda la preparazione del paziente.

Ci sono dei requisiti minimi che dobbiamo rispettare.

Lo stesso vale per l'ambiente, il personale che deve prepararsi in una maniera appropriata

e poi il campo operatorio e la tipologia di intervento che occorre per quel caso specifico

con una serie di spunti che devono essere rispettati.

Il principale problema, nonostante tutte queste parole che ho speso sui sistemi, sull'efficienza anche del trattamento dell'aria eccetera, il particolato, vi dicevo, è comunque rappresentato dall'affollamento, cioè quindi alla fine deriva da una disorganizzazione o da una cattiva gestione del personale di sala.

Che cosa comporta il sovraffollamento di un ambiente a contaminazione controllata? Che aumenta il rischio di contaminazione accidentale di aree e strumenti sterili, facilita la diffusione di microscopici frammenti cutanei contaminati da batteri e favorisce l'entrata di aria contaminata dall'esterno, proprio per questa apertura continua degli ingressi alla sala.

Tutto questo chiaramente non me lo sto inventando io, è frutto anche di diverse pubblicazioni, qui ve ne riporto una che mette in risalto, è di qualche anno fa, di sette anni fa per l'esattezza, è stato condotto nel Regno Unito e viene evidenziato che la frequenza con cui si aprono le porte, cioè 20-40 aperture orarie, è eccessivamente elevata.

E questa è dovuta soprattutto, leggeti i motivi, a richieste informazioni, entrata o uscita del personale per pausa, ritiro o consegna del materiale occorrente, accesso di persone provenienti dall'esterno.

Tutte queste sono variabili che aumentano la contaminazione della sala operatoria e quindi il rischio infettivo per il paziente e conseguentemente anche per gli operatori che sono in quel contesto.

Il secondo problema appunto sempre collegato comunque è la frequenza dell'apertura delle porte che è un'indicazione anche di come l'organizzazione sta lavorando e chiaramente non possiamo però non tenere in considerazione che importante è il requisito dell'impianto di filtrazione di cui vi parlavo prima, quindi la performance di questi sistemi che viene alterata proprio da questi sistemi di apertura e chiusura delle porte.

Qui altri dati che vi fanno capire che per in qualche modo correggere tutte queste deviazioni dalle corrette prassi, la cosa più importante qual è alla fine dei conti?

La formazione, il training, degli oditi interni, la cosa più importante di cui mi sono accorto da quando mi occupo di questi problemi è il fatto di creare una sensibilizzazione nelle persone.

La persona che è sensibilizzata su un argomento di questo tipo si pone una domanda in più ed è in grado in qualche modo di cercare anche delle possibili soluzioni. Chi sottostima questi problemi non uscirà mai da questo circolo vistioso.

Ok, abbiamo parlato quindi di ambiente a contaminazione controllata. Sono in ritardo?

Ricordo, solo per dirvi che la classificazione della contaminazione particellare è normata, è normata da un insieme di norme, la 14.644 di cui vi parlavo prima, definisce la contaminazione di queste aree secondo ISO 5, ISO 7, ISO 8, ci sarebbero anche la ISO 1, ISO 2, ma non rientrano nel contesto operatorio.

Altri parametri che dobbiamo controllare riguardano il numero di rinnovi di aria esterna e o ricircolo, la tipologia del flusso presente dentro questi contesti che può essere unidirezionale come nella zona paziente, ve lo dicevo prima, ma potrebbe essere anche turbolento in una situazione caotica o misto e dopo vedremo che cosa intendo.

La sovrappressione ci deve essere perché la sovrappressione e in generale i gradienti di pressione, le differenze di pressione tra un ambiente e il limitrofo servono proprio per evitare le contaminazioni tra ambienti che hanno delle criticità diverse.

Quindi l'ambiente più critico che deve tutelarsi dal rischio soprattutto microbiologico deve avere una sovra pressione rispetto all'esterno così l'aria esce sempre e ve ne accorgete con l'apertura delle porte perché sentite una lieve corrente d'aria che vi investe venendo dall'esterno.

Il microclima deve essere adeguato al tipo di processo adottato e poi chiaramente deve essere fatto anche una valutazione, un monitoraggio della componente microbica, non solo dell'aria ma anche delle superfici, perché quando io mi riferisco al particolato, il particolato è aerodisperso ma si deposita anche sulle superfici, soprattutto quelle orizzontali.

E i valori, vedete, vengono monitorati in due condizioni, at rest, cioè a riposo, e in operation, quindi in condizioni operative, introducendo in questo caso nel comparto operatorio delle criticità in più di difficile gestione, e lo devo dire.

Cosa più importante che ho lasciato qui in coda, ma non per questo meno importante del resto, è il cosiddetto tempo di recupero, il recovery time, cioè la capacità che ha quell'ambiente di riportarsi in seguito ad un intervento operatorio nelle condizioni di partenza, quindi di abbattere tutta quella che è la contaminazione che è sopraggiunta per condizioni operative che ne hanno modificato le condizioni iniziali.

E il recovery time, adesso lo vediamo anche in un'altra slide, è comunque questo abbattimento di 100 volte la contaminazione che si è generata.

Lo riporto 100 volte a un livello di particolato inferiore, 100 volte meno, e quindi lo riporto in un range in cui l'ambiente di nuovo sottostà a un limite massimo di accettabilità per l'intervento successivo.

Ed ecco, in sintesi, qui vedete da un lato a sinistra le diverse contaminazioni particellari, tutti questi requisiti, e sulla destra i parametri che vanno in qualche modo a identificare delle fasce, questo è un esempio proprio molto sommario, ci sono tanti altri parametri.

Però giusto per darvi un'idea, tra questi, non mi soffermo sui vari, se non appunto su questo recovery time, quindi questo tempo necessario per abbattere di 100 volte la contaminazione particellare presente in sala, che non è detto esplicitamente ma tendenzialmente deve stare al di sotto dei 20 minuti.

Cioè il tecnico che viene a validare questo tipo di ambiente deve riscontrare appunto che la sala all'interno di una fascia di 20 minuti di tempo è in grado di riportare le condizioni a quelle iniziali.

Questo qui è uno schema solo per farvi capire che esiste un'unità di trattamento dell'aria che è quella che determina la presenza di questo particolato e quindi dei microorganismi all'interno dell'ambiente di sala operatoria.

è che è costituita da diversi componenti, ci sono dei filtri, parlando di filtrazione dell'aria devo per forza dirvi che ci sono dei filtri di diverso tipo, di diversa classificazione,

si parte dall'aria esterna con dei filtri di tipo grossolano fino a dei sistemi sempre più critici e filtranti con una capacità filtrante più spinta che sono i filtri EPA

e che sono in grado quindi di portare un flusso, diciamo, sterile per filtrazione all'interno del contesto che ci interessa.

E questo è qualcosa che voi tendenzialmente non vedete perché sta nella parte impiantistica della sala operatoria,

però questo è il sistema che deve garantire condizioni di efficienza all'interno di quell'ambiente.

E questa è un'altra schematizzazione di questo impianto di trattamento dell'aria con i vari diffusori che portano l'aria all'interno delle varie sale.

Parlando di alta efficienza, queste sono alcune delle classi all'interno delle quali sono classificati e inseriti i vari sistemi di filtrazione.

di filtrazione. In particolare si prediligono gli H13 e H14 che hanno una maggiore efficienza

rispetto agli altri e che assicurano quindi la sterilità, tra virgolette, dell'aria che viene

mandata nel contesto operatorio. Devo correre un pochino? Va bene, corro nella parte finale solo

per farvi vedere i vari contesti in cui questi concetti vengono applicati, quindi vedete K

K, flusso unidirezionale, sala operatoria o contesto di centrale di sterilizzazione.

A seconda di dove ci troviamo abbiamo diversi tipi di flusso.

Sotto K c'è un flusso unidirezionale, quindi con lamine di flusso parallele.

Nel caso della sala operatoria si determina una condizione della zona paziente in cui il flusso è unidirezionale,

ma ai lati, cioè non sotto a questo che è il plenum filtrante posizionato sopra al tavolo operatorio,

la condizione diventa turbolenta e quindi il tipo di flusso che si crea in questo contesto è cosiddetto misto.

Una situazione più caotica è quella che si può creare invece in un ambiente che ha meno criticità dal punto di vista anche dell'impatto microbiologico

per certi versi, perché non c'è un paziente, ed è un contesto di flusso turbolento all'interno di una centrale di sterilizzazione.

Quindi qui riprendo parte dei concetti che abbiamo già visto sulle caratteristiche dei sistemi di ventilazione.

Le sale operatorie, vi ho detto, quindi ISO 5, ISO 7, vengono raggiunte con un flusso di tipo unidirezionale o misto.

Se invece andiamo più verso una condizione ISO 8, ci mettiamo nelle condizioni di un flusso di tipo turbolento.

Per quanto riguarda invece l'ISO 5 e più propriamente anche tutte le camere bianche dove si fanno altri tipi di lavorazioni, la classificazione addirittura va da ISO 1 a ISO 5 e sono condizioni ancora più critiche di flusso e il flusso qui è necessariamente unidirezionale.

Che cos'è? Con questo arrivo proprio al nocciolo della questione. La qualifica di prestazione è la condizione in cui viene verificata, vedete in condizioni simulate di funzionamento operativo, che le procedure operative adottate di uso di manutenzione e il raggiungimento delle performance previste a livello di ambiente vengano garantite.

Quindi tutto questo viene garantito attraverso due tipi di controlli, particellari e microbiologici, che si compenetrano l'un con l'altro e determinano il cosiddetto piano di convalida, cioè la possibilità di creare un quadro monitorato anno per anno dell'efficienza del nostro sistema.

E quindi passa per una serie di misurazioni, i controlli particellari devono dimostrare che c'è un'efficienza dell'impianto di climatizzazione e c'è che il flusso degli operatori è conforme all'organizzazione, ai requisiti minimi da rispettare, eccetera.

Questi sono i valori limite per il rispetto delle varie classi ISO, vedete che la classe ISO 5 ha delle determinate soglie in base al diametro delle particelle che devono essere rispettate per metro cubo di aria,

dove per esempio mettendoci nelle particelle da 0,5 micron la soglia è di 3500 particelle per metro cubo, cioè se io misuro che il limite in un metro cubo in una sala operatoria sta sotto questo sono in grado di classificare quell'ambiente come ISO 5, quindi a una conta particellare corrisponde una classificazione ISO, quella che avete sentito parlare più volte come ISO 5 eccetera.

E questo chiaramente è legato ad un altro aspetto, anche all'attività chirurgica prevista. Rientrano nella classe ISO 5, quindi al di sotto di quella soglia che vi ho appena citato, interventi come trapianti d'organi, impianti di protesi, neurochirurgia, eccetera.

Vedete invece che altri interventi come artroscopie rientrano in una ISO 7, quindi dove il limite è una soglia abbastanza più alta e via così.

Queste sono altre situazioni in cui, e chiudo veramente adesso, oltre al controllo particellare dobbiamo chiaramente associare anche dei dati di tipo microbiologico.

Quindi dobbiamo essere in grado di dimostrare che la presenza di un certo numero di particelle non comporta, che magari è sotto a un determinato livello di soglia, non comporta comunque una contaminazione microbiologica di quel contesto.

Quindi fisico, particellare, microbiologico con conta microbiologica in laboratorio.

E questa cosa viene fatta attraverso tipi di campionamento diversi.

Attivo, con strumenti che aspirano, passivo, con piastre per sedimentazione, oppure con piastre da contatto per la contaminazione superficiale.

Questo quando viene fatto, almeno annualmente, sarebbe auspicabile che fosse condotto semestralmente soprattutto nelle sale operatorie di classe ISO 5 e fondamentalmente, non mi dilungo più su questo, però questo è il compito di una convalida di un ambiente operatorio.

Vi ringrazio, spero di non aver corso troppo.

Grazie Carlo, dottor Gasperoni per questa brillantissima e efficiente relazione.

Sì domande dopo procederemo spediti invitando la dottoressa Rita Pilloni che è la referente regionale per il rischio clinico dell'assessorato Regione Sardegna.

Ed ecco lei che ha realizzato la checklist e la promotrice del suo sviluppo su tutto il territorio sardo.

Grazie, buongiorno a tutti. Ringrazio Elena Melis per l'invito. Per me questa esperienza della checklist è una delle esperienze più importanti che in questi tre anni di referente regionale per il rischio clinico ho svolto in regione Sardegna.

Mi fa molto piacere raccontarvela. Qualche minuto per inquadrare un attimo l'argomento anche da un punto di vista delle dimensioni.

ogni anno nel mondo ci sono 250 milioni di interventi chirurgici

vi dico dati che ovviamente per voi sono più che noti

dal 3 al 17% comportano complicanze postoperatorie

da 0,4 a 0,8 mortalità

in Italia 4,5 milioni di interventi all'anno

in Sardegna abbiamo 100.000 procedure per interventi chirurgici

nel mondo 67 milioni di euro stimati per risarcimenti da errori chirurgici

in Sardegna abbiamo circa 450 denunce all'anno

io oggi vi ho portato i dati delle denunce però vi chiedo di non fotografarli

perché diciamo che non ne ho il diritto

perché sono dei dati che abbiamo realizzato con il broker

quindi mi piace farveli vedere, però non sono dati che possiamo diffondere.

Allora, di che cosa stiamo parlando?

Sostanzialmente di procedura chirurgica eseguita correttamente in parte del corpo sbagliata,

procedura chirurgica eseguita correttamente in paziente sbagliato,

procedura chirurgica eseguita in maniera erronea in paziente correttamente identificato,

ritenzione nel sito chirurgico di materiale, garza o strumentario dimenticato in seguito a procedura chirurgica

morte intraoperatoria o nell'immediato postoperatorio di paziente in classe ASA1

non vi chiedo se sono questioni che vi riguardano perché so che lo sono

ad agosto dell'anno scorso noi abbiamo lasciato una garza in pancia nell'ospedale di Nuoro

due anni fa abbiamo sbagliato un ginocchio nell'ospedale di Carbonia

questo è un elenco delle cause che la Joint Commission attribuisce maggiormente all'errore soprattutto in chirurgia

vedete la comunicazione, il training, lo staffing sostanzialmente predispongono all'errore in chirurgia

la struttura fortemente gerarchica dell'equipe chirurgica, la compartimentazione delle diverse discipline

la scarsa formalizzazione e standardizzazione, le attitudini discrepanti dei membri del team, la forte valorizzazione dell'autonomia professionale, omissioni, interpretazioni errate e conflitti dovuti alla scarsa comunicazione.

Anche qui penso di non dirvi niente di nuovo, insomma. Quindi riduce invece la possibilità di errore in chirurgia, la standardizzazione delle procedure, e qui insomma ci viene in grosso aiuto la famosa checklist, i briefing e i debriefing, la condivisione dei processi decisionali e la cultura della comunicazione nei membri del team.

quindi il maggiore elemento di sicurezza in chirurgia è sicuramente la qualità del team

operatorio. Quindi il team insieme si raggiunge un risultato migliore. Spendiamo 7-8 minuti della

della mia presentazione con un video, che secondo me parla un po' da solo.

Conoscete questo caso?

Allora, è l'esperienza di un pilota che è venuto anche in Sardegna, Martin Bromley,

è un pilota della British Airways, che diversi anni fa perse la moglie

per quello che viene definito un intervento di routine.

E da questa esperienza, invece che denunciare il mondo intero, ha usato questa sua esperienza per migliorare i percorsi all'interno della sanità così come da tempo lui vedeva che poteva essere fatto all'interno dell'aeronautica.

Lo vediamo qualche minuto.

Mi chiamo Martin Bromley, sono il papà di due bambini piccoli, Victoria e Adam, e questa è la storia della morte di mia moglie Elena, che è morta nel marzo 2005 in conseguenza di un tentativo di operazione di routine dove qualcosa è andato storto.

Sono un pilota di aeree con un background in fattori umani. Voglio fare la differenza.

Voglio essere in grado di dire a Victoria e a Adam, fra qualche anno, che nonostante la loro mamma sia morta,

si è imparato qualcosa e che qualcosa sta cambiando nella pratica della sanità pubblica nel Regno Unito.

Elaine godeva in realtà di ottima salute, ma aveva sofferto di problemi di sinusite

e i medici raccomandarono che si sottoponesse ad un'operazione di routine al setto nasale.

Abbiamo lasciato la mamma alle 8.30 del mattino, dopo averla salutata con un bacio,

e siamo andati a fare la spesa settimanale.

Circa alle 11 del mattino ho ricevuto una telefonata da uno dei medici

che mi spiegava che mentre Elena era sotto anestesia, una via respiratoria era collassata

e i livelli di ossigeno nel suo corpo erano scesi a livelli molto bassi

e si era quindi deciso che la soluzione più sicura era di lasciare che Hélène si svegliasse naturalmente.

Ma purtroppo questo non era successo.

Mi recai quindi al reparto di terapia intensiva dove trovai altri due medici

che in modo molto brusco mi spiegarono che Hélène era stata senza ossigeno per un periodo di tempo significativo

e che quindi avrebbe avuto un grave danno cerebrale.

fu fatta un'altra TAC

e anche a me profano

era abbastanza chiaro che paragonando questa nuova TAC

a quella di riferimento

era ovvio che a quel punto non ci fosse più

praticamente niente da fare per Elaine

e quindi presi la decisione

assieme a Tim del reparto di terapia intensiva

di spegnere la macchina che teneva in vita Elaine

Elaine è morta 13 giorni dopo il tentativo originario di operazione

quello che voglio cercare di fare

e condividere un po' della storia, di quello che sappiamo che è successo al meglio possibile.

Credo che a questo punto conosciamo circa l'80% della storia.

Elaine era nelle mani di un anestesista con molta esperienza

ed il suo assistente con altrettanta esperienza.

Il piano era quello di cominciare con una maschera all'aringea.

Avevano fatto una valutazione preoperatoria molto accurata.

Non vi erano motivi di preoccupazione in quel momento.

E alle 8.35 del mattino, Elaine fu anestetizzata.

La prima maschera non andava bene.

Quindi ne hanno provata un'altra e hanno poi somministrato dei farmaci per tentare di alleviare una sospetta tensione nei muscoli della mascella.

Quindi fu ovvio fin dal primo momento che qualcosa stava andando storto.

Sappiamo che a due minuti dall'inizio della procedura l'ossigenazione di Elaine era del 75%

e stava scendendo e a questo punto era già fisicamente blu

Entro quattro minuti sappiamo che la sua ossigenazione era crollata al 40% e anche al di sotto

C'è qualche confusione sul momento esatto ma sappiamo che fra sei e otto minuti sono successe diverse cose

L'anestesista aveva già cominciato a cercare di intubare Elaine

Henry. L'ossigenazione era ancora al 40% e anche più bassa e la via aerea stava collassando.

Il chirurgo ottorino che stava aspettando di operare entrò in sala operatoria e un

anestesista che si trovava nella sala a fianco notò la confusione. Entrò anche lui per

vedere se poteva fare qualcosa e almeno tre infermieri hanno risposto alla richiesta di

aiuto e quello che successe fu che i tre medici continuarono con i tentativi di intubazione

utilizzando diverse tecniche e diverse attrezzature.

Le infermiere nel frattempo svolsero alcuni compiti di propria iniziativa.

Quello che possiamo dire è che a 10 minuti dall'inizio ci si trovava di fronte a una situazione dove non era possibile intubare e non era possibile ventilare.

Si tratta di una situazione di emergenza riconosciuta in anestesia per la quale esistono delle linee guida.

Sono ora passati 10 minuti dall'inizio di questo tentativo di procedura.

Il paziente, mia moglie, è blu. La sua ossigenazione è del 40%, è anche più bassa, e lo è stata per 6 minuti.

L'anestesista ha 16 anni di esperienza ed è considerato scrupoloso dei propri colleghi.

Il chirurgo ottorino ha più di 30 anni di esperienza e l'altro anestesista ha delle ulteriori competenze sulle vie aeree difficili.

Le 3-4 infermiere hanno tutte esperienza nel proprio lavoro e forse vale la pena chiedersi, a questo punto, cosa stava passando nella loro mente.

I tentativi di intubazione erano falliti e l'ossigenazione era molto bassa.

Quello che sappiamo essere realmente successo è che a questo punto dopo 10 minuti e per ulteriori 15 minuti i 3 medici pare abbiano continuato con i tentativi di intubazione, escludendo qualsiasi altra opzione.

E alla fine di quei 15 minuti, siamo ora a 25 minuti dall'inizio della procedura, sono riusciti a portare l'ossigenazione di Elena al 90%, ma lei è rimasta con un'ossigenazione del 40% inferiore, per un totale ormai di più di 20 minuti.

La via aerea non è più sicura e quindi i medici armeggiano ancora un po'

e l'ossigenazione scende nuovamente al di sotto del 90% per ulteriori 10 minuti

E infine, passati 35 minuti, prendono la decisione che la soluzione migliore sia quella di lasciarla svegliare naturalmente

la trasferirono quindi nella sala di rianimazione

dove rimase per un'ora e mezza

e dove ovviamente non si è più risvegliata

sulla base delle prove dell'indagine

sul rapporto del professor Hammond

l'anestesista principale, se così si può chiamare

nelle sue stesse parole ha perso il controllo

c'era un punto di domanda nell'indagine

su chi le persone pensavano avesse il controllo in diversi momenti

C'è stata sicuramente una perdita di consapevolezza, un'inconsapevolezza del tempo ma anche della

gravità della situazione.

Si può dire che la consapevolezza della situazione non era condivisa fra i medici.

C'è stata sicuramente un'interruzione nei processi decisionali e sembra che anche la

comunicazione fosse inesistente fra i medici.

La storia con le infermiere è completamente diversa.

Le infermiere erano generalmente consapevoli di quello che stava succedendo e di quello che doveva succedere.

Quando le ho detto che dopo sei, otto minuti sono arrivate le tre infermiere,

una di loro ha chiesto alla collega di andare a prendere il set per la tracheotomia.

C'era già un set veloce per tracheotomia, li sarà per la storia.

Andò a prenderlo e quando tornò con il set per la tracheotomia disse ai medici

che il set per la tracheotomia era disponibile e non c'è più alcuna risposta.

Una delle altre infermiere che entrò vide immediatamente il colore di Elena,

vide immediatamente i segni vitali e uscì nuovamente per telefonare alla terapia intensiva

per chiedere se c'era un letto disponibile.

Entrò nuovamente e annunciò ai tre medici che c'era un letto disponibile in terapia intensiva

e a quelle stesse parole i medici la guardarono come per dire

dire qual è il problema? Lei sta avendo una reazione esagerata. Lei uscì e cancellò

il letto. Nel corso dell'inchiesta due delle quattro infermiere dissero che sapevano esattamente

quello che si sarebbe dovuto fare, ma per citare ancora l'indagine non sapevano come

introdurre l'argomento. Abbiamo quindi un crollo della leadership, della consapevolezza

della situazione, della capacità di stabilire priorità, del processo decisionare, della

comunicazione, dell'assertività. E questi fattori, questi fattori umani, ironicamente

sono presenti nel 75% degli incidenti aerei.

Poi nella versione integrale potete trovarlo molto tranquillamente su Youtube. Io non sono

Sono un medico, non sono un infermiere, non sono un sanitario, ma quando ho visto questo video per la prima volta ho detto

perché non gli ha tagliato la gola?

Molte di voi hanno avuto la stessa reazione nel vedere il video.

Per me è molto importante questo video proprio per questo motivo.

Uno perché se non superiamo questa fase di come è potuto succedere, difficilmente comprendiamo la reale importanza di una checklist, la reale importanza di strumenti che ci possono supportare.

Cioè per accettare l'uso di strumenti che ci aiutano dobbiamo essere consapevoli del fatto che possiamo sbagliare, altrimenti viviamo in una sensazione di onnipotenza che invece non è umana perché l'errore è umano e quindi è difficile poi evitare l'errore.

Invece nel momento in cui riconosciamo la possibilità di poter sbagliare, allora lì l'uso di strumenti come la checklist, come il briefing, come il debriefing possono realmente aiutarci.

Qui sono successe diverse cose, un po' il pilota ve lo ha raccontato.

C'è un errore di tipo cognitivo, che cosa stava passando nella loro mente?

Si chiama effetto tunnel.

I chirurghi erano tutti concentrati sul fatto che la dovevano intubare, quindi non vedevano altro.

Questo se pensate a situazioni della nostra vita quotidiana ci possono capitare per tantissime cose.

Quando siamo focalizzati su un punto di una situazione non abbiamo più la visione a 360 gradi.

Quindi i chirurghi sono entrati in quel meccanismo cognitivo che è un meccanismo che non possiamo controllare.

I chirurghi erano bravissimi, anestesisti con 30 anni di esperienza, dal punto di vista professionale non gli si poteva proprio dire nulla, hanno perso la consapevolezza della situazione, si sono concentrati sull'intubazione e hanno perso la consapevolezza del tempo.

Giustamente, Martin dice, le infermiere invece avevano ben presenti questa situazione, ma che cosa si instaura in quel caso?

Un'altra delle cosiddette non-technical skills, la gerarchia.

Le infermiere hanno visto, ma la situazione non consentiva di dire fermo, tagliagli la gola.

E anche questo io credo che non sia un elemento molto distante dalle vostre esperienze. Ve lo dico perché non è distante dalle nostre. Adesso vi faccio vedere un po' il giro che abbiamo fatto di tutte le sale operatorie della Sardegna e vi assicuro che questo è uno dei temi più rilevanti.

quindi hanno perso la consapevolezza del tempo

quindi consapevolezza della situazione

leadership

chi pensavamo avesse il controllo della situazione

non sapevamo come introdurre l'argomento

quindi un'assenza di comunicazione

ovviamente tra tutta l'equipe

perché questi fattori sono particolarmente importanti

in sala operatoria

perché ovviamente in sala operatoria

il talento individuale

lascia il posto all'intelligenza collettiva

Su questo penso che è esattamente come succede in area nautica.

Ora non perdiamo dell'altro tempo sulla spiegazione di questi fattori e vi direi che andiamo subito all'esperienza della regione Sardegna.

Abbiamo deciso di occuparci del problema checklist anche partendo da un po' di dati.

Io ho fatto l'analisi dei sinistri degli ultimi dieci anni di tutta la regione, quindi di tutte le denunce che negli ultimi dieci anni sono pervenute a tutte le aziende, quindi ovviamente all'assessorato, come vi dicevo prima circa 450 denunce all'anno per un valore complessivo di 200 milioni di euro.

Un andamento abbastanza in crescita, interessante che il 10% delle pratiche ha come conseguenza un decesso e l'unità operativa maggiormente coinvolta è la chirurgia generale.

questo per quanto riguarda i decessi

invece in linea generale sulle denunce complessive dei sinistri

le unità operative maggiormente coinvolte sono

vedete l'ortopedia, la traumatologia, la chirurgia generale

l'ostetricia, la ginecologia, il DEL, il pronto soccorso

diciamo niente di diverso da quanto succede a livello nazionale

queste sono le unità operative proprio nello stesso ordine

che hanno un maggior numero di denunce

Come vedete gli eventi diversi ma non giovani denunciati sono gli errori chirurgici, nel nostro caso sono il 19,3% del totale.

Ovviamente anche in termini economici hanno un certo peso questi errori, vedete che l'errore chirurgico influisce per circa 40 milioni di euro.

Un'altra nota dolente sono gli errori da parto, abbiamo circa 90 denunce di cui 15 decessi, parliamo di 7 di questi che hanno un valore superiore a un milione di euro.

come vi dicevo prima

comunque non è che ci discostiamo dai valori nazionali

questi sono i valori

dell'indagine di Marsh

anche qui vedete che

gli errori chirurgici la fanno da padrone

e le unità operative

maggiormente coinvolte sono

ortopedia, traumatologia, chirurgia, DEA

e ostetricia

quindi agosto 2015

costituiamo un tavolo

regionale per la sicurezza in chirurgia

la mia prima preoccupazione nel costituire questo tavolo è stata

ho bisogno di rappresentare

insomma io lavoro da dieci anni sulla gestione del rischio clinico

ho una laurea in economia

quindi sono proprio partita dal presupposto che

il rischio clinico non si fa dentro un ufficio della direzione generale

ma è all'interno delle corsie, delle sale operatorie

Quindi o si fa alleanza con i sanitari, altrimenti il rischio clinico è roba di cui, come dire, che si può anche mettere nel cassetto.

Quindi per me era molto importante coinvolgere i professionisti, cioè la sicurezza in chirurgia è un percorso che doveva partire da loro.

Quindi mi sono preoccupata ovviamente intanto di rappresentare tutto il territorio regionale e poi di rappresentare le varie discipline e le varie professionalità.

Quindi ho inserito ovviamente dei coordinatori di sala operatoria, la chirurgia generale, l'oculistica, la chirurgia dei trapianti, gli anestesisti, infermieri ad anestesia, gli ortopedici, la ginecologia, la direzione medica di presidio, un direttore sanitario di azienda ospedaliera, il presidente del collegio italiano dei chirurghi, il coordinatore regionale di ACOI.

Quindi anche le società scientifiche. Inoltre nel tavolo ho inserito un pilota. Ritenevo che l'esperienza direttamente raccontata da chi vive un settore che non è quello che ci appartiene ci lascia più liberi di ascoltare l'esperienza e poi magari quando torniamo a casa di fare anche dei paragoni.

In effetti non è molto diverso da quello che facciamo noi.

E quindi avevamo Alberto Zamboni che adesso è il capo operativo di Meridiana in Sardegna.

All'interno del tavolo cosa abbiamo fatto?

Ovviamente la prima cosa siamo andati a vedere che cosa fanno gli altri, quali sono le esperienze nazionali e internazionali.

Abbiamo verificato che cosa era presente in Sardegna in termini soprattutto, abbiamo iniziato sostanzialmente col percorso della checklist.

Quindi abbiamo verificato attraverso diverse visite alle strutture che cosa si faceva in Sardegna.

Mamma mia, ho difficoltà con questo puntatore. Dove devo puntarlo?

Cioè, lì? Ah, da te lo devo puntare, ok.

Questi sono proprio incontri che abbiamo fatto nelle varie strutture.

Cioè siamo andati e abbiamo chiesto voi come la fate, proprio per partire dall'esperienza concreta. Quindi ci siamo incontrati al tavolino, ma siamo anche proprio andati nelle sale operatorie chiedendo la...

Non ci riesco, ok. Va bene, questi sono vari momenti appunto degli incontri, sicuramente riconoscerete i vostri colleghi perché qui mi hanno proprio messo al centro del tavolo.

Poi a un certo punto abbiamo deciso di andare insieme al pirota a vedere come i piroti affrontano il tema della checklist e l'abbiamo fatto proprio in un simulatore di volo.

Quindi siamo andati a Venezia, ognuno di noi ha potuto fare l'esperienza del volo nel simulatore.

Mai ho visto i chirurghi divertirsi così tanto, proprio dei bimbi al videogioco, difficile poi portarli via, però l'esperienza è stata interessantissima proprio perché come vi dicevo è molto più semplice ragionare sui meccanismi dell'errore paragonandoli ad un altro settore che quindi non ci riguarda direttamente.

E quindi forti di questa esperienza abbiamo cominciato a lavorare seriamente, quando dico seriamente significa anche due o tre ore di riunioni che non erano riunioni ma erano urla barbariche, io spesso iniziavo la riunione poi li lasciavo urlare e tornavo dopo due ore cercando di,

perché c'è un momento in cui tutti hanno bisogno di dire la mia situazione è diversa dalla tua, la mia situazione è più complicata della tua, i miei interventi sono più rischiosi dei tuoi, quindi c'è questo bisogno di affermare le proprie problematiche, vi sento vicine in questo.

però è un momento importante

non lo si può interrompere

quindi c'era bisogno di far

dopodiché una volta sfogati

hanno cominciato a lavorare

seriamente

sul documento

e dopo diversi mesi

non ci abbiamo messo pochissimo tempo

abbiamo realizzato la CISPAC

la CISPAC non è una semplice checklist

ma una scheda integrata per la sicurezza del paziente chirurgico

quindi parte dal reparto

e torna in reparto

accompagna il paziente in sala operatoria e torna anche nel reparto, quindi dalle prime bozze con queste riunioni appunto a volte anche il risultato finale, questi sono proprio gli scattoloni presenti nelle varie aziende perché abbiamo chiesto che tutti rispettassero anche il formato.

Ci abbiamo tenuto molto a dare questa forte identità regionale. Da quel momento in poi la scheda doveva essere solo quella in tutte le aziende, in tutte le sale operatorie della regione, solo con quel formato perché qui il pilota ci aveva stressato molto.

Se tu vuoi dare un senso, uno strumento che ti deve aiutare, gli devi anche dare una certa veste, quindi lui ci ha obbligato a coinvolgere un grafico, ad usare certi colori e quindi abbiamo chiesto a tutte le aziende che rispettassero questi parametri, che fossero tutte stempate in tipografia senza fare le cose che succedono normalmente nelle corsie.

No, è finita, vado a farne dieci copie. No, non per un acquisto, ma proprio perché è uno strumento che deve aiutarti, quindi non può essere una fotocopia anonima che si mischia insieme agli altri documenti.

deve avere una sua identità

e deve attirare l'attenzione

poi insomma adesso

stiamo anche cercando di evolvere

verso strumenti anche più moderni

sto cercando di fare una app

per la sala operatoria

partendo sperimentalmente da un piccolo ospedale

che è quello del Medio Campidano

però ieri sono stata ad un convegno

sui serious game in sanità

quindi sull'importanza del gioco per imparare

ho parlato di questa esperienza con altri colleghi

mi hanno detto no sei antica

l'app ormai non ti conviene più neanche farla

perché in realtà quello che bisogna fare

è trovare strumenti che aiutino gli operatori

quindi trovare delle cose che in qualche modo

gli tolgano dei compiti

quindi anche l'app è un qualcosa comunque da fare

E quindi si stanno sviluppando questi percorsi virtuali in sala operatoria, per esempio delle applicazioni virtuali con le quali è possibile comunicare, quindi vediamo se anche soltanto col cenno di una mano oppure con lo sguardo, quindi magari possiamo immaginare anche delle check fatte semplicemente con la risposta con gesti o con lo sguardo.

Il percorso è abbastanza in itinere, quindi abbiamo realizzato le linee guida per la sicurezza in chirurgia, ovviamente l'abbiamo resa obbligatoria per tutte le strutture, questi sono un po' di articoli.

una volta realizzata la SISPAC generale

siccome comunque alcune

di i miei interventi sono

diversi dai tuoi erano reali

e quindi su queste specificità

stiamo continuando a lavorare

checklist sala parto

checklist oculistica

checklist per la ritmologia

e poi scheda contagarze

le abbiamo ormai terminate

io penso che entro l'anno faremo anche per queste

Questa è la delibera che le rende obbligatorie in tutte le strutture.

Ovviamente anche qui abbiamo seguito il format della CISPAC originaria.

Ovviamente per fare anche qui queste checklist specialistiche abbiamo integrato il tavolo,

in particolare con un infermiere strumentista, con un infermiere di blocco operatorio,

l'ospedalità privata, l'associazione infermieri di camera operatoria,

società scientifica di aritmologia, ostetricia e ginecologia e un'ostetrica anche.

questo è il gruppo integrato

ovviamente tutto questo percorso

non è sufficiente per dire

va bene da domani si cambia

anche perché

gli umani sono allergici

al cambiamento

sto cercando di combattere questo

e per fare questo mi sono messa un orologio

che ha le lancette al contrario

le nostre logiche dal contrario sono state in realtà un percorso di formazione di tutte le sale operatorie

che è durato più di un anno

siamo andate in tutte le aziende sanitarie

abbiamo fatto un incontro con loro

abbiamo passato una giornata insieme

proprio per capire l'importanza dell'uso della checklist

chiedetemi se adesso la stanno usando tutti

Tutti? Chiedetemi se adesso la stanno usando tutti.

Assolutamente no.

Di recente sono stata in una sala operatoria perché volevamo verificare la bozza della scheda Conta Garza,

perché anche qui non ha senso fare degli strumenti che poi non vengono testati,

quindi siamo andati in una sala operatoria e abbiamo chiesto se possiamo fare la prova,

verificare se va bene o non va bene.

Effettivamente c'erano delle modifiche da fare, le abbiamo fatte, eccetera, eccetera.

Nel frattempo abbiamo avuto occasione anche di vedere la checklist. Io a un certo punto ho fatto così e ho detto meglio non vedere perché il chirurgo che ha fatto la checklist rispondeva sì a qualsiasi cosa.

Gli avrebbero potuto dire anche, ma sei proprio stronzo stamattina, lui sì, sì, sì, non ascoltava neanche le domande e partiva con questi sì.

Per questo forse bisogna trovare, ieri veramente mi è venuto, cioè questi strumenti interattivi forse possono essere molto reali.

Un altro dei temi importanti e che vi riguarda direttamente e sui quali vi lancio veramente un messaggio è che la checklist in Sardegna sta funzionando là dove ci sono dei coordinatori di sala operatoria che a un certo punto dicono no, proprio dicono no, non si fa.

il paziente torna in camera

quindi laddove

il coordinatore infermieristico

che normalmente è il coordinatore

della checklist

capisce l'importanza

del suo ruolo

allora gli sta funzionando

quindi su questo voi avete

davvero

un ruolo rilevante

non abbiamo

mollato comunque il percorso così

perché noi facciamo un monitoraggio costante

attraverso proprio degli indicatori, sia di processo che qualitativi e di risultato.

Quindi chiediamo il controllo di quante SISPAC hanno compilato, di quante le hanno compilate correttamente

e poi via via andremo anche a verificare la riduzione delle infezioni, la riduzione delle denunce,

insomma anche degli indicatori quindi di risultato.

Abbiamo anche realizzato un questionario che sottoponiamo agli operatori in modo da avere comunque un percorso di miglioramento continuo.

Quello che diciamo ci sta consentendo di avere dei risultati comunque molto importanti è il forte commitment dato ai direttori generali.

Negli obiettivi dei nostri quattro direttori generali, perché adesso in Sardegna ne abbiamo solo quattro, sapete che abbiamo costituito la famosissima ATS che ricomprende le precedenti otto aziende sanitarie, quindi abbiamo solo quattro direttori generali, tra i loro obiettivi c'è la sicurezza in chirurgia.

quindi questo è stato sicuramente

l'elemento determinante

potrei farvi vedere

la CISPAC

però insomma

ritengo che comunque

la cosa importante non sia

lo strumento tecnico in sé

la CISPAC è questa

comunque

se avete voglia poi di averla

potete contattarmi

attraverso Elena

non ce la faccio a tornare indietro

ok

non è importante lo strumento

è importante tutta la cultura

che sta dietro lo strumento

io purtroppo non mi posso trattenere

quindi magari se c'è qualche domanda

che volete farmi

intanto la ringraziamo

per averci messo a conoscenza

della vostra esperienza

che mi sembra, sentendola parlare

mi ha veramente commosso e coinvolto perché è anche politica quella di cui lei ha parlato fondamentalmente, quindi sapere che ci sono regioni che cercano di motivare le strutture sanitarie che sono spesso ribelli a questa cosa

e il fatto che abbia detto la ringrazio per l'onestà intellettuale ma la usano insomma ancora come dire lo strumento c'è è stato concepito in maniera intelligente coinvolgendo tutti sull'utilizzo diciamo che ci stiamo ancora lavorando però colgo questa cosa come un esempio voglio dire perché tutti siamo dati di checklist di strumenti ma poi se andiamo a testare il terreno ma io ho questi problemi ma c'è una amenità del genere

Quindi la ringrazio anche per l'onestà con cui ha mostrato dati di un certo spessore in termini negativi ma tutti sappiamo, quindi anche un coraggioso in questo senso e sinceramente la ringrazio perché avere a disposizione i dati sensibili è un bel atto di cui la ringrazio veramente di cuore.

Ora siccome la dottoressa ha la necessità di andare via rapidamente sulla checklist mi piacerebbe che qualcuno di voi potesse fare domande perché è un argomento direi importante.

Maria, scusa il microfono.

nella sala operatoria dove lavoro e una competizione in cui gli infermieri la compilavano e i chirurghi no e quindi chi deve firmare questa? All'inizio io invece sostenevo in qualità di coordinatore che comunque la checklist bisognava farla.

personalmente non sono d'accordo che debba essere il coordinatore della checklist

anzi credo che sia più giusto che sia l'infermiere di sala

perché l'infermiere in sala mentre sta avvenendo tutto

il coordinatore non è presente durante l'intervento

e quindi non mi sembra di sottrarre questa supervisione

che in quel momento di diritto spetta a chi effettivamente sta vivendo e sta svolgendo il suo lavoro in quel momento

ma ho continuato a dire di compilare la checklist anche se l'operatore non la vuole

Allora poi c'è stato uno step seguente che il chirurgo ha cominciato a posteriori compilare con i sì mentre chi si rifiutava era l'anestesista perché dicevo la mia cartella dove io scrivo tutto non capisco perché debba inserirmi in questa.

E io ho sempre continuato a dire agli infermieri voi la vostra parte la scrivete, quando poi queste cartelle saranno supervisionate dal risk manager che farà le sue valutazioni così come poi in riunione io ho espresso queste mie perplessità

Ora vedranno ed evidentemente prenderanno, aggiusteranno il tiro riguardo a questo.

Vorrei come ultima cosa sottolineare, non sempre i coordinatori possono dire no, non perché non vogliono dire no e bandano indietro il paziente.

Io non so, il coordinatore tra tutti gli appellativi che ha, che non sto qui a dirveli ma credo che ognuno di noi l'avrà ricevuto, vi dico solo il migliore, marescialla, in maniera disprezionativa, non sempre si può dire di no e non sempre ci si può permettere il lusso,

ma non è un lusso perché comunque è una sconfitta rimandare indietro un paziente che è stato preparato e che non può essere operato perché comunque la gerarchia poi subentra, si perde tempo, lì è quello che noi possiamo riuscire cioè il nostro modo è capitato nella mia vita, io parto da quello che è la vita quotidiana, è capitato che abbiamo discusso, abbiamo gridato, abbiamo fatto in attesa

perché le cose non erano precise, però realmente le poche volte che il paziente è tornato è stato l'anestesista perché non che si è inventato, ha dato un peso su perché mezzo bicchiere di acqua è stato bevuto dopo mezzanotte

o se la coagulazione che in alcuni momenti non è tanto così perfetta ma io non ho, purtroppo non sono riuscita a far sì che un paziente tornasse indietro perché mancava uno di quei, perché dopo subito chi sta più in alto di me attraverso la telefonata in direzione, attraverso il suo potere è riuscito a mettere il paziente sul letto operatorio.

ti rispondo

con la mia esperienza

non con la verità assoluta

ovviamente uno dei primi incontri

che abbiamo fatto in Sardegna per

sapere a che punto erano

l'abbiamo fatto in un'azienda che diceva

noi la checklist la usiamo da tantissimo tempo

durante l'incontro invece è venuto fuori

che in realtà non la usavano

e uno dei chirurghi disse esattamente queste parole

ah ma io non ho nessun problema

a usare la checklist

a me se l'infermiera me la compila

alla fine della sala operatoria

Io la firmo tranquillamente. Noi siamo partiti da questo. Come ti dicevo, la checklist non è uno strumento, è un cambiamento culturale.

Allora, nella nostra esperienza non abbiamo definito chi è il coordinatore della checklist, chi deve essere, perché abbiamo lasciato che in ogni esperienza si comportasse alla seconda della situazione reale.

Quindi normalmente l'infermiere è fuori campo perché è quello che più di tutti può fare questo tipo di lavoro, ma quello che conta, guardate, nella checklist non è la compilazione, è che a un certo punto l'equip deve essere equip, cioè non esiste che il chirurgo dice ha finito l'anestesista che entro io?

Non esiste. Questa è la checklist. Bisogna fermarsi un minuto, un minuto e mezzo, ma tutti, ci devono essere tutti, il chirurgo, l'anestesista, il ferrista, il fuoricampo, tutti, fermi un minuto e mezzo a dire questo è il paziente, questo è l'arto, questo è quello che dobbiamo fare.

E se succede questo, questo è il piano B. Questo è il senso, è il cambiamento culturale. E io vi ho solo dato un input per dire che in questo cambiamento culturale voi avete un ruolo importante.

Io volevo solo fare il complimento all'autore Sapiloni perché in Veneto nell'ospedale di Treviso abbiamo tentato di costruire una checklist che partisse solo da reparto, partisse da reparto il riconoscimento del paziente e la comunicazione tra infermiere di reparto e infermiere di sala operatoria nell'handover, nel passaggio delle consegne perché non è solo la checklist di sala operatoria perché il paziente è già in sala operatoria e da lì vengono fuori i problemi di rimando indietro,

non rimandano indietro il paziente

invece la dottoressa Piloni come abbiamo tentato di fare noi

è riuscita a costruire una checklist

che partisse dal reparto

quindi il riconoscimento del paziente

le caratteristiche del paziente

il sapere pitturare

colorare l'assistenza infermeristica

in base alle caratteristiche

e proprio il paziente stesso

è un passo

molto molto importante

e complimenti che è riuscita

non ci sono ancora riuscita

Voglio dire, è stato un team multidimensionale, non è differente.

Quando noi siamo andati a fare formazione in tutte le aziende, sapete che formazione abbiamo fatto?

Tra le altre cose, la cena col delitto.

Ci siamo messi a giocare tutti insieme per capire che insieme si può raggiungere un risultato diverso dall'essere singolo.

La checklist non è una scheda da compilare, è siamo un team.

E' il poter dire all'infermiera del video di Martin, fermati perché questo è il kit e adesso lo usi.

Due considerazioni anche dottoressa. La checklist utilizzata male o non utilizzata è un'occasione mancata, non per l'infermiere, per il chirurgo, per tutti.

Questo è un ragionamento che deve essere alla base, al di là dei meccanismi di costruzione che sono perfettibili, la stravolgiamo anche dopo due giorni, averla completamente riprogettata. Questo è un primo punto.

Il secondo punto, l'Organizzazione Mondiale della Serenità, nel momento in cui un signore che si chiama Atul Gavande, che ha scritto anche un libro simpatico sulla ciclista, ha detto chi doveva essere il coordinatore.

E secondo me non a caso. Cioè l'infermiere, inteso dire figura di riferimento, cioè che ferma tutti quanti nelle varie fasi, è la persona più indicata, ma non sottrae potere a nessuno, è colui che, ed è su questo che noi dobbiamo giocare la partita, ma con tutti i problemi che nascono dal fatto che il potere decide, abbiamo sempre fatto così.

Però ritengo che fondamentalmente sia un'occasione mancata per tutti, perché poi i 90 casi, i 15 sono frutto.

Secondo argomento, che lei ha toccato, ma è un argomento critico, è lo sviluppare le abilità non tecniche.

Perché qua si parla di comunicazione, non si parla di tecnicismi di cui siamo tutti più o meno validi.

ma questo è un altro dei punti focali rispetto alla gestione di uno strumento

che ci permette di lavorare nell'ottica del rischio clinico.

Volevo dire una cosa a chi non crede o a chi dice abbiamo sempre fatto così, non ci è mai successo niente.

Io vengo da un'azienda ospedaliera nelle Marche, la più grande, dove la checklist ormai era in uso da dieci anni.

Poi mi sono spostato in un centro più piccolo dove la checklist attualmente non è ancora in uso.

Quindi mi aggancio a quello che dice Maria, è a macchia di leopardo.

Il discorso è che per dieci anni abbiamo sempre fatto la checklist e bene o male alcuni errori li abbiamo evitati.

attualmente noi non compiliamo la checklist

perché la coordinatrice non vuole

perdiamo tempo a fare la checklist

ci dobbiamo sbrigare

allora io dico mentalmente

io per dieci anni l'ho utilizzato

io mi trovo ora attualmente a mentalmente

a rifare la checklist con colleghi

che non hanno mai fatta

mi trovo a combattere o comunque sia

dottore

il paziente si chiama così?

il sito è quello prima di incidere

si girano, abbiamo sempre fatto così

si porti sfiga, sta zitto, però il giorno che il paziente non sarà quello e il sito

non è quello qualcosa inizia a cambiare secondo me, quindi io dico a chi non crede o a chi

abbiamo sempre fatto così che la checklist è uno strumento fondamentale, perdere quei

come diceva 5, 6, 7, 10 minuti a compilarla è fondamentale da parte del chirurgo, l'infermiere,

chiunque sia. Va bene, volevo solo portare la mia esperienza.

Scusate, posso intervenire? Mi presento, sono Elena Mazzeo, Medicina Legale Università di Sassari, azienda ospedaliera universitaria. Conosco la dottoressa Piloni così come il progetto come è nato perché ero presente al convegno che l'assessore Arru promosse per presentare il pilota, tutta la sua storia e il progetto.

secondo me i problemi a prescindere dal fatto che sta emergendo ancora al di là del concetto di equip

una differenziazione fra medici, infermieri, operatori di sala a vario titolo

e qui si comincia già a perdere il concetto di equip perché se l'affrontiamo in questi termini

siamo sempre in una posizione di conflittualità

Secondo me la problematica per cui i chirurghi o l'equipe chirurgica, chiamiamola così, trova difficoltà ad applicare la checklist è rappresentata, uno, dal fatto che la sentono come un'imposizione, sbagliando, non discuto, però è questo il punto, uno.

Il secondo è la burocratizzazione delle attività, sono i due aspetti negativi che però in ogni modo bisogna superare perché giustamente come dice lei vanno cambiate le teste perché altrimenti la situazione non migliora.

e proprio in riferimento alla maggiore autonomia gestionale dei direttori generali

in questo momento le posso dire che noi come azienda ospedaliera universitaria stiamo tentando di fare qualche cosa

nel senso che il direttore generale mi ha incaricato non di esaminare come medico legale l'attività soprattutto dei chirurghi

ma di entrare nelle chirurgie, nel senso condividere con loro, che ne so una volta al mese o quando ne hanno necessità, situazioni che hanno potenzialmente creato dei problemi e che realmente li hanno creati per vedere di rimuovere gli ostacoli che si frappongono ad un corretto comportamento.

E questo potrebbe essere una metodologia operativa concreta anche a supporto dell'attuazione e dell'applicazione della checklist.

La ringrazio.

Mi viene da dire che comunque la parte più importante da cui partire è proprio le esperienze che viviamo.

Quindi noi per esempio abbiamo raccolto immediatamente una serie di casi dove la checklist aveva evitato l'errore.

Quindi per lavorare in questo campo bisogna partire da se stessi, io faccio tantissima formazione sul rischio clinico, convinco sempre tutti quanti, alla fine degli incontri sono sempre tu, ma che bello questo nuovo percorso,

E allora io passo la palla e dico che allora cominciamo, chi comincia a raccontare il proprio errore? E tutti no ma in realtà io non sbaglio, quindi questa è la vera differenza, il cominciare a dire io sbaglio e faccio questo, allora da lì cambia un po' la prospettiva anche all'interno delle sale operatorie e anche ovviamente all'interno dell'equip.

volevo dire che non può essere lasciato

l'utilizzo di un documento

perché di documento si tratta così importante

alla buona volontà

ci deve essere una linea guida aziendale

ci deve essere l'identificazione degli attori

cioè chi deve compilarla

come va compilata

quali sono

ovviamente anche redigerla

ma non può essere una cosa lasciata alla buona volontà

io la faccio

tu no

i comuni del portisfiga

questa è la base

infatti vi ho fatto vedere

se non c'è la linea guida aziendale è un problema

noi ce l'abbiamo regionale

quindi c'è una delibera

di giunta regionale che dice

la devi usare, obbligatori

la introduce, la fa conoscere

e la fa rispettare almeno

nei primi tempi

su questo veramente io spenderei

qualche parola, io lo capisco

che deve essere reso

obbligatoria e questa è la base

come per dire la cintura è obbligatoria, è obbligatoria per legge, non può non esserlo, quindi questo quasi non lo, eviterei anche di dirlo, io vi ho fatto vedere, c'è la delibera di giunta regionale, è ovvio che deve essere così, ma non basta, veramente non basta.

Io per mettere la cintura, ho preso tre multe, ora la metto tutti i giorni, ma ho preso tre multe, questo atteggiamento fa parte di noi, riconosciamocelo perché se non ce lo riconosciamo il problema non lo vediamo.

Quindi ok, deve essere reso obbligatorio, a questo è scontato, ci deve essere una delibera di giunta regionale, ancora meglio che aziendale, se non c'è quella regionale che sia aziendale, ma non basta.

Noi abbiamo la SISPAC obbligatoria da più di due anni ma come diceva la collega medico legale se sta facendo il giro delle sale operatorie anche di Sassari può verificare che ad oggi dopo due anni di obbligatorietà e un anno di formazione in tutte le aziende ancora non la usano tutti.

Quindi lo sforzo che dobbiamo fare va un po' al di là di un atto burocratico.

Sì, il noi sei tu, se poi chiedo a lei, lei non è richiamata, capito?

Quindi sì, però questo non può essere un atto obbligatorio.

Perché io adesso vi ho appena detto, sono entrata in una sala operatoria per vedere la scheda a conta Garza

e la checklist l'hanno fatta, non si può dire che non l'hanno fatta, quindi se io avessi dovuto compilare un monitoraggio avrei detto l'hanno fatta, ma che checklist era quella? Con un chirurgo così, sì, sì, sì, non è quella, ok, quindi l'adempimento burocratico è una cosa, il essere equip dentro una sala operatoria tutti insieme per non fare l'errore è un'altra cosa,

Ancora peggio, lì c'è un adempimento totale, ti ho obbligato, l'hai fatto, doppio errore, non hai cambiato la faccia.

Abbiamo un'ultima domanda.

Buongiorno a tutti, più che una domanda è una sensibilizzazione che invito a raccogliere per tutti noi infermieri.

Ho sentito che la checklist viene ancora esploitata a macchia di leopardo, non deve essere così, ieri abbiamo fatto un'apertura proprio con le dovute responsabilità che ognuno di noi come infermiere e professionista deve avere.

Faccio solo una veramente leggera panoramica su quelle che sono le nostre responsabilità legate alla checklist che ha presentato la dottoressa Pilloni.

Complimenti per l'esposizione e le argomentazioni riportate.

Trattandosi appunto alla checklist riportata nella raccomandazione ministeriale, secondo il decreto Balduzzi e evoluto poi in legge Gelli, vi cito il passaggio.

qualora il professionista sanitario dimostri l'applicazione delle linee guida e raccomandazioni

non sarà punito per colpa lieve, attenzione, non solo ma dal punto di vista anche delle

responsabilità civili abbiamo un obbligo di diligenza che è commisurata all'incarico

che abbiamo accettato e alla professione che esercitiamo. Non solo, ma ci sono anche degli orientamenti giurisprudenziali. Ieri vi ho portato delle sentenze della Corte di Cassazione dove effettivamente ciò che non è scritto in una sentenza della Corte di Cassazione in cartella risulta non fatto.

fatto. Inoltre invito nuovamente tutti in quanto professionisti alla sensibilizzazione

a tutti i livelli di redigere la checklist e la dobbiamo riportare in cartella perché

fa fede, fede privilegiata, è un atto pubblico. Spero di avervi ulteriormente sensibilizzato

Sì, è terrorizzato, però è la sua idonea, lui è un infermiere avvocato, quindi è chiaro che ci fa sentire questo peso.

Un'ultima domanda perché la sessione è chiaro che l'argomento richiederebbe una giornata intera ma abbiamo anche la prossima sessione che spinge.

Per legarmi a quanto diceva il collega, volevo soltanto aggiungere che non ci dobbiamo dimenticare che la checklist è sì uno strumento, ma come diceva la dottoressa Piloni, un cambio culturale, ma è uno dei documenti scritti in forma scritta, che ci tutela come professionisti.

Cioè è uno strumento che sarà in aiuto a noi, sarà di nostro aiuto nel momento in cui il magistrato ci chiederà di dire come sono andate le cose, ci chiederà di relazionare, vorrà sapere che cosa è successo.

Quindi è vero che è un'altra scartoffia, perché si dice che è un'altra carta da compilare, però non ci dimentichiamo che non avendo più il manzionario noi siamo responsabili della nostra autonomia, responsabili di quello che facciamo e di quello che non facciamo.

Per cui è vero che quello che non tracciamo in forma scritta, quello che non scriviamo per la legge è come non averlo fatto, per cui ricordiamo sempre che tutto quello che scriviamo può essere utilizzato anche contro di noi ma molto più spesso ci viene in aiuto e ci difende, visto che l'ombrello, il parafulmine non ce l'abbiamo più.

Sì, su questo aggiungo una cosa, è un po' simile il discorso a quello del consenso informato, siamo convinti che il consenso informato in qualche modo ci aiuti nella gestione di una denuncia, perché io comunque te lo avevo detto, in realtà il rapporto di comunicazione con il paziente è un altro,

Nel senso che comunque se tu hai una responsabilità il consenso informato non ti salva, mentre invece una buona comunicazione con il paziente garantita dal consenso informato, nel senso che il consenso informato serve solo per ricordarti, non per fargli firmare il consenso, ma per essere certo che lui abbia capito, quindi che tu abbia comunicato con lui.

Il discorso della checklist è uguale, sì è vero un documento entra in documentazione clinica quindi ci protegge ma in realtà è garante del fatto che l'equip abbia comunicato al suo interno.

E' uno strumento che deve favorire la comunicazione, poi certo fa parte della documentazione clinica, quindi come giustamente dicevi tutto quello che non scriviamo non possiamo usarlo per difenderci, però l'obiettivo principale della checklist è quello di creare la comunicazione.

Scusate, insisto molto su questo, però penso che sia questo l'elemento determinante di quello che si è creato.

Mi tocca chiudere la sessione, ringraziamo la dottoressa Piloni, ringraziamo il dottor Gasperoni, mi dispiace, al quale vorremmo fare molte domande davvero.

Grazie mille a tutti.