F. PIROZZI LAPAROSCOPIC REPAIR OF HIATAL HERNIA AND NISSEN FUNDOPLICATION

Pronto? Sì, pronto. Ok, possiamo andare a San Giovanni? Pronto? Sì, pronto a San Giovanni?

Sì, con chi parlo? Natale. Ah, buongiorno prof. Piacere di trovarla anche oggi con noi.

Anche oggi ci ritroviamo. Sì, sì, sì. Va bene. Che devi fare oggi? Ci fa enormemente piacere.

Allora, quello che andiamo a fare adesso è un intervento per un'ernia 5, per un'ernia natale, ovviamente la disposizione è a 5 trocar, datemi una cartina per fornire, il soldino ce lo possiamo ritirare un poco.

Allora, la patente c'ha una tiziana di più che ha stesso pageo, vedete le immagini interne, si vede la bella ernia diatale che c'ha,

ovviamente documentata addirittura, datemi un'altra giovane per favore, c'era un transito che ha fatto che ci parla addirittura anche di un'immagine a tipo braghietofoco, iniziale braghietofoco, ci diceva, vedremo un attimo poi con la liberazione e tutto.

immaginato dentro

ok c'è un grosso orifizio allora se avete le immagini interne se ci abbiamo le immagini

ecco qua, vedete

la sua ernia

c'è un grosso orifizio

un po' di rotazione

del tavolo verso di me

allora abbiamo fatto una disposizione

a 5 trocar

datemi un'altra Giovanna

abbiamo messo

il trocar ottico a metà strada

fra

l'appendice

di forma

a metà strada fra l'ombelico

Ecco il processo che si vede, poi abbiamo messo un altro trocar, uno da 10, 12, uno da 5, sottocostale destra, sottocostale sinistra e poi abbiamo messo un altro trocar da 5 che ci serve per alcune trazioni,

l'abbiamo messo a metà strada fra quello come spatula miclareare, a metà strada fra i due trocar da 10, quello ottico e quello per la mano destra,

al di sotto dell'ombelicale trasversale.

Vai dentro e fai vedere.

Un altro po' di lateralità verso di me.

Ti fai vedere dall'altro.

Beh, viene perché si sposta il genitore e non si può vedere.

No, no, no.

Ok.

Bene.

Allora, per quanto riguarda la mia strategia chirurgica, io mi preparo, parto dal pilastro diaframmatico di sinistra.

Accarezzandolo, accarezzandolo.

Un attimo che riposizioniamo un attimo meglio.

Quindi andiamo, il filo per favore, questo filo, vai avanti.

Quindi ci facciamo legamento gastrofrenico, iniziamo ad approcciare la lamina, però sappiamo che quando ci sono queste ernie un po' più voluminose bisogna asportare anche il sacco perniario perché altrimenti si rischia…

Con le vene anteriori e posteriori.

Ovviamente per me questo intervento deve essere floppy e quindi, come già avete visto, andremo

a selezionare i primi due vasi brevi, dammi un po' di bipolar, in modo da rendere quando

più morbido è possibile, quindi floppy nel vero senso della parola.

vedete perché il bipolare non funziona

per favore

non sta funzionando

allora cambiamo il cavo perché

è una questione di cavo

ok

il filo lo dovete srotolare

dopo il rotolo

ok allora

quindi continuo in questa mia preparazione

del pilastro

l'importanza di prepararsi

fare un approccio da sinistra

perché poi dopo metteremo una cartina

Questo ci faciliterà poi il rendezvous con la preparazione del pilastro di destra e quindi reperire lo spazio giusto per sottopassare, anzi meglio, retropassare l'esofago a questo livello.

questo è il segreto

scendere parecchio in basso

pure

d'accordo

e sì perché altrimenti

se no quando si deve retropassare

va in mediastino

non ho capito, stendo un po' disturbato

ho detto se no

se non si prepara parecchio in basso qui

poi quando bisogna

sottopassare

si va nel mediastino

infatti lo scopo è quello

di preparare bene

e qui si vede già il pianofbio

da preparare bene sotto

ok, datemi una calzina per fuori

ok

datemi una calzina

anche lei ha il parere che a questo punto

si può fare un'altra

mettiamo una calzina

che ci servirà poi da repere

non si avrebbero vantaggi particolari

secondo me c'è il rischio

di allargare un po'

la traversata in questo

continuiamo nella nostra preparazione

a questo punto

andiamo ad aprirci

un piccolo momento

e ci fermiamo

sotteremo un po' meglio il pilastro anche da questo lato. Il pilastro dalle solfage.

Facciamo un approccio combinato dal basso e dall'alto al pilastro.

In modo da lasciare quanto più è possibile il perimetrio che ci servirà per mantenere poi i punti che andremo per evitare lacerazioni muscolari.

Vedete come la mia garzina è a punto di repero.

Datemi una fettuccia per favore.

qui c'è un intrigo di ammazzandosi con questo

mettiamo adesso una pettuccia che ci servirà poi per le operazioni

no, più lungo, taglia lì, un po' più lungo

ok, tagliala, un po' più corto

un po' più corto

ok, dai, passiamo

ovviamente la passiamo

ok, datemi un portale

ci fai il nodo proprio

si si

ovviamente un nodo morbido, allora molla là, prendi qua, sotto il nodo, perfetto, tira un po' verso il basso,

adesso, un attimo di nuovo, continuiamo nella nostra preparazione dell'esofago mediastinico, vai di qua,

ovviamente la nostra preparazione deve essere anche volta ad evitare effrazione delle pleure

anche se abbiamo visto che alle volte si possono determinare delle piccole frazioni

senza nessun problema. Non succede niente di importante.

Ovviamente è importante preparare bene l'esofago, farlo scendere in addome.

Ok, vai dall'altro lato.

Continuiamo adesso in questa nostra preparazione anteriore.

La morte però non ha ammazzato nessuno? Eh sì, ma probabilmente nel 1700, nel principio del 1800, anche perché è talmente superficiale che è una stonosi che è facilmente controllabile.

Cerchiamo di salire abbastanza in modo da avere poi...

Mi senti bene adesso?

Il legamento è ormai completamente protocollato.

Per il vago quello? Ok, forza di qua. Senti, il vago lo lasci aderente alla soffia? Sì, sì, sì. Adesso passiamo da dietro e andremo a identificarlo perché mi piace identificarlo e poi lo lasciamo aderente alla...

Ok, tira su, tira su, tira su, lavati un attimo con l'ottica, laviamo un attimo se è spoccata un attimo l'ottica, vediamo soltanto se posteriormente non c'è un lipoma tale da dover essere, devi lavarti meglio.

meglio modo la lasciano libera qua, con un adesivo o qualcosa

no, è che devi scopinare meglio

esclusivamente

quella qua non si vede

ok, va a vedere qua

posso assemblarti qua, chiudersi

è pure vero che la recidiva nei diretti

è meno importante e meno frequente

vediamo vedete

che è sceso sufficientemente adesso facciamo una prova in cui lasciamo in tutto vedete

si tiene da solo qui in addome

ok mantieni qua

ok

anche dopo 30

anche questo va bene

adesso facciamo

una prova

per vedere se

Allora, la manovra che vi vado a fare è questa, lascio da questo lato la barra, vedo che tende

un poco arretrarsi, facciamo di nuovo la prova, vediamo, penso che sia più che sufficiente

la liberazione, perché se faccio così troverò sempre, invece la manovra da fare è questa

qua, è quella di lasciare e vedere che tutto si tenga nel modo giusto, ok, a questo punto

in alto sempre, controlliamo qui posteriormente, andiamo a vedere la crura,

perché la faccia posteriore dove andremo ad abbassare non sarà pulita, allora datemi il punto

devono essere di 18 cm, quanto l'avevi fatto? 20, andava bene, andavano bene anche 20, mettiamo

un non riassorbibile intrecciato, un mersilene, dobbiamo posizionare il sondone, mettiamo un attimo

il sondone perché io non faccio endoscopie intraoperatorie o manometrie intraoperatorie,

metto un sondone che è di 36 French

e su quello modulo poi la mia iatoplastica

vedremo poi se c'è necessità di mettere anche una protesi

forse molto probabilmente faremo

una protesi ovviamente riassorbibile

perché la mia esperienza con protesi non riassorbibili è abbastanza negativa

perché nella mia esperienza abbiamo guardato almeno 6 persone

situazione in cui abbiamo dovuto rimuovere protesi migrate nell'esofago che hanno poi

comportato delle restrizioni esofago-gastriche, quindi penso che la cosa più giusta sia quella

di ridurre al minimo le recidive immediate, che sono poi quelle, bisogna togliere il sondino

e mettere il sondore, ridurre le recidive immediate, cosa che può fare questa protesi, perché

Perché se la recidiva si fa lentamente, poi il paziente o la paziente avvertirà poco o nulla la presenza di questa migrazione in torace.

Invece, cosa da evitare, cosa che ho visto anche, sono le recidive immediate che possono portare a un quadro di occlusione, quindi da sforzamento, proprio da migrazione immediata, che richiede poi un intervento d'urgenza, cosa che mi è capitato di vedere nella mia esperienza.

Quindi mettere sì una protesi a rinforzo ma riassorbibile che serve soltanto a evitare una recidiva immediata.

Anche se io penso che questo esofago lo vedo morbido nella sua posizione non dovrebbe avere nessun problema.

Probabilmente questo con una plastica normale va bene.

Stai mettendo il sondone? Ok, vai avanti.

ok vai ancora, vai ancora, vai un altro po', ok basta, basta così, ok abbiamo messo il sondone, si vede qua, mantieni il corpo, si vede benissimo, ok, allora dammi il punto a questo punto, a questo punto, un gioco di parole,

e andiamo a posizionare il nostro primo punto ovviamente va bene bisogna ricordarsi che qui

nell'ottica di evitare possibilità di lacerazioni muscolari non mi fai vedere ecco qua dove sta l'altro capo

preferisco sempre l'annotamento intracorporeo

Allora, ripassiamo il tutto

Un attimo che

Non se ne sa legare un po' la tenda

Sì, sì, sì

No, è una questione anche di posizionamento di telecamera

Il nostro telecamerista oggi

C'è il ballo di San Vito

Allora, muoviamo un po' di metildopa

Vediamo se può darsi che

Si tranquillizza

ok bene bene allora armi le armoniche o le forze su uno dei due

noi abbiamo cominciato

Abbiamo cominciato con un cinema, con questa tecnologia, comunque abbiamo fatto gli interventi, quindi è anche importante poi riuscire a sapere, di utilizzare anche altri strumenti più semplici.

ecco questo è il più comodo

questo

cerca di dare una mano

al nostro telecamerista

e beh

se non lo fa lui lo fai tu

no gli diamo una mano

bisogna sempre aiutare il prossimo

ok

mettiamo sempre

ma questo non è 20

ho detto 20

e no non è 20 questo l'hai fatto cortissimo

vabbè comunque

ormai siamo passati vediamo un attimo

questo è 18 cm

no, hanno fatto un filo

abbastanza corto

per vedere fin dove arriviamo

di solito

noi lo tagliamo a 20 cm

per avere

perché questo è un filo

abbastanza

che riesce a mantenere il punto

ma ci sono alcuni sempre intrecciati

di versilene

che addirittura

preparati per la chirurgia laparoscopica

che hanno bisogno

di tre passaggi e se non è abbastanza lungo il filo diventa poi difficile poter fare anche un

di fermarmi a due punti. Penso che sia più che sufficiente, no? Vuoi che dite? Ma due punti va

va bene

un altro punto?

no forse no

tu sopra devi mettere una protesi

ma non so

vedo che si è avvicinata abbastanza bene

non so se mettere una protesi

e allora forse ti conviene un altro punto e basta

mettiamo un altro puntino

ok mettiamo un altro puntino

grazie ancora buongiorno

perché la mia intenzione

era quella di mettere la protesi

però vedo che non si determinano

si sono avvicinati bene i pilastri

come in questo caso

si può

fare un'altra

con il risparmio

dell'altezza

e la durata

di un'altra

e il risparmio

del risparmio

bravo, benissimo

ecco quel filo

se lo posizioniamo da questo lato qua

ok, da campo

ok, grazie

e questo era di 20 centimetri? si si adesso l'ha fatta nel modo giusto

era uno scherzo prima, volevo dire se io... ok

Ok, l'ultimo nodo è stagliato. Bene, bene. Allora il primo punto della valva lo passeremo sempre con il sondone, poi toglieremo il sondone.

Ok, lo faccio fuori. Perfetto. Abbasso un po' questo che c'è.

Dammi un'altra canto fuori, perché? Interrotto, che vuoi?

Non so, le va?

Mi pare che arriva bene.

Allora, lascia.

Per mantenere nella posizione corretta che desidero, metto...

Dammi il punto.

Sì, sì, è il primo punto che metto questo suono.

Poi dopo lo tagliamo.

Ovviamente il tipo di plastica che andiamo a fare è una Nielsen Rossetti.

vabbè si mantiene vedi, si si si, bene comodo, un attimo, lascia, lascia, vedete la valva si mantiene dritta, allineata, non torce, si ma sembra anche comoda proprio, vedi proprio, c'è spazio sotto proprio, ok,

Anche quella, sì.

Sì, quante ne metti?

Vediamo, ne mettiamo un'altra e poi vediamo se c'è necessità di mettere un terzo.

Questo lo decidiamo assieme.

Va bene.

Mi approfitto della sua consulenza e della sua esperienza.

Sei molto buono.

si si mettiamo un altro punto con questo

risparmiamo

penso che mettiamo un terzo punto

va bene

va bene d'accordo

d'accordo si

portati

questo stringe un po' la plastica però

cambio subito

scusa

i buoni consigli

vanno sempre messi in pratica

adesso metteremo altri due puntini uno che è il punto di rossetti e l'altro è quello di carlos

ecco qua

e adesso come ultimo punto

mettiamo il punto di Carlos Pellegrini

che ha lo scopo di sostituire quello che si fa con la Nissan

fonde evitare di prendere nel punto che diciamo sulla parete anteriore dell'esofago di prendere

di includere nella struttura il vago anteriore per cui allo stesso scopo si mette prende lateralmente

la parete dell'esofago e si fissa la valva all'esofago questo dovrebbe servire per evitare

che non va a scivolare

evitando di prendere

le strutture nervose all'interno

del soffaco

il prossimo che faremo

sarà un colon destro

per cui

do a chi è collegato

sul nostro canale

appuntamento

qui i collegamenti

li scegliamo noi

lo sto dicendo a chi si ascolta

e chi sta collegato

che il prossimo intervento

potresti che mi riporti il microfono

per questo prossimo

poi se ci sarà lei a commentare

è solo un piacere

va bene, se non ci vediamo

una volta vengo a trovare mia figlia

ci vediamo

grazie

va bene

complimenti

Chiuderemo adesso i fori di maggiore calibro, quelli da 10, i due, quella ottica,

li chiuderemo con un dispositivo particolare che ci serve a facilitare la chiusura,

perché io amo chiudere sempre, dopo che mi è capitato di avere un'enne astruzzata in un foro da 10-12 mm,

chiudo sempre i fori quella grandi e avere la possibilità di utilizzare uno strumentino che

ci permette con facilità questa chiusura è sempre una cosa estremamente positiva per chi rimarrà

ancora le nostre immagini lo faremo vedere in questo a seguire vi ringrazio grazie per

grazie io, ti ringrazio, sei stato gentilissimo, ciao grazie

grazie, ok togliamo anche quest'altra calza per favore, togliamo un attimo questa calza

ok perfetto, allora togliamo prima i vari troca, dammi il bipolare

togliamo prima, allora facciamo così, togliamo prima questo qua, mantieni qua così per favore

io coagulo sempre questi fori

per favore apri un po'

ok rientro dentro

fuori uno

andiamo qua

faccio vedere

vediamo quest'altro qua

e fuori tre

tiro fuori Matteo

tirati

adesso

Ok, datemi il coltivo, dammi un'altra gallina, dammi una carta per favore, dammi una carta per favore, finisco di sistemare io, non ti preoccupare, dai il dispositivo, dammi un po' per da lavare, dammi da lavare.

è la stessa cosa di prima, devi tirare, è la stessa cosa di prima, lascia, lascia,

non tira un attimo qua per fuori, fai vedere, fai vedere, non prendo niente, fai vedere

guarda che più di questo non entra

no è tutto il contrario così, ruota tutto il contrario così, mantieni un attimo

devi arretrare per far vedere, devi arretrare, mantieni un attimo così

il filo mi devi far vedere, come devo dire, vedi come non ci arriva

non ci arriva amici miei non ci arriva vedi non ci arriva proprio addirittura se piega uno esce

nel modo sbagliato fai vedere adesso ok fai vedere ma non ballare continuamente non capisci

che non devi ballare continuamente fai vedere fai vedere mi devi dare un altro apri un altro

e dammi un altro

ne ho portato solo due

dammi

dai

attenzione

va a vedere

vai

ok

se ci va

dammi il troger ancora

e dammi una cocker qua vicino

dai

vai a vedere

pulisciti

basta andare a lui un attimo

questa cosa

beh

stai fermo qua così

dai dammi

una trotti il dispositivo

eccolo qua

qual è un altro

sempre questo, dai dammi il filo, dai dammi, ti do una mano, dammi il dispositivo, metti qua sopra qua,

per chiudere. Sposto un po' la cute perché è la stessa cosa che la macchinetta contraente, non capisco.

Dammi un attimo un po' il bisturi, dammi un attimo il bisturi per favore. Cioè devo lasciare la cute per... dai, dammi. Dove sta?

Vai, fai vedere

Perché va avanti? Non si capisce

Ma è dritto

Sempre avanti

Però è dritto

Come mai fa così?

O lo raddrizzate?

Ovviamente non è proprio perfetto

e ciò dico, fammi vedere, e ce l'abbiamo un altro di questi? Scusa, prima ho detto a, mi hai detto apri uno nuovo,

hai detto no? ti far vedere sempre, guarda un po' il cavolo, va sempre fuori

perché va fuori? scusa quella è la direzione del pedale, ma questa è dritta

vedi? ma perché non ti mantieni fermo in un posto solo?

ma tu devi mettere lontano un pò di tratto e far vedere la cosa ok?

dentro, va a vedere? 33 volte che ti sposti sempre, invece ti sposti sempre qui, ok?

allora dammi un punto per favore