Prof. Fabrizio REBECCHI Iatoplastica + plastica A-R laparoscopica per ernia iatale permagna

pluriuso e il trocar dell'ottica da 10 situato a circa un terzo di distanza dalla xifoide

e l'unico trocar monouso tra ottica e trocar da 5 in ipocondrio sinistro. Possiamo vedere

le immagini interne, il paziente è un paziente di una cinquantina d'anni, adesso vi faremo

ripeto vedere le immagini dei suoi accertamenti con la diagnosi di ernia iatrale per magna,

una ernia iatrale a prevalente componente da scivolamento, eccola qua, ovviamente un

paziente sintomatico, per quanto riguarda il trattamento dell'ernia iatrale per magna

ovviamente ci atteniamo alle linee a guida internazionali che prevedono che venga posta

l'indicazione solo per i pazienti sintomatici, questo paziente ha sintomatologia positiva

per disfagia, senso di peso retrosternale, saltoari episodi di estrasistolia.

Puoi per favore venire a prendere qua, è a fuoco, abbastanza a fuoco, il primo tempo

dell'intervento è la riduzione dell'ernia e successivamente del sacco erniario, è a

a fuoco? Sì, abbastanza. È una procedura che bisogna fare con un po' di pazienza, sfruttando

anche l'aiuto, l'effetto positivo del primo peritoneo.

Torino, buon pomeriggio, mi sentite? Sì. Ciao, buon pomeriggio, buon pomeriggio, benvenuto

a Roma. Abbiamo sentito la presentazione. Sì, adesso il collega che doveva presentare

ha avuto un imprevisto, l'hanno trattenuto, sta arrivando e vi presenterò anche proprio

più le immagini degli esami strumentari, tempo pochi minuti. Vi stavo dicendo appunto

come uno dei punti iniziali di questi interventi è la progressiva riduzione del sacco erniario

che va fatta lentamente sfruttando un po' l'effetto anche del pneumo peritoneo. Ecco

qua ci sono i vasi gastrici che spesso vengono trascinati come sappiamo in torace, vieni

Vieni a prendermi qua, attenzione ai vasi che sono lì sotto, prendi qua, vai, chiudi, vai in trazione, stringi forte, vai.

Ok, vediamo il nostro pilastro destro in trasparenza, questa chirurgia è essenzialmente all'inizio una chirurgia dei pilastri che ci fanno un po' da riferimento anatomico, ok?

aprite un qualcosa un 5 apriamo il piccolo epiplo dammi poi una bipolare un attimo vai

stringi bene crochet è importante ridurre il sacco che di nuovo ci fa da guida poi per la sua

caso. Buongiorno a tutti, si tratta di un paziente di senso maschile di 49 anni che

che ha accusato degli severi episodi di dolore post-frandiale e una disfagia ingravescente,

associate ad una patologia cardiologica con sporadiche episodiche estrasistoli.

Nella sua storia clinica non ha nessun antecedente chirurgico

e come comorbidità ha un'ipertensione arteriosa controllata con terapia medica.

Come vedete è un paziente con un BMI di 23.

Nel suo iter diagnostico, a seguito di questa sintomatologia riferita al paziente, è stato sottoposto a un esofago gastrodenoscopia che ha riscontrato un'ernia natale gigante con una linea Z a 38 cm dall'arcata dentaria.

Come vedete è riportato un esofagite di grado A associata a una modesta gastrite.

Il successivo interdiagnostico è stato implementato da un RX transito delle prime vie digerenti che come potete vedere dalle immagini che faccio scorrere ha evidenziato una ernia gigante di 10x9 cm con una deviazione distale dell'esofago,

praticamente un'ernia tale mista che come potete vedere forse presupporre un'assenza di un esofago corto.

Per tal motivo il paziente è ora candidato in intervento chirurgico di iatoplastica associata a una fundoplicazio secondo Nissen con accesso mini-invasivo laporoscopico.

Sì grazie Beppe, l'iter diagnostico nel caso dei pazienti con anemia telegigante è standardizzato, ha ancora come per tutti i colleghi che si occupano di questa chirurgia un certo valore l'esecuzione del transito per valutare soprattutto la sede dove si posiziona l'esofago

e per avere delle informazioni sulla possibile presenza di un esofago corto. Sappiamo che è molto dibattuta in letteratura il discorso sull'esofago corto, noi abbiamo partecipato anche a uno studio multicentrico anni fa con il dottor Mattioli in cui è stata indagata questa incidenza dell'esofago corto.

corto, nella nostra esperienza è un evento relativamente poco comune, si attesta intorno

al 10-12% della nostra casistica, cambia ovviamente la diagnosi dell'esofago corto, dammi per

favore un vattusso, perché potrebbe cambiare anche la tecnica da utilizzare in questi casi,

anche per questo motivo facciamo rutinariamente in questi malati comunque una gastroscopia

al termine della fase dissettiva per confermare il corretto posizionamento della giunzione

esofagogastrica in addome o viceversa nel caso di esofagogorso per metterne la sua diagnosi.

di danneggiare i pilastri che spesso vengono trascinati nella riduzione molto anteriormente,

da minimo un batuffone un secondo

probabilmente a intravedere dietro

l'esofago

vieni un po' più indietro

continuiamo la riduzione di qua

ecco ok

vieni a prendermi qua

molla un attimo lì

piano che c'è il vaso

aspetta un attimo

per ora rimaniamo qua

così

guarda che c'è i vasi subito sotto

un attimo vedete bene qua non so se si vede bene il confine col pilastro grazie

dammi pure di nuovo il crochet questa manovra ci permette pian pianino di accedere al mediastino

come vi ho detto è importante cercare di evitare di danneggiare i pilastri si perde un po' ecco qua

l'esofago insomma per poter mettere una fettuccia e quindi avere una

maggiore trazione però finché non si riesce ovviamente avere una buona riduzione risulta

vai su tieni tirato su come stai facendo bravo dammi poi ottimo dammi poi un battuffolo per

favore arrivo piano fammi vedere cosa sanguina qua dammi a riporare che c'è un qualcosina qua

tieni tirato lì fermo piano perché ti si sta un po' lacerando lasciala andare sta presa si

lo stomaco prendi grande aspetta prendi grande qua tira giù bravo e porta destra bene fammi

rivedere sotto perfetto così eccomi qua c'è l'altro pilastro e qui siamo sulla

sulla cruz, non so se riusciamo a vedere bene, qua c'è il pilastro probabilmente di sinistra,

il passaggio è un goccio più in là, andiamo a vedere di là, portati da me, stringi forte,

dammi una giovane a me, siamo sporcati, puliamo subito la telecamera, fammi solo vedere più

o meno dove siamo come siamo messi sì siamo lì fammi vedere siamo lì dietro ci abbiamo da fare

ancora questa roba per passare va bene aspetta che mi sistemo e ti faccio pulire la telecamera

proviamo di nuovo a fare il passaggio di prima riportati di là ridammi un'altra

volta il batuffolo grazie stai sul tuo lato leggermente a sinistra

fammi vedere qua vai di qua ritorna di là sì siamo qua eccoci allora dammi la

fettuccia ecco così se riusciamo a caricare in questo modo posteriormente almeno in prossimità

della giunzione poi al limite in alcuni casi è necessario riposizionare la fettuccia ma almeno

non abbiamo fatto danni controlla ok apri scivola via vieni a prendere più o meno dove c'è il nodo

aspetta a tirare che cerco di ridurti ancora un po' di erni

alza su

ok

aspetta che vai a prendere un po' più sotto

vai pure

se ci riesci vai un pochino più giù

ok chiudi

vai in trazione bene di qua

stai dal tuo lato lì

ecco in questo modo riusciamo a esercitare una trazione migliore

vediamo qua

là mi sembra di intravedere il vago che scende laggiù

il vago anteriore

dammi pure il crochet, questo non credo sia niente, apriamo, è importante ovviamente in questi casi

stendere molto la dissezione in mediastino per ottenere una buona, dammi la bipolare, una buona

poi andiamo avanti, qua mi sembra che l'esofago stia iniziando a scendere, qui dietro avremo

il nostro vago posteriore, adesso cercherò di farvelo vedere meglio, mi sembra qua, forse

purtroppo inserisco magari lei lì fammi vedere bene qua qua abbiamo la orta si

si vede bene adesso, ecco la stiamo scoprendo, il nostro vago è andato di là, la pleura

ok, adesso portati un pochino con la trazione di qua, buono, fermi così, dammi di nuovo

provo un battuffolo un secondo, il vago anteriore mi sembrava, adesso andiamo a vedere meglio,

sembra che qua non ci sia niente, ci siano dei residui del sacco, dammi la bipolare,

il vago fammi vedere, lo vedo lì, lì, è questo, ok? Quindi qui non c'è nulla, dammi di nuovo

trovo che il crochet ti permetta di essere molto preciso in queste dissezioni

ok fammi vedere mi ha detto di nuovo il valvo tienimelo d'occhio è lì qui possiamo

andare fermo lì ok di nuovo un batuffolo

bipolare un attimo c'è ancora qualcosa che tiene qua tanto se volete allattare

un attimo già gli endoscopisti per favore di venire in sala portati di là fammi vedere ecco

vediamo che adesso abbiamo ottenuto già una riduzione nell'esofago verso l'addome tieni

un attimo vino fammi vedere ancora qua per favore allora aspetta un attimo venite indietro piazzati

un attimo così tieni su bene fermi così stai tirando tu gaspare tira un po di là per favore

Dammi una bipolare un attimo, che do un colpettino lì, torna indietro, ok, adesso vieni pure fuori un secondo da lì, ripiazzati qua, riguardiamo invece il piano sotto, qua così, ok, di nuovo crochet, andiamo a liberare meglio il pilastro di sinistra, bipolare, qua si trascina ancora un po' di sacco, penso qua,

ok proviamo girati di là vai di là ok lo vediamo meglio ecco qua

un attimo dall'altra parte

molla un attimo la tua no no tu stai tirando giusto allora qua il fegato meglio qua tienilo

Mettilo così, grazie. Mettiti di nuovo dritto, tira verso il basso, no, un po' più alto, così, senza esagerare, così.

Dammi di nuovo, c'è ancora qualche aderenza.

Oh, tutto sacco, sta roba.

La cruz non è ancora ben pulita.

Dimmi quando, ci fermiamo un attimo.

e noi quel sacco che avevamo di là, il pilastro sinistro è laggiù, qua abbiamo ancora del sacco

vedere qui cos'è che ancora tiene, aspetta, mettiti un po' a sinistra, così, ecco qua adesso lo gireremo, lo girerei ancora di là una volta, fai piano, l'esofago adesso è diventato molto più compliante, c'è ancora una robetta qua, prova ad andare sulla sinistra, bravo, bipolare, mi fai dare un'aspirata, non ho capito?

si potrebbe anche essere che siamo in una zona lì è vero che c'è sto sacco che ci inganna infatti

preferisco coagularlo con calma adesso di nuovo con la bipolare dammi la bipolare di nuovo

purtroppo mi tiro dietro sto grasso prima una joanne ecco dammi di nuovo la bipolare dammi

l'aspirare di nuovo dammi il crochet è importante liberare comunque bene il pilastro per poter poi

puoi fare la riparazione, altrimenti ha delle trazioni che ti portano verso l'esterno.

quindi direi che non ci siamo messi male.

C'è qualcosa, c'è la degustazione, proprio a sinistra.

Dammi un cosce, ho un audio che non sento bene.

Dicevo, mi sembra che rimanga qualcosa ancora alla degustazione dei pilastri.

Sì.

Più a destra del pensiero.

Devi vedere, qui sì c'è ancora qualcosa qua che tira.

E poi più su forse, sì.

adesso guardiamo ritiriamo giù bene in indietro ok questo poi in parte lo togliamo ma direi che

viene giù abbastanza bene fammi ancora vedere tieni tu dammi ancora una sbattuffolata lì fammi

vedere purtroppo adesso c'è un po di sangue che ci rende la visione un po più scura ma questo

Questo possiamo ancora farlo, perché tanto il nostro vago è anteriore.

Qua davanti, dammi ancora un attimo il crochet.

Boh, nè indietro?

Cambia la bombola.

Cambiamo solo un secondo la bombola, chiudi un attimo.

Tanto adesso dovrebbero arrivare anche gli endoscopisti, a me sembra che è la giunzione.

Adesso guardiamo.

Sì, è più o meno qua.

Adesso vediamo dove mettere questo.

questo è sacco, grazie, cerco di guadagnare una posizione un po' più craniare se riesco

se no a volte bisogna riposizionare la frettuccia, ho visto che ho girato un po' lì, questo

deve stare di qua, questo vai, sto vedendo se si può ancora guadagnare qualcosa nell'isolamento

però fammi vedere, aspetta che metto di nuovo lei un po' su, tieni su, dammi ancora il batuffolo una volta

siamo già andati ben su, arrivano quasi più ferri, torna verso destra, così, il vago posteriore mi sembra qua

fa vedere e qua, vipolare, vieni a vipolare un attimo, tieni tirato così come stai tenendo, fermo

va bene lasciamo andare ok, mi sembra che giù venga giù adesso controlliamo poi con la gas

facciamo un vasolino qua, tieniti su, vediamo dove, no aspiratore, forse è questo, sì è questo qua, mi sembra qua, bipolare dai, non so come mai si è messa sanguinare,

l'arcata fermo lì dietro dammi da asciugare nessuno l'ha toccata buono si dammi da asciugare

è troppo potente

riducetela un po'

riduci la forza dell'aspiratore

vabbè dai

asciughiamo un pochino

mi sembra

buono

volevo aspettare

se riusciamo a fare la gastroscopia

tanto gli leviamo magari

un goccino di questo

sacco che dà fastidio

dammi un pochino

una Joanna

ok dammi pure il crochet cosa ha detto che arrivava?

speriamo di riuscire perché l'endoscopista è impegnato in un'urgenza impronto il polare

la tecnica raccomandata. Ho visto che questo paziente in particolare aveva un esofagite

in classe A, quindi immagino avesse reflusso. Quando non avete notizie di reflusso, comunque

fate un procedimento di reflusso? Lo facciamo di routine, perché comunque questa ampia

mobilizzazione che siamo costretti a fare per una serie di motivi, uno è perché l'ampia

mobilizzazione che siamo costretti a fare comunque favorisce l'eventuale reflusso post

operatorio, ma soprattutto anche per utilizzare il fondo avvolgendolo intorno all'esofago

e quindi dare un po' di ancoraggio al fondo gastrico perché si eviti di voler spingere

per tornare su, questo è l'intento e comunque anche quella dell'esecuzione di una plastica

antireflusso, poi si può discutere se fare una parziale, una toupee ancorandola ai pilastri

o meno o una Nissan viene anche raccomandata, dammi prima ancora una dipolare, adesso vediamo

se riusciamo a toglierlo. Seguimi un attimo Dino, per favore, aspetta che apriamo,

tieni qua, apriamo la valvola un attimo, ok, butta pure via, tieni, no, no, schiacciate, voilà,

dammi da aspirare di nuovo un goccio, vai dall'altra parte, vediamo se c'è qualcosa di qua,

Non più di tanto, forse lì dietro qualcosina, ma poco.

Dammi una Johanna.

Sì, sì, non c'è praticamente più niente.

Va bene, torna di nuovo di là.

Speriamo di riuscire a fare la gastroscopia perché, come vi ho detto, purtroppo l'endoscopista è stato chiamato in urgenza in pronto soccorso.

Vediamo cosa riesce a fare.

Allora, parliamo di riparazione dell'oiato, che è ovviamente un punto chiave.

dammi da aspirare, di questa tipologia di pazienti, lì abbiamo ampi dibattiti in letteratura,

protesi sì, protesi no, riparazione diretta con punti staccati, alcuni usano anche dei

punti con dei piccoli plaget per evitare la lacerazione dei pilastri, noi abbiamo evoluto

in questi anni la nostra tecnica, questa è una chirurgia che facciamo anche qui dagli

anni 90 e attualmente il nostro atteggiamento è quello di fare la riparazione dei pilastri

con dei punti non riassorbibili, quindi punti staccati, al termine della riparazione valutiamo

la tenuta dei pilastri, quindi la tensione o meno causata dalla iatoplastica, la consistenza

e l'eventuale fragilità dei pilastri dopo la riparazione, già ci facciamo un'idea,

vedete in questo caso sono abbastanza, all'inizio sembravano molto divaricati, adesso sembrano

invece più, essersi posizionati in una posizione più favorevole per essere avvicinati, quindi

facciamo questa riparazione, al termine della riparazione decidiamo se eseguire o meno

almeno il posizionamento di una rete che quindi posizioniamo in casi veramente rari al di sopra della riparazione.

In questo caso usiamo una retina di prolene sagomata in modo che non sia a contatto con l'esofago

e cerchiamo poi di ricoprirla, ovviamente sul versante viscerale, con il grasso

per impedire il contatto con la giunzione, con l'esofago e con lo stomaco.

Diciamo che questo atteggiamento alla demanda lo usiamo già da anni,

finora non abbiamo avuto grossi problemi, so che sono descritti in letteratura anche delle perforazioni

e comunque ti fa sempre un attimo impressione mettere una retina in questa regione, lo sappiamo.

Dai forbici, tira leggermente, dammi da raddoppiare, forbici, ridami poi un altro punto, cioè da togliere poi un altro punto.

Credo che quello che veramente faccia la differenza è la buona mobilizzazione dell'esofago e cercare di evitare insomma la trazione successiva quando il paziente poi ovviamente è sveglio sui pilastri.

forbici

forbici

prova a lasciarlo un po' andare

l'esofago un attimo

si ce ne sta ancora uno

dammi l'aspirare però

avvicinati un secondo, fai così, dammi ancora un punto, fai in trazione, di solito usiamo un tubo di calibraggio

che adesso faremo mettere all'anestesista, che ci aiuta nella valutazione delle dimensioni dell'oiato

lascia andare un po' il sondino e poi pian piano toglierlo, sfilalo via senza aspirare

e dopo se l'endoscopista è sotto tanto mi sembra che in questo caso la giunzione sia favorevole

venga giù bene aspettate solo un attimo prima di scendere fammi vedere qua mi sembra sia questo

forbici direi che stiamo andando al calibraggio giusto dai ok chiedo

all'anestesista se gentilmente manda giù pian piano il sondone di calibraggio mi

sembra di vedere che più o meno ci siamo conviene non stringere troppo legato anche

anche in considerazione di un'eventuale risalita, rimane intrappolata tra virgolette la plastica, può determinare una disfagia severa che richiere, scendi pian pianino, molto lentamente, vai, poi mollaglielo quando arriva qua, ecco arrivi, lascia andare la fettuccia completamente, sì sì, vai, piano, bravo, ancora un po', scendi ancora un po', boh,

aspetta che ci si solleva un po'

vedete tutta questa parte di stomaco

era in torace

spingilo ancora un goccio così

ecco, buon, lasciala lì

va bene, lasciatela lì

vedete che in questo modo

l'oreato è calibrato

non diamo mai punti anteriori

perché non hanno tenuta

hanno solo un effetto

tra virgolette

visivo

tieni un attimo

prendi la fettuccia

vieni un goccio indietro con la telecamera

ok va bene

non so se mettergliene ancora uno

dammene ancora uno va

dammene ancora uno lì poco sopra

grazie

vai

buono

grazie

per vedere bene Grino

eh?

un goccio girato di nuovo

eccolo lì

vieni

forbici

dammi da raddoppiare

forbici bene come riparazione mi fermerei così adesso come vi avevo detto prepariamo a fare

la fonduplicatio 360 vai di qua in genere in questi malati non ci sono mai problemi di

abbondanza, anzi c'è troppa abbondanza, dammi una joanne, stai un pochino più a destra, bravo

così, fammi vedere qua, tira un po' meno a destra, verso il basso però, così, gira di là, non so se

lo prendo, sì, stai basso, così, ok, ok, stai un pochino più così, buono, fammi vedere

questo lato qua, lo addrizziamo un po', fammi vedere bene l'oiato, sì, direi che siamo

sulla stessa linea, vieni indietro un goccino che tiro via questo, ok, ecco in questo modo

prendiamo riduciamo anche il volume del fondo dammi il primo ago vai vai vai di qua vabbè

tienimi un attimo questo fermo no mi sto pizzicando al ritorno vieni tu

Beppe se vuoi dirgli di lasciar perdere a questo punto visto che sono sotto fammi vedere

Tieni, dammi da togliere, tieni così, ok dammi la forbice, un altro ago scusa, questi pazienti in genere posizioniamo anche un sondino che metteremo adesso a tolto il sondone e posizioniamo anche un renaggio nell'oiato che teniamo in pratica entrambi un giorno,

Questo per evitare che non ci siano da un lato episodi di gastretasia post operatoria che ovviamente possono facilitare il vomito e la recidiva e quindi attendiamo un attimo la canalizzazione del paziente e dall'altro drenare eventuali liquidi serosi che si possono un po' comunare nella regione mediastinica.

li alimentiamo poi in seconda giornata

inizialmente con una dieta liquida

e successivamente con una dieta cremosa

che tengono per una decina di giorni

fammi vedere

e nel caso di commentare la protesi

di quale proteine viene ancorata

adesso vi faccio vedere

la protesi

Sì, usiamo una rettina praticamente tipo un plug che si usa da 7 cm, che si usa anche nella riparazione delle ernie inguinali, che si aggomiamo appunto a ferro di cavallo evitando che ci sia il contatto diretto e viene poi fissata ai lati dell'oiato, sopra la riparazione, insomma, sopra l'aiato plastica.

Sì, un centimetro e mezzo, due. In questo tipo di situazione lascia andare leggermente l'esofago.

Un colcino di più, va bene. Diamo anche un ultimo punto di ancoraggio un po' sull'esofago.

Se posso interroggere e riportare la nostra esperienza, ci siamo convinti a non fare delle procedure antireflusse

nei pazienti che non hanno, dal punto di vista sintomatologico, il flusso.

Dico sintomatologico perché lo studiamo molto, gli H2O3 in questi pazienti qua sono beneficiati dall'anatomia particolare.

e poi abbiamo fatto

uno score

in due o tre anni successivi

ai nostri casi

e abbiamo visto che

non facendo una procedura del reflusso

il reflusso non c'era

per cui

eccomi che l'ho fatto

questo può essere

un dato interessante

sicuramente lo è

devo dire che

per quanto riguarda quello che dicevi

di venire la migrazione

la recidiva, che purtroppo è il problema di questa procedura, facciamo quello che fanno

nella scuola di FISA, cioè i gastropessi, senza fondi applicati, ma con gastropessi.

E' una protesi prima biologica, di sotto una cosa porcina, e adesso abbiamo, viva, che

è lunghissimo adesso il video, parliamo purtroppo di una percentuale di recidive del 17-20%.

Purtroppo sì, corrisponde un po' anche ai nostri dati, abbiamo rivisto adesso per una tesi la casistica degli anni 90 e diciamo che anche i nostri, devo dire che penso che sia anche la vostra esperienza, spesso sono delle recidive radiologiche poco sintomatiche,

Quindi con pazienti comunque contenti da un punto di vista della qualità di vita che magari però hanno la piccola recidiva, in realtà la grossa recidiva che richiede il reintervento è molto più rara.

e corrisponde anche ai nostri dati

aspetta fammi mettere il drenaggio

tienilo così

stai basso

potete tirar via il sondone

pian pianino

e mettergli un sondino

fammi vedere il drenaggio che esce da qua

tirami un po' indietro il trocar

ok

scusa

prego

prego

si questa è una nostra abitudine si può usare anche un intrecciato volendo l'importante è che

il filo sia non riassorbibile tipo l'etibond può anche andare bene quello

noi abbiamo come hai visto l'abitudine un po di questo mantenuta negli anni

dagli anni di questo nodo estracorporeo che ci permesse secondo noi di andare un

po più veloci cioè solo per quello ma si è vero è un render modificato raddoppiato

perché essendo ovviamente uno scorsoio poi c'è il rischio che torni indietro

ecco qua lasciamo come vi dicevamo un drenaggio per un giorno un giorno e mezzo

insomma qui

tieni tu per favore Dino

grazie a su che taglio la fettuccia

noi se non avete

altre domande avremmo

finito grazie

sì

allora niente ti ringraziamo

vi ringraziamo e ringrazio anche

tutto ovviamente il personale di sala che ci ha aiutati

grazie a voi

grazie a voi

e ovviamente

non sta a me fare i complimenti, però grazie per tutto quello che avete fatto, perché

questo è anche un campo di didattica per i più giovani. Grazie tante, veramente grazie

a tutti. Ti ringrazio per le tue parole, a presto, grazie, arrivederci a tutti. Ciao,

arrivederci. Arrivederci. Scendete ancora col sonno.