Prof. Di Giacomo Focus sulle PROTESI DI SPALLA

Buongiorno a tutti dal 32° congresso dell'apparato digerente di chirurgia comunque e quest'anno per il primo anno ospitiamo un collega che è un ortopedico che si occupa preferenzialmente ma non esclusivamente di spalla, il professor Giovanni Di Giacomo che è in collegamento con noi sul canale 16 che salutiamo, lo vediamo in diretta.

Buonasera a tutti, buonasera Stefano, buonasera a tutti i colleghi chirurghi, è un onore

per me condividere con voi.

Allora Giovanni, noi ci conosciamo per cui ci chiamiamo Stefano e Giovanni perché ci

conosciamo e condividiamo anche la passione del social perché il dottor Di Giacomo ha

anche una bellissima pagina Facebook che si chiama Shoulder Channel che si occupa, come

come dicevo prima, preferenzialmente di patologia ortopedica della spalla, ma non solo, no Giovanni?

No, noi facciamo tutta l'ortopedia, però quello che ci caratterizza è l'attività

scientifica a livello internazionale, sia con pubblicazioni su riviste importanti con

un impact factor serio e con vendi internazionali, quello che ci distingue è proprio la ricerca

sulla spalla. Benissimo e allora oggi Giovanni che cosa vediamo, cosa ci fai vedere? Ma oggi

io uscirò un po' da quella che è la tematica della endoscopia, nonostante io sia in asca

come artroscopista prima di ginocchio poi di spalla, ma sconvolgiamo un po' il piano

e parlo di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e al quale ho dedicato tanti anni

di studio e applicazione pratica che è la protesica della spalla. Ne parlo volentieri

La protesica della spalla fino a qualche anno fa era un po' la cenerentola delle protesi, tutti conoscevano, ma anche la persona comune, non necessariamente il medico, sapeva che i risultati sulla protesi d'anca erano soddisfacenti, così come sulla protesica di ginocchio.

A me invece la spalla pagava un po' lo scotto di risultati clinici post-chirurgici non eccezionali e questo era dovuto anche alla scarsa conoscenza che avevamo, parlo di 15-20 anni fa, sulla biomeccanica di un'articolazione che probabilmente è la più complessa o sicuramente tra le più complesse del corpo umano perché deve comunque vincere continuamente il contrasto tra la mobilità e la stabilità.

Quindi diversi colleghi a livello internazionale, tra cui anche alcuni italiani, hanno dato un grosso input alla protesica di spalla sulle scorte degli aggiornamenti di ordine biomeccanico. Quindi vi parlerò di protesica di spalla.

Perfetto, allora hai tutto il canale, esattamente ti dico che è il canale numero 16 del 32° congresso della Parata di Gerente, abbiamo 23 canali tematici quest'anno, 22 qualche volta diventano addirittura 23,

siamo trasmettendo su cinque

continenti per cui abbiamo

dirette da ogni dove e adesso

siamo a Roma adesso siamo

invece su canale sedici a Roma

esattamente in ehm in una

struttura di Roma che è come si

chiama il Concordia Hospital

dove il professor Di Giacomo

diciamo oggi ci farà vedere

questa procedura chirurgica ortopedica.

Grazie Stefano, come vi dicevo ben note questa è una protesi classica di anca destra, sapete

che la protesi nasce nell'anca fondamentalmente con indicazione a patologia degenerativa e

con questo intendo l'artrosi, ma anche per le fratture, in modo particolare le fratture

più prossimali della femore vengono elegantemente trattate con gli elementi protesici, quindi

Quindi le protesi erano e sono molto ben conosciute per la loro applicazione a carico dell'anca

e a carico del ginocchio.

Abbiamo parlato di artrosi.

L'artrosi, conoscete bene, è il processo degenerativo che riguarda la cartilagine.

La protesi si pone come scopo quello di sostituire la cartilagine rovinata, vuoi sulla testa dell'omero,

vuoi sulla scapola, con degli elementi protesici in polietilene e tendenzialmente in titanio.

Vedete sulla sinistra una classica protesi di spalla che si chiama protesi anatomica perché ricalca l'anatomia. Sulla destra invece una protesi inversa che si chiama inversa perché inverte la morfologia degli elementi protesici.

C'è la cavità glenodea, cioè la scapola che era concava diventa convessa e l'omero che vedete che era convesso diventa concavo. Si crea così un incastro. Cercheremo di capire quando si utilizza la protesi anatomica che quindi ricalca l'anatomia o quando invece si utilizza la protesi inversa che inverte gli elementi.

E' chiaro che tutto questo è dovuto ad importantissimi studi che sono stati fatti a carico dell'articolazione della spalla e la cosa più interessante è che la spalla è stata studiata non solamente a livello gleno-omerale, cioè testa dell'omero e scapola, ma si è capito dopo tanti anni che la spalla va studiata correttamente nell'ambito del movimento, cioè di una catena cinetica complessa.

Queste sono delle belle immagini anatomiche che focalizzano l'attenzione sulla sinistra, sulla glena, cioè quella parte della scapola deputata all'articolarità con la testa dell'omero che vedete sulla destra.

Ho messo queste immagini per far vedere come la glena sulla sinistra e la testa dell'omero sulla destra sono rivestite da questo tessuto particolare, nobile, perché una volta distrutto o degenerato non si rigenera, pertanto è nobile, come il tessuto nervoso, come il tessuto del miocardio.

vedete sulla sinistra la cavità glenoidea e sulla destra la testa dell'omero rivestita in tessuto cartilagino.

La spalla, l'articolazione glenomerale funziona perché esiste un fulcro, ovvero la testa dell'omero che appoggia sulla glena

ed esiste un motore che sono i tendini e i muscoli della cuffia dei rotatori.

Quindi la spalla si muove in virtù dell'azione della cuffia dei rotatori e del deltoide, che noi abbiamo chiamato motore.

quindi la spalla per funzionare deve avere un fulcro, cioè un'integrità di elementi scheletrici rappresentati dalla testa dell'omero e della glena

e un motore funzionale che è rappresentato dalla cuffia dei rotatori

questo è un taglio assiale che fa vedere chiaramente la testa dell'omero che è il fulcro che appoggia sulla cavità glenedea che è la scapola

e il motore che sono quei tendini, quei muscoli che la circondano, circondano la testa dell'omero proprio come una cuffia

Per questo si chiama cuffia dei rotatori. Questi sono un assaggio degli studi biomeccanici che hanno fatto capire che deve esserci un'integrità per avere un buon movimento del fulcro, cioè della testa dell'omero e della cuffia dei rotatori.

Se noi abbiamo l'integrità di queste due strutture, abbiamo una spalla che funziona. Nel momento in cui invece si ha una lesione importante della cuffia dei rotatori, la spalla perde l'articolazione glenomerale, un elemento estremamente importante, cioè perde il motore e quindi bisogna trovare delle strategie diverse che sono rappresentate proprio come vi dicevo dalla protesi inversa.

Quindi in sostanza quando si ha la cartilagine molto rovinata con dei quadri clinici chiaramente caratterizzati da dolore, limitazione funzionale e la cuffia dei rotatori è ancora valida, quindi se ha un disturbo solo del fulcro noi possiamo ricostruire la spalla dal punto di vista anatomico, cioè possiamo sostituire il fulcro con la protesi e ci avvaliamo della cuffia dei rotatori che funge da motore.

Nel momento in cui invece il motore è distrutto, cioè i tendini sono distrutti, dobbiamo scogitare un altro elemento biomeccanico che è rappresentato proprio dalla protesi inversa.

Questo filmato fa vedere molto bene come la cuffia dei rotatori, che è questa che vedete gialla, afferra la testa dell'omero, la spinge sulla glena e gli permette di ruotare.

Quindi il movimento funzionale dell'articolazione glenomerale è dovuto all'integrità della cuffia dei rotatori.

Sulla sinistra vedete una protesi anatomica dove è stata sostituita la glena con le due piccole linee parallele e di fronte queste due linee parallele sulla destra vedete la testa dell'omero.

Questo soggetto ha avuto quindi una protesi anatomica perché aveva un disturbo della testa dell'omero e della glena, quindi del fulcro, ma aveva ovviamente un buon motore, aveva una buona cuffia, quindi abbiamo potuto ricostruire la protesi in modo anatomico.

Nella spalla destra invece vedete una bella immagine, una protesi inversa che si caratterizza per l'inversione della morfologia della scapola e della testa dell'omero. Questo paziente non aveva una cuffia funzionale, senza la cuffia la testa sarebbe traslata in alto verso la scapola e quindi si deve creare un incastro per questa protesi inversa e l'omero si muove in funzione di un muscolo solo che è il deltoide.

Queste sono delle immagini classiche di artrosi gleno-omerale.

Quando parliamo di protesi anatomica, si devono sostituire gli elementi della scapola, tendenzialmente con il polietilene, e sulla testa dell'omero con del titanio.

Questo è il classico esempio di una protesi anatomica.

I pazienti che si sottopongono a intervento di prodisi anatomica sono pazienti che quindi hanno due sintomi cardine, il dolore che deve giustificare questo gesto chirurgico e una difficoltà al movimento che traduciamo in limitazione funzionale che comunque deve influenzare in modo importante la vita di relazione del nostro paziente.

Questa sulla sinistra è una spalla normale, vedete molto bene che esiste uno spazio tra la testa dell'omero e la cavità glenidea, sulla destra invece si vede un importante ristringimento di questo spazio che significa proprio che la testa dell'omero appoggia direttamente sulla scapola e la cartilagine è stata completamente disturbata.

Questa è una spalla destra vista da davanti, questo è il quadro artrosico, vedete che è disturbato il tessuto cartilaggino, questa in giallo è l'artrosi.

Quando si ha dolore, limitazione funzionale e la cuffia è integra, si mette una protesi anatomica.

Insisto nel dire che si chiama anatomica perché sostituisce la protesi, gli elementi in modo anatomico, testa dell'omero e cavità glenoidea. Vedremo quindi adesso un filmato.

Questa è la spalla normale, vedete che chiaramente il chirurgo deve conoscere molto bene l'anatomia, la biomeccanica, bisogna sapere e conoscere quella che è la morfologia normale della scapola, la scapola ha una cavità glenoidea, la cavità glenoidea patologica può avere delle inclinazioni superiori che noi chiamiamo i tilt, può avere anche delle inclinazioni posteriori che noi chiamiamo ancore displasiche,

così come i disturbi morfologici possono riguardare anche la testa dell'omero. Esistono

chiaramente come nella vostra chirurgia, anche nella nostra chirurgia, degli strumenti dedicati

ad alta o altissima specializzazione che utilizzano chiaramente delle equip che si dedicano a

questo tipo di chirurgia, questi sono dei video che noi facciamo vedere nella nostra

società di ortopedia che si chiama Siagascot per insegnare ai giovani ortopedici quello

quello che è razionale e che ha la base dell'impianto di una protesi anatomica.

In questo caso vedete quello che si fa con degli impianti modulari che tendono a ristabilire quella che è la normale anatomia.

Ho messo questo filmato per farvi vedere come in tutte le chirurgie, da quella endoscopica anche a quella protesica,

ormai la tecnologia ci affianca, diciamo che è diventata indispensabile e dobbiamo necessariamente avere un buon feeling con questa tecnologia

per ottimizzare i nostri risultati. Cos'è quindi la protesi anatomica? L'accesso è del teodeo pettorale, cioè si passa tra il deltoide e il gran pettorale, bisogna accedere all'articolazione glenomerale, si apre il sottoscapolare, si chiama tenotomia, si rimuovono circa 15-18 mm di testa dell'omero, si rimuove la cartilagine residua fino all'osso subcongrale sulla scapola, si poggia il polietilene sulla scapola e si inserisce lo stelo e quindi la testa protesta.

Si ricostruisce la cuffia dei rotatori in modo particolare il sottoscapolare e abbiamo la nostra spalla anatomica. Questa è la protesi anatomica che quindi ha un disturbo solo del fulcro ma non della cuffia dei rotatori.

Guardate questa signora che aveva un disturbo a carico della spalla sinistra, aveva fatto fisioterapia, infiltrazioni, ormai aveva molto dolore, limitazione funzionale, questo è l'esame radiografico, questi sono gli studi TAC con ricostruzione 3D.

spalla sinistra vista da davanti

vedete bene che l'accesso

come vi dicevo è quello deltoideo

pettorale, adesso l'assistente

sta divaricando sulla destra dello schermo

il deltoide

e si accede all'articolazione

glenoverale attraverso il deltoide

attraverso il gran pettorale

si crea questo spazio che mette

in evidenza il sottoscapolare

si procede quindi all'apertura

dell'articolazione

facendo una tenotomia del

il sottoscapolare, cioè per accedere all'articolazione glenomerale si deve disinserire completamente

il sottoscapolare. Con una manovra di rotazione esterna adduzione si espone la testa dell'omero,

vedete questa bianca è la testa dell'omero con la cartilagine consumata. È una chirurgia

abbastanza cruenta la nostra, adesso si fa l'ostotomia, cioè si asportano circa quei

15-18 mm di testa dell'omero e vedete che sotto appare il tessuto giallo dell'osso subcondrale

che rappresenta la regione metadiafisaria. Questa è chiaramente la parte più alta dell'omero,

è l'osso spongioso e in questa zona noi cominceremo con degli strumenti dedicati a creare quella

che è la strada dello stelo. Sullo stelo poi noi inseriremo la testa dell'omero, quindi

Quindi i primi passaggi chirurgici importanti sono quelli per creare la strada allo stielo.

Vedete, questa è la base dello stielo in titanio rivestito di drossi apatite che viene inserito nella diafisi omerale.

Questo è un cerchetto che noi mettiamo metallico di protezione per non rovinare il tessuto osseo omerale con i divaricatori

e adesso comincia la parte più delicata che è quella dell'esposizione della glena.

Questa è la cavità glenoidea, normalmente mettiamo tre divaricatori, uno anteriore sulla sinistra, uno postero inferiore a destra e uno postero superiore a destra. Ricordo che è una spalla sinistra vista di lato, questa è proprio la cavità glenoidea che nella normalità ha la forma di una pera, cioè il diametro superiore è inferiore al diametro inferiore.

Si inserisce un filo guida, si fresa, a differenza dell'anca e del ginotto le fresature sono minime perché la glena non ha tantissimo osso, quindi si tende ad asportare solo qualche millimetro di cartilagine e una lieve esposizione dell'osso subcondrale.

Quindi si cominciano con delle frese a fare dei fori, il foro più importante è il foro centrale che rappresenta la guida per un altro foro superiore e inferiore, avremo quindi sulla greda a un certo punto tre fori, vedete abbiamo creato un foro centrale che adesso è coperto, poi vedete c'è un foro superiore e un foro inferiore, faremo un foro superiore, poi un foro inferiore e uniremo il foro superiore e quello inferiore al foro centrale.

in modo che otteniamo uno scasso, in questo scasso poi noi inseriremo quella che è la base della componente glenoidea in polietilene, quindi questi sono tre fori che devono avere la stessa distanza dal margine anteriore e posteriore della glena.

Abbiamo creato quindi questo scasso, adesso facciamo dei fori che rappresentano la via per le cellule mesenchimali che dovrebbero migliorare l'integrazione della glena in polietilene con la cavità glenoidea e comunque noi cementiamo.

Vedete questo è del cemento che viene inserito in quello scasso, il cemento chiaramente impiega diversi minuti a tirare, chiaramente prima che il cemento tiri, cioè diventi particolarmente denso, noi inseriamo la glena.

Abbiamo quindi inserito la glena che ha uno scasso all'interno del tessuto osso, l'abbattiamo, aspettiamo una decina di minuti, quando poi è attirato ripassiamo sulla testa dell'omero.

Esistono chiaramente tutti dei trucchi perché è una chirurgia abbastanza complessa e c'è molto dell'esperienza del chirurgo perché come vi dicevo all'inizio la testa dell'omero e la gravità glenoidea sono un compromesso tra la mobilità e la stabilità.

Quindi il chirurgo deve dare anche durante l'intervento di protesica, come vedete esistono delle regole particolari che gli esperti di spalla conoscono, dei segni diretti e indiretti per avere l'informazione se abbiamo fatto un buon lavoro, se abbiamo tagliato abbastanza il tessuto osso della testa dell'omero, se abbiamo fresato abbastanza la glena, se abbiamo corretto la glena, se abbiamo ribilanciato nel modo più opportuno i tessuti molli.

Quando siamo soddisfatti con gli elementi di prova, vedete, mettiamo la protesi finale, ci tengo molto a farvi vedere bene questo gesto, questi sono dei fili che noi inseriamo nell'osso che serviranno alla ricostruzione del sottoscapolare che era quel tendine che avevamo aperto all'inizio per eccedere.

Vedete bene l'elemento protesico in titanio, prima abbiamo messo la glena, l'avete vista quella bianca, questo è l'elemento dell'omero e la parte finale è quella di ricostruzione, cioè di richiusura della busta, cioè richiudiamo la busta riparando al tessuto tendinio e osseo, così lo rinforziamo, il tendinello sottoscapolare.

Questa quindi è l'impianto, vedete una bellissima riparazione, proprio abbiamo ricostruito l'anatomia e vedete tutta la cuffia dei rotatori che è questo insieme di tendini che avvolgono questa volta la testa protesizzata sono buoni, quindi abbiamo regalato un'ottima anatomia, abbiamo una glena anatomica concava, una testa dell'omero in titanio convessa e una buona cuffia dei rotatori.

Questo è il risultato post chirurgico, vedete lo stelo che è inserito nella diafisi che abbiamo fresato all'inizio, questa è la testa dell'omero che si è vista in titanio e questa è la glena che chiaramente in policlene non si vede, però all'interno ha degli specilli che sono radio opachi e si possono vedere.

Questo a tre mesi, la spalla e la sinistra, vedete la paziente ha recuperato un'articolazione praticamente uguale alla spalla destra, ma la cosa più importante è che la paziente non ha dolore.

Quindi la protesi di spalla non si deve fare a tutti o con estrema facilità di indicazione chirurgica, ma la protesi di spalla come vedete in quest'altro paziente deve essere fatta in quei pazienti che hanno un disturbo importante, cioè quando la qualità della loro vita è condizionata e qualunque altro tipo di tentativo conservativo, riabilitazione, infiltrazione di acido diaruronico ha fallito.

Questa è una alfrosi giovanile, anche se non avete l'occhio esperto, l'occhio del medico riconosce che la testa dell'omero ha qualcosa che non va, c'è un disturbo importante, un dismorfismo, c'è una sublustrazione anche posteriore e leggera della testa dell'omero, questi sono interventi particolarmente delicati, questa è la spalla destra, l'incisione è di circa 12 cm perché chiaramente si deve avere un'ottima esposizione, questo è il movimento del paziente a due mesi.

Vedete molto molto vicino alla normalità, normalmente il trattamento riabilitativo comunque dura fra 5 e 6 mesi, questo è il paziente non a caso dopo 9 mesi, vedete l'incisione sulla spalla destra, guardate molto bene l'articolarità che praticamente è simile.

E' chiaro che l'impegno del trattamento riabilitativo post chirurgico è estremamente importante e richiede chiaramente della fisioterapia ben condotta. Altro elemento protesico, questa volta vedete sulla spalla destra di una signora anche non particolarmente avanti con l'età, questo è il controllo clinico a un anno.

No, noi facciamo tantissima di questa protesica, quindi avrei centinaia di casi da farvi vedere, vado anche abbastanza rapido, questa è un'artrosi molto molto importante, quindi esame radiografico, risonanza magnetica e TAC sono quelle indagini strumentali fondamentali per poter studiare bene la morfologia e quindi poter quantizzare dal punto di vista anche qualitativo il tessuto osseo, quindi il danno del tessuto osseo e l'eventuale danno associato ai tessuti molli,

intendo la cuffia dei rotatori, che sono quell'elemento discriminante che ci permettono di optare per una protesi anatomica se la cuffia, quindi il motore, funziona o per una protesi inversa quando invece la cuffia dei rotatori non è soddisfacente o potrebbe tradirci.

caso la cuffia ci tradisca su una protesi anatomica è un bel problema perché poi bisogna

shiftare su una protesi inversa. Questi sono tutta una serie di casi, io adesso mi fermerei

un momento perché se ci fosse qualche domanda sulla protesi anatomica, se no passiamo direttamente

all'esempio della protesi inversa. Andiamo con la protesi inversa, vediamo. Allora la

protesi inversa come vi avevo detto... Complimenti, bellissime le immagini, è stato veramente

molto didattico

anche quello che noi siamo riusciti a vedere

a parte la chiarezza

vediamo adesso cosa succede

è una protesi inversa

perché se noi non abbiamo la cuffia e i rotatori

la testa dell'omero tende a traslare in alto

per evitare questo creiamo un incastro

cambiando la morfologia

l'omero quindi si incastra sulla glenosfera

che è questa sfera

e il deltoide che vedete fa muovere il braccio

questa è la biomeccanica della protesi inversa

La protesi inversa, solo oggi, tra ieri e oggi, non montate 4 o 5, funziona in questo modo. Vedete la glenosfera al posto della cavità glenoidea e la componente omerale non è più convessa, cioè non c'è più la testa, ma c'è la concavità.

Questi sono degli altri filmati che hanno un presupposto meccanico perché l'ortopedico esperto, lo specialista della spalla non monta la protesi inversa ma monta la protesi inversa con delle accortezze biomeccaniche che nella realtà sono legate molto alla cultura e all'esperienza del chirurgo.

Si parla di medializzazione, di lateralizzazione, ci deve essere una grossa conoscenza di biomeccanica, almeno nella mia esperienza, per poter dare significato a queste protesi dal punto di vista clinico e funzionale.

Questa è la spalla destra vista da davanti, sarete sorpresi perché questa volta chiaramente il sottoscapolare spesso è già lesionato, la cuffia non c'è, la testa dell'omero è traslata in alto perché la cuffia non la tiene in basso e quindi dobbiamo, in questi pazienti che hanno molto dolore spesso e una importante limitazione funzionale, dobbiamo bloccare la testa dell'omero.

Cioè dobbiamo fare in modo che la testa dell'omero non slitti più verso quella parte alta di scapola che si chiama cromion e quindi gli ideatori, ormai circa vent'anni fa di questa protesi, hanno ideato il cambio di morfologia.

si crea un incastro del toide e fa muovere il braccio

ed ecco quindi un caso clinico

vedete che già ci muoviamo su pazienti che non sono più giovanissimi

sono dei pazienti che tendenzialmente si avvicinano già a una settima, ottava decade

ma che poverini vivono veramente male

cioè hanno il dolore, non dormono di notte, prendono dei farmaci

spesso hanno anche delle patologie collaterali che voi conoscete molto meglio di me

dove sapete che l'uso continuativo di FANZ non è chiaramente indicato

vi ho fatto vedere questa radiografia perché anche se il vostro occhio non è allenato alla spalla

vedete che sono radiografie completamente diverse da quelle che vi ho fatto vedere prima

con difficoltà si riconosce lo spazio tra la testa dell'omero e la cavità glenidea

adesso vi faccio vedere bene, vediamo se partono i filmati

ecco qua, aspettate che, ecco qua

vedete un'altra volta l'accesso, questa è una spalla destra questa volta

quindi abbiamo sulla sinistra il deltoide, sulla destra il gran pettorale, si passa quindi nello spazio deltoideo-pettorale, qui l'anatomia chiaramente non è così perfetta come nell'intervento che avete visto prima perché sono delle spalle che hanno sofferto e anche il danno cartilagino vedrete è destruente, non si vede più quella superficie tendenzialmente bianca madre per l'acea, ma guardate questa è la testa dell'omero,

però vedete come non è più convessa, è quasi appiattita, si ha un'esposizione a chiazze dell'osso subcondrale,

cioè sono dei pazienti poverini che hanno sofferto dolore e difficoltà al movimento per molti molti anni.

Questa vi ricorda una spalla destra vista da davanti, vedete molto bene i divaricatori posizionati correttamente

per poter dare un'ottima visibilità al chirurgo in modo che può effettuare i tagli di osteotomia

nel modo più corretto. Questi filmati li ho ripetuti un paio di volte proprio perché mi piace

che il vostro occhio si addestri a vedere che cos'è un danno cartilaginio. Vi parlavo di biomeccanica

a volte in pazienti che hanno un danno osso importante noi facciamo la tecnica della bioreverse

cioè mettiamo anche un trapianto osseo sulla scapola per lateralizzare di più la componente della glena

che dal punto di vista biomeccanico dà un vantaggio, poi non entro nel dettaglio della biomeccanica

però questo è il trapianto di osso che noi facciamo dalla testa dell'omero che poi posizioneremo dietro la glenosfera.

In questo paziente addirittura abbiamo fatto un transfer, abbiamo fatto il transfer del latissimo del dorso

Cioè abbiamo preso un muscolo intrarotatore, l'abbiamo ruotato intorno all'omero, l'abbiamo fatto diventare extrarotatore perché questi pazienti spesso, avendo un danno importante della cuffia dei rotatori, non riescono a ruotare all'esterno.

E allora noi prendiamo, come vedete, questo che vedete adesso è il tendine del latissimo del dorso che è un infrarotatore, lo facciamo girare intorno all'omero e lo fissiamo pro-extrarotazione perché non essendoci la cuffia dei rotatori, in modo particolare l'infraspinato, il piccolo rotondo, il paziente normalmente ha difficoltà a ruotare all'esterno, facendo questo transfer spesso i pazienti recuperano dei gradi soddisfacenti di rotazione esterna in abduzione.

Vi ricordo che la rotazione esterna e l'abduzione è quel movimento che permette di lavarsi i capelli, di asciugarsi i capelli, di farsi la barba, quindi l'abduzione e la rotazione esterna è un movimento estremamente importante.

Vedete come quindi questo tendine che prima era all'interno, cioè alla destra dell'omero, adesso invece si trova alla sinistra perché da intra-rotatore gli stiamo dando una funzione di rotatore esterno.

ritorniamo quindi sull'omero

vedete abbiamo inserito come abbiamo fatto nell'anatomica lo stelo

però questa volta mettiamo sempre la piattina

che ci permette di proteggere il tessuto osso

quando lavoriamo sulla glena

però poi sull'omero metteremo la protesi inversa

spalla destra vedete anche qui una glena

una glena che è molto più rovinata rispetto alla glena di prima

proprio perché i danni anatomici

quando decidiamo di mettere la protesi inversa sono maggiori

si infila sempre il filo guida

che entra al centro della cavità glenoidea per cercare di prendere il maggior tessuto osso che è dietro la scapola.

Una delle problematiche di questa chirurgia è che la scapola, in modo particolare il collo della scapola, è particolarmente piccolo,

quindi il chirurgo deve avere grossa esperienza nel posizionare bene tutti questi fili guida, questo strumentario che voi vedete,

perché deve sfruttare al meglio il tessuto osseo che sarà davanti, dietro, sopra e sotto a quegli elementi che stabilizzano la protesi.

Quindi il concetto è fondamentalmente lo stesso della protesi anatomica, solo che cambia chiaramente la morfologia.

Nella protesi anatomica abbiamo messo una polietilena, cioè della plastica concava, e qui invece metteremo prima il trapianto,

proprio per lateralizzare un po' la glenosfera

vedete il trapianto osseo, quel tessuto osseo che vedete a questo livello

che abbiamo preso prima dalla testa dell'omero

che permette di lateralizzare e quindi migliorare i bracci di leva

poi mettiamo un base plate sulla quale inseriremo la glenosfera

ed ecco la glenosfera che è quella che avete visto prima sulla radiografia

e vi farò vedere dopo

quindi la cavità glenoidea che normalmente è concava

ma qui diventa convessa e qui abbiamo addirittura lateralizzato la testa dell'omero. La lateralizzazione

della testa dell'omero è utile perché spingendo la lateralizzazione della protesi, lateralizzando

la glenosfera è utile perché più lateralizziamo la glenosfera, più lateralizziamo l'omero

e più l'omero è lateralizzato più il deltoide avvolge l'omero ed evita una delle complicanze

che è la lussazione. Qui vedete l'inserzione del latissimo del dorso, lo stiamo fissando

alla diafisi per dargli quell'effetto di rotazione esterna, per fare questo usiamo

dei bottoni particolari e questo è il latissimo del dorso pro extra rotatore.

Cementiamo, a volte si tende a cementare anche lo stelo e in questo caso abbiamo preferito

cementare lo stelo in modo particolare nei pazienti anziani con osteoporosi, noi preferiamo

non il press fit ma preferiamo che lo stelo che è inserito all'interno della cavità diafisaria sia stabilizzato dall'elemento protesico, questa è la parte protesica omerale, non c'è più chiaramente la testa dell'omero ma c'è questa concavità in polietilene.

Dopodiché l'omero viene ridotto con delle manovre particolari sulla glenosfera, questa è la manovra di riduzione, si incastra ed ecco fatto, questa è l'inserzione dell'omero sulla glenosfera nella protesi inversa.

Adesso divarichiamo bene tra il gran pettorale e il deltoide proprio per darvi un'idea intraoperatoria di quella che è la protesi inversa.

La protesi inversa si fa in quei pazienti che hanno chiaramente un danno tendineo estremamente importante.

Poi si ricostruiscono i piani fino ad arrivare a richiudere il piano d'accesso che è il piano del teodeo pettorale.

Questa è l'immagine della protesi inversa, vedete che deve essere sempre molto inclinata verso il basso

e questo è il paziente che avete visto prima che non riusciva a raggiungere con la mano il retro della testa, invece adesso riesce a mangiare, riesce ad avere una discreta rotazione esterna, quindi ha una spalla funzionale ma in modo particolare questo signore non ha più dolore.

Quindi la protesi inversa ha veramente cambiato la vita a migliaia ma milioni di persone nel mondo perché ormai grazie al cielo le equip dedicate alla chirurgia di spalla sono tante non solo in Italia, in Europa, negli Stati Uniti, in tutto il mondo. Vedete anche questa spalla destra, una signora con un'importante artrosi, aveva un importantissimo osteoporosi, anche qui abbiamo impiantato la protesi inversa, la spalla è la destra, guardate a 13 mesi, c'è un anno.

Queste sono persone che avevano veramente una difficoltà a muovere il braccio fino a 90 gradi e avevano dei dolori. La protesi inversa è uno degli interventi che io faccio più volentieri perché mi dà il privilegio di fare contente tante persone e di cambiare la qualità della vita a tante persone.

Questo chiaramente non lo fa solo il dottor Di Giacomo Giovanni in Italia, ma abbiamo una scuola di chirurgia di spalle eccezionale che per la fortuna non è solo a Roma, non è solo a nord, ma nelle isole e nel centro-sud. Quindi l'Italia per quanto riguarda la chirurgia della spalla si pone tra le top ten a livello internazionale. Abbiamo dei chirurghi eccezionali sia dal punto di vista pratico che dal punto di vista scientifico.

quindi io mi fermerei un momento

perché ho dato veramente tante

tante informazioni, voi pensate

che io a capire queste cose ci ho impiegato 20 anni

e le fila le sto tirando

adesso, a voi ve lo cercate di dare

in 20 minuti quindi probabilmente

vi avrò creato tanta tanta confusione

però insomma ci tenevo

a parlare un pochettino di

protesica e non di artroscopia

perché la protesi rappresenta

un po' un cavallo di battaglia mio

del concordio ospita della nostra

E' una chirurgia che facciamo ormai da tanti anni, è una chirurgia che indubbiamente ci caratterizza a livello nazionale e internazionale, ma cosa più importante è una chirurgia che ci dà tante soddisfazioni perché vediamo soddisfatti i nostri pazienti. E io qui mi fermerei e concludo perché ho dato veramente troppe informazioni.

Ma in effetti Giovanni le informazioni che hai dato sono tante ma credimi molto affascinanti, io non ero molto, faccio il chirurgo generale, io sono rimasto anche un po' incuriosito dalle vene che passano, lì ci dovrebbe passare da qualche parte anche la vena cefalica che ho fatto molto bene perché è la vena che io vado a preparare purtroppo per altre ragioni molto più brutte, però devo dire che anatomicamente è bellissimo perché è una zona che è molto buona.

Si è vista molto chiara e bellissima la ricostruzione tendinea che hai fatto, le rotazioni, insomma nulla veramente da dire. Penso che la tua relazione al convegno, al 32° convegno della chirurgia e della parodigerente è molto esaustiva e se ci saranno domande probabilmente arriveranno.

in questo momento non stanno scrivendo in chat

te lo vado a riverificare

se dovesse arrivare qualche domanda sicuramente te la rigireremo

siamo stati veramente molto felici di averti

grazie Stefano, grazie a voi

il professor Palazzini

indegnamente sto sostituendo in questo momento

ma capisci che è impegnato

Non so se tu riesci a vedere l'immagine che c'è di quegli schermi.

Assolutamente, la sala comandi, sembra la Nato.

Giovanni, considera che quella è un quarto di quello che c'è qui dentro.

Fantastico.

È veramente un'organizzazione pioneristica di un convegno.

Noi ti salutiamo.

Bene, grazie a voi, grazie a Stefano, grazie a Professor Larciere,

grazie a tutti i colleghi che mi hanno ascoltato

buona serata

ci vediamo presto, buon lavoro