Dr. P. Delrio Emicolectomia Destra Robotica

Buongiorno a tutti, scusate il ritardo, ma a Napoli quando piove c'è un ritardo generalizzato.

Allora, noi abbiamo cominciato la fase del docking, non so se è inquadrata, noi utilizziamo un approccio laterale,

abbiamo provato qualche volta il bottom up, che credo che vada sicuramente implementato,

ma da tempo la tecnica che utilizziamo è questa dell'approccio laterale destro.

Possiamo inquadrare l'addome del paziente, sono quattro trocar, tre da 8 mm e uno da 12 mm in cui utilizzeremo la suturatrice robotica

e poi c'è il trocar accessorio che è quello dell'air seal per l'assistente al tavolo.

Entriamo così vediamo bene se si è...

Scusate, mi disturbo.

Quando li facevi in laparoscopia facevi bottom up o questo era già il tuo approccio?

Devo dire che abbiamo sempre utilizzato l'approccio da sinistra e in realtà non l'abbiamo modificato, abbiamo adattato piano piano anche l'esperienza laparoscopica con quella robotica.

Questo è un paziente con un BMI di 32, credo si veda abbastanza.

Il paziente ideale per un congresso.

Paziente perfetto, selezionato in maniera specifica. Adesso la dottoressa Picotto vi presenterà il caso clinico, nel frattempo che completiamo il docking.

Solleviamo un po' il tavolo, per favore.

Perfetto, si tratta di un uomo di 54 anni con un BMI, come abbiamo detto, di 32.8, senza particolari comorbidità e con una forte familiarità per sindrome di Lynch.

Ha eseguito una colonoscopia di screening nel quale è stato rilevato appunto una lesione a valle della valvola ileocecale che all'esame estologico risulta essere un adenocarcinoma con aspetto mucinoso e cellule ad anello con castone.

Ha quindi eseguito un attack total body che è risultata negativa per secondarietà e un controllo dei marker e una seconda endoscopia per tatuare la lesione.

È stato valutato il caso in una riunione multidisciplinare dove si è deciso per l'intervento chirurgico e per il proseguo delle indagini genetiche l'intervento come dicevamo con l'emicolectomia destra robotica.

Scusa Silvia, mi senti?

Andrea mi senti?

Sì, perfettamente.

Abbiamo completato il posizionamento del paziente con una lateralità e una leggera trendele.

ovviamente anche avendo la possibilità del movimento del tavolo robotico associato

preferiamo spendere un attimo in più nella fase di preparazione

in modo da avere la finestra duodenale libera

e l'esposizione almeno parziale dei vasi liocolici come repere anatomico

e poi comincia la fase del docking vero e proprio

Il carrello robotico arriva dalla destra del paziente, viene posizionato nel setting

di addominale inferiore, noi utilizziamo l'ottica nel secondo trocar, quello più vicino all'ombelico,

quindi abbiamo una pinza bipolare sulla mano sinistra, una pinza alle forbici sulla mano

mano destra e poi abbiamo una pinza di trazione nel trocar che viene utilizzato poi per la

sudoratrice come braccio di supporto in modo da poter esporre correttamente soprattutto

nella fase superiore l'omento e il colon trasverso laddove deve essere mobilizzato. Esistono

anche approcci diversi, c'è chi utilizza due pinze a sinistra e una a destra ma in realtà

Questa è la tecnica che abbiamo standardizzato e ci ritroviamo bene anche per la fase di anastomosi intracorpore.

Devo dire che uno dei vantaggi che abbiamo ottenuto nella fase di standardizzazione dell'emicolettomia destra robotica è stato l'incremento dell'anastomosi intracorpore che peraltro ci ha portato anche a migliorare la performance sull'approccio laparoscopico.

quindi ormai la maggioranza dei nostri pazienti fa una procedura totalmente mini-invasiva

con l'estrazione del campione in sovrapubblico, tranne in situazioni particolari in cui usavamo un tempo

anche l'incisione per i ombelicali, ma mediamente l'approccio è totalmente mini-invasivo.

Il robot ha facilitato l'acquisizione della manualità per la sutura intracorporea, traslando il risultato anche sulla laparoscopia, perché impari a gestire correttamente gli strumenti per la sutura.

c'è l'ottica sul lato destro che è un po' sporca

è un paziente che ha una familiarità positiva

è un probando per la sindrome di Lynch

non ha ancora completato la fase di test genetico

ma in ogni caso l'indicazione è stata posta alla luce del fatto

che l'LST gigante del...

complimenti anche da parte di me di Palazzo

io vorrei salutare

sente male

andiamo a pulire un attimo l'ottica per ora

si Andrea mi senti adesso?

si ti sento perfetto

ti faccio una domanda

sul campione bioptico fate rutinariamente

l'instabilità microsatellitare?

si allora è diventata una routine

per i tumori del retto

ovviamente adesso stiamo implementando

anche la valutazione standard

per tutte quante le neoplasie colorettali

proprio allo scopo di

identificare precocemente

le sindrome

genetiche

ovviamente c'è un problema organizzativo

c'è un problema anche di costi

ma nell'ambito della rete

questa cosa ormai è stata standardizzata

e codificata per cui

ipoteticamente tutti quanti i pazienti hanno

la possibilità

di lo studiare

mi date le braccia per favore

sono disconnesso

quindi vedete io ho la mano sinistra

qui ho una pinza bipolare

mi date le forbici per favore

ciao scusa il ritardo ma ero bloccato su un altro canale

sono Sarro ciao buon lavoro

ciao ciao buongiorno

e dicevo che questo è un paziente nel quale

la lesione è stata codificata in endoscopia come un LST

in realtà poi all'attacco si è identificata una lesione

di 8 cm

probabilmente interessa

tutto quanto il complesso

il leucecale

e ha

una istologia peraltro

a cellule con castone

che configura un quadro di rischio

superiore più che per le metastasi

a distanza per la malattia

peritoneale

infatti io devo dire

ero un po' preoccupato rispetto alla scelta

di questo paziente per la possibilità

che avesse carcinosi peritoneali

non mi sembra affiorare alla sirosa se non questo piccolo oggettone

di tessuto che sembra mucinoso

però non mi pare che ci siano condizioni di particolare rischio

sul momento c'erano un paio di lesioni

tipo questa che sicuramente porteremo via

però non mi sembra avere caratteristiche di malattia peritoneale

Buongiorno, mi sentite?

Ciao Giuliano

Ciao Andrea, come stai?

Molto bene, molto bene

Non avevo dubbi

Io ogni tanto sti progredendo all'età, ma comunque

Lascia perdere, non ne parliamo, guarda

Per favore non parliamo di età

Lasciamo perdere

Concentriamoci sulle gesti

Una cosa velocissima, sono partiti, hai visto?

Buongiorno mi sentite? Sì. Sono Misitano, Pasquale Misitano. Ciao Paolo, buongiorno. Ciao, buongiorno a te. Ciao. Buongiorno a voi. Ciao, ciao.

Io ho lisato in parte questa aderenza, non lo farò in maniera completa perché comunque mi permette di sostenere il cieco a parete in modo da averlo in una buona posizione rispetto alla dissezione.

Qui c'è la finestra duodenale, i nostri reperi. Parlando di età devo dire che uno dei vantaggi del robot è sicuramente il fatto di operare in una posizione ergonomica adeguata.

Prima mi sono collegato con il gruppo di chirurghi cinesi che operano in laparoscopia da seduto

e quindi pensavo come tante cose che noi abbiamo imparato a fare poi si possono modificare.

Tradizionalmente la laparoscopia si fa in piedi ma tutto si può cambiare.

Guarda, a chi lo dici ho un problema al ginocchio che infatti devo fare un intervento di protesi

e devo dirti che non è facile parlare da seduto abituato, parlato di laparoscopia, ovviamente in modo di robotica.

Ma perché credo che il nostro cervello si abitua a un setting, a una posizione.

Certo. Scusa, tornando alla tua, da un punto di vista robotico, cosa prediligi di solito come tipologia di intervento?

Dove lo utilizzi di più?

Allora noi abbiamo fatto un focus negli ultimi anni prevalentemente sulla chirurgia del retto e questo diciamo è in parte legato al fatto che non abbiamo una disponibilità costante del robot,

Abbiamo una disponibilità di quattro sedute robotiche al mese e quindi abbiamo concentrato prevalentemente l'utilizzo del robot sulla chirurgia pelvica, quindi sulla malattia rettale.

E poi abbiamo cominciato a fare un'esperienza anche per permettere a tutti di avere una buona competenza sulla chirurgia colorettale e anche sulla emicolectomia destra, in particolare ne parlavamo prima, abbiamo implementato l'emicolectomia destra con l'utilizzo sistematico dell'anastomosi intracorporea

ed è stato un importante sviluppo rispetto all'utilizzo comunque elevato

che abbiamo di procedure laparoscopiche.

Ovviamente c'è un ritorno di fondo di molti rumori.

l'esperienza sul colon destro

che ovviamente è un po' più complesso

ci ha permesso comunque di far raggiungere

a quasi tutti i chirurghi dell'equip

una buona competenza

sulla procedura robotica

e quindi la utilizziamo qualche volta

anche per le giunzioni rettosigma

per il colon sinistro, ma ovviamente con un limitato accesso all'utilizzo del robot bisogna

selezionare i casi in maniera appropriata. Tendenzialmente riusciamo a fare due retti

robotici in una seduta 8-18 e poi quando abbiamo un po' più di disponibilità utilizziamo il robot

anche per la chirurgia con l'odestano.

Non so qual è la vostra esperienza, ma il problema principale è diventato l'accesso alla seduta robotica.

Noi qui abbiamo un'ampia partecipazione dell'approccio robotico da parte di tutte le specialità,

in particolare l'urologia, la chirurgia epatopiliare, la ginecologia, la chirurgia toracica,

quindi diciamo che tutti quanti si sono organizzati per avere una buona competenza in chirurgia robotica

e quindi è diventato un meccanismo competitivo.

peraltro noi abbiamo tre robot in questo momento

abbiamo un X, abbiamo l'XI e abbiamo anche da poco l'SP

che abbiamo cominciato a utilizzare

noi abbiamo fatto un'esperienza con l'SP per l'emicolettomia destra

devo dire con grande soddisfazione

e la speranza appunto è che l'ampliamento delle piattaforme robotiche possa permettere a tutti di avere un maggior numero di accessi.

L'obiettivo sarebbe quello ovviamente di essere pur robotico, cioè di poter utilizzare il robot in maniera sistematica per tutte e quante le procedure,

dure questo ovviamente non è diciamo ipotizzabile nell'immediato ok

volevo farti una domanda perché c'è qualcuno che c'è un microfono con dei rumori sotto che

nasconde un po il tutto io mi sento bene perfetto volevo farti una domanda visto che ci sono anche

molti giovani che si collegano perché il palazzini è proprio una scuola chirurgica ma tu hai sempre

una domanda banale però per chi si approccia alla chirurgia robotica secondo me è importante

sappia il tipo di strumenti che ha in

mano e che sta utilizzando perché

mi ho perso, non mi vedo più

vedo solo l'immagine esterna

comunque continua la mia domanda

tu utilizzi le forbici ho visto

quando hai iniziato? Hai utilizzato subito

le forbici o avevi iniziato con l'uncino?

Allora io ho iniziato subito

ho iniziato con l'uncino ma

l'ho abbandonato quasi

Quasi immediatamente, tu considera che noi abbiamo iniziato l'esperienza robotica nel 2012 con la SI, devo dire che quasi da subito per la patologia rettale, anche grazie ai mentori che ho avuto, Paolo Bianchi, Andrea Corazzi, sono uguali, sono universalmente riconosciuti.

Al di là del fatto che loro suggerivano di utilizzare lo strumento che ognuno riteneva più opportuno e più consono alla propria condizione, io devo dire che le forbici mi hanno entusiasmato quasi da subito.

per cui l'uncino l'ho abbandonato così come io ho fatto un limitatissimo utilizzo degli strumenti di sintesi, quindi della radiofrequenza, perché trovo l'utilizzo delle forbici estremamente funzionale,

soprattutto ampliando quella che è la funzione principale che è questa del wrist

e la possibilità di utilizzarne il dorso per la coagulazione

con una superficie un po' più ampia quindi magari riesce a fare coagulazione

su una superficie maggiore

qualche volta utilizzo ancora l'uncino ma se non ci sono le forbici

di necessità

esatto

di necessità

di virtù

ti volevo fare un'altra domanda

visto che hai nominato Paolo Bianchi

tu sai che lui fa

l'emicolettomia destra con l'approccio

bottom to up

quindi quattro trocar sovra pubblici

mi sembra che

tu li hai disposti su una diagonale destra

giusto? classica diciamo

io sono in diagonale destra, devo dire che di recente

Paolo ha presentato questo approccio universale alla patologia colorettale con l'approccio

trasversale sopra o sotto ombelicale, è molto interessante, è una prospettiva bellissima,

chiaramente ci vuole un po' di tempo per riprendere piani e visione e la trovo sicuramente

una prospettiva molto utile

nell'ottica della standardizzazione

devo dire che vedete

io parto direttamente dalla finestra

duodenale e lavoro

moltissimo per preparare

il duodeno quindi in parte

mi mando quello che si fa

con

scollegate le forbici per favore

che si fa con l'abbraccio

in realtà è come se

io fossi arrivato da qua sotto

per fare questa finestra

completa di dissezione

che trovo utile soprattutto perché riesce a studiare, non funziona nessuna delle due, adesso non funziona il veicolare.

ti dico io avendo lavorato con Paolo quindi ho imparato proprio l'approccio sovra pubblico da

quando abbiamo avuto l'XI perché con l'SI era molto complicato fare un approccio sovra pubblico

per le dimensioni della macchina ho sempre fatto sovra pubblico e per me è stato abbastanza

semplice perché proprio noi quando abbiamo partito a Grosseto nel 2015, anzi 16, con l'approccio

sovra pubblico è diventato poi routine, mentre mi rendo conto che poi per gli altri colleghi

che si approcciano non sono più abituati a questa visione latero-mediale piuttosto che

medio-lateriale che ci ha insegnato la laparoscopia, però è interessante soprattutto per la

linfodentomia e questa visione l'accesso all'area alfred è io la trovo più

semplice con l'approccio latero mediale sovra pubblico anche perché vedo usi

l'ottica troppo per due e quello permette appunto l'approccio sovra

pubblico lo shift 23 con la cadi e al posto della bipolare o tu lo chissà

è una T-PAP o una KD, forse è una KD se non sbaglio, con la trazione del trasverso verso l'alto

oppure del ceco in trazione verso l'alto quando fai la doccia paritocolica destra.

Questo era un po' per animare la discussione.

No, ma io ripeto, peraltro forse prima tu non eri collegato, io ho detto che abbiamo fatto un paio di casi

Devo dire che l'ho trovato interessante, ma non mi sento ancora pronto a renderlo una procedura standardizzata, però credo che sia molto interessante.

Peraltro, come sempre succede, lo dicevamo prima per l'anastomosi intracorporea, per esempio l'altro giorno un tumore del trasverso abbiamo utilizzato di fatto in laparoscopia lo stesso posizionamento dei trocar dell'approccio bolt-on-up e anche in laparoscopia è risultato, come dire, agevole la discezione.

quello che dico sempre io quando facciamo

questo accesso sovra pubblico

è che

forse anche alcuni giovani

io mi sento giovane, penso anche voi

vi sentite ancora giovani

comunque

io ho 44 anni quindi

tu sei giovane veramente

un ragazzino

un ragazzino, un sbarmatello

però

però

mi ricordo, io ho fatto la scuola di specialità

all'OIEO, l'emicolettomia destra open aveva l'accesso latero mediale, quindi è un po'

tornare a quella che ho detto lì, il primo tempo.

Queste sono delle evoluzioni che secondo me sono determinate dal fatto che l'utilizzo

di alcune tecnologie ti ha permesso di ristandardizzare procedure che in passato si facevano, io

Io per esempio il colon destro in aperto l'ho sempre fatto dalla sinistra del malato,

utilizzando la mano di supporto come trazione e diciamo lo strumento di sintesi piuttosto che di insettore.

Questa cosa me la sono ritrovata poi nella...

Concordo anch'io, stessa cosa, la sinistra poi la paroscopia era l'ideale.

Esatto.

anche perché poi molte volte è rindue

per cui necessita virtù

come stavamo dicendo

anche perché se vai di chirurgia

non ce n'è più in giro molti, meno male ci sono i robot

adesso sei solo tu e i robot

il passo successivo è solo i robot

secondo me

impossible, nonostante tutte le intelligenze

artificiali di sto mondo

c'è troppa variabilità

poi se parliamo di colon destro

andiamo

parlando di chirurghi

in realtà la questione è che

il lavoro che abbiamo cercato di fare

in questi anni bisogna formarne

abbastanza, uno per un motivo

egoistico perché poi

ci tocca subire qualcuno

o si crea il suo aiuto

Colgo l'occasione per dirvi che al tavolo c'è il dottore Di Marzo e la dottoressa De Francisci

che ormai hanno una competenza adeguata sulla chirurgia robotica

e quindi se io dovessi avere un coccolone in questo momento l'intervento lo completano loro.

E questo è sicuramente un grande pregio, è un tuo pregio, certo.

Assolutamente.

Ma anche perché è bello del nostro lavoro.

insegnare, fare, vedere che

riescono a fare, a volte quando tu hai già fatto

500 colon, dico per dire

100 colon, se il tuo aiuto

comincia a farne e i tuoi giovani

cominciano a farle, secondo me questo

è una delle cose

che ci dà più soddisfazione, ovviamente

oltre al fatto che il paziente vada bene

ecco però

una cosa che

è importante per tutta la chirurgia

ma in robotica penso che anche il ruolo

dell'assistente al tavolo sia

fondamentale

io ricordo, adesso è più facile

ma quando c'era l'SI

il posizionamento di trocar era

veramente un'invenzione giornaliera

e quindi

l'aiuto al tavolo che

preparava il robot, posizionava il trocar

faceva il docking, evitava i conflitti

dalle braccia

diventava veramente prezioso

io ho fatto

questo tipo di percorsi di scuola

e poi

non so

Ho sempre pensato che l'aiuto al tavolo e robotica imparassero di più sui passaggi dell'intervento, sulla tipologia, perché partecipa di più.

Io ho sempre avuto, noi abbiamo sempre l'aiuto con una Joanne presente dentro il campo, qui non vedo...

Sì, sì, c'è un aspiratore in questo momento, quindi...

E questa attenzione continua, che è l'aiuto, non porta a distrazioni, ecco ora, non so se mi hanno spiegato.

Però questo è un concetto un po' difficile, vai un po' più sotto, vai sotto a quella.

è un concetto un po' difficile

da applicare perché se noi vediamo

altri sistemi sanitari, vedi gli Stati Uniti

ormai al tavolo

c'è uno

scrub technician, non c'è più

il chirurgo, questo

per Caetà è un'evoluzione

si va verso

la chirurgia da remoto

quello che vuoi, però il problema è che

secondo me noi non siamo

pronti a questo, abbiamo bisogno

in ogni caso di considerare

quelli che sono gli effetti del nostro atto sul paziente e allora io penso sempre al fatto

che se io mi sento male, se ho un problema o addirittura posso avere una difficoltà

chirurgica, una sezione errata di un vaso piuttosto, l'esperienza del chirurgo al tavolo

è fondamentale, questa ormai viene presentata come una solo sargeri in tutti i casi, ma

Ma non è così, è una chirurgia che comunque resta un lavoro di equip, al di là della manualità chirurgica,

la necessità di una buona competenza al tavolo, la possibilità che ci sia una complicanza importante

che ti porta fortunatamente raramente, sto cercando in qualche modo di fare un gesto apotropaico,

però la questione è che noi abbiamo necessità di avere persone formate al

tavolo operatorio. Sono d'accordissimo in tutto.

Paolo ti faccio una domanda, tu farai una di due oggi?

Ma sì, se volete apriamo la discussione tra te e me però...

no ma sai che noi facciamo la D3

rutinariamente per cui

portiamo molto all'estremo la dissezione

dell'area di fredè

ritieni che possa aver senso

faciliti comunque anche una D2

entrare un po' più nell'area di fredè

quindi esporre un po' di più non solo il duodeno

ma anche il pancreas

ma guarda io ti dico che in una situazione

di questo tipo io non sono contrario

alla D3

bisogna selezionare il paziente

come dicevamo questo è un paziente che ha

con un tumore a cellule con castore

il suo sviluppo

di impossibile malattia

è prevalentemente peritoneale

e non di metastasi linfonodale

quindi questo è un paziente

nel quale la spinta

di una chirurgia estrema

questo non significa che uno fa

un'infectomia peritubo come si faceva una volta

ma secondo me ha portato

dopo dobbiamo recuperare questo po' di garzina che è rimasto

Non so come, tu lo fai sistematicamente l'AD3 in tutti i tumori?

Fondamentalmente sì, facciamo dai T2 in su, facciamo l'AD3 con ampia distezione dell'area di fredde, ma devo dire che poi diventa anche per i giovani standardizzando,

E' chiaro che l'AD3 concettualmente può avere senso nei tumori localmente avanzati

che hanno già linfodinopatia a livello della prima o seconda stazione

perché sono quelli che hanno un maggior rischio di poi avere linfonovi al terzo livello.

E' anche vero che per noi...

Ma anche qui per esempio, questo è un LST gigante.

No, ma tu hai perfettamente ragione.

La mia era più una domanda sulla discezione dell'area di Fredel.

non volevo far entrare nel ginebraio

D2, D3, CME

però ti dico, dovendo standardizzare

un po' come te

sull'anastomosi o altro

cerchiamo dai T2 in su

di fare sempre una D3

con alcune manovre

che area di fredde

e poi lavorare anche per i giovani

sulla vena, la dissezione

di tutta quell'area di giro

dal punto di vista

laposcopico è più impegnativo ma indubbiamente

permette una crescita professionale

importante

sicuramente

usi molto l'HDE

vicino

alla zona

dove stai

diciamo facendo la dissezione

piuttosto che posizionarla sul trasverso

e mantenerlo

verso l'alto e fare una trazione

costante

cerco di andare

diciamo più

per revisione

e questo secondo me soprattutto chi all'inizio inizia a fare robotica è importante

perché non avere nel campo la visione di un ferro robotico

alle volte può creare dei problemi perché non è il movimento di un ferro raparoscopico

come forza, come trazione

no, peraltro adesso che abbiamo cominciato l'ESP

La questione dell'ESP è che tu hai tutti e tre gli strumenti appunto in una palla da tennis, in un cerchio, e allora avere questo tipo di visione secondo me facilita soprattutto per quelli non bravi come me la progressione più lenta della dissezione.

Poi, per esempio, quando facciamo la CME, avere la trazione alta sicuramente da qui, ma avere tutta la visione dell'avena, questo lo puoi ottenere anche andando per gradi su questa direzione.

Io ritengo che… però, ripeto, questa è l'esperienza che abbiamo cominciato a fare noi.

Scusa Paolo, forse lei già ha detto cosa avete fatto con l'ESP?

abbiamo fatto due emicolectomie destre, con un buon risultato ovviamente estetico sicuramente perché abbiamo utilizzato l'approccio sovrapubblico, in quel caso è stato facilitato sicuramente il fatto di avere fatto qualche caso di approccio bottom up

abbiamo utilizzato un trocar accessorio perché anche in quel caso abbiamo portato avanti l'idea

che bisognasse fare l'anastomosi intracorporea e quindi il trocar accessorio serve per

l'introduzione di uno strumento che assiste piuttosto che l'energia nel caso in cui devi

devi utilizzarla e poi per la suturatrice la paroscopica per fare l'anastomosi intracorporeo.

Un tempo di docking sicuramente più ridotto, un risultato estetico brillante, un tempo

di console nel primo caso che abbiamo fatto di circa 40 minuti superiore, ma devi adattarti

certo diciamo una dinamica degli strumenti diversa però sostanzialmente interessante

come possibilità anche quasi è scatenata la guerra interna nel senso che tutti vogliono

utilizzare l'espi e quindi litigavamo per l'X, litigavamo per l'XI e adesso litighiamo

anche per l'espi.

Ecco solo per chi non lo conoscesse l'espi, visto che è l'ultima piattaforma arrivata

del da vinci è una chiusa un trocar mono operatore che se non sbaglio è da da 15

ma il trocar mono operatore si entra in una di fatto l'incisione può essere di due centimetri

e mezzo nel quale poi utilizzi poi una un artificio di un palloncino che distanzia trocar

dalla superficie corporea

è sicuramente un approccio interessante

in Lombardia credo che

sia soltanto

che al momento abbia

c'era Ferrari

che hanno fatto dei colon destri

anche loro sono partiti con delle

micolettomia destra

credo che siano andati anche un po' più avanti

io mi sono fermato a Luglio

hanno avuto

la prima procedura diretta

hanno fatto

una sprenopancreasectomia

sicuramente

è un'ennesima evoluzione

di questa tecnologia

hai parlato prima di anastomosi

suturatrice

la fate meccanica tutta l'anastomosi?

si, la facciamo meccanica

utilizzando la Sureform

da 60

che all'inizio è un po' difficile

da articolare se sei abituato a utilizzare la 45 perché è più lunga un po più lunga un po più

mobile però è una volta che hai imparato a utilizzarla devo dire molto funzionale

che poi per carità si può usare anche la 45 io preferisco avere un volume anastomotico un po

po più ampio anch'io non io normalmente però io ovviamente in laparoscopia non in robotica

anche io uso una 60 sì anche io uso la 60 assolutamente le immagini sono intanto sì sì

si vede benissimo dal punto di vista didattico ovviamente la robotica con una conoscenza ti

fa vedere veramente un'anatomia spettacolare è bellissimo poi vabbè in mani tue ovviamente

è un po' come quando Andrea fa

ho sentito un bugugno

ho sentito

contento che siate qui

perché mi sembra

la panchina della Davis

la panchina

vabbè grazie

però abbiamo anche i giovani

tra lui che ha 44 anni

l'altro che ne ha

io mi riferisco a quello

in realtà poi per carità

Sinner e Berrettini sono

sono giovani

secondo me lo spirito deve essere

quello di collaborazione

di supporto

di equip fondamentale

guarda non andiamo da nessuna parte

da soli anche se gli americani

vogliono operare da soli guarda lasciamo perdere

però vedi

Moratori ti aveva detto del Frede

allora tu hai un pochino fatto vedere

il Frede

come se mi avessi detto

che non so fare il rovescio

a una mano

è andato a stimolarti

io sono come dire

tennista in pensione

e come diceva Stordi

mi hai sfidato in Motte Magno

però questo

al di là del fatto

infatti si nota

voglio dire la mia carenza linguistica

scusate

la questione è proprio

L'approccio che noi abbiamo sempre fatto anche in laparoscopia è di spingere questa dissezione in senso medio laterale più in alto possibile, questo facilita poi la progressione degli interventi e soprattutto il fatto che ti ritrovi una volta che poi vai a fare la dissezione latero mediale con facilità appunto il completamento della mobilizzazione del colon.

che resta comunque

in alto

questo deve essere un messaggio

che dobbiamo dare anche a quelli più giovani

più la spingi in alto

è meglio

poi è un po' più facile

anche nel colon sinistro

la disazione

è fondamentale

ti ritrovi tutto dopo

non è un tempo

poi se posso permettermi

se poi un paziente è obeso

questa è una cosa fondamentale

sennò ti cominci a perderti, invece di qua riesci a arrivare veramente alla soluzione del problema.

Peraltro, questo è un messaggio per i più giovani, ma anche per noi un po' più anziani,

il principio è che io ho l'integrità completa con un controllo di tutto del mesocolmo,

quindi il fatto che non ci sia interruzione della fascia mesorettale,

tranne quella che sto cercando di fare qui in alto

è il principio della complete mesocolic excision

poi vuoi associarci alla D2

vuoi fare la D3

però credo che questo sia il principio di base

per ridurre quelle seppur poche recidive

che ci sono nel colon destro

anche in un caso come questo

in cui il rischio di metastasi peritoneali

maggiori le frazioni della fascia mesopolica e comunque poi magari le farà lo stesso però

secondo me è un altro metaggio che è il vantaggio della robotica ma si può anche fare in labroscopia

che quello che facciamo noi è di cambiare il meno possibile ferri perché soprattutto in pazienti

obesi cambiare ferri cambi posizioni piani quindi usare sempre gli stessi ferri questo ti aiuta

a mantenere la stessa

visione perché ci si rischia

di perdersi

quindi avere un campo pulito

e sangue

per esempio noi non abbiamo l'abitudine di mettere

garze dentro, usiamo sempre

lo strumento di sezione anche come presa

e quindi cerchiamo proprio di

tu ci hai visto insomma

ma più o meno

ma tu sei più bravo

ma non è vero

io la garza la devo mettere

anch'io la metto

il vantaggio per esempio del robot

io adesso sono in una posizione

con l'ottica non so se si riesce a inquadrare

la console ma sostanzialmente

io sono con una visione laterale

a 30 gradi

e sono arrivato di fatto

in fossili a cadestra

certo

è sicuramente un vantaggio

poi

scusa Paolo

è anche proprio il concetto che dicevamo prima

dell'ottica messa sul trocar 2

perché d'abitudine si mette sul 3

cioè questa è un po'

l'abitudine, quello che ti insegnano

che ti dicono all'inizio

ottica sul 3, avere due braccia sulla sinistra

operative e una a destra

tu con questa visione qui

effettivamente riesci ad arrivare

andare molto verso destra

e poi riesci

ad approcciarti al fredè

al blocco duodenopancreatico

bene perché è una visione diversa

dalla laparoscopia secondo me qui

il posizionamento dell'ottica

è per questo che

a me piace molto

il sovrappubblico con l'approccio

lateral mediale proprio perché

quello che tu stavi dissecando

andando verso

il gerota

io lo trovo già tutto fatto poi

perché facendo l'approccio lateral mediale

lo fai come primo tempo

lasciando soltanto magari un filo di doccia paritocolica attaccato.

Adesso, questa è una cosa che peraltro abbiamo sviluppato appunto con la laparoscopia,

questo è un tumore del cieco, io penso che noi potremo fermare la nostra dissezione qui alla flessura,

un poco oltre la flessura, nei tumori della flessura chiaramente facciamo anche i gastroepiploici

e lo facciamo di routine

l'anastomosi intracorporea ti permette

di evitare di fare

mobilizzazioni

estreme del colon trasverso

perché ci arriva comunque meglio

a differenza di quello

che facevamo con l'extracorporea

in cui dovevi portare la dissezione

almeno fino alla

metà del trasverso per permettere

l'estrazione

del campione

voi avete esperienza

dell'utilizzo dell'indocianina per i linfonodi? No, io ce l'ho solo per l'anastomosi, non per i linfonodi.

Anche noi, questa è una cosa che io ho visto fare, Gianluca Baiocchi la sta portando avanti,

anche con l'edizione intracorforia, intraoperatoria dell'indocianina nella sede della malattia,

credo che sia interessante soprattutto in maniera prospettica per lo studio delle stazioni infonodali

una volta che hai codificato l'intervento con la dissezione dei peduncoli principali

quindi il ramo destro della colica media

per esempio in un caso di questo tipo voi fareste una sezione del ramo destro della colica media?

oppure no? Lo fareste sistematicamente? Ramo destro alcolica media, la alcolica media invece la resecchiamo solo nei tumori

flessura epatica, trasverso prossimale, vabbè poi dal medio in poi. Quindi qua fareste una destra standard con destra e i polici?

Sì, sì. Mi sento meno solo. Facciamo una squadra, no? Ci seguiamo dappertutto, vai!

è solo così

visto che stavi parlando del verde indocianina

per i rinfononi

quando ero ancora più giovane

ricordo ero studente

andavo all'Oieo

e noi eravamo affascinati

da Umberto Veronesi

ed era il periodo

dell'infonono sentinella

che era esploso

e lui diceva sempre

sul colon non funzionerà

mai, perché noi facevamo il journal club, mi ricordo ogni lunedì alle ore 7, journal

club amato dal dottor Pace che Paolo conosce molto bene, che lavorava i tempi all'Oieo

e lui diceva che non funzionava mai perché il colon è un organo cavo, non è la mammella.

Lui diceva che la distribuzione dei linfatici non sarà mai standard come può essere quella

in un organo come la mammella che è un drenaggio linfatico che è prevalente su una determinata

area di drenaggio linfatico ascellare, infatti avevano fatto anche uno studio ai tempi sulla

catena della mammaria interna, l'avevano provato a vedere quell'infono di lì e l'avevano

subito abbandonato perché il denagio linfatico non apparteneva ai tumori della mammella,

non avevamo trovato neanche un linfonodo positivo su quei quadranti qua, almeno che non avesse

una situazione metastatica già molto avanzata e questa cosa mi aveva sempre colpito, mi

ricordo che con Paolo Bianchi facevamo all'inizio all'Oievo e avevamo fatto molti studi con

il blu di metilene sul linfonodo del colon, sui tumori piccoli, penso Paolo che sei stato

coinvolto anche tu in tutti questi studi, però alla fine non eravamo mai riusciti a

dimostrare niente di veramente efficace, anche perché se il tumore è troppo grosso il

drenaggio linfatico è completamente alterato, se il tumore è piccolo sei sicuro che è

quello il linfonodo sentinella e quindi poi è stata sempre un po' abbandonata, quindi

Quindi forse ti puoi dire che qua c'è un linfonodo che stai lasciando, ma puoi dirti che quello è un linfonodo metastatico,

secondo me anche la letteratura ha dimostrato, perché non è poi il secondo me, ha sempre trovato il poco riscontro scientifico.

C'è stato di recente questo congresso a Londra sulla florescenza, devo dire che è un campo in grande evoluzione,

La storia si sta ampliando perché oltre al corante vitale c'è la possibilità di marcare con il CEA e anche con una proteina derivata da RAS, quindi il futuro molto probabilmente sarà accompagnato da una visione non solo real time dinamica del passaggio della vascularizzazione,

Non so questo dal punto di vista dei tumori del colon, tranne che non siano proprio ieri, se porterà delle modifiche ai nostri interventi, perché comunque non penso che cambierà la procedura di emicolectomia destra e di sinistra piuttosto che un risparmio dell'arteria nel caso di resezione del sigma, ma in effetti saranno informazioni utili soprattutto per le patologie iniziali.

non tanto per i tumori conclamati e di grosse dimensioni.

Allora, io mi sono spostato in fossile a cadestra per la mobilizzazione dell'ultima ansa.

Con questo approccio io comunque riesco a trazionare verso destra l'ansa ideale

e completare la dissezione in basso nella pelvi con un orientamento dell'ottica non estremo

e credo che questo sia molto utile

passeremo anche noi alla bottom up

forse siamo pronti

per fare

chi non ha il robot e vuole fare l'aproscopia

trovo che fare la bottom up

è molto comodo

con il primo operatore in mezzo alle gambe

soprattutto per fare tutto l'asse vascolare

la mobilitazione

caudocraniale

il signore ha fatto abuso di mozzarella

Il colon trasverso lo sezioni dopo, noi per esempio lo facciamo prima di fare la parte della mobilizzazione del colon destro, cioè fatti i vasi ci facciamo il colon trasverso, apriamo il gastrocolico, sezioniamo il trasverso in maniera da poi approcciare la mobilizzazione del colon rimanente sia da mediana letterale che da latero mediana.

Io in questo caso volevo capire quanto colon c'era ancora da resecare, qui la visione, l'utilizzo del robot amplifica il fatto che non hai necessità di cambiare le posizioni, il quarto braccio resta sempre al di fuori dell'attività dei due strumenti principali,

la trazione viene fatta dall'operatore alla console, controllata, in questo caso l'abbassamento della flessura è fatto con una visione frontale con 30 gradi leggermente orientato e come dicevamo prima, maggiore l'approccio medio-laterale, più semplice questa fase di completamento della dissezione.

la garzina di noi pavidi

sta qua

è più questione di vecchia abitudine

perché quando

essendo anziano

ho iniziato la laparoscopia

tanti anni fa

i trocar non erano così performanti

per mettere e far entrare e uscire una garza

per cui abbiamo preso l'abitudine

a non usarla

perché ogni volta era un incubo

farlo entrare e farlo uscire

almeno nella nostra esperienza

per cui poi ci siamo abituati a non usarla ma effettivamente è utile.

Io dico ai più giovani mettetela perché comunque è un riferimento per i piani che hai dissecato in maniera corretta

e ti fa ritrovare sul piano, poi magari uno l'abbandona nel tempo.

E questo è facilitato dall'articolazione del braccio, quindi ti puoi poggiare senza prendere, sempre nell'ottica di mantenere l'integrità della fascia misurettaria.

parlando di indicazioni se posso

disturbarti

voi siete un centro di ferimento anche per

le carcinosi da conorretto

nel caso

analogo però

un tumore del ceco sintomatico

corrispondo a un intraoperatorio

di carcinosi diffusa

cosa fate?

riscate ugualmente?

no, no, ci saremo fermati

in base allo stato di canalizzazione

avremmo fatto

Un'idiostomia e poi avviare.

O un ilio trasverso, no?

No, in realtà non dovresti proprio toccarlo, quello è il problema.

E questo è un messaggio importante, perché se non sbaglio, perché contamini i piani e rischi di peggiorare poi il quadro successivo.

Alla fine l'organo da preservare è il peritoneo.

Quindi sostanzialmente io devo avere la possibilità di mantenerlo integro, di non fare cicatrici e quindi in generale un tumore che affiora la sirosa con localizzazioni accessorie all'interno del peritoneo io mi fermerei derivandolo nel caso in cui ci sia la necessità legata a uno stato subocclusivo,

grossa per poi avviarlo a uno studio più accurato si fa il PSI il PCI e poi si

una cappellata come questa il robot è fantastico perché ti permette di mantenere la visione

stabile in realtà l'hai fatta apposta per farci vedere no ma io lo faccio sempre quello sto ancora

imparando no però questa è legata appunto alla mancata valutazione dei vasi per esempio questa

In questa case può essere utile il Vessersiller, è molto più rapido, più grossolano, però nell'ottica di non cambiare gli strumenti e anche un minimo di attenzione ai costi che comunque dobbiamo considerare, io non sostituisco lo strumento e vado avanti bipolare e forbici, però qui col Vessersiller è più semplice.

Sempre un po' noiosa questa parte, devo dire, quando si fa, soprattutto in questi pazienti robusti, diciamo.

C'ha due o tre pieghette.

Vabbè, fammi vedere se usciamo da questa gangla fibrosa qua.

questo per esempio è un tempo

che in console è lunghissimo

sono pochi secondi

ma in realtà quando sei in console

ti senti

dell'operatorio, ci sono?

risolto?

si si si

sta già qua

sta già qua, scusami mi ero dimenticato

grazie

aspetta ci arrivo io

verde ce l'avete?

possiamo iniettare?

ok

aspetta che andiamo a controllare

anche dietro

ok

allora togliamo il vessersile

per favore

togliamo la prograspe

mettiamo la prograspe sul 3

e la strutturatrice sul 4

aspetta dai facciamo un attimo l'iglio

così facciamo un'unica sostituzione

fine vita in che senso? è morta?

va bene

ma serve poco

la blu no ma non la mettere la progress quanto qua tanto adesso facciamo sostituzione anastomica

Un attimo le forbici sul 3 per favore. Perché? Mi sembrava totalmente tranquillo. Va bene. E allora faccio qualche cosa di meno. Mi date? Mi collegate lo strumento?

però

adesso vediamo

del compasso

l'AIDO 11 coorganizzatore

a te?

ah si, guarda il partito

siamo tornati

siamo tornati

Paolo ci senti?

eh

si vede malissimo comunque

eh, almeno si vede

cos'è che ha tolto?

forse ha fatto un recoup

col Bernardo Cianina

mi vengo a pensare

eccolo, qualche si vede bene

pronto Paolo?

Paolo ti senti?

mi sentite adesso?

adesso si siamo stati

anche 20 minuti

ma pare che sia saltato il

collegamento all'auditorio

si tutto, è saltato tutto

non solo da voi

abbiamo intrattenuto l'auditorio

in maniera devo dire secondo me

fenomenale

tu hai cantato?

no no no

ci mancava quello

ci mancava quello esattamente

già sono costretti a sentirmi

se mi ancora canto

voglio dire un disastro

ci racconti dove sei arrivato?

nel frattempo abbiamo fatto la sezione

del colon

sezione del colon e sezione dell'ilio

adesso ci prepariamo

all'anastomosi

volevo fare una lavatina qui

per togliere questa garzina

hai già fatto il verde per vedere la vascularizzazione

adesso lo rifacciamo così lo facciamo rivedere

grazie

tu il verde lo usi sempre solo sul colon destro

no no lo uso in tutto ormai

è diventato una sorta di

infatti abbiamo avuto un problema

è due settimane di approvvigionamento

ma è vero anche noi

e ci sembrava di avere capito che ti mancava una poi per carità

devo dirvi che anche noi lo usiamo ormai ordinariamente è diventato come un secondo braccio

fino a qualche anno fa chi ci pensava no come dire era certo era tutto

perché c'è ancora qualcuno che per esempio per le microelettriche medeste non lo usa

secondo me ti dico io lo uso abbiamo avuto qualche caso raro ma magari piccole aree del

il moncone ideale che comunque non erano

vascularizzati in maniera ottimale

che abbiamo dovuto fare un piccolo recoup

è vero che sul piccolo intestino

si vede di più

però voglio dire

infatti è un campo diverso

per esempio nel bypass io lo uso sempre

in tutti gli interventi

in cui c'è lì di mezzo

no ma io non so se sei d'accordo

penso che per la semplicità comunque del gesto

ma certo

si è assolutamente

Ok, questo mi sembra buono, è passato un po' da quando abbiamo iniettato, però...

Sì, c'è la permeazione tessutale.

Noi guardiamo sempre a 30 secondi la parte arteriosa sul meso.

Sì, sì, esatto.

Anche voi, no?

Noi abbiamo ancora un po' di verde, vogliamo riniettarlo così vediamo?

3cc, grazie.

anche se devo dire

che a vedere il meso e quant'altro

il pedunculo sembra veramente

ottimale

che colonna hai?

utilizzi?

per cosa? per la paroscopia?

noi abbiamo una striker

dove è montata di fatto la novadac

quindi

ci troviamo bene

però devo dire che anche le altre

sì sì sì

ormai adesso direi che

l'importante rispetto agli inizi

è la velocità con cui riesci anche a passare

da una parte

da una visione all'altra

io trovo quella in sovrapposizione

molto utile

anche quella monocromatica

non è male per vedere casi dubbi

avete iniettato?

c'è uno studio

recente che dice che

però la monocromatica è quella forse un po' più

di difficile interpretazione

direi che qua siamo abbastanza bene

puoi stare tranquillo direi di sì

assolutamente

bella

ok

e allora prepariamoci per fare la

struttura robotica

l'altro messaggio per i giovani

penso che

il colon e l'ilio devono arrivare

devono stare in sede senza che uno

senza fare grandi sforzi

esatto

e qui infatti devo dire

complimenti perfetto arriva benissimo

che è uno dei momenti fondamentali

per fare una stomosi floppy

è fondamentale

per cui se il collo non arriva

che lo tieni in sede solo con la pinza

secondo me conviene sempre

perdere quei 10 minuti, quarto d'ora

a mobilizzare ulteriormente

aprire ancora un po' il legamento gastropolico

fare lo sfondamento

anche se di più è quando ti sposti

più verso sinistra

più vai a sinistra è più difficile

infatti domani uno dei problemi sarà

sarà l'anastomosi perché se va tutto come deve andare verrà fatto sul trasverso distale

che è più complesso.

E sono contento che anche Paolo, alcuni danno ancora i punti di fissaggio dell'ansia del

piccolo intestino al colon, ma secondo me non sono assolutamente necessari.

No, io non l'ho mai usato, ce l'ho provato.

Anche il risultato di fare più danni che l'andare.

Esatto, perché poi non hai l'intestino nel colon mobile per cui ti blocca, tira, sinistra, secondo me va dentro bene così sempre.

Cosa ne pensi tu Paolo?

Sì, allora io l'avevo visto da te per esempio che mettevi il punto con fissazione alla parete addirittura, ti ricordi che si faceva all'inizio?

Eh dai, ma non è vero!

Io no, io mai.

nel senso che è una cosa utile

soprattutto nella fase di apprendimento

poi della manualità

sì, devo dire che poi

non lo facciamo più da una vita

ma infatti non si fa più perché poi alla fine riesci a

con il robot

ok, sostituiamo per favore

mettiamo la

strutturatrice robotica

alla fine soprattutto se hai

i monconi ben mobilizzati

se il lance è leale

sicuramente è quella più importante

da questo punto di vista perché

deve salire su

in genere non ha problemi

non mi ascoltano

chi ti fornisce

la strutturatrice robotica

ma utilizzi anche a volte la strutturatrice

laparoscopica

o solo quella robotica

quando finisce il contratto

ci sono molte alternative

anche perché c'è l'accesso

se mi cambiate per favore le forbici in uno strumento di presa cartuccia bianca bianca

si bianca sull'ileo bianca blu sul colon e bianca sulla citro devi lateralizzare un

sei riuscito a entrare forse non ho fatto un accesso proprio largo mi sono messo da solo

in difficoltà quindi il principio questo per i più giovani è di fare di vestire la sotturatrice

quindi sostanzialmente il colon che scorre sulle branche sì anche perché se spingi con il troppo

se spingi troppo

e invece non le vesti

rischi che la enterotomia

si allarghi enormemente

o buchi dall'altra parte

questo è il nightmare

penso di ogni chirurgo

adesso tolgo la trazione

da qua perché questa mi serve

relativamente

la metto comoda qua

continuo a procedere con

ottimo prepariamoci per la sutura buon lavoro io cerco di sfruttare tutta la lunghezza della

da un'altra bottarella di verde mentre la faccio ma ha un valore come affidarsi a san gennaro un

Un po' di aspirazione qui, sotto estraiamo la suturatrice, mettete i portaghi su questa qua, io poi in genere ci lascio l'aumento sopra così, ma giusto per...

Beh è lì e quindi è comodo, è sempre qualcosa in più.

Allora prima noi facevamo l'angolo con una sutura a parte, mettevamo un Vicryl e adesso invece facciamo un avanti indietro con la sutura barbuta 15 centimetri, in questo caso mi pulite la fenestra?

Magari per i più giovani io metto un punto sull'altra estremità che poi lo chiudo e tieni in sospensione, così la struttura rimane aperta.

E parto anch'io sempre da sotto.

Anche tu parti da sotto.

Anch'io.

noi mettevamo un punto qui

e poi lo lasciavamo fissato

questo sia in laparoscopia

che in robotica

con il quarto braccio che teneva il punto

e poi facevamo la sutura

adesso facciamo un'unica sutura

con

andate e ritorno

mi allungo leggermente anche qui

in modo da avere una copertura

completa

della sutura

Questo chiaramente riduce un po' i tempi, ovviamente questa cosa è facilitata dalla piattaforma robotica.

certo

questa è artigianale?

no, no, lo so

noi abbiamo anche qui

capitano momenti di difficoltà

di fornitura

e quindi

si sono specializzati

nel ricreare

i fili con l'occhiello

asole

sì, sì, sì, è capitato anche da noi

una volta

però io ho coniato adesso una cosa

di recente su una procedura in cui l'asola non era perfetta mi hai dato l'asola o mi hai dato la sola

siccome non ci fidiamo comunque della sutura facciamo un doppio passaggio per bloccarla e

adesso lascio l'angolo perché ormai l'abbiamo gestito e tengo invece questa cosa per avere

avere la possibilità di suturare con una visione frontale, mentre in laparoscopia in genere sei sempre un po' più laterale,

quando fai una stomosi in laparoscopia da sinistra, questo è il vantaggio della piattaforma perché ti porta a controllare perfettamente

la linea di sutura con la visione frontale, puoi guardare dentro se sanguina o no.

Sicuramente la struttura è nettamente più favorevole alla piattaforma, è agevole.

Noi spesso la chiudiamo meccanica con un colpo di stapler.

Ma voi siete bravi, quello è il problema.

Cioè la struttura, l'enterotomia, la porta di servizio.

Sì, la tecnica di Bergamaschi, la mia ragazza pubblicata su disco l'ho retta nel 2010.

10, però devi avere

un'enterotomia piccola

con l'enterotomia magari

perché hai spinto un po' di più con le

branche dell'endogia

non riesci a farlo

io uso lo stesso

cioè non uguale

ma sempre un filo

è comunque un 3-0

autobloccante

3-0 autobloccante

uguale

ne uso due io, non faccio un avanti

indietro, finisco e poi riparto

con uno nuovo, spreco

sono un po' sprecone

perché sei ricco

eh, dillo lo mio presidente

non fartemi sentire

no ma il problema

per esempio il mio personale

è che Andrea lo sa

con l'età io dopo due ore l'intervento

deve finire

per cui cerco tutte le

soluzioni

noi giovani facciamo sempre così

cerchiamo di finirlo in fretta

cominci a bere il giorno dopo

o già la sera?

parliamo di Eras

a bere il paziente

la sera stessa

l'intervento della mattina sicuramente

quello del pomeriggio

lasci drenaggio?

no no

tu Andrea?

Andrea?

no no sono qui scusami

mi hanno chiamato un attimino

Andrea tu lasci drenaggio?

no si è assentato un momento

d'accordo ho capito

infatti non c'è risposta

eccomi scusatemi

ma figurati

non mettiamo mai un drenaggio

mai dire mai ma fondamentalmente

no

di regola no

ok sono d'accordo

in tutta la chiesa colore tale

non la mettiamo

in elezione praticamente mai

anche perché

Perché se va male te la porgi clinicamente, è la clinica che conta questi qua.

Sì, anche se soprattutto dopo il microlectomia destra a volte è quei pazienti che io dico

che galleggiano clinicamente, che non vanno né bene né male, dove comunque noi facciamo

il dosaggio rutinare in prima, terza e quinta di PCR.

Anch'io, anche noi.

E però c'è la citolina e devo dire che insomma è piuttosto utile.

però è la clinica

spesso i drenaggi

si spostano

si tappano

poi nel colon destro

l'unico problema maggiore che può succedere

è quello dei scienze

per cui te ne accorgi clinicamente

in laparoscopia

quindi anche maggior ragione in robotica

hanno un andamento non tipico

esatto

cominciano l'addome un po' disteso

meteorico

si canalizzano poi si bloccano

che non stanno né bene né male

certo

è spesso indicativo di qualche problema

che poi spesso sono

piccole microperforazioni

però no

quello che io faccio per esempio è dare un punto

fra il duodeno e l'ilio

tra il duodeno e l'ilio?

no, tra il duodeno e l'ilio

tra il monconecolico e l'ilio

ok, tra il monconecolico

ah, per evitare che l'anostomo si tira

sì

che tiri sull'angolo

sì, che l'angolo

le garzine le abbiamo tolte tutte

qualche volta lo faccio anch'io

anche in altri casi

quando c'è un entero anche sullo stomaco

ad esempio

sì perché quello è l'angolo dove poi l'ansileale si distende

e può tirare un po'

diamo un punto tra il colon

e l'ilio

in maniera da

che il peso non sia sopportato

solo dalle graffe

grazie

forse ce lo siamo persi prima

Prima non l'hai tolto ancora il pezzo, giusto?

No, è ancora lì su.

L'ha messo sopra il fegato.

Ah, ho visto l'intravisto adesso, sì.

E anche noi facciamo l'anastomosi e poi tiriamo via.

Uguale.

Una funnesty?

Funnesty, sì.

Noi in genere ampliamo l'aston e mettiamo un protettore di parete.

Però, per esempio, se le donne hanno già un funnesty, riprendiamo il funnesty, per esempio.

noi per esempio abbiamo

il trocar 1

quello più in basso che è praticamente

immediatamente sopra

quindi usiamo quello

quindi usate quello

va bene

complimenti

eccezionale

grazie del supporto

è stato un piacere nostro

con un BMI molto alto

sembrava che fosse

un paziente

magrissimo, complimenti davvero

l'avevo trattato io prima

senza grosso successo

oserei dire però

non è vero

guarda che bel figato che ha

puoi capire

voglio cogliere l'occasione

non so se ci tolgono il collegamento

per ringraziare

tutto il personale di sala operatoria

l'anestesista e il dottor Germano

di nuovo Silvia

Picotto che ha presentato il caso

Massimiliano Di Marzo

e Silvia De Francisces che

erano al tavolo con me

e io mi sento sempre molto rassicurato

dalla loro presenza

e un ringraziamento

anche al professore Palazzini

e all'organizzazione

per averci dato

quest'opportunità

un grazie speciale a voi

un ringraziamento di tutti

non potremmo fare nulla

siete una panchina fantastica

domani

domani tu che fai Andrea?

cosa fai?

domani faccio una donna con un

tumore del flessore

epatica trasverso prossimale

quindi dovrebbe essere una destra

allargata attraverso medio con legatura

all'origine acolica media

speriamo

speriamo

grazie

buon lavoro e complimenti veramente tutti

a saluti a chi conosco della sala

ormai sono anni che sono venuti

tanti anni fa ma insomma

ricordo sempre con piacere

devi tornare

grazie

grazie Paolo

ciao ciao ciao Paolo

a presto