Prof. AGRUSA Miotomia sec. Heller e Fundolpicatio sec. Dor

Pronto mi sentite? Sì noi sentiamo forte e chiaro. Buongiorno a tutti sono Marco Rigamonti, vi chiamo da Palazzini, molti saluti da Giorgio e buon lavoro.

Cosa dovete fare? Cosa ci presentate? Caro professore sono Nino Agrusa, noi siamo a Palermo, sentiamo bene e vediamo molto bene.

Spero che lì a Roma ci sia oltre che una buona temperatura, come sempre e tutti gli anni Giorgio Palazzini ha garantito anche una buona atmosfera.

Io approfitto per ringraziare immediatamente il professore Giorgio Palazzini prima e poi l'amico Palazzini, lui ha mostrato grande sensibilità ancora una volta verso questo evento che non è l'evento di Giorgio Palazzini ma è l'evento direi ormai di tutta la comunità chirurgica, non quella esclusivamente italiana, palermitana o di chi sa quale altra regione d'Italia ma del mondo.

Lo dimostra la partecipazione, lo dimostra il fatto che i giovani soprattutto sono assai coinvolti in questo evento, non perdono un attimo di tempo per ribadire l'importanza di un evento così importante, ma nello stesso tempo formativo e di alto profilo.

Quindi grazie Giorgio, grazie per quello che fai perché ribadisco non è il tuo evento ma è l'evento della comunità chirurgica nel mondo.

Grazie ai moderatori, speriamo di non tediarvi oggi da Palermo, la giornata è abbastanza lunga, noi abbiamo in programma tre interventi, il primo una calassia esofagea con un trattamento secondo LRDOR, una miotomia secondo LRDOR,

A seguire faremo una surrenalectomia sinistra e a seguire ancora un calcinoma del colon destro, speriamo con l'indicazione di seguire anche una CME.

Bene, adesso io inizio la nostra sessione. Abbiamo sin da subito detto che è un evento per i giovani, chiaramente noi siamo a loro disposizione, per cui immediatamente vediamo coinvolti gli specializzanti della nostra scuola di specializzazione e quindi darei la parola al dottore Gabriele Barletta,

che è uno specializzando di quarto anno, assai attento, assai partecipe non solo alla nostra attività quotidiana chirurgica

ma soprattutto a quella che è l'idea che abbiamo sposato e che stiamo portando avanti da un po' di anni

di un gruppo multidisciplinare laddove appunto le patologie di cui ci occupiamo vengono individuate, trattate sin da subito tutti insieme.

Oltre che Gabriele Barletta, per non escludere subito i ringraziamenti o pian piano andare ai ringraziamenti, vorrei ringraziare il professor Sebastiano Bonventre che è certamente un riferimento per il mondo dello studio della fisiopatologia del giunto esofago gastrico.

Lui ha dedicato la sua vita, la sua attività alla fisiopatologia del giunto esofago gastrico. Abbiamo l'onore e il piacere di averlo in sala. A lui darò tra poco anche il microfono e spero che lui avrà la cortesia e gentilezza, come sempre lo contraddistingue, di rendere attiva la nostra discussione come spero sarà nel corso di queste ore.

Sebastiano è il maestro di Gabriele, quindi a Gabriele la parola per descrivere il caso clinico.

Bene, già il primo insegnamento l'abbiamo sentito,

è quello della multidisciplinarietà, che è qualcosa di estremamente importante.

Grazie professore per le belle parole e buongiorno a tutti.

Allora, il primo caso che portiamo all'attenzione questa mattina

è il caso di un paziente di sesso maschile di 43 anni con un BMI di 24.

Il paziente aggiungeva la nostra attenzione tramite accesso al pronto soccorso per disfagia ingravescente,

vomito post-brandiale, dolore elettrosternale e caloponderale.

Tramite il pronto soccorso il paziente veniva sottoposto ad attacchi che mostrava una massiva sovradistensione dell'esofago

con replezione fluida endoluminale da ristagno di ingesti e riduzione di calibro a livello della regione cardiale.

Il paziente veniva quindi ricoverato presso la nostra unità operativa, veniva raccolto lo scordieccard che si attestava su un valore di 7 con disfagia e ricurgito post-prandiale come sintomatologia preponderante e veniva quindi sottoposto ad esame endoscopico.

La gastroscopia dimostrava quindi un esofago abnormemente dilatato contenente abbondanti ingesti, una mucosa esofagea dal carattere erosivo con cardias in sede e passaggio dello strumento con modica resistenza.

Il paziente veniva quindi sottoposto a videofotografia esofagea che dimostrava un esofago dilatato, ipotonico, ipocinetico con apertura e intermittenza dello sfintere esofageo inferiore e passaggio filiforme del mezzo di contrasto.

Il paziente veniva quindi sottoposto a manometria esofagea ad alta risoluzione che dimostrava uno sfintere superiore normotonico con rinascimenti adeguati visualizzato parzialmente alla luce della dilatazione esofagea apprezzata e del consensuale allungamento del corpo esofageo.

La motilità del corpo esofageo risultava caratterizzata da assenza di attività peristaltica in tutte le deglutizioni effettuate, con occasionali contrazioni panesofagee, anche queste di bassa ampiezza, alla luce della dilatazione esofagea apprezzata.

Lo sfintere inferiore risultava normotonico, con rilasciamenti nel complesso inadeguati, deponendo quindi per un quadro manometrico suggestivo per la galassia di tipo 2, alla luce della Chicago Classification 4.0.

Ora, alla luce dell'esofagite apprezzata, si è deciso per intraprendere un trattamento con inibitori di pompa, proiettori di mucosa e terapia antimicotica e far riaccedere il paziente tramite ricovero programmato per un secondo look endoscopico.

Alla gastroscopia preoperatoria si è confermato l'esofago abnormemente dilatato, contente, abbondanti residui di ingesti e il passaggio a scatto dello strumento.

alla luce quindi degli esami strumentali eseguiti e del quadro clinico del paziente

si è posta indicazione per una miotomia secondo Heller e fonduplicazione secondo Dor la paroscopica

bene non so se avete ridato il microfono a me

il caso è chiaro spero sia condivisa l'indicazione all'intervento

io direi come si suole dire dalle nostre parti a me pare un caso da libro

E quindi corrispondente a tutte quelle che sono le indicazioni sia nella fase diagnostica e lì ripeto il ruolo fondamentale è quello prima del medici di famiglia verso cui abbiamo mostrato grande attenzione in termini di comunicazione e di sintonia appunto di informazione.

e poi verso l'ambulatorio della fisiopatologia del giunto esofago gastrico coordinato dal professore Bonventre.

Se me lo consentite a Roma io vorrei a questo punto, prima di iniziare a posizionare i trocar, condurre un minuto di silenzio per l'efferata tragedia verso Giulia Cecchettin alla quale va il nostro affettuoso pensiero.

Non so se Roma mi ascolta, ma da questo momento attiverei un minuto di silenzio per Giulia.

Certo, vi ascoltiamo, siamo completamente d'accordo.

Possiamo? Mi date segnale? Ok, allora bene, iniziamo immediatamente quindi, il primo momento importante secondo me in generale, ma perché no anche in questo caso, è il momento del posizionamento dei trocar.

sappiamo bene essere questo un congresso rivolto perché lo abbiamo detto in tutte le maniere ai più giovani

e allora per questo motivo è chiaro che dobbiamo partire prima dal discutere di quei gesti, di quella gestualità

che magari può sembrare poco importante ma che in realtà è fondamentale per dare dei messaggi corretti

Allora ritengo che la chirurgia laparoscopica che ha trasformato, ha cambiato quella che è l'abitudine chirurgica al tavolo operatorio dei chirurghi dagli anni 90 e sin da subito direi che ci sono stati studi, che abbiamo proprio assistito a studi proprio mirati all'importanza del posizionamento dei troker e questo è un momento fondamentale.

Io dico sempre a tutti quelli che lavorano con me, a tutti i colleghi che lavorano con me, guai a sbagliare il posizionamento di un trocar perché l'intervento sarà un intervento più complicato certamente e quindi meno compliante.

Allora, primo trocar ottico, non so se avete le immagini dall'esterno, abbiamo posizionato un ago diverse per indurre lo pneumoperitoneo in posizione sottocostale, punto di Palmer, cosiddetto a sinistra,

e quindi poi ci siamo portati sulla linea mediana, sulla linea alba, in quel punto, diciamo, qualche 2-3 cm al di sopra dell'ombelico rispetto poi al punto dello xifoide.

Questo è un punto variabile, l'introduzione del primo trocar dipende sempre anche dalla conformazione del paziente, quindi dall'addome del paziente, dalle dimensioni dell'addome del paziente e quindi anche dal punto in cui si trova l'ombelico che sappiamo essere non sempre corrispondente al punto di centro tra l'oxifoide e l'ombelico.

quindi gestiamo l'altezza del posizionamento del primo trocar a secondo della conformazione dell'addome stesso

acqua calda cortesemente

quindi introduciamo l'ottica

diciamo subito che abbiamo noi a Palermo una visione, una tecnologia 3D 4K

abbiamo una splendida visione con tecnologia 3D 4K che ormai utilizziamo in tutta la chirurgia

diciamo tra virgolette maggiore se così possiamo considerare questa chirurgia perché siamo convinti

ma abbiamo fatto anche qualche lavoro a tal proposito siamo convinti che ci avvantaggia veramente tanto

tanto sia in termini di qualità di visione che in termini di tempo dedicato all'intervento stesso.

Avete le immagini interne?

E di sicurezza.

E di sicurezza.

Certo, adesso abbiamo le immagini interne.

Ok, vedete quindi l'ago di Verres, il punto in cui è stato posizionato.

Abbiamo un fegato importante ma provvederemo immediatamente a cranializzarlo appunto posizionando un trocar xifoideo che avrà l'obiettivo, la funzione appunto di cranializzare il lemi fegato di sinistra.

visto di cortesemente, trocar da 10, il secondo trocar, quello diciamo per la mia mano destra, lo posizioniamo in ipocondrio di sinistra,

diciamo che grosso modo spesso coincide con il punto appositamente in cui posizioniamo l'ago di Verres

devo dire un po' più spostato verso l'ascellare media

e poi forse potremo anche parlare del motivo per cui stabiliamo questo punto

Il terzo trocar in ipocondrio di destra, prego tenete la telecamera cortesemente, da 5, il quarto abbiamo detto xifoideo, forza Giuseppe, nel frattempo salutiamo i miei assistenti collaboratori, le mie colonne rispettivamente il professore Salvo Buscemi,

il professor Giuseppe Di Buono che mi affiancano quotidianamente in tutta la nostra attività, come diciamo a questo punto siamo soliti fare, ripeto, tutti insieme sposando l'idea della multidisciplinarietà e della collaborazione diciamo continua.

Il quinto trocar è fondamentale, lo posizioniamo sulla linea ombelicale trasversa un po' più laterale alla stessa.

Allora, datemi una garzina, io non so se avete delle buone immagini, da questo momento io sono assolutamente pronto a qualsiasi tipo di interlocuzione attiva.

E allora, Giuseppe Federe, Salvo Federe, io vi do una mano a sollevare il fegato, ecco, Giuseppe puoi introdurre la tua pinza.

Questa è la prima gestualità, assai codificata, assai condivisa, per cui a questo punto esponiamo la parte alta del fondo gastrico e quindi individuiamo bene il legamento triangolare del fegato di sinistra,

la vena diaframmatica e lo iatus che si vede bene qui, si individua bene qui, questo mi sa di linfonodo, vedremo adesso, non so se voi riuscite a vedere addirittura la pars flaccida, la pars condensa, il caudato e i nervi di laterge,

Perché noi diamo anche dei messaggi di individuazione anatomica di quelle strutture fondamentali da rispettare per evitare, a fronte di un intervento fatto bene, tutte le sequele della tecnica chirurgica stessa.

Quindi vedete appunto per i più giovani, legamento triangolare, abbiamo sospeso, cranializzato il fegato, abbiamo individuato bene.

Io ritorno diciamo in una voce.

Non sentiamo più, voi mi sentite?

Noi sentiamo ma abbiamo un sottofondo di voce che non è quella condivisa tra noi e il moderatore.

cortesemente la regia se possiamo migliorare salvo anestesista cortesemente la vedete ci

sentite sentiamo allora mettiti dritto dritto per favore ok allora a questo punto partendo

dal pilastro di sinistra diciamo ci spostiamo verso destra verso il pilastro di destra con

l'intento di individuare la riflessione perito no no non sentiamo cortesemente noi abbiamo un

Tu lo conoscevi? No, io non lo conosco, lo conoscevo, era venuto un po' di tempo da me e da lui.

Cortesemente alla regia?

Era venuto, per ultime volte da me era a casa.

Mi stacco un attimo dalla postazione e chiedo in regia se c'è la possibilità di ridurre questo disturbo.

Senti, Mariana, sentiamo?

Ci stanno cercando di sistemare la cosa.

Io non so se voi sentite bene, io sento bene voi e adesso questi sono dei passaggi fondamentali nella nostra discussione, a mio avviso,

perché attraverso queste manovre molto semplici, questa è una gestualità ormai assai standardizzata

e questa gestualità ci consente in poco tempo, individuata la riflessione peritoneale di Lamer Bertelli,

di approcciare quello che noi diciamo, quello spazio che in realtà è uno spazio virtuale che grazie a queste manovre smusse ci portano a farlo trasformare in uno spazio reale.

Vediamo questo vasellino per favore. Ok, la pezzuola per favore. Vedete bene?

Sì, vediamo benissimo. Il disturbo è risolto? Quel ritorno fastidioso è risolto?

Noi sentiamo molto bene in questo momento qualche bronzio, ma tutto sommato accettabile.

A questo punto approcciamo il mediastino, sappiamo che la patologia o questo tipo di affezione merita un trattamento a metà o tra virgolette tra una parte addominale e una parte mediastinica.

ecco questo tessuto areolare l'asso viene facilmente diciamo dissecato anche con delle manovre smusse supportate da una corrente bipolare

E ricordo sempre essere quello della calasia un intervento diciamo dell'esofago e non quindi dei pilastri e quindi l'esofago che va preparato per buona parte anche in mediastino vedremo perché certamente non va preparato lateralmente e benché meno posteriormente.

Vedete come piano piano con queste manovre in maniera veramente assai facile entriamo bene in mediastino.

Nel frattempo, il professore Di Buono, diciamo con la Johanna, introdotta dallo xifoide, in sede xifoidea, mi sospende il pericardio.

Mi ridate l'uncino cortesemente. Abbiamo un esofago che già, come nella parte dello studio, si presentava molto dilatato e la vediamo tutta questa dilatazione.

ecco nel frattempo vi dico noi siamo soliti e da qui possiamo iniziare la discussione dando anche la parola al professore Bonventre

siamo soliti eseguire una manometria ad alta risoluzione ovviamente priva

siamo soliti eseguire una manometria ad alta risoluzione intra operatoria

aspetta fai vedere ancora qui questo sangue che mi fastidisce

e direi e farei dire al professore Bonventre perché siamo tornati a questa idea

prego Sebastiano

buongiorno a tutti i colleghi che ci ascoltano

buongiorno buongiorno da Roma

allora io sono Sebastiano Bonventre sono il responsabile della motilità digestiva del porichino di Palermo

e come ha detto Nino collaboriamo insieme per tutta una serie di interventi chirurgici

dove la conoscenza della fisiopatologia è fondamentale, quindi tutti gli interventi funzionali.

Qui si tratta di una galassia inveterata al quarto stadio di tipo intermedio tra 1 e 2

secondo la classificazione di Chicago e l'intervento che noi facciamo in realtà è un intervento Tylored,

cioè un intervento che di volta in volta viene commisurato alle effettive esigenze del paziente.

Quindi non facciamo tagli standard 7 cm sopra e 7 cm verso il basso rispetto all'essere, ma lo facciamo sulla base delle effettive esigenze che di volta in volta vengono mostrate da uno studio manometrico, sia pre-operatorio e sia in corso di intervento.

Con alcune tecniche noi evitiamo qualsiasi interferenza sui valori pressori ad opera di anestesia, di pneumoperitonea, adesso ne parleremo più avanti in corso, in mente la faremo, per cui la miotomia che noi facciamo sarà effettivamente commisurata alle esigenze della zona di alta pressione effettivamente rilevata, sia verso l'alto sia verso il basso.

ormai eseguiamo questa tecnica da diversi anni e questo ci ha consentito di dire anche dai dati che noi abbiamo pubblicato

come l'incidenza di cosiddette recidive che più che recidive in realtà sono incomplete miotomie in corso di intervento

si sia drasticamente ridotta se non è addirittura scomparsa

quindi non è un intervento classico di acalasia ma è un intervento in cui l'intervento classico di acalasia

viene commisurata all'effettiva esigenza del paziente, quindi la lunghezza della miotomia

sia verso l'alto che verso il basso viene oggettivamente documentata e viene documentata

anche l'effettiva poi scomparsa della zona di alta pressione. Questo ci consente quindi

di fare un intervento certamente completo e certamente che ci preserva in maniera significativa

da interventi incompleti che possono poi provocare la mai scomparsa della disfagia in questi pazienti.

A te la parola Nino.

Io vorrei che anche da Roma venisse fuori una condivisione e barra una discussione.

Ripeto, noi abbiamo sposato questa consuetudine di trattamento proprio perché condividiamo il trattamento stesso con i fisiopatologi.

ci ha convinto l'idea della manometria intraoperatoria che, ripetiamo, non deve essere considerata come un valore assoluto, ma come un qualcosa di relativo che ci fa perfezionare, migliorare in maniera Tylored l'altezza della miotomia.

Ecco, quando io parlo e faccio riferimento all'altezza della miotomia potremmo aprire un'altra discussione perché sappiamo bene, Marianna cortesemente, sappiamo bene che oggi sempre di più si sostiene che la miotomia debba essere più spinta verso il cardias, anzi al di sotto del cardias rispetto alla parte alta dell'esofago.

Anche in questo io dico il nostro comportamento bipolare cortesemente, il nostro comportamento lo moduliamo da intervento a intervento convinti come siamo che senz'altro dobbiamo garantire la discesa al di sotto del cardias, ma senz'altro perché no se abbiamo la possibilità di farlo possiamo anche salire un po' verso l'alto

finché la visione e l'utilizzo degli strumenti ce lo consente in maniera adeguata.

Allora, va indietro, salvo, indietro.

Io direi un cino.

Potrei, almeno gran parte di questa tipologia di acalasia in cui la componente spastica è alta

Noi siamo assolutamente in grado di dimostrare l'altezza in cui arriva la spasticità e quindi in molti casi è possibile con intervento classico arrivare con certezza ad eliminare tutta la zona spasticità.

Voi sapete che il grande dacarel che c'è tra noi gli endoscopisti è proprio sull'efficacia di un intervento come la Poem che sta prendendo il sopravvento a mia parere in parere da spropositata considerando che non si può fare plastica antireflusso e che esponiamo questi soggetti ad un reflusso importante e siccome la Poem si fa relativamente da poco tempo noi non sappiamo cosa succede con un reflusso importante dopo 20-30 anni di esposizione a reflusso.

Qualche data in letteratura ci fa temere che qualcosa possa succedere, ma è chiaro che la possibilità di fare una plastica antireflusso dà sicuramente ad oggi un vantaggio, a mio parere, indiscusso sull'intervento classico per via laparoscopica rispetto a un intervento endoscopico come la POM.

Speravo di non dover aprire questa discussione in polemica con gli amici endoscopisti perché ricordo che anche noi qui…

efficacia maggiore rispetto all'intervento laparoscopico, soprattutto per quanto riguarda

il reflusso, il reflusso cronico, anche se gli endoscopisti che eseguono la POEM sostengono

che il reflusso sia modesto e che possa essere controllato con terapia medica e via dicendo.

Io direi che intanto, però ripeto non voglio aprire una polemica, ma io ho la fortuna e

l'onore di collaborare con due gruppi di endoscopisti, gli endoscopisti diciamo tra virgolette ad estrazione chirurgica che sono quelli che oggi peraltro ci garantiranno la gastroscopia intraoperatoria

e quindi certamente non posso che ringraziare e salutare l'amico professore Giorgio Romano che è il nostro riferimento per tutti gli esami endoscopici e soprattutto quelli tra virgolette intraoperatori.

Ecco, proprio nell'idea della collaborazione continua, ripeto, noi abbiamo anche quindi la possibilità di tenere fissa nel complesso operatorio, nel nostro complesso operatorio, una colonna endoscopica che tutte le volte che serve viene utilizzata prontamente dai nostri endoscopisti

che ci garantiscono appunto qualsiasi tipo di esame intraoperatorio, quindi dalla gastroscopia durante o dopo la miotomia ai controlli ormai delle anastomosi rettali, colorettali, che facciamo ormai abitudinalmente.

E però per tornare alla poemma diciamo che i nostri endoscopisti, devo dire quelli di estrazione chirurgica, ancora fortunatamente non si sono convinti e quindi non si sono spinti verso l'idea dell'approccio alla miotomia per via endoscopica.

Questo finché abbiamo questo comportamento, diciamo che ci consideriamo fortunati proprio per il fatto che ad oggi non mi pare di poter condividere l'idea della Poem,

come trattamento completo rispetto alla miotomia secondo Ellerdor, proprio perché certamente abbiamo quel problema, quel bias che riguarda la plastica antireflusso, ma ripeto è una discussione che forse non dobbiamo affrontare stamattina perché se no non ne usciremmo bene nessuno.

Allora, io penso di avere, nonostante questo esofago sia un esofago dilatato e forse anche un esofago con episodi di esofagite che rendono questo tessuto, diciamo, un po' più sanguinolento.

Datemi cortesemente l'uncino. Vediamo bene appunto il nostro nervo vago anteriore che è da sinistra e quindi dalla porzione anteriore della parete esofagea si sposta da anteriormente a posteriormente e quindi lo individuiamo bene e cercheremo senz'altro di preservarlo.

Io direi che a questo punto siamo pronti per iniziare la nostra miotomia, diciamo che l'altro momento fondamentale dopo aver preparato bene il mediastino ed è un momento che io stresso perché ripeto la preparazione del mediastino ci consente di avere una buona visione, di approcciare l'esofago non solo, forse in maniera scaramantica non dovrei,

ma perché no lo dobbiamo dire, non solo per ciò che riguarda il trattamento standard ma anche per eventuali problematiche di lesioni iatrogene che senz'altro andrebbero certamente trattate contestualmente.

Abbiamo sempre in corrispondenza delle fibre arciformi soprattutto questo grasso che non è altro che una sorta di lipoma praticamente costantemente presente

che io preferisco prepararmi proprio per avere, dare l'idea di un piano pronto a qualsiasi tipo di trattamento.

Riuscite a vedere, ad avere delle buone immagini?

Sì, sì, riusciamo a vedere benissimo.

Per finire il discorso sulla poema, io sono convinto di una cosa, forse non solo io,

che è una tecnica nuova, è una novità assolutamente, stanno forse aumentando le indicazioni a dismisura.

Probabilmente come per tante altre tecniche nuove si tratterà di aspettare e di trovare le giuste indicazioni

perché credo che il trattamento laparoscopico abbia un suo ruolo, probabilmente il trattamento endoscopico ne avrà un altro,

si tratta di trovare le giuste indicazioni per ognuna delle due tecniche.

Assolutamente sì, un messaggio più che corretto che io sposo totalmente, non è un problema di preclusione, non è un problema di contenzioso tra due figure assolutamente contemplate e previste nel trattamento di questa affezione,

ma è semplicemente un'idea che ad oggi non convince assolutamente noi che facciamo il trattamento diciamo tra virgolette chirurgico laparoscopico.

Bene, a questo punto io mi fermo, faccio abbassare i watt della monopolare che portiamo da 60 a 40 e quindi mi accingo ad eseguire la miotomia.

Ecco, questo è un altro momento fondamentale di cui possiamo parlare. Possiamo parlare perché nella nostra pratica abbiamo capito, barra ci siamo convinti, del fatto che sappiamo tutti bene che sopra il cardias sempre di più, verso il versante craniale, le fibre longitudinali rispetto a quelle circolari si spessiscono

E quindi è un piano, diciamo, è un punto migliore per iniziare la miotomia proprio perché si ha la possibilità di individuare bene questo spessore che è fondamentale rispetto alla parte più caudale e questo è un primo dato.

Il secondo dato che è venuto fuori dalla nostra pratica è quello che riguarda appunto il modo con cui eseguire la miotomia. Qual è il modo che noi sosteniamo?

Il modo è quello di, appunto individuato il punto dove iniziare la miotomia, posizionare l'uncino che come sappiamo bene, o crochet come sappiamo bene, presenta una branca orizzontale rispetto alla branca verticale che segue all'asta stesso.

Ecco, noi siamo ormai convinti, praticamente ormai fa parte della nostra pratica clinica quotidiana chirurgica, siamo convinti che posizionare il crochet con la branca orizzontale in maniera orizzontale rispetto alla maniera verticale ci consente,

Uno, di eseguire una miotomia più larga, ma adesso lo vedremo, quindi meno puntiforme e più larga, e quindi una miotomia con un'apertura rispetto alla parete anteriore dell'esofago veramente ampia.

L'altro dato è quello relativo al fatto che il gomito di questo angolo siamo convinti di trasmettere comunque una corrente che può inficiare nell'utilizzo della corrente poggiata sulla parete anteriore dell'esofago stesso.

Questa maniera, a nostro avviso, ci consente di fare questa manovra che intanto ci dà la possibilità di individuare il piano e poi vedremo anche l'idea che vogliamo trasmettere,

secondo cui la miotomia diventa una miotomia senz'altro più ampia e meno pericolosa, meno rischiosa.

Ecco, vediamo bene le fibre longitudinali rispetto anche alle circolari, la visione 3D sicuramente ci avvantaggia in questo punto, in questo momento nell'individuare le rispettive fibre, le longitudinali diciamo sempre più superficiali rispetto alle circolari più profonde

e queste manovre caute ci consentono appunto di individuare il piano il quale una volta individuato lo stesso possiamo in tutta sicurezza procedere grazie ripeto e ripetiamo alla posizione del crochet nella maniera in cui vi sto spero mostrando in maniera adeguata.

A questo punto dicevamo l'importanza dell'itrocar, l'importanza dell'aiuto e quindi come vedete il mio aiuto, Giuseppe Di Buono, si sposta dalla parte mediale dell'esofago che aveva l'obiettivo di caudalizzare l'esofago alla parte più laterale della miotomia che io ho iniziato.

Mi date per favore la bipolare e quindi a questo punto la bipolare cortesemente non è la miotomia che sta dando qualche goccia di sangue, ma fai vedere la pezzola, Giuseppe mi sa che dobbiamo vedere bene qui, vediamo, si togliti un attimino perché è giusto che noi…

che viene utilizzata, che stai utilizzando molto bene in maniera magistrale, c'è da dire forse che negli anni avevamo provato tanti device, avevamo provato l'uncino, avevamo provato l'unicino che era fatto apposta, costruito apposta per le miotomie, abbiamo provato gli ultrasuoni, abbiamo provato le bipolare.

Gli ultrasuoni, gli ultrasuoni. Alla fine la strumentazione più semplice, se adeguatamente gestita, è la cosa più naturale e che determina i risultati maggiori, io credo.

Sì, diciamo che probabilmente perché no io non ho il Da Vinci a Palermo al Policlinico però il Da Vinci che è ormai diventato praticamente una macchina assai presente nelle nostre strutture ci ha portato di nuovo ad apprezzare la corrente monopolare barra l'utilizzo del crochet con la sua corrente appunto monopolare.

Ecco, vedete come, non so se riusciamo a farvi vedere bene, lo spessore della muscolatura, quindi degli strati, dei due strati muscolari, qui è molto ben rappresentato e diciamo che noi riusciamo anche a questo punto procedere verso l'alto

con una visione veramente per quanto mi riguarda ottimale e l'utilizzo dell'uncino ribadisco posto in maniera orizzontale

mi fa sì che io riesca a mantenere sia un corretto piano di clivaggio che quell'idea di miotomia larga, ampia e non puntiforme.

Non so se il concetto barra l'idea barra la visione vi consente di convincervi di questa mia teoria.

E vedete come l'idea della miotomia tailored è sempre più supportata dal fatto che io riesco a salire finché ho una buona visione, finché ho in sicurezza la possibilità di salire. E perché no se lo posso fare, ripeto, in sicurezza.

ma giuseppe prendi più su siamo tutti ammirando ecco a me piace proprio che voi a questo punto

mi diate delle delle riflessioni barra delle anche critiche sì nino mi senti sono massimo

pellegrino pronto certo come no ciao senti ho sentito la lunghezza appunto dalla mia

che è tailored, quindi diciamo non prevedi comunque un minimo, una lunghezza minima della miotomia?

Ma certamente sul minimo ci stiamo ma mi pare che lo stiamo anche bene dimostrando, è sul massimo il problema, perché no garantire un massimo?

in sicurezza, io ripeto non so le vostre immagini come siano, ma io ho una possibilità di vedere

e di procedere in avanti, verso l'alto, in maniera veramente chiara, inconfutabile, precisa, sicura

e diciamo che già il collega Sebastiano sta già dandomi una indicazione

secondo cui io sono già 10 centimetri sopra il cardias.

Vedete come sto procedendo?

Posso salire ancora, purché la preparazione del mediastino sia stata adeguata,

purché l'idea del posizionamento del crochet sia corretta così come cerchiamo di dimostrare ormai nella nostra pratica e quindi la possibilità di salire perché no se lo si può fare in questa maniera.

Vedete come la sottomucosa protrude bene e si vede bene e come la miotomia si è diventata ampia e quindi noi diciamo le sponde di un fiume, guardate quanto sia ampia grazie alla posizione del crochet orizzontale rispetto a quella che in genere eravamo soliti utilizzare e cioè verticale.

Ecco, ancora un secondo qua e poi possiamo anche fermarci verso l'alto, se lo riteniamo opportuno, e cominciare a scendere verso il basso. Guardate quanto è ampia, salvo attenzione, dai Giuseppe.

A questo punto mi pulito il crochet, è chiaro che io a scopo diciamo didattico nel senso di riuscire a far capire, comprendere, vedere bene sto muovendomi con dei movimenti lenti proprio per appunto dare la possibilità di capire e vedere bene.

Dobbiamo spostare il vago cortesemente, aspetta, aspetta, Giuseppe mi pulite, mi mettete bene, ok, dai Giuseppe prendi la sponda dell'aniotomia, vedete come protrude, salvo entra un po', vedete come protrude la sottomucosa, non so se il termine protrude rende l'idea.

non mi spostate il pedale, e a questo punto iniziamo la parte della miotomia a cavaliere con il cardias.

Possono essere delle minime fibre circolari residue che poi possono essere pompe di parziale recidiva.

Ecco assolutamente sì, ma a proposito eseguiamo appositamente sia la manometria che la gastroscopia intraoperatoria perché sappiamo che la manometria ce lo indica proprio con la misurazione della pressione,

La gastroscopia ce lo indica proprio perché l'insufflazione dell'aria ci consente proprio di accorgerci di eventuali fibre circolari rimaste misconosciute e quindi non trattate in maniera adeguata.

Ma è proprio questo il senso della manovria intraoperatoria, verificare l'esistenza di zone di alte pressioni e residui e lì intervenire perché sappiamo esattamente con la manovria ad alta risoluzione il punto dove sono.

Vedete come la posizione dell'uncino è fondamentale e qui siamo passati da una parte dove avevamo delle fibre muscolari longitudinali e circolari ben rappresentate

ad una parte dove le fibre arciformi e quindi con un andamento obliquo diverso da quello della porzione bediastinica, diciamo che queste fibre arciformi sono certamente delle fibre meno rappresentate

e quindi l'idea del corretto posizionamento dell'uncino è fondamentale e non può essere assolutamente trascurabile.

Vedete come siamo già scesi abbondantemente al di sotto del cardias, ma tutto questo adesso lo dimostreremo in due maniere, attraverso la manometria intraoperatoria e attraverso la circuzione anche della gastroscopia.

A proposito nel frattempo il gruppo del professore Romano e quindi il dottore Battaglia, noi abbiamo il professore Romano stamattina a Roma al Palazzini perché coinvolto in una moderazione e quindi per la prima volta nei sette anni del Palazzini il professore Romano ci ha abbandonato e ci ha lasciati in ottime mani perché il dottore Battaglia Emanuele è un gran valido endoscopista

Ma diciamo senza la sua presenza. Vedete come sto scendendo veramente tanto? E a questo punto io direi che ci possiamo anche fermare, dare un'idea, veramente se le immagini lo dimostrano e lo mostrano, una idea della lunghezza della miotomia, ripeto, non solo sul versante trans, trans spara un po',

scusate ma un lapsus trans

spintere

ma soprattutto

sulla porzione

più alta

allora datemi una Giovanna per favore

ok anche quella

ragazzi ok

e a questo punto veramente

facciamo vedere

prima facendolo vedere

abbiamo qui il rispetto

del nervo vago salvo dritto

salvo dritto occhi entra

Mentre il rispetto del nervo vago anteriore, l'amiotomia eseguita per tutta questa lunghezza, facciamola vedere cortesemente, vedete bene l'amiotomia?

Salvo?

Sì, certo, il potere.

Assolutamente, sì, sì, perfetto.

Praticamente io sto utilizzando tutta la mia pinza bipolare fino in alto e vi indico il punto dove mi sono fermato in alto per farvi capire quanto lunga sia, sia sul versante mediastinico che sul versante trans-sfintere perché siamo qua sotto.

nottono, vediamo se riusciamo a farlo vedere bene, ma soprattutto, ripeto, salvo se vedete,

non vediamo, Giuseppe mettiti bene con la tua pinza, forza ragazzi, soprattutto la larghezza

io farei notare della miotomia. Ok, a questo punto inviterei il dottore Barletta a prendere

la parola e a dirci cosa devo fare. Lo dobbiamo vedere, dai Giuseppe, mettila la pinza, forza,

Allora, quindi ci accingiamo alla fase della verifica alla manometria intraoperatoria di ciò che ci siamo detti poc'anzi, infatti come abbiamo anticipato la manometria intraoperatoria ci consente di verificare due aspetti, non soltanto la riduzione pressoria a livello dello sfinteo esofaggio inferiore successivamente alla miotomia rispetto al tracciato pre-miotomia, ma anche di andare a verificare quella che è la lunghezza della miotomia eseguita.

chiaramente quando parliamo di acalasia di tipo 3

questo ci consente di verificare di aver raggiunto con la miotomia

il punto di massima altezza della spasticità che caratterizza proprio l'acalasia di tipo 3

nella acalasia di tipo 2 questa misurazione ci consente di verificare

di aver raggiunto quell'altezza minima di miotomia sul versante esofageo

che è tipica della letteratura

quindi in che modo facciamo questo?

chiaramente la manometria si basa su un concetto di rilevazione pressoria

In questo momento quindi a livello del corpo esofaggio è posizionata la sonda manometrica, quindi noi esercitando una pressione con una Johann sul margine prossimale della miotomia c'è possibile proprio apprezzare questo incremento pressorio.

Non so se al picture in picture riuscite a vedere le immagini, ma i valori pressori si presentano come colori caldi al tracciato manometrico, vedete che la pressione esercitata dalla pinza del professore Aglusa si rileva come un incremento pressorio a colori caldi sul tracciato.

Se noi sappiamo quindi che lo sfinteio esofagio inferiore si trova a questa altezza col cardias a 35 cm, la pressione esercitata dalla pinza raggiunge un'altezza che è a 26 cm.

Quindi abbiamo una miotomia che raggiunge i 9 cm di lunghezza prossimamente lungo l'esofago.

Ora, per quanto ci siamo detti poc'anzi, ci resta da verificare la riduzione pressoria a livello dello sfinteio esofagio inferiore.

Il concetto fondamentale è il fatto che noi verifichiamo le pressioni nelle medesime condizioni, sia pre-miotomia che post-miotomia.

Quindi abbiamo effettuato una valutazione pre-miotomia in assenza di pre-operitoneo, che potete vedere a schermo.

Non so se lo vedete da Roma.

Sì, sì, si vede. Eccola qua.

Perfetto. Vedete i colori caldi che caratterizzano lo sfinteo esofageo inferiore pre-miotomia.

Quindi nel momento in cui noi andremo a completare la miotomia e possiamo quindi desufflare lo pneumo peritoneo

Faremo la nostra verifica

Allora, desuffiamo lo pneumo peritoneo

Questo che vedete a schermo in questo momento è il tracciato pre-miotomia in assenza di pneumo peritoneo

Quindi abbiamo, se facciamo vedere le immagini esterne, abbiamo interrotto l'insufflazione ed evacuato

peraltro abbiamo un sistema di aspirazione dei fumi attivo

e abbiamo evacuato lo pneumo peritoneo

questa che vedete a schermo è quindi la zona di alta pressione

adesso post-miotomia

potete vedere la differenza tra il tracciato pre-miotomia

che mando in schermo adesso con colori caldi

quindi alte pressioni sullo sfintello esofaggio inferiori

caratterizzati quindi da colori che vanno verso il giallo e verso il rosso

al termine della miotomia in medesime condizioni

quindi assenza di pneumo peritoneo

potete vedere che tutto il rosso e tutto il giallo

sono scomparsi con colori assolutamente tenui

caratteristici della bassa pressione

quindi ciò che a noi interessa

non è tanto in diretta il valore pressorio

assoluto

quanto il delta pressorio

quindi verificare l'effettiva riduzione

dal tracciato pre-miotomia al tracciato post-miotomia

una volta che noi estrarremo la sonda manometrica

ci sarà possibile anche verificare

l'esatto valore numerico

che adesso andremo a comunicarvi

non so se avete visto le immagini

possiamo inserire quindi Gabriele di nuovo

Sì, sì, assolutamente. Se è stato chiaro e se avete visto bene.

Allora, ripeto, proprio per evitare di essere fraintesi in quanto operatori, abbiamo proprio dato la parola rispettivamente a chi lo fa dal punto di vista della tecnica di studio fisiopatologico.

E quindi per evitare di essere in qualche modo tacciati di egoismo chirurgico, la parola data ai fisiopatologi ci consente appunto se vi abbiamo convinto di aprire una discussione se volete a tal proposito.

No, ti devo dire che l'approccio è assolutamente corretto perché essendo un intervento che basa le sue caratteristiche proprio sulla fisiopatologia dell'aggiunzione gasoesofagea necessita di questi controlli interoperatori che sono esattamente eseguiti e correttamente eseguiti dalla tua equip.

A questo punto io inviterei il dottore Emanuele Battaglia, allievo del gruppo del professore Romano, ad eseguire la gastroscopia intraoperatoria.

Vedete la lunghezza della miotomia, la larghezza della miotomia e non mi pare che noi riusciamo a identificare né fibre misconosciute così vedendo e neanche, non lo diciamo anche se siamo palermitani e non napoletani, in maniera scaramantica.

Lo dico io, non legioni della mucosa.

della tecnica è chiaro e ovviamente deve essere una fattibilità in mani di chi è abituato a fare questa chirurgia e in mani che diciamo sono anche supportate dalla intesa con la multidisciplinarietà.

L'uncino per favore, abbiamo i ragazzi un po' presi all'attenzione della diretta e quindi vedete come Emanuele già è, vediamo la luce in trasparenza, è dentro lo stomaco, se Emanuele ci descrive, diciamo aspira intanto tutto bene, perché ovviamente non è lo stomaco che dobbiamo vedere,

Ma se ci fa vedere bene l'esofago, vediamo bene come ancora nell'esofago avevamo residui di ingesti e in uscita Emanuele ci deve fare vedere, anzi salvo Buscemi, ci deve fare vedere eventuali fibre circolari misconosciute. Vedete picciolo in picciolo l'esofago, l'esofagoscopia?

Sì, sì, sì, la vediamo. Si vede bene.

Bene, ok, vedete come la mucosa, questo è un paziente, l'avevamo visto dalla presentazione del caso, che si era presentato a noi in urgenza con un quadro anche di micosi esofagea, che è stata trattata per più di due mesi con, diciamo, gli antimicotici.

Allora non mi pare, ce n'è una qui che voglio dissecare, aspetta aspetta fermi, fermi, fermi, ecco questa è una fibra residua, la famosa fibra residua di cui parlavamo e diciamo che in questa maniera noi come vedete lo abbiamo anche trattata e questo ha dimostrazione che l'intesa tra l'endoscopista e noi diciamo è massima e ci ha consentito di garantire,

Spero fare vedere bene le immagini. Ecco, Emanuele è al Cardias, mi pare, in questo momento. Attenzione, aspira bene, puoi uscire, grazie Emanuele. Vediamo come siamo abbondantemente sotto il Cardias. Abbiamo una manometria, Gabriele, di quanto?

Allora siamo scesi da 25 mili uniti di mercurio a 9 mili uniti di mercurio che con la plastica antireflusso più o meno si stabilizzerà intorno ai 15 che è un valore ottimale di pressione a sfentare inferiore.

Io volevo fare una puntualizzazione, io non sono anti i poemi di principio, sono anti l'universalità della poema perché un intervento di questo genere avremmo dovuto privarci la possibilità di una plastica antireflusso, io questo non lo comprendo.

Poi la mia posizione è nota, sono il vicepresidente della società italiana di neurogastroenterologia e motoria digestiva, quindi i discorsi con i poemisti li faccio sempre. Io credo che la poema sia la giusta indicazione su alcuni casi a calasie tipo 3 su reinterventi, sul resto no, perché non è giustificato esporre un reflusso che ne dicano che supera a volte scolide miste e 10 volte la norma per tanto lungo tempo persone per lo più giovani.

Quindi è la mia personale posizione, non è una polemica, è un dato di fatto oggettivo e con questo intervento, con questa metodologia, con questi controlli abbiamo dimostrato che si possono fare ottimi interventi in laparoscopia funzionalmente molto più validi di una semplice apertura a go-go dello spintero inferiore.

Mi pare che mi dicono che abbiamo 13 cm di miotomia rispettivamente tra il versante gastrico e quello mediastinico, vedete come riesco a scendere ancora e garantire ancora qualche centimetro.

Bene, io a questo punto direi, se tutto questo vi ha convinto...

Nino, posso?

Sì, certo.

Nino, posso?

Certo.

Ascolta, sul versante gastrico qual è la lunghezza di solito che tu effettui?

Tre centimetri.

Tre centimetri sotto lo sfintere.

Tre centimetri che è questo qua, lo sfintere è qua su.

Lo sfintere è qua su e noi siamo andati al di sotto, lungo le fibre arciformi,

siamo andati, vedete, non so se vedete bene

si vede molto bene

se ci fosse stata altra parte necessità di scendere ancora

la manometria ce l'avrebbe detto

ecco proprio perché appunto la manometria

il significato della manometria intracirurgica

è legata proprio all'idea che se ci fosse stato

una manometria insufficiente sul versante basso

i colleghi ce lo avrebbero detto

e saremmo scesi ancora di più.

Da Roma ti arrivano i saluti del professore Giorgio Romano che è accanto a me.

Ah, grazie. Un abbraccio affettuoso a Giorgio.

E allora a questo punto, se vi abbiamo convinti nella tecnica, diciamo che iniziamo la plastica.

È la parte questa più rilassante perché c'è senz'altro in questo intervento

la parte che ci desta più tensione all'equip è quella della miotomia.

A questo punto vedete come l'intervento nonostante qualche microsanguinamento legato sicuramente

ai fenomeni infiammatori dati dalla storia del paziente stesso, nonostante tutto comunque

comunque siamo riusciti in tutta sicurezza e senza grandi sanguinamenti ad eseguire una miotomia corretta.

A questo punto non è altro che un punto di stabilizzazione dell'angolo di IS,

quindi un punto che comprende il fondo gastrico, quindi il versante più mediale del fondo gastrico,

Il pilastro esofageo di sinistra e la miotomia di sinistra, quindi queste tre parti vengono incluse nel punto, è un punto intrecciato non assorbibile e quindi diciamo che è in linea con quello che è più che dimostrato.

e cerchiamo di scendere da questo punto per almeno 3 cm verso il basso sul versante mediale

prima di passare alla plastica antireflusso tutta anteriore a 180°.

Ripeto, è stato un intervento dell'esofago, noi i pilastri non li abbiamo dissecati più di tanto

ma soltanto quella parte che ci ha consentito di entrare in sicurezza in mediastino.

Avete delle buone immagini?

Sì, sì, sono ottime.

Il professor Romano, che non ha bisogno di presentazione, in genere alleviava la nostra diretta

con delle battute simpatiche, graziose, che avevano lo scopo di detendere la tensione.

ecco vedete come anche torniamo al posizionamento dei trocar

il buon posizionamento dei trocar ci ha consentito di lavorare

diciamo in maniera corretta con una visione corretta

con la possibilità di manipolare verso il basso verso l'alto lateralmente

tutto quello che ci serviva da esporre

E ditemi, parlatemi di Roma. Avete un'aula piena?

Abbiamo un'aula pienissima.

Come sempre.

Come sempre.

Voi sapete che questo è un problema per me, perché da quando ho iniziato ad essere coinvolto dal buono e caro amico Giorgio,

praticamente io anziché venirmi a rilassare a Roma, se di relax possiamo parlare, diciamo che da quando eseguo io le dirette a Palermo sono costretto a continuare a stressarmi oltre quella che è la mia quotidianità.

Allora questo è un dato che mi fa provare un pizzico di invidia verso chi è a Roma a vedere e a godere appunto dello spettacolo che Giorgio offre.

che a mio avviso non avrebbe prezzo

alla fine della diretta

sarai soddisfatto

e sarà molto meglio

che essere rilassato qui a Roma

avrai la soddisfazione professionale

di dire ho fatto un bel intervento

da Palazzini

questo spero che lo notiate voi

e che lo percepiate voi

io per carità

lo stiamo vedendo

io ce la metto tutta

credo nel Palazzini

Perché ricordo quando io giovanissimo andavo al Palazzini per aggiornarmi e non mi perdevo a fronte di una buona carbonara o una buona matriciana a nessun momento del Palazzini, proprio perché lo ritenevo e lo consideravo veramente un evento assai formativo, assai utile e a cui chiedo a tutti i giovani di partecipare in maniera costante,

proprio perché è un'opportunità importante. Palazzini porta la chirurgia, tutta la chirurgia, contemporaneamente attraverso questa full immersion alla nostra visione, alla nostra anche dissertazione, no?

Certo, è un format unico al mondo, è molto prezioso.

Io approfitto in questo momento per ringraziare il magnifico rettore dell'Università di Palermo per aver consentito assieme al presidente del corso di laurea in medicina e al presidente del corso di laurea in scienze infermieristiche di allestire un'aula, la nostra aula Magna, la nostra aula Ascoli,

di allestirla per mettere a disposizione questa nostra sessione di live surgery, per mettere a disposizione

verso i giovani studenti in medicina, in scienza infermieristica e verso anche i specializzanti

della scuola di carcinologia del professore Cammà e della scuola di chirurgia generale del professore Pantuso

Approfitto per ringraziarli tutti per la loro cortese attenzione all'evento. Ecco, come vedete sono sceso per quattro punti sotto e questi sono dei punti di stabilizzazione dell'esofago rispetto alla miotomia, rispetto all'oiatus.

Diciamo che ancora possiamo dire per i più giovani che la plastica è fondamentale per tornare alla Poem non solo per i motivi scontati e ovvi,

e cioè quelli riguardanti il trattamento del reflusso, ma certamente perché fungerebbe questa plastica da cappottino verso la miotomia appena eseguita.

Quindi è un'ulteriore accortezza, un'ulteriore, Giuseppe prendi la valva e la avvicini verso sinistra, è un'ulteriore precauzione per preservare quell'ampia miotomia fatta sia in larghezza che in lunghezza attraverso, appunto, questi fili sono troppo lunghi ragazzi, ma veramente lunghi.

Allora, la valva consiste nel prendere a quel punto la miotomia di destra e la pilastro diaframmatico di destra.

Quindi, porzione laterale del fondo gastrico, miotomia di destra, pilastro esofageo di destra. È chiaro? Chiaramente non a voi, ma ai più giovani, se la visione è buona.

E' chiarissimo, la tua grande esperienza ti ha fatto posizionare il punto sulla parte corretta del fondo gastrico, però ci corretto di presa del punto sul restante del fondo gastrico perché altrimenti la plastica può essere o troppo larga o troppo stretta.

È fondamentale, diciamo che prima cosa, Giuseppe un attimino, allora prima cosa, noi nelle acalasie pur avendo una ottima anche grazie allo studio del professore Bonventre e allo studio di collaborazione con gli endoscopisti abbiamo anche una grande esperienza sul trattamento della patologia di reflusso gastroesofageo.

E quindi mentre nella patologia del reflusso disse chiamo l'esofago a 360 gradi, quindi sia anteriormente che posteriormente, mentre nella calasia solo anteriormente, nella patologia di reflusso noi eseguiamo sempre, rutinariamente, la interruzione dei vati gastrici brevi.

Mentre nella talasia mai, dico mai, ma forse eccezionalmente, ma io non ricordo, mai eseguiamo l'interruzione dei vasi gastrici brevi.

Noi abbiamo iniziato l'intervento, se ricorderete bene, con la liberazione del legamento freno gastrico e quindi con la liberazione dell'angolo di IS proprio per mobilizzare il fondo gastrico in modo poi da riconfezionare l'angolo in maniera adeguata,

Nello stesso tempo liberare il fondo gastrico in modo da poterlo ribaltare anteriormente rispetto all'esofago così come stiamo facendo. Non mi pare, e lo vedremo alla fine, in questo momento di determinare una tensione barra una plastica non floppy. Non so se ho reso l'idea.

Assolutamente, certo che è risolvibile. L'importante è, come dicevo, avere l'esperienza per trovare il punto corretto

in cui mettere il punto sul versante gastrico e la tua grande esperienza fa in modo che tu ponga i punti

nella maniera più corretta possibile.

Ma sai, a parte la passione verso questa patologia che è stata trasmessa appunto da Sebastiano

e quindi dal gruppo degli studiosi del fisiopatologia, diciamo che mano a mano, grazie al trattamento di queste patologie,

seppur per certezza secondo la letteratura rare, parliamo di 1 su 100.000 mi pare, siamo ancora fermi, no Sebastiano?

Prevalenza.

Sì, di prevalenza. Uno su centomila. Diciamo che grazie al fatto che tutti i pazienti della nostra Sicilia, sicuramente occidentale, anche ormai quella orientale perché no anche da fuori Sicilia, giungono alla nostra osservazione dopo essere stati dal professore Bonvente per lo studio manometrico.

Ecco, questo ci ha consentito di nutrire e portare avanti questa nostra passione, barra questa esperienza. E da qui abbiamo anche sposato, assieme ai endoscopisti, la idea del trattamento delle patologie funzionali da un lato prima, e quindi acalasia esofagea e reflusso gastroesofageo, con il suo trattamento.

E poi questa esperienza sulla patologia funzionale benigna ci ha portato anche a spostarci verso la patologia maligna grazie all'esperienza chirurgica maturata nella nostra quotidianità.

Per cui diciamo che è senz'altro un'esperienza fondamentale che va nutrita, coltivata, ma che va sposata sicuramente con un gruppo che non può essere solo il gruppo del chirurgo,

ma deve essere un gruppo dei medici di famiglia, dei radiologi, degli studiosi della fisiopatologia, degli anestesisti e quindi un gruppo multidisciplinare.

Io direi che con questo punto abbiamo proprio finito la nostra plastica, ne daremo un altro ancora per diciamo quale dite, mi pare più un problema estetico che di funzione,

Però lo facciamo perché qua i giovani, io essendo ormai anziano, con un buon padre di famiglia non fa altro che cercare di accontentarli nella pratica quotidiana e quindi a fronte di un loro suggerimento, senz'altro provvederò ad accontentarli.

Tornando alla correttezza dell'intervento che abbiamo visto e al fatto che le patologie debbano essere gestite in maniera multidisciplinare, c'è sempre da ricordare che queste sono patologie funzionali, non neoplastiche,

e quindi devono avere un risultato post-tirurgico che sia migliorativo rispetto a prima, che non può essere peggiorativo, quindi la delicatezza e l'indicazione corretta all'intervento devono essere fondamentali.

Beh questo è un messaggio veramente importante che condivido totalmente assolutamente, grazie per averlo fatto perché è indubbio il fatto che tutte le patologie funzionali, ripeto dico tutte, sono da trattare in maniera più che assolutamente adeguata proprio perché sono quelle che danno più dispiacere.

Noi infatti avevamo iniziato, grazie a tutto questo, un po' più spingendo la patologia del reflusso gastroesofageo, verso cui paradossalmente adesso siamo un po' meno convinti, se non quando l'indicazione è veramente assoluta,

e paradossalmente invece stiamo facendo più patologia a calasica rispetto a quella del reflusso.

In realtà quella patologia di reflusso assai frequentemente trattata da noi è quella che riguarda sicuramente le traslocazioni gastriche in mediastino,

sicuramente tutti quei pazienti anziani, paradossalmente, che arrivano alla nostra osservazione per problematiche di anemizzazione, da gastrite importante e cronica e tutte quelle problematiche da sindrome subocclusive, da torsioni gastriche, intramediastiniche e quelle problematiche riguardanti anche la patologia, diciamo, della respiratoria.

Allora, vedete come io riesco a entrare in tutta sicurezza, a dimostrazione che è molto floppy questa plastica.

Abbiamo ritrattato tutto, riposizionato tutto a puntino e io direi che mi considero molto soddisfatto.

Se avete suggerimenti o indicazioni da darmi, adesso o mai più.

Mai più, perché non c'è nessun suggerimento da dare.

Ecco, allora che dirvi, praticamente noi abbiamo finito, è stato un piacere avervi Massimo, certamente te, ma tu Massimo sei di casa e quindi mi pare assai quasi scontato la tua affettuosità,

ma il professore, la presenza del professore mi ha veramente molto fatto piacere, spero di ritrovarvi per gli altri due interventi, ripeto che mi accingerò ad eseguire,

C'è una surrenalettomia sinistra per una massa di 6 cm e una emicolettomia destra per un carcinoma del colon destro.

Caro Nino, ci saremmo sicuramente.

Speriamo di risentirci e di rivederci.

Professore Agrusa, grazie a te, grazie a tutta l'equipe.

sei stato estremamente chiaro, didattico, semplice nella sua complessità

quindi ti ringraziamo, ci vediamo e ci sentiamo fra un po'

ancora un abbraccio forte, un saluto se potete

vi chiedo di rivolgere a Giorgio Palazzini da parte mia

e una buona continuazione a voi a Roma

sperando di incontrarvi presto

Grazie a professore Bonventi, al dottore Barletta, a tutto il gruppo che mi ha coaduvato e che da stamattina presto è stato nel nostro nuovo complesso operatorio dove siamo da solo sei mesi e quindi un'organizzazione ancora più difficile e complessa

ma grazie all'affettuosità da un lato e alla voglia di dimostrare che le cose si fanno e si fanno sempre quando si vogliono fare, siamo riusciti assieme a Monica Bella, la coordinatrice del nuovo complesso operatorio,

agli infermieri tutti che sono stati qui con noi fin da ieri a preparare e organizzare, ripeto, in un nuovo complesso operatorio ad alta tecnologia, agli anestesisti, abbiamo il dottore Napoli, abbiamo il dottore Gallina in quanto coordinatore di tutto il gruppo anestesiologico del complesso operatorio

E certamente non mancherà tempo nel resto della giornata per finire di ringraziare tutti quanti perché veramente lo meritano e perché la chirurgia è fatta rispetto forse, non vorrei dire a quello che la storia ha dimostrato,

ma certamente oggi la chirurgia è fatta di collaborazione, di affiatamento di gruppi, è fatta di condivisione di intenti, la chirurgia laparoscopica,

Senz'altro mi pregio di dire anche come componente convinto della scuola della SICE, oltre che della SIC, l'avvento della chirurgia laparoscopica ha fatto sì che la chirurgia sia diventata la chirurgia democratica per tutti e di tutti.

E Palazzini certamente ha contribuito fortemente a divulgare e ad affermare questo principio, a mio avviso sacrosanto, che è il principio di chi ama veramente la chirurgia. Un abbraccio a tutti, a tra poco, a presto.

A presto, grazie ancora a tutti.