Antonio Braun Resezione Anteriore del retto per neoplasia

Io sto per cominciare.

Che servento fai?

Intanto me lo appunto io, poi dopo le passo al commentatore.

E mi collecto.

Resenzione anteriore del retto per tumore del retto.

Grazie prof.

Grazie a te.

Allora, andiamo a segnalare un commentatore.

Sì, sì.

C'è Angelina, credo.

C'è Angelina che ci aspettava.

Buongiorno.

Buongiorno.

Mauro Covizzi da Urbina, dal TvC d'Urbina.

Buongiorno.

Buongiorno, buongiorno.

Ok.

Mi senti?

Molto bene.

Ok.

Allora adesso ti presentiamo il caso, vai Angelo, si tratta di una paziente molto giovane di 24 anni come potete vedere che ha una lunga storia di episodi di sanguinamento dal retto prima di entità minima poi sempre più importante

che in anamnesia ha una sleeve gastrectomy che risale al 2015 e null'altro di significativo.

Dunque la paziente è stata sottoposta a diversi esami endoscopici e l'ultimo dei quali ha mostrato questa lesione ulcerativa responsabile del sanguinamento evidentemente a 6 cm circa dal margine anale.

Le biopsie eseguite hanno dato luogo ad un quadro istologico positivo per neoplasia mucinosa T1SM2, questo è il motivo per cui abbiamo posto l'indicazione ad una resezione anteriore per via laparoscopica, come anche confermato e indicato poi dalle linee guida IOM 2020.

In assenza di linfodenopatie descritte alla risonanza magnetica abbiamo evidentemente evitato di sottoporre la paziente ad altri trattamenti.

Ok ci senti adesso? Sì. Ok perfetto. Ovviamente abbiamo messo la posizione in Trendelenburg. La fortuna di questa paziente, penso che tu concorda, è una buona anatomia, compliante.

La paziente, come diceva Angelo, ha effettuato un intervento di sleeve gastrectomy, quindi nonostante sia un'ex obesa, ha un'anatomia abbastanza performante.

Cominciamo dalla mesenterica, abbiamo riconosciuto il traiz, prendi un pochino qui la mesenterica.

Scusate, ciao, sono Colcozzo da Varese, sono collegato.

Ok, andiamo a ricercare ovviamente il piano avascolare, tira un pochino verso l'alto, benissimo, in questo caso sono di nuovo qua, buongiorno.

Ciao Angela, sono tornata. Ha presentato prima il caso di una paziente molto giovane che ha effettuato un intervento di sleeve gastrectomy nel 2015,

poi in seguito a una serie di rettoragie ha effettuato una colonoscopia che ha evidenziato

a circa 6 cm dal margine anale una neoformazione ulcerata che poi era stata responsabile del

il sanguinamento per cui ha effettuato coloscopia e biopsia e il distologico ci ha dato indicazione

di un T1 SM2. In virtù di questo, secondo le ultime linee guida IOM, abbiamo soprasseduto

nella radioterapia e ovviamente essendo infiltrata per oltre il 20% la sottomucosa abbiamo anche

desistito dal trattamento endoscopico e quindi abbiamo posto indicazione di resezione anteriore

del retto. Paziente che è in Trendelenburg abbastanza spinta, abbiamo identificato subito

il

traiz

e adesso siamo

nonostante sia una paziente exobesa

come puoi ben vedere

i mesi sono abbastanza

sottili, c'è una buona anatomia

abbastanza compliante

anzi come dicevamo

prima un po' troppo

anche un po' troppo magra

per quelli che sono i nostri canoni

stiamo

piano piano aprendo

vedi già

Piano piano perché è molto molto sottile, ovviamente la ricerca del piano avascolare

è molto molto sottile, lo stiamo piano piano dissecando cercando di non aprirlo per quello

che c'è possibile e quindi abbassandoci la tolta. In questo caso la visione è abbastanza buona,

vedi la renale

di sinistra ovviamente

ok

Piero tira un po' verso di te

ok, vai qui in inversione

cerchiamo di

in maniera molto dolce

ovviamente è un piano

a vascolare, non abbiamo

grossa necessità di trazione

lo scollamento un po' ci aiuta

lo pneumo

un po' andiamo

alla ricerca di quello che può essere

il piano migliore

Ecco, in questo caso, come vedi, stiamo usando la radiofrequenza, è uno strumento questo che abbina, diciamo, la dissezione più o meno fine a un minor riscaldamento termico.

Ecco, io credo che comunque, alla fine, indipendentemente dal strumento che si usa, è fondamentale il piano che si va a cercare.

Dammi una gar... dov'è che sanguina? No, non è lì? È qui? Un po' di garzetta?

Sì, vedi, in questo caso forse un po' di trazione eccessiva qui.

Scusaci, abbiamo sforcato un pochino il campo, un po' di trazione eccessiva qua sulla finestra venosa.

Ovviamente abbiamo marcato la lesione, essendo una lesione, essendo un T1, abbiamo marcato la lesione con inchiostro di china e abbiamo già dato una prima occhiata,

Abbiamo visto che è una lesione bassa, siamo a più o meno circa 6 centimetri e ovviamente l'andremo poi a visualizzare meglio man mano che apriamo il peritoneo pelvico.

Aspetta che apriamo ancora un pochino qui, per zetta, se l'anestesista ci abbassa anche un pochino la pressione perché la paziente è un po' ipertesa.

come prima fase che cosa fai? Il piano?

Sì, facciamo prima il piano

adesso seziono un po' di muscolo di Traiz

che mi dà un pochino di ingombro qui

ok, sì, adesso ci facciamo tutta la finestra venosa

siamo

mantieni qua la mesenterica per favore

così

ok, bene, non ti muovere più

su quest'altro intervento ovviamente prima

l'equip donna, in questo caso

l'equip esclusivamente

maschile, abbiamo

il dottore Giambavicchio

e il dottor Piero Formosa che tu conosci

e vediamo

quale sarà l'equip

vincente

questo poi lo giudicherai tu

alla fine in base agli interventi

allora ecco la renale

vedi qua si vede bene il rene

Parenchima renale, prima avevamo intravisto la vena renale, eccola, e questo credo che sia già forse surrene, questo è surrene, o no prof, questo sembra un surrene?

tu che sei la massima esperta

ci stiamo preparando pian piano

la finestra venosa

andando quanto più possibile

ovviamente insegni che tutto quello

che ci facciamo adesso

ce lo troviamo poi dopo

se vedi bene è meglio lavorare ora

esatto

perché staccarlo dal pancreas

è ancora meglio farlo ora

in questa posizione

ci viene abbastanza comodo

e riusciamo ad avere comunque una una visione ottimale quanto più si riesce a salire ancora

con la garzina vedi qua è fondamentale sì anche questa manovra che fai tenendo il ferro con la

garzina ti aiuta molto perché riesce a farti più trazione del ferro se sicuramente fa volume

trazione ovviamente cerco di coagulare solo giusto qualche piccolo vaso ma sfruttiamo la

dissezione, il piano vascolare con la dissezione dell'opneumo. Questo ovviamente in ottica di

formazione è fondamentale. Sì, dobbiamo dividere i due foglietti in maniera assolutamente vascolare,

poi comunque tra i due foglietti ci sono dei piccoli capillari che vanno anche comunque

chiaramente piccoli rami vascolari che vanno alcune volte trattati, ma sono rami a fonte

diciamo, dei foglietti. Sì, noi cerchiamo, ecco, vedi come si vede bene, che piano piano scende, questa qua.

Penso che ti fa un po' di fermare. Eh sì, fare un pochetto, arriviamo, ok, siamo quasi su, tra un po' c'è la milza,

questo qualcosina qui questa già siamo già abbastanza bene ancora qualche piccola

popolazione ovviamente nel momento in cui il piano non è così a vascolare come all'inizio

ci fermiamo e ne andiamo alla ricerca inutile brava bravissima inutile imbarcarsi fermarsi

fermarsi

l'anatomia è sempre la prima cosa

io credo che

alla fine i concetti

sono sempre gli stessi

e comunque standardizzare

l'intervento è sempre la cosa che ti aiuta

perché ti dà dei punti di re per i forti

esatto

e quindi le varie fasi

avere l'idea di che cosa devi fare prima e dopo

prima e dopo, esatto

senza la garzetta ce la lasciamo

come è nostro

è vero che il chirurgo ogni intervento

adatta un po' al paziente

ma una cosa è adattare al paziente

una cosa è andare su e giù

una cosa che non si fa

esatto, la splenica qui

posteriore

ok

questo per i giovani

quando vedete la splenica

vuol dire che avete distaccato

il pancreas da questo piano

esatto

siamo tranquilli

adesso continuiamo l'apertura della finestra

venosa

verso il basso

in modo tale da andare poi a collegarci con la finestra arteriosa che andiamo a creare.

Anche qua la ricerca sempre è esclusiva.

Per esempio oggi abbiamo assistito a due retti,

uno questo che è la metodica di fare la finestra, la vena la leghi dopo,

staccare dal pancreas, andare sulla finestra arteriosa

e poi ti farei un gastrocolito credo, no?

Sì, sì.

Invece poi le varie metodiche sono che alcuni fanno il gastrocolico prima, un po' di flessura,

poi la fina sezionata. Queste sono varianti tecniche, però diciamo a me piace molto questo.

Sì che poi diciamo è quello che poi tu... Anche perché il fatto che vai qui e non hai staccato

niente, il colon ti mantiene fisso e non ti cade addosso, questa è la caratteristica di questa

tecnica assolutamente facente non hai mollato niente del colon quindi con il fisso fisso che

aiuta nel fare questa ricerca dei piani se sono assolutamente d'accordo e alla fine sacrosanto

quello che dici la standardizzazione ma ho assistito molto bene a un distacco gastrocolico

una fessura, tutto

però poi ti cade addosso tutto

e sì, diciamo che qui sfruttiamo

il vantaggio

della doccia

parietocolica chiusa

in modo tale possiamo andarci in maniera abbastanza tranquilla

senza

fare

eccessive trazioni perché ovviamente

nel momento in cui comincia a cadere

trazione del colon, poi comunque è un colon

che noi dobbiamo sfruttare, non possiamo rovinarlo

quello sarà un colon che

resta, ci serve

Ci serve, nel momento in cui sì, questo in ottica di standardizzazione è fondamentale, non è che lo possiamo rovinare, soprattutto quando lavoriamo su tessuti che non sono proprio perfettamente complianti,

corriamo col rischio di dover

fare le restrizioni un pochino più estese

perché magari esteriorizziamo il colon

non ci piace, cambiamo lato

e quindi

incominciamo ad avere problemi

nell'andare a

reperire

una zona abbastanza

bene in versione qui

una abbastanza

tranquilla

poi non arriva

più

il colon giù

e cominciamo ad avere poi tutta la problematica della trazione, mobilizza, scolla eccetera eccetera

alla fine si allungano i tempi operatori, basta un po' di attenzione e alla fine ti metti al riparo

da tutte queste problematiche e da questi rischi.

Hai qualche consiglio per cercare meglio l'arteria?

Diciamo che tendenzialmente cerco di scendere quanto più possibile

Adesso stiamo lavorando da sinistra col piano, in modo tale che così poi dopo anche la parete posteriore, essendo stata già ben dissecata, nel momento in cui andiamo ad esporre il meso davanti alla orta, ovviamente ci troviamo già in trasparenza, la intravediamo perché abbiamo fatto una buona pulizia.

i vasi gonadici

ce li abbassiamo così andiamo tranquilli

anche sull'ureter

la garzina la lasciamo qui

ecco qui

a posto

ce l'andremo a ritrovare dopo

eh si ce l'andiamo a ritrovare poi dopo

quando poi

una volta

una volta che facciamo la doccia

ok esatto

nel tempo della doccia che poi ti viene

molto più

molto più agevole

di guida, ti aiuta, ti fa da guida

assolutamente sì

adesso lascio un pochino

una domanda

questo approccio qua

ti trova comunque

favorevole anche in caso di flessure

un po' più complesse

magari con un paziente così

con un abbondante

tessuto di fuso

direi che i grossi problemi

non ne abbiamo avuto

siccome come dicevo prima

ma spesso, essendo noi anche un centro di chirurgia bariatrica, abbiamo a che fare con pazienti che anche per patologia oncologica si rivolgono in questo centro,

ovviamente perché non più tardi di un mesetto fa abbiamo operato un paziente con un BMI 48

che aveva una neoformazione del retto e anche in quel caso abbiamo mantenuto lo stesso approccio,

la stessa tecnica, non abbiamo riscontrato grosse difficoltà anche in quel caso,

nel senso che comunque

certo, quello che ci dicevamo prima

sulla ricerca del piano, dell'anatomia

e anche

dei rapporti

è sicuramente un pochino

più complesso

talvolta non è agevole

perché comunque

diventa particolarmente indaginoso

quando hai

come giustamente dicevi tu, mesi spessi

e quindi magari possono essere un po' più

complicate

Questo ci può agevolare per la fissità del colon perché poi comunque come diceva Angela prima nel momento in cui incominci con la mobilizzazione prima laterale in senso latero mediale e poi successivamente quella posteriore poi comunque quando c'è molto grasso non riesci ad avere una buona discezione.

magari diventa, esatto, il piano non è perfettamente evidente e qualche volta diventa un pochino più indaginoso.

Credo che tu hai qualcosa di interessante.

Sì, sì. Allora, mantieni qua.

Sei già arrivato, credo.

Sì, sì. Allora, se mi mantieni un attimino qua, noi ci facciamo il passaggio dell'arteria, per favore.

Mantieni un pochino qua.

ok grazie Piero

ok

allora qua forse

vai un attimo qui dietro abbiamo scolato bene la gonadica

ok forse c'è ancora

qualcosina qua

ecco facciamoci la garzina dietro

bene

ecco qua vale

ok allora

vediamo un pochino ce l'apriamo ancora un pochino qua

c'è il polso libero

tutto di dritto

ok andiamoci a portare

la mia arteria

ed ecco

forse la gazzetta lì dietro

forse l'ho vista

ok, beh, puliamoci ancora qui

ma ti vuoi isolare la sinistra?

no

ti vuoi isolare la colica sinistra?

no

no, non so se

questa è aorta?

no, quella è il piano aortico

questa è la mesenterica

l'origine

ah, sì

diciamo che

vediamo vediamo vediamo un po sì no no no lo dicevo a me stesso cliente allora qua

ecco qua allora sapremo c'è un pochino il piano ottico eccolo qua questo è già promontori avevi

ragione avere già detto siamo già arrivati questo è promontorio e poi già biforcazione

ok eccola qua la destra ok così ce ne andiamo verso il basso eccola qua la sinistra forse o è

per piacere lascia la mantieni in me questo ok aspetta mantieni un po' la finestra arteriosa

prima questo è il piano venoso e ci stiamo piano piano riallacciando qui avevamo un po' sforato

il retro si si si adesso andiamo qui riprendiamoci il piano ok vai in inversione mantieni questo

Rosalba, Piero non andare lì per favore, ma tieniti così, così mi dai migliore visione, ok, a posto, ecco qua, ok, ci stiamo piano piano recuperando il piano che avevamo un po' perso, ecco qua, si vedono bene i vasi, ok, ok, tira verso di te Piero, non andare verso di me, no, così, così, ok, perfetto, perfetto, adesso andiamo qua, questo è il promontorio,

vedi qua

prima idea

va in inversione

bravo

che è tutta sporca

allora

quello è il piano giù

eccolo qua

e questo va giù

ok

va in inversione

entra entra entra

ok

questo è giusto

ok

adesso penso che

l'oretero l'abbiamo visto abbastanza bene

i vasi gonadici

dammi la calzetta pulita

ce la rimettiamo dopo

ecco qua

e poi andiamo ad approcciare

giù il retto. Ok, allora direi che a questo punto possiamo cominciare a scendere verso il basso,

i vasi giù al polso, sbandiera un po' verso di te, Piero puoi lasciare magari la, adesso la mesenterica,

ecco qua, e andiamo ad aprirci, ok, mettiti dritto per piacere, ok perfetto, ok, adesso andiamo verso

lo scavo destra sinistra eccola qua dammela joanna posto suo ok e adesso andiamo a ricercare

l'uretere ok lo seguiamo che è una cosa che ci interessa in maniera importante ok metti di

dritto per piacere, al contrario

ok, questo è tutto sigmo

vedi c'è un dolico sigmo

ok, scusami Piero

adesso andiamo giù

apriamo, giù il polso, ancora?

ancora? ok

eccoci qua

ancora non sezioni la vena?

sì, di solito lo faccio

dopo

alla fine

diciamo che è soltanto

abitudine

vediamo un pochino come va giù. Questo è un blinfonodo, c'è un po' di emostasi. Andiamo a

cercare il piano di Hild. Ok, allora, tu mantieni così. C'è un po' di liquido. Mi darebbe quella

la sedia pur la spur la sedia scomoda ti danno mamma mia che è un disastro povero giorgio povero

giorgio paziente testa neanche più le serie vi hanno dato allora continui così piero per

favore da una giovanna me andiamo anche un pochetto il tavolo ragazzi ok allora adesso

Adesso ce ne andiamo giù, abbiamo trovato il piano di Hild, questa è la vena iliaca di sinistra, adesso ce ne scendiamo giù, ecco qua, sul promontorio.

Sì, diciamo per abitudine alla fine la sezioniamo alla fine la vena, dopo che abbiamo mobilizzato un po' tutto, così, ecco qua, ci guardiamo e riguardiamo,

lo retere tante volte giro il pulso metti dritto per cucire ok e anche qua ovviamente andiamo a

un po' di liquido che c'è nel baglass. Per fortuna l'utero è piccino, forse poi dovremo

mobilizzare qui un po' il sigma perché mi pare che c'è qualche piccola aderenza, eventualmente

non dovessimo riuscire a trazionarlo bene. Vedi qua si intravede un po' di marcatura

con l'inchiostro che è stata fatta ieri. Continuiamo qui e ci cominciamo ad aprire.

questa trazione

il fatto di non aver liberato

ancora il colon

ti aiuta tantissimo

a tenerlo trazionato

per poterlo isolare meglio

giustamente sì

ne parlavamo anche prima con il collega

in quale approccio usato

magari anche nei mesi un po' più difficili

io credo che

alla fine con questa

in questo modo

in questa tecnica io ho ancora

figurati ancorato

la parte, entra un po' libera e sbandiera verso di te

ancora ancora

hai ancorato il sigma

quindi non ti cade addosso

esatto

è come se avessi una trazione in meno

un ferro in meno

sì infatti

meno che

non ce n'è grossa necessità

con i tre

ferri riusciamo a

mantenere una buona

trazione, questo ci agevola molto

soprattutto dicevi tu

quei colon lunghi

tortuosi magari

a volte può essere

particolarmente indaginoso

e invece magari

si attorcigliano

esatto

vedi ora

questa visione come è bella

mantenere questi

mezzi di fissità

ci agevola

poi a mobilizzare il colon

ci metti niente, lo fai dopo

esatto, esatto

non ha prima grossa difficoltà

oggi stai dando questo messaggio

molto importante

andiamo giù nello scavo ancora

la dissezione viene

agevole

ancora più agevole

come

sai bene, ovviamente

cominci a trazionare

viscere di sanguina, il colon si rompe

si apre

e diventa tutto più lungo

io penso che questo sia

diciamo un modo

poi ovviamente carità

ognuno standardizza

la sua tecnica

tutto è fatto

l'importante è che sia fatto bene

ognuno fa la sua tecnica

ogni tecnica deve dimostrare il vantaggio

in questo momento

la paziente tu stai dimostrando

che non avendolo mobilizzato

né col gastrocologo né con la doccia

che farai dopo

il tenerlo fisso, aver sezionato solo niente nell'arteria della vena ma tutti i mezzi di

contenzione del colon sono lì, ti aiuta a tenere in trazione il colon per farti meglio la parte

pelvica. Tu di solito ti mobilizzi subito il gastrocolico? No, io no. Ok, quindi anche tu più

più o meno mantieni questo tipo di...

Sì, quanto più fermo possibile.

Ok, allora, andiamo a averci un po' di...

Ci sono varie scuole, no?

Ci sono dei chirurghi che lo fanno subito,

in realtà.

Sì, sì, sì, sì, sì.

Prima, ti ripeto, ho visto un letto

che è stato tutto mobilizzato,

ma proprio tutto, sino a metà doccia.

Però poi questa parte qui

ti cadeva un po' addosso.

Eh sì.

Ora tu, con due mani,

e il resto te lo tieni nella doccia, eh?

non mica ti cade addosso

il corpo

no no per carità

c'è Piero che mi mantiene

un pochino il sigma

quel sigma che hai visto

ridondante però

diciamo che non abbiamo grossissima necessità

di trazione

con la mano sinistra

mi mantengo il peritoneo pelvico

non ho grossissima

difficoltà

non potresti lavorare così

assolutamente

per quanto possa spingere

anche con la posizione e quant'altro

questo è l'inchiostro di Kina

che ha diffuso un po'

allora adesso, Piero scusa fammi vedere

una cosa, mantieni qua

ecco vedi quello che dicevamo

anche la semplice trazione, guarda qui il sigma

lo ha

un po' speritoneizzato

quella è una trazione

è una storia

la devi liberare un po'

Qua sì, sì, sì, assolutamente sì, procediamo subito perché c'è la tuba e questa signorina ne ha bisogno.

Ovviamente sempre per i giovani mai trazioni eccessive sui mesi, prendere sempre i visceri e mai i mesi.

Gira un po' il polso libero, al contrario.

Ok, ecco qua, ripariamoci ancora un pochino, qui pare che si vede un po' la luce.

in questo caso anche quell'aderenza vedi che c'è sulla tuba magari ci fa piacere non la togliamo

perché comunque ci dà la possibilità di mantenercela lì se no ci ruota ci porta l'ovaio davanti

Piero lascia quella trazione sul colon per piacere adesso vediamo se possiamo liberarci giusto questa

questa aderenza qui, solo questa qui sì, che magari ci viene, vedi, che poi la doccia comincia qui, qua che ci dà un pochino fastidio, va proprio sulla, ecco qua, ecco qua, ecco l'aderenza è andata via e la doccia la lasciamo qui, ecco qua, c'era un po' di trazione per il meso del sigma che se n'era venuto qua, adesso possiamo fare anche una trazione un pochino più lineare,

vedi ci ha liberato questo piccolo ingombro

che avevamo qui e io credo che così

andiamo in maniera un pochino

più pulita

allora adesso

eravamo qua in preparazione

andiamo giù, qua comincia ad affiorare

l'inchiostro di china

adesso ci scolpiamo

il perito neopelvico

come sempre

e affronta già il retto

poi metterai un troca su rapubbico

per l'attenzione?

si vediamo un po' se ce ne è necessità

si mettiamo anche un trocarli questa è una sistematica ovviamente io qui vado un pochino

più tranquillo perché dietro hai visto siamo già arrivati praticamente già preparati tutto dal

piano posteriore se non avessi preparato fareste un po più tram meno tranquillo tranquilli delle

case si si si si si assolutamente sì diciamo questa è la parte che ci siamo di cui parla

avendolo staccato da parte di sotto

prendi qua Piero

prendi, fai vedere un attimo la pinta

Giovanni Piero

questa trazione così

così prepariamo ancora un po'

chiudi, bene bene bene

zampa il tavolo per piacere

ok

Piero non mollare ti prego

ok entra

entra libero

ok ok

questa è la parte di dietro

benissimo

Sono d'accordo con te quando dicevi la visione, devi scegliere e devi mantenere la visione ottimale. Io adesso così ho una visione migliore, quindi non necessariamente devo andarmi a cercare lo spazio anteriore, se da qui vado bene, anche se sono nello scavo, direi che è accettabile e continuerei su questa strada.

adesso dedichiamoci un po la parte destra la sinistra direi che è abbastanza buona

abbastanza pulita questa è tutta valdaia forse ancora un altro paese sia regione

ok ok ok andiamo ancora un po qui io qua già ok

Ok, facciamo attenzione alla sacrale.

Adesso se mi dai una bella garzetta facciamo la stessa cosa che avevamo fatto prima e che ci ha consigliato la prof.

Usare la garza per aumentare la superficie di trazione e andare giù via e aumentare la trazione.

Prima il dottore D'Alessandro parlava di trazione e la chirurgia laparoscopica è trazione e controtrazione. Ecco perché il vantaggio della robotica è che magari si riesce a lavorare in spazi molto molto piccoli e angusti anche senza eccessive trazioni.

Io ti devo fare i complimenti Antonio, veramente si vede molto bene, riesci a fare questo intervento in maniera didattica,

veramente te ne sono grati i giovani che ti vedono.

Ovviamente abbiamo scelto anche un paziente compliante.

No, è già trattato da te stesso, l'obesità.

Te l'hai ripreparato dal 2015?

Eh sì, ma la sono conservata, sono 4 anni.

ecco qua

questa probabilmente

vai giù vai giù vai giù

questa è la sacrale proprio

ok

la dissezione del piano

la sacrale per i giovani è meglio lasciarla perdere

infatti

lo dicevo

a loro

le sacrali lasciamo

perché non sai di quanti vituperi mi stanno dicendo

nelle orecchie

tu non li senti ma mi stanno dicendo un sacco di parolacce

soprattutto Giambavicchio

che ormai la mia ombra prima avevo due ombre ma ce n'è una e mi sta riempiendo di parolacce

mi dice un sacco di parola che gli do le gomitate perché non mi fa vedere allora

tu dici quando va il robot tutto questo non succederà infatti è lui che si piantona con

con cartelli tipo Greta, si piantona con cartelli fuori alla sede della nostra proprietà per avere il robot.

Anziché la lotta al cambiamento climatico, lui la fa al cambiamento, la paroscopia robotica.

Tu devi dire ai tuoi che persino la Mater Dei domani avrà il robot.

Ah, ecco, vedi, per fortuna che non c'è pellicchia.

Eh no, bisognava dirlo, pellicchia, come no?

È meglio che lo senta, è meglio che lo senta.

meglio che lo sento

assolutamente

come ti dicevo prima

c'è stata ovviamente

c'è anche i grossi interessi del gruppo

e quindi siamo in procinto

anche noi di metterci

in riga

con quelle che poi sono

un po' le

richieste

e anche le indicazioni

anche

la crescita

del gruppo lo richiede

ovviamente

verrò prima a fare

un bel training da te

prima di iniziare

no no no

verrò da te a fare un bel training

ok ci siamo

vediamo un po' vedi la marcatura si intravede il ble

l'inchiostro

l'inchiostro di china

l'inchiostro di china

ma fai uso di indocianina?

no

ecco questa è un'altra cosa importante ed è assolutamente giusto pertinente corretto

ovviamente adesso che abbiamo cominciato con la chirurgia oncologica abbiamo abbiamo mai

stata la prima cosa fatta giustissima entra libero perché non può prescindere aspetta

non può prescindere

anche da quello

che credo sia

un aspetto

vai in versione completa

entra e vai in versione completa

sì assolutamente

abbiamo richiesto

abbiamo chiesto i moduli

e quindi ci stiamo attrezzando

ovviamente sai bene che i tempi di

valutazione economica

acquisizione, autorizzazione

eccetera sono un po' lunghetti

già da gennaio e ovviamente sai bene quanta attenzione ci sia nei gruppi privati convenzionati,

anche a quella che è l'economia, però ovviamente se abbiamo intenzione di portare avanti questo discorso

e la propria interessata, larga l'immagine, ovviamente non può prescindere da questo.

Ok, allora adesso andiamo anteriore, Piero molla un po' la tua presa, perfetto, e cerchiamo di scendere ancora un pochetto qua.

Ti capita mai di sospendere l'utero?

Sì, qualche volta ci è capitato, magari in questo caso, non so se sei d'accordo, grossissima necessità, per il momento non ne abbiamo, poi ovviamente andando a mobilizzare la parete anteriore, se ce n'è bisogno lo sospendiamo, certo come no.

Adesso vedi, io comunque riesco a fare un po' più grassissimo, questa è abbastanza garbata come passione.

Sì, abbastanza, quindi non c'è grossissima necessità, l'utero non è eccessivo, riusciamo a fare un po' di trazione.

Ok, adesso facciamo quello che giustamente diceva Angela, vieni qua, dammi la gioia, ecco qua, mantieni così.

per piacere, non fortissimo, aspetta, ok, allora, laviamoci un attimo, dai, sporcati, lascia,

allora, andiamo avanti, andiamo avanti, andiamo avanti, andiamo avanti, allora, facciamo così,

tieni così, allora, mantieni questa, lo salva, no, no, Piero, lascia mai questa, tieni così,

vieni, vieni uscita a me, ok, allora, perfetto, abbiamo cambiato un attimo l'assetto, bene,

Bene, bene, bene, ok. Così abbiamo una trazione leggermente migliore. Mi sono spostato io con il trocarello a mano sinistra.

Questo è un po' di inchiostro che è diffuso, nonostante avessimo chiesto al nostro endoscopista di essere quanto meno aggressivo possibile.

Alcune volte hai necessità quando è così basso per andare tranquillo con la suturatrice, non è giusto avere un endoscopista che da sotto ti vede da un momento che è così basso prima di detecare?

sì assolutamente sì lo facciamo magari quando c'è effettivamente qualche visione particolarmente

bassa in questo caso siamo più o meno circa 6 centimetri diciamo che se tu ce l'hai uno scopista

è meglio che andiamo a vedere se ce l'abbiamo anche a scopo dimostrativo sai ragazzi che dopo

dopo tutto questo lavoro molto bello

che stai facendo, essere certi

che la storatrice cade a distanza

dal tumore, ci sentiamo tutti più

tranquilli, eh?

Grazie. Sto facendo un po'

la suocera, no?

Ok, lascia qui.

Mantieni di nuovo qua.

Ma tanto mi vuoi bene lo stesso, anche se faccio la suocera.

Sempre, ti voglio bene sempre. Mantieni, Piero, qua.

Ok? Anche se

non ci vediamo mai,

abitiamo a probabilmente

un chilometro. Va bene.

il policlinico

ti richiede troppo

ci dobbiamo rubare

allora

scendiamo ancora un po' qua

la frazione non va bene così

deve essere così

cos'è questo?

mi l'hanno

combinato

se c'è un altro tè

ho due bustine di zucchero

due?

stai in ipocrisimia?

mi portano pure il tè

Poi mi hanno portato il duplo rì

Ora mi stanno portando il tè

Sto spezzato di schievo

E poi da sette e mezza che siamo seduti

Mamma mia

Però stasera ci portano in un buon posto

A mangiare una buona cacio e pepe

Al tuo solito posto immagino

No, non lo so

Non è il tuo solito ristorante

No, no, stasera Giorgio ci fa portare

E invece domani sera poi c'è la cena del presidente

Per un gruppo di noi che ha lavorato

se arriveremo a domani sera

ma tu domani operi di nuovo, no?

no, basta, domani non opero

ah, basta, domani c'ho altre

prenotazioni, c'ho colciune

che oggi è offeso

perché non l'ho commentato

si è offeso, no?

capirà, capirà, c'ho l'unico pugliese

a Ponte

ci mancherebbe, l'unico pugliese

è qua, l'unico pugliese, insomma

allora, ringrazio molto, grazie

grazie, prendo virtualmente

un tè con voi, tra l'altro devo dare un saluto particolare in diretta ai miei aiuti

che in questo momento sono in rete e mi ascoltano, è un abbraccio forte, vi voglio troppo bene.

Andiamo un po' al tavolo per favore ragazzi, ok, qui c'è un po' di grassetto, questa

è la parete anteriore, eccola qua, questa è la marcatura, andiamoci a fare un po' questo

così poi ce lo insoliamo dai lascia vero per piacere ok allora questo è il meso sigma

adesso ce lo apriamo di qua meglio andare in questo caso sempre posteriore così ci vediamo

di qua, ecco qua, aspetta aspetta aspetta, così ci togliamo l'ultimo pezzetto di peritoneo che ci

dava un po' fastidio, così poi dopo, in questa maniera possiamo andare tranquilli, l'uretare

ce l'abbiamo sotto visione, ecco qua, questa è la finestra di prima e i vasi che ci siamo preparati

questa è l'ala di sinistra ok allora dammi un attimo qui fammi sistemare pieno allora qua

l'abbiamo mobilizzato adesso dammi questo poco di trazione così perfetto perfetto se ti tieni così

Santa Garzina.

Allora, andiamo sulla parete anteriore.

Vai in inversione, che sennò ci sospendiamo l'ultimo.

Andiamo un po' verso di me.

Eh, bravo.

Eh? Ok, bravo.

Tieni qua per favore, Piero.

Lascia lì.

Lascia qua.

Allora, un attimo, per ritornare così.

Bene.

Ok, scendi giù.

Scendi giù.

Benissimo.

vediamo se ci sono delle domande che ci hanno fatto

volevo chiedere se la sua esperienza ha avuto problemi sull'audiopass

allora vediamo un po' dietro siamo scesi un bel po'

adesso dobbiamo prepararci un pochino avanti

e poi penso che possiamo anche andare a resegare

andiamoci alla destra che secondo me ancora abbiamo da preparare un po'

ok, allarga l'immagine, cambiamo posizione, che lui sa qua non serve più, tira fuori la Joanne, tira fuori, ok, mantieni così Piero, bene, scendi giù,

adesso si vede un po' meglio, tutta quella aderenza posteriore, diceva Pino che ha fatto

una plastica vescicale, perfetto, no, non è la verità, vediamo un attimo, ok, no, voglio che tiri un po', così, aspetta, ah, forse non ce n'è bisogno, ha ragione, ha ragione Piero, ok, così, bene, attenzione all'ovaio della signorina, mantieni, Joan, non caricare moltissimo, io ti sfrutto pure per l'ovaio, ok, non ti muovere per piacere, dai questa qua, così, l'ancoriamo, tieni così, perfetto,

non ce l'hai sia buon punto e antonio si è stata un po indaginosa hai visto la preparazione non

ti ha disturbato perché un momento delicato era un po un po indaginosa probabilmente vedi

tutto questo spessimento anche posteriore, molto edema, probabilmente anche un po' la

marcatura, probabilmente il nostro indoscopista ha infiltrato sia il meso, i piani e ha creato

anche un po' di irritazione, dietro sono arrivato agli elevatori abbastanza bene, davanti c'era

un po' di infiltrazione

stiamo cercando piano piano

di andare a scoprire la parete

allarga l'immagine

mettiti dritto per piacere

ok

questa è la parete destra

qui il retto si vede bene

andiamo a sganciarci

se ti solliva la piega

la piega

questa qui

adesso deve cambiare

lascia qui

al centro

entro ti solliva lì, forse è di meglio. Sì, sì, sì, perfetto, giusto. Piano, piano,

piano. Dammi la Joanna, per favore, Rosy, forse di meno, troppo. Ecco qua, ok. Allora,

se mantieni così, appoggiato così, ok. Vediamo un po' se così va meglio. Allora,

rientra, rientra, rientra, ci stiamo preparando l'ala del retto di destra, poi dopodiché

dobbiamo lavare anche un po', Rosalbina. Ma chi ti tiene l'ottica, una donna ora?

No, no, il dottore Giambavicchio, Rosalbina è la mia strumentista. Adesso abbiamo fatto

un'equipe solo uomini, ho scelto il dottore Giambavicchio e il dottore Forbosa.

Però la strumentista è donna, quindi non puoi farmi...

C'è sempre una quota rosa, è un mandato aziendale di aumentare la quota rosa, quindi

Quindi non possiamo scendere a meno di otto donne in sala operatoria ogni giorno.

Siamo in netta minoranza, siamo rimasti in tre.

Sì, infatti.

Per la felicità delle dottoresse.

Il caposala pure, penso che lo cambieremo.

Vorremmo diventare donna.

O lui o prendiamo una donna.

Vedi, anche qui c'è tutto questo tessuto molto con gesto.

che di solito non troviamo

ok, laviamo la telecamera per piacere

ok

perché è basso Antonio

sì, è basso

sicuramente

e c'è anche

tutta questa zona

ecco qua

andiamoci da qui

andiamoci a preparare ancora un po'

sul posteriore

ecco qua, questo è tutto

direi che la preparazione è abbastanza buona. Ancora un pochino qua. Sì infatti in virtù di

quello che ci hai suggerito, stiamo cercando di reperire il nostro Ritchie che è l'endoscopista,

vabbè comunque la mancatura è qui. Dopo aver visto la conformazione con la sottolatrice sottovisione

al di sotto del tumore. Stiamo cercando di recuperare l'endoscopista che aveva finito la

seduta, se n'è andato a casa, ecco perché immediatamente ci siamo attivati nel momento

in cui ce lo hai suggerito. Diciamo che la marcatura è qui, siamo abbastanza oltre. Allora, andiamo qua adesso, ok, che dice?

Rispondere endoscopista, io qua mi fermerei. Rispondere endoscopista al telefono non è che possiamo aspettarlo.

questa Angelina manca cena la facciamo andare

come due anni fa che rimase solo lei a commentare

in tegerrima

no no c'è ancora molta gente

qua

la fortuna di avere

nell'equipo un chirurgo che è anche

endoscopista

io ringrazio pubblicamente il dottor Lipolis

che quando succedono queste cose da chirurgo

diventa endoscopista

si trasforma

di questi qua non si vuole trasformare

nessuno, stiamo facendo una lotta, non si trasforma mai nessuno, anche perché ovviamente capisci bene che abbiamo gli endoscopisti, c'è il RICI che tu conosci, che ovviamente si barcamina tra le varie strutture,

però la considerazione che facevete è una considerazione assolutamente fondamentale

perché comunque soprattutto in virtù della tanta chirurgia bariatrica che facciamo

e per le opzioni che nei trattamenti delle complicanze della chirurgia bariatrica

il ruolo fondamentale che sempre più assume l'endoscopista

dobbiamo avere ovviamente dei chirurghi reversibile ok direi che se sei d'accordo

angelo dietro mi pare che va abbastanza bene la preparazione siamo al piano degli

gli elevatori

forse ancora

qualcosetta qui

allora

diciamo che stiamo

aspetta libero

al massimo

ti farai sopra

e poi tornerai qua

finché viene l'endoscopista

allora

allora

allora

all'esplosazione

non sentivi niente

no?

si si no

si sentiva l'esplosazione

io quindi

infatti stavo per invitare

la dottoressa

Corvasce

a mettersi

a lavarsi

anche se metti

un onoscopio

si si

non c'è bisogno che aspetti l'endoscopista

se non c'è

no, credo che sia

tra l'Estingi

e il nostro caposalo

lo stiano andando a prendere a casa

in realtà lui

non è proprio vicinissimo

perché sta a Ceglie Messapica

però

beh, insomma, aspettare Ceglie Messapica e l'endoscopista

mi sembra un po' esagerato

no, no, no, va libero il fine settimana

scherzato

va bene

Sfila la Johanna, la Rosalba, scende giù libero, si quella è la fionda, ecco qua,

ecco qua, questo è il muscolo, fra un po' credo che esca lo sfintere, vabbè siamo belli giù dai.

Ok Angela ma direi che adesso ci facciamo mettere un bel ditino alla dottoressa,

Vai, che così andiamo a fare la resezione

Dai, dammi la garzetta

Teniamo il campo pulito

Andiamo a fare i vasi

Eccoci qua

Dietro mi pare preparato tutto

Qui, quello

Gli accocci, gli elevatori

Ah no, ci avevi fatto vedere benissimo

Peccato, vai pulisci

Ok, larghiamo un pochino le gambe

Aiutate la dottoressa

facciamole sedere

ecco qua

riscendi come prima

vediamo

vediamo

vediamo

vediamo

molto bene

molto bene

ok

sì

questo

ecco

ecco qua

questo è il coccige

e gli elevatori

che si vede bene

e gli elevatori

è stato

fatto

ok

basta

allora

vediamo un po'

no no

rimani lì

che magari

quella era sulla parete posteriore

vediamo un po'

se riusciamo a vedere

il ditino di Arianna

guarda l'immagine lì

per favore

fammi trovare un attimo

ok ecco qua era meglio la tua presa di prima non questo ecco qua allora la lesione dovrebbe essere

più o meno qui sali eccola qua sali sali sali ok la lesione è qui questa qua qua è vuoto senti

qualcosa qui niente che la lesione è qui ok va bene allora adesso dammi una signia ok 60

60, ok, perfetto, Ari vai sulla parete anteriore, entri con il dito sulla parete anteriore del retto, entri, entri, benissimo, portalo verso l'alto, bravissima, bravissima, ok, tu sei qui, ti tocco, mi senti? Ok, senti lesione? No, ok, perfetto, allora qua andremo a fare la resezione, ok, il retto con il mesoretto mi pare pulito,

Allora adesso andiamo a piegare questa, mantieni così, ok, così, mantieni così, dammi l'asignea di qua e cerchiamo di andare in senso antero-posteriore, metti di dritto, allora adesso metti il dito Ari, avvicinati libero per favore, a quanti centimetri siamo più o meno?

tre ok ok angela siamo circa tre centimetri dal dall'anno abbiamo preso in senso per il

posteriore io direi che qua possiamo sparare fammi vedere un po vedi che sia libero dietro

ok si si è preparato abbastanza lì dietro si ok si è libero eventualmente un'altra

sparatina ce la facciamo vediamo probabilmente ci vorrà un angolino ci vorrà si forse ci vuole

un angolino si hai ragione aspetta adesso recuperiamo un po' vediamo se ce la facciamo

con un'unica sparata se no usiamo due si attiva un po' di più eh si infatti sto recuperando un

Passo la parete posteriore, entro un po' e vedi se riesci a vedere il purple, ancora no, ci vuole grosso, ok, allora, ok, lo tagliamo un pochino da qui, ok, rientra col ditino Ari, cosa senti?

Sì, due o tre centimetri, ok, bene così, ok, spariamo, beh io direi che poi una gliostomia se la merita, no? Che pensi tu in mea...

dico proprio di sì, molto basso. Un angoletto ci vuole, quell'angoletto posteriore, vedi come si

vedono gli elevatori bene? Forse mi potresti dare anche... C'è da vedere se dietro forse sei libero,

vediamo. Sì, sì, no, dietro sono libero, sì, sì, eccolo lì. Dammi, dammi una 45, dai. Ecco,

sul posteriore ok ok ok ok adesso guarda l'imbocco recuperiamo ancora un po di non

farcela neanche adesso ma forse adesso ce la facciamo che dice angela ancora poco pochetto

Per fare delle forbicine Rosalba, forbicine, ok ce l'abbiamo fatta, aspetta che non esce questa qui, andiamo giù, ecco qua, direi che è abbastanza pulito, perfetto, perfetto, andiamo su, ole, e la parte un pochino più...

laviamoci adesso

non ti leghi i vasi prima

assolutamente sì

e poi

poi facciamo doccia

poi doccia e corri

alla cena

ancora dopo

se vuoi dopo c'è una bella ernia iatale

mantieni

l'abbiamo messa con il punto interrogativo

in base ai tempi

chiederemo a Giorgio

chiederemo a professor Palazzini

è lui che decide comanda allora ecco qua questa è tutta la lesione ok il meso c'è tutto bene bene

questo è il retto sezionato ok qui la marcatura ok allora andiamoci adesso a legare i vasi li

avevamo preparati la mesenterica dov'è eccola qua mi pare che sta qui ok il piano ortico non

Non stiamo vedendo niente. Ah, ecco, perfetto.

Ok? Poi la bifurcazione.

Io, se tu sei d'accordo, ci metterei una bella emoloc qua.

Sì, sì.

E via.

D'accordissimo.

Gli uretere con i gonadici sono lì.

Mi sa che dobbiamo prepararci solo un po' la vena.

Ok?

Vale?

Adesso.

Aspetta, aspetta.

C'è la vena.

C'è la vena da fare.

Però non l'hai sezionata l'arteria ancora?

No, ancora non ho sezionato, stavo soltanto...

Devi chiudere la vena prima.

Sì, sì, volerai...

Ecco la vena.

Eccola qua, ce l'abbiamo qui, eccola.

Dammi l'ultracine, dammi il ligage.

Mi sa che questa abbiamo...

Che tu l'avevi già chiusa.

Sì, l'avevo già sezionata qui.

Secondo me quando tu hai fatto quel movimento del ligamento del trix...

Sì, probabilmente l'ho coagulata.

Questi strumenti sono un po' troppo efficienti per noi.

No, perché quando tu hai detto, faccio il muscolo del traizio, ho visto che tu hai chiuso qualcosa.

Eh sì, proprio, questo è il bordo inferiore del pancreas, vedi, si vede bene, sì, questo è il traizio, sì, l'ho coagulato, l'ho coagulato, qua nel ligature.

Ok, questo è il bordo inferiore del pancreas, vedi, si vede bene?

Sì, è benissimo.

Ok, e allora, la vena l'abbiamo fatta, era questa.

Quindi, ora puoi sezionare l'arteglio.

Ok, dammi la sezione dell'arteria, sì, in quel momento che ho fatto probabilmente lo...

Sì, quando hai fatto il trial, mi è sembrato, non te lo ho voluto dire, però...

Sennò poi sono troppo suocero.

Allora, ok, ok, ok, qua giusto, ci riprendiamo quello che avevamo fatto prima,

e che adesso ci viene più comodo, agevole e anche piacevole, direi.

Molto.

Inizia a rilassare.

Ci possiamo anche un po' rilassare, la parte indaginosa giù è andata, che è quella un pochino più scocciante. Adesso incominciamo a mettere il paziente un pochino in orizzontale, ragazzi, togliamo questa trendelberg, poi ci prepariamo per un funnestil.

Non ti ho chiesto, ti abbiamo chiesto prima lo stomaco, come ti comporti. Non lo prepari? No. Il resto lo prepari? Ha fatto un clisterino ieri sera alla paziente, basta.

basta. Poi domani come ti comporti con questo paziente? Non gli metti sondino, non gli metti

niente? No, senza sondino, a fine intervento togliamo il catetre vescicale, la paziente

fra un paio di ore si mobilizza, paziente orizzontale per favore ragazze, togliamo la

a Trendelenburg

e domani

cominciamo a farla

sorseggiare

liquidi chiari

non amiamo le cose scure

poco a pochetto di Curaro

perché

meno male che c'è il continuo

ancora Curaro

sono le 5

devi andare

a Squinsano

non parlare mai degli anestesisti

no no no

ecco ti dice brava brava brava

non parlare male

coccola di sempre

no no io me lo coccolo

ogni volta che va squinsano

oggi addirittura ha cambiato

i suoi programmi per noi

che bello

ma lui è molto bravo

sei fortunato di avere lui

è l'unico problema Angela

che è l'eccese

questo è il suo unico problema

ma è l'eccese, l'eccese puro

l'eccese convinto

anche io ho una brava anestesista

che è l'eccese

ma quelli sono ovunque

paziente a testa in su per favore

adesso mobilizziamo un po'

hai fatto il paritocolico, ora fai lo sprenocolico

sì

queste flessure cambiano in ogni paziente

caspita ma com'è

è pazzesco

le due varianti che ormai ritengo

siano quelle che variano di più sono

la flessura

e la posizione dell'arteria

è sempre inferiore

la vena è là

il piano è quello

la vena è là, ma l'arteria

e poi la flessura sono sempre

i punti interrogativi

ci sganciamo un po'

qua, attenzione al bordo

inferiore del pancreas che ce l'abbiamo

proprio lì lì

per quanto l'abbiamo mobilizzato

aspetta, aspetta, aspetta, andiamo un po' in meso

le trazioni sul meso

dolci, dolci

e il pancreas è qui

eccola qua

ha fatto un retto bassissimo

e invece che mobilizzare

si è tenuto fisso

e si è fatto tutto

solo negativati

sotto è già funzionato

e ora si sta facendo la fiestura

e poi

bellissimo

perché?

perché si è fatto la pelvi

con un colo fermo

quindi non si cadeva niente

l'abbiamo un po' per favore ragazzi

non si vede più niente

ci stiamo scolpendo un po' il bordo inferiore del pancreas

vedici un po' di aderenza

il gastrocolico è quasi venuto via

la flessura è quasi tutta mobilizzata

aspetta, vuoi passare a destra tu?

se vuoi

eccola qua

allora vediamo qua

lui tra un c'ha anche un'ernia tale

vuoi che la faccia o vuoi sapere

no a buon punto

ma quello c'ha l'altro letto

non lo sa

fammelo sapere

qua c'è qualche piccola aderenza

perché ovviamente la paziente avendo fatto una sleeve

il gastrocolico ce l'aveva aperto

quindi ci sono le aderenze

ma la sleeve l'hai fatta tu a questa paziente

Sì, sì, l'ho fatta io qualche anno fa.

Ah, quindi cose tue sono.

Sì, ormai adottati di sana pianta.

Ecco qua, vedi, c'è qualche aderenza, questa è la sleeve, eccola lì.

Il bordo inferiore del pancreas, si vede bene.

Ecco, lo ammirzerei ancora poco, pochetto qui,

poi secondo me possiamo anche pensare di cominciare ad organizzare.

Ah, non vuoi fare il ghiaccio alcolico?

Che dicevi?

Non vuoi fare il ghiaccio alcolico?

Sì, in teoria io ce l'ho già aperto perché comunque avendo fatto la sleeve il castrocolico ce l'ha già tutto aperto.

Eh, ce l'hai già libero in pratica, devi solo togliere qualche aderente.

Esatto, infatti qui stiamo piano piano andando perché avendo fatto la sleeve ce l'ha già, eccolo qua, vedi?

Questo è il bordo inferiore del pancreas, lo vedi che va su, ce l'abbiamo tutto preparato.

Se continui a togliere questi aderenti, vedrai che già sono scesi ancora.

Sì, è già tutto sceso giù.

Avendolo fatto nella sleeve.

Nella sleeve, esatto, se ne era già andato via.

Ti sto dando la notizia che dopo puoi preparare l'enneatale.

Ah sì?

Da parte del Giorgio.

Va bene.

Non hai l'altro letto tu?

Sì, sì, c'è l'altro letto, la stanno già intubando.

Ah, la stanno già intubando.

Sì, tanto comunque va operata, poi la paziente si è ricoverata.

Ha detto Giorgio, va benissimo.

Ah, ok, grazie.

Ringrazia.

Eh?

Ho detto grazie, ringrazia sempre Giorgio per la disponibilità.

ovviamente

le casse di vino passano a due

una a me

una a lui

senti accanto a me c'è un annunzio di ricarico

lo conosci?

sì come no

accanto a me

sta vedendo questa bella

bella tua

la scuola napoletana

la scuola napoletana è sempre presente

la scuola napoletana

per me sei pugliese

tu mi hai adottato

quindi sono pugliese

non posso dire più

sono pugliese ma non cominciare

sono pugliese

residenza a Bari

se no tutta questa pubblicità

non te la facevo

allora io direi che

a questo punto Angela se siete d'accordo

questo è il pancreas

questa è la sleeve

aperto completamente

la flessura è andata

fammi vedere la milza

pancreas scolpito bene ok ok allora dottore d'alessandro vabbè ora farai un

fan e si è tirato fuori allora angela c'è qui il dottore d'alessandro che è sempre qui è rimasto

con noi come con te che chiede di salutargli e annunzio tricarico con molto affetto credo

che si conoscano molto bene

Nunzio

aspetta che l'ho richiamato

all'ordine

l'hai richiamato all'ordine

allora

è il dottor D'Alessandro

per la Basilicata

ciao Nicola

Nunzio un abbraccio forte

come stai?

pure a te che ci fai là?

passo un tempo

ti meraviglio

ecco qua

ti meravigli

non ne puoi fare proprio a me

ma pure tu però

quanto fare

lo so ma

ti vedo adesso

come sei bello

nell'ottrezzore del Tecnicola

un abbraccio pure a voi

ti voglio bene

ciao Nuzio

allora

Angela se sei d'accordo

se sei d'accordo

la mobilizzazione va bene

questo è tutto il retto

io andrei a fare il fan

e sterilizzerei il pezzo

questo è tutto il peridoneo pelvico

con il retto

ok

questa è la lesione

andiamo giù, andiamo giù

vediamo se c'è sangue per favore ragazzi

tu pensa che spettacolo sarai

quando avrai il robot col verde in doccia a linea

sarai proprio il top

ora ci dobbiamo attrezzare

me ne vengo un po'

Poi l'avevo detto già anche alla proprietà, me ne vengo un po' da te.

Ok, lo scavo mi pare pulito, però i sanguinamenti non ne abbiamo.

Ah, dottore D'Alessa, siete d'accordo?

Ok, allora, Funnestil, prepariamoci per il Funnestil Rosalbina e vediamo bene il verso.

Ok, ora vediamo, prendiamolo con la Joanne.

Allora, puoi dire a Contino di intubare di là la cosa, come si chiama, l'ernia diaframmatica.

Ok, accendiamo le luci in sala.

Ok, allora c'è un po' di bistro elettrico, paziente orizzontale, incisione non troppo ampia, eh sì perché comunque l'anno scorso non abbiamo fatto nulla, probabilmente è quello, ripetiamo, l'evento di due anni fa e quindi io e te necessariamente ci vedremo a Borgo Ignazia, eh?

Alexis

Alexis

no, quello piccolino

va bene no?

datemi per favore

ok, il divaricatore è pieno

mettiamo la paziente in piano per piacere

sai che oggi hai dato un bel messaggio

ti devo dire

di questa fissità del colon

hai fatto molto bene il pelvico

si, ti è piaciuto?

io credo che alla fine

sono convinta che

non liberare tutto il colon

non ti fai fare bene la pelle

ma oggi hai dato una bella didattica

secondo me

alla fine può essere

una opzione

evitare

aspetta qui

ovviamente

varia da casa a caso

divarica un po' superficie

varia da casa a caso nel momento in cui ce n'è necessità

per carità

dai

basta, abbassate un pochino il tavolo

però magari può essere agevole anche così in modo tale che non hai, basta, se non hai grosse difficoltà riesci comunque, bravi, bravissimi, bene, bene, bene, posso seguire il caricatore per piacere, Piero mantieni qui, no, no, meglio gas, così.

tu stai facendo preparare l'altra sala

così se qui continuano loro

tu puoi cominciare

diciamo il paziente

noi abbiamo

aspetta

il problema della connessione

della sala

riusciamo a connetterci a questa

però comunque

il paziente si muove

qui si muove con il

si muove con il letto

e quindi il tempo

Mi dammi l'Alexis e il paziente comunque alla fine lo chiudiamo e lo svegliamo in altra sala, quindi è il tempo soltanto veramente della sala operatoria, della disinfezione, del cambio carrelli.

I carrelli sono già pronti nell'altra sala, quindi è giusto 5-10 minuti.

Questa togliela, ok, aspetta libero che si è andata extra per etonea, ok, benissimo, bravo, dammi una duval, esattamente questa, ecco qua.

Se possiamo far vedere alla professoressa comunque la mobilizzazione, se riesce ad inquadrare, ok.

complimenti ne viene ancora diciamo che abbiamo ancora i giovani dove decidi di sezionare non a

me è giovane se adesso ovviamente andiamo a vederci un po l'arcata c'è del sangue che

che stanno tutti i ragazzi a seguirmi da tutt'Italia.

Ecco qua, sì sì.

Allora dammi, fermi Garza, Garza per piacere, sì sì, Garzetta per piacere,

e mi dai una pinza, Garza, vi potete aiutare per piacere?

Può agulare?

Ok.

Dammi un vaselino sciocco che ci sporca il campo.

un po' ecco qua si vediamo non prendere lì ti prego ecco qua eccola qua no dammi l'ultra

dammi il ligature dammi il ligature come spingere così ti prego lascia ciò si è perché se no

ecco qua quello sta proprio qui sotto si è fermato si è fermato allargate i tessuti

ragazzi aiutatemi con una pinzetta e un divaricatore qua così andiamo prima ecco qua perfetto

Bravo Piero, non ti muovere, andiamo un po' libero, allargami un po' così il tessuto, con due mani, questo qua lo dai a Piero, data? Ok, ci siamo riusciti, è stata la cosa più difficile.

allora adesso vediamo un po' la vascolarizzazione

vediamo l'arcata

ok, tutto ciò che arriva al pub

arriva al retto

io direi che

se inquadri anche un pochino

i vasi

questa è l'arteria mesenterica

ok, direi che questa potrebbe essere

una buona linea di sezione

la vascolarizzazione

è buona

che dite ragazzi?

il colon è bello rosa

dai dammi la ligature prepariamo rosalba per favore una che dite qua usiamo una 31 che ci

attimino stand by guarda angelo se vedi il colo non è proprio ci sembra un po più grande poi

scheletrizzandolo

forse

è piccolo

la 28

forse la 31

non ce la farei

non so se qua

c'entra una 31

che abbiamo

più piccolo

ah la 28

scusatemi

me l'ha detto

perché siete

reticenti

fatti arrabbiare

chiunque

ma mai

la professoressa Pezzolla

no

ma i cani

si arrabbiano

questi mi terranno

qui fino a mezzanotte

secondo me

quando torneranno

da Cile

mi troveranno

ancora qua

ma dove siete

sempre all'auditorium del massimo? No, siamo sempre all'auditorium massimo, però non in quell'aula grande

con quegli schermi là, in quel blocco di lato giù, un'aula molto grande con i monitor davanti a noi

rastrelliera, quindi non siete nel solito... No, però è una zona molto tranquilla, stiamo bene

devo essere sincera

però è che io sono qui dai sette e mezzo

e sono già le prime

di dodici ore

domani altre

tu domani fai obesità?

domani sì sì domani facciamo obesità

siamo qui pure

tu di solito il venerdì non operi no?

no però adesso

con ovviamente prima del

del periodo

di ferie

più o meno richieste

più o meno forzate

diciamo stiamo

un pochettino aumentando

facendo anche l'oncologia

diciamo

dacci da tagliare per favore

i forbici

però non hai detto che era un giovane

in due sezionato, qual è stato il tuo repere?

prossimali

all'arteria, adesso facciamo del pezzo

all'arteria pesenterica

abbiamo guardato la vascularizzazione

eccola qua

quindi prendiamo come primo repere

per i giovani d'arteria

ok

vediamo la vascularizzazione

com'è dall'altezza in fuori

ok

il colon ci sembra abbastanza rosa

è una buona vascularizzazione

mettiamo la testina

possiamo tagliare gli aghi

per favore

e devi prima repertarli

bene

allora dacci questa 28

ok

dammi la testolina

Mettila su una kellina e la buttiamo giù.

Vedete che è abbastanza.

Ovviamente la luce fa ombra perché lascia litica in palla.

Va bene. Ok.

Tieni questo, togli. Togli, togli.

Bene. Aspetta lì, non mollare ancora.

Tira un po'. Benissimo.

Forbicine.

No, aspetta un attimino, vediamo se ci dobbiamo pulire ancora un po' qua.

Pensa per favore, ho delle forbicine, mi pare forse solo un pochetto qua, coagulare, c'è qualcuno? Aspetta quando te lo dico io, vai, basta, coagula le forbici, basta, ok, qua va bene, bene, cappuccetto dell'Alexis.

Senti, lo faccio io, oltre a quello, dopo che hai chiuso la breccia, ascolta Antonio, dopo che hai chiuso la testina, io ci metto o un altro lancio di Michael o un loop.

Sulla testina? Ma per sicurezza lo fai?

Per sicurezza, ma ormai mi sono abituata, mi sento più tranquilla.

ok sì assolutamente sì oltre alla la rastrelliera quindi al per stringa così anche un ulteriore

l'accetto paziente a testa in giù si si si si per carità che gli acqua calda spegniamo la

luce per favore ok di là siamo pronti con l'energia tale bene bene bravi bravo continuo

bravo, continua, bravo

bravo, è già tutto pronto

allora, ok

flessura, mantieni così Piero

basta, fermi, fermi un secondino

Joan, Joan, Rosy

eccola qua

hai già dato l'esplorazione al fegato all'inizio?

sì, sì, era tutto pulito

come comunque

allora, Piero fammi vedere il colon per favore

abbi pazienza, andiamo verso l'alto

dobbiamo valutare il verso

del colon

eccolo qui

eccolo qui ragazzi si può lavare con dell'acqua calda per piacere bollente acqua bollente loro

odiano l'acqua calda l'acqua è calda ok acqua incandescente per favore campanella

istantaneamente incandescente adesso anche buona per lo spaghetto esatto bravo acqua

incandescente ancora, perfetto, allora, questo è sempre il traiz, adesso vediamo un po' dove è finito

il colon, eccolo qui, eccolo qui, vediamo bene il meso, eccolo qua, questo è l'intestino che va di qua,

allora, testa in giù, paziente, portiamo via tutto l'intestino giù, Piero segui lo scavo

pelvico, lo scavo pelvico per favore, piano piano, ok, quella garzetta è l'unica che abbiamo, vero?

rosa allarga l'immagine ancora garza anzi dammi una bella garzetta grande va che così facciamo

allora vediamo un po' la nostra rima di sezione prima di sparare eccolo qua se n'è andata qui

perfetto ok lo scavo è quello saliamo saliamo benissimo tieni così Pier per favore c'hai la

pinza da testina allora vediamo il verso che questo è un altro aspetto importantissimo una

torsione adesso ecco un bel casotto ok questo è il meso questa è la mobilizzazione ok tenia

panetta anteriore, vai seguimi Piero per piacere, ecco qua, quella è la vena, ok il

meso mi pare che così va bene, è dritto, ok dammi la pinza da testina. Viene morbido.

Sì mi pare che viene abbastanza morbido, aspetta Piero non avvicinarti per favore,

devo prima chiuderla, serrarla, sennò devi sbandire dal lato tuo per favore. Allora

Adesso, la puliamo subito, questa immagino sia anche calda, rosalba, ok, vai libero adesso, piano piano, ok mi sono fermato, entro piano piano e vai, non tieni così Piero, fermo, fermo così, guarda il campo, ok, fermo così, fermo, non ti muovere più, benissimo.

dammelo a Johanna per favore Rosalba, non muoverti Piero, ok, ok, vieni libero, vieni, vieni, vieni, entro ancora un po', indirizza verso di me, Piero non ti avvicinare ti scongiuro, lavare l'altra camera per favore,

Allora, fermiamoci così, per favore mantieni così, non ti muovere, non ti muovere, non ti muovere

Ok, questo è il centro della testina

Ok, libero verso di noi, così

E entra così, piano piano, piano piano

Comincia a perforare, non muoverti da questa direzione, non muoverti

Ok, bene, bene, bene

Comincia a uscire

aspetta un secondo

voglio un po' di centralità

ok, vai così, mi pare che va bene

sei d'accordo Angela? Penso che vada bene così

si, non deve più spingere la testina molto

non deve spingere più niente

basta, solo la punta

ok

vieni, vieni, vieni

sei al massimo

ok

lo scattino l'ha fatto

ok

senza uscire con la strutturatrice per favore

non uscire con la sotturatrice entra un po con la sotturatrice e continua a chiudere ok benissimo

bravo non ti muovere che adesso ho una joanne lei me la dà la joanne controlliamo soltanto

un secondino il verso la mano leggermente più così ok bene bene bravi ragazzi bene bene bene

bene bene bene ancora aspetta un po' tirata come come dici Angela vai era un po' tirata

no no no non era entra un po' vola ok perfetto vai continua a girare e poi verde ok spara

5 secondi

vai

no no

non c'è niente

no questa è una voce solo apposta Antonio

come dici? eh sì sì

l'altra voce non c'entra niente con te

la vicina

direi che è bassina questa Anastom

ragazzi io l'ideostomia gliela farei

stiamo sotto gli elevatori

tu sapete un po' se scende meglio

perché scende rapidissimo

no no siamo in antitrenello in Borghese

guarda qui

sì sì sì assolutamente se il controllo è comunque ecco qua l'ulc accendendo con la sonda facciamo

comunque un po di test entra con la sonda entra piano piano piano piano entra in trend bravissimo

basta così vai col blu ok vediamo se riusciamo a farti vedere meglio ok bene ok che ne dici va

Va bene, va bene.

In gesto mia, via.

Via, ok.

Perfetto.

Allora, datemi l'ultima anza.

Allora, quando tu sarai pronto,

io vado via in un'altra sala,

mi avvisi con lui.

Ok, ti faccio chiamare io.

Grazie Angela, grazie, a tra poco.

Io voglio dire, non ringrazio ora,

ringrazierò dopo.

Ok, ok, a dopo, a dopo.

Sì.

Grazie.

A dopo.

Ciao.

Ok, perfetto.

Ok, ragazzi, io prima di fare qui,

diamo l'embrenaggio,

mantieni così Piero, per favore.

controlliamo gli anelli

è un po' sospeso però

beh direi che è bello morbido

vabbè

lo tieni qui?

tieni Piero?

ok

un attimino il drenaggio

fammelo mettere un attimino il drenaggio

fammi vedere un attimino

ok dai da fissare Piero

ok dai da fissare

no no vai di là vai di là

che va in più comodo

se no così stai scomodo

cominciamo a mettere la paziente orizzontale ragazzi per favore

e tra un secondo accendiamo le luci in sala ok bene bene bene tira un po il drenaggio piero

tira tira tira tira tira tira ancora tira ancora ok va bene così vediamoci la flessura un secondo

quella è la stessa lì io direi che va bene l'ultima ansa dov'era? facciamo un po' il troppo

questa è l'ultima ansa ok colom destro andiamo a prendere qua se siete d'accordo e gli facciamo

ok preparate una bacchetta accendiamo anche le luci in sala se volete e chiudiamo l'insufflazione

mi da incidere questo qua aspetta un secondo perché vediamo un po come ci viene questo