Dr. A. GATTOLIN Gastrectomia subtotale laparoscopica con Linfoadenectomia D2

Esatto, esatto, esatto, no no, che è sempre uguale, negli anni non cambia niente, quindi

si sta bene, si sta bene.

Anche se sono a Roma, sono nato a Torino, ho vissuto 18 anni a Torino, quindi il Carducci

l'ho imparato a memoria nelle scuole elementari torinese.

Bene, bene, bene, quindi sei un po' piemontese anche, alla fine.

Un po' piemontese.

Bene, bene.

Bene, comunque la sala si sta riempendo, se volete aspettare, come ho sentito che dicevi 5 minuti non è sbagliato, però insomma già c'è parecchia gente in sala.

Ma allora se volete noi possiamo cominciare con la presentazione del caso clinico che farà Fabrizio Alisiardi, mio collaboratore, che secondo me diamo spazio anche leggermente di più alla presentazione perché secondo me questo caso è interessante proprio per alcuni aspetti oncologici e anche magari da discutere sul discorso della neoadjuvante in questi pazienti.

assolutamente assolutamente allora la parola a Fabrizio mentre noi iniziamo a fare l'open

buongiorno allora inizio con la presentazione del nostro primo caso clinico è un uomo di 75

anni con un BMI di 22 storia patologica remota sostanzialmente di norma è un ex fumatore ma

ma ha interrotto da oltre 40 anni l'assunzione di fumo di sigaretta, non ha allergie, non assume farmaci,

l'unico antecedente chirurgico è un'arnioplastica inguinale sinistra.

La storia invece patologica prossima inizia a giugno con la comparsa di epigastralgia

associata a un caloponderale di circa 6 kg nel giro di pochi mesi e animizzazione.

Il paziente esegue quindi una prima gastroscopia che evidenzia una grossolana neoformazione a livello dell'antro, ulcerata, circonferenziale, associata a una piccola arnigliata di 3 cm e il bulbo e il piloro risultano indenni.

L'esame istologico conferma un adenocarcinoma ulcerato scarsamente differenziato, tipo indeterminato secondo Loren, R2 negativo.

Esegue quindi l'attacca stadiativa, torace e addome, che conferma la lesione, evidenza inoltre anche pluribene linfodenopatie perigastriche, del piccolo mento e del legamento gastrocolico.

non c'è evidenza di metastasi a distanza

e viene

stadiato come un T4B

N2, N3, M0

fa una PET

che dà come

captazione della lesione primitiva

un sub alto di 13

mentre l'infadenopatia è intorno

a 2,9

i marker sono negativi

abbiamo qui

indicato l'attacca pre

e post neadjuvante

perché è stato discusso collegialmente

è stata data indicazione a fare

iniziare una neodiuvante

ha fatto i primi 6 cicli di Folfox

terminati ad inizio novembre

spero che si vedano le immagini

abbiamo fatto anche un fermo immagine

che è abbastanza esemplificativo

della risposta

c'è stata una netta risposta

è stato discusso di nuovo collegialmente

il caso ed è stata data indicazione

a fare una laparoscopia esplorativa

si vede

la lesione

che è retraente ma non affiorante, si vede l'aumento retratto, non ci sono segni di carcinosi,

non ci sono segni di disseminazione extra organo, la lesione appare mobile rispetto ai piani profondi,

è stato fatto quindi un washing dei quadranti addominali che è risultato negativo.

Nella giornata di ieri è stata fatta una gastroscopia preparatoria che dimostra una netta riduzione

della lesione all'immagine endoscopica ed inoltre è stata fatta una infiltrazione sotto

mucosa con del verde di indoscianina per il lesionale. L'equipe operatoria è composta

dal dottor Gattodin, dal dottor Rimondo e dalla dottoressa Travaglio, abbiamo la dottoressa

Rangetti come anestesista e la Manuela Panetta come strumentista. Passo la parola al dottor

Gattodin. Perfetto, hai delle considerazioni da fare sulla gestione del caso, sull'indicazione?

possiamo iniziare a commentare un po' il percorso che ha fatto questo paziente se vuoi mentre

Va meglio? Ok, perfetto. Allora, prima considerazione entrando adesso, a parte un po' ancora disteso lo stomaco che adesso vedremo di sgonfiare, vedete che si vede già che c'è, dove è stata fatta l'infiltrazione ieri del verde, si vede leggermente già verde.

Infatti volevo vedere adesso con il discorso dell'indocianina, iniziamo a vedere già, vedete, che c'è tutto il discorso della sottomucosa, adesso vediamo se è troppa o meno per poi seguirla nell'infectomia.

ok

eccola qua

benissimo grazie che mi avete svuotato bene lo stomaco

confermiamo quello

che avevamo visto già la laposcopia

preoperatoria diagnostica

c'è il vantaggio che il fegato

non so per quale motivo

è completamente adeso

è fatta

è pratica

l'autologia è darvi la risposta

di assenza di cellule neoplastiche

nel lavaggio

è bravo

L'abbiamo fatto dieci giorni fa perché in realtà l'ideale sarebbe fare la laparoscopia diagnostica e se poi effettivamente è lavaggio negativo procedere con l'intervento.

Purtroppo noi non riusciamo ad avere la risposta immediata, ci vuole qualche giorno per averla e quindi in questi casi preferiamo farla prima di tutto.

Perché anche qua si può discutere sul concetto della laparoscopia diagnostica quando effettivamente conviene farla, nel senso che se è meglio farla come sta di azione prima di iniziare la neoadjuvante o effettivamente per l'indicazione poi al trattamento chirurgico successivo.

Non so tu come fai, però noi facciamo che se nel dubbio della stadiazione preoperatoria,

appunto liquido o sospette lesioni a livello peritoneali,

facciamo la proscopia diagnostica prima di iniziare la neodiuvante.

Se invece, come in questo caso, non c'erano grossi sospetti a livello diagnostico preoperatorio,

la posticipiamo al momento prima dell'intervento

per escludere che ci siano poi sorprese al momento dell'intervento chirurgico

e avere tutti i dati che ci servono per impostare poi l'intervento

non so se tu sei d'accordo su questi ragionamenti o se fai diversamente

no sono assolutamente d'accordo anche se effettivamente è un discorso molto interessante

Il fatto che voi lo discutiate a livello multidisciplinare è incomiabile, come bisogna fare assolutamente deve essere fatto, quindi con una collaborazione con oncologi, radioterapisti, laddove ci sono anche radioterapisti di mezzo, ma non per lo stomaco, eccetera.

Sì, è corretto, è assolutamente corretto la cosa a mio parere. Devo dire che le immagini sono molto buone.

Bene, bene, mi fa piacere. Allora, adesso inizio e poi ti lascio finire il discorso. Inizio sempre, in questo caso, con lo scollamento colo-epiploico.

Qua possiamo anche poi discutere già subito indicazione all'omentectomia oppure no.

Però voglio che tu finissi il tuo discorso precedente e poi affrontiamo questo successivo.

Questo, il bisturi, usi sempre il caiman oppure vari?

Allora, in base al tipo di intervento io uso energie diverse, appunto ultrasuono, radiofrequenza, dipende un po' dalle situazioni.

Il Cayman lo uso molto spesso perché secondo me è uno strumento assolutamente valido da un discorso di sintesi e soprattutto poi il fatto delle caratteristiche del morso in questo tipo di intervento mi permette delle prese sia nello stesso tempo dolci ma anche sicure per poter procedere nelle varie distezioni.

lo trovo molto delicato da un lato

ma dall'altro

molto efficace

nella coagulazione

la pizza devo dire che è molto

è molto

bella

ed è delicata come deve essere

su questi

su questi tipi di interventi

esatto, ecco qua

sul discorso

omentectomia non omentectomia

e allora

Allora, parlando con diversi chirurghi robotici che fanno questi interventi in robotica, preferiscono, se non c'è proprio indicazione, non eseguire l'omentectomia,

perché l'omentectomia in chirurgia robotica effettivamente è un passaggio non così agevole, così facile per un discorso di ergonomia, anche di visione di bracci e tutto.

Quindi se non c'è indicazione proprio a fare l'omentectomia per le zone avanzate coinvolgenti l'omento, preferiscono fare l'approccio gastrocolico.

Ecco, io per abitudine nel fare lo scollamento con l'epiproloico continuo a farlo anche in laparoscopia,

anche se è un momento abbastanza che prende tempo, ma che mi consente l'approccio ai piani corretti.

si

buongiorno

si benissimo

si mi sentite voi

io vi sento bene

io la sento bene

si si

ma c'era già

ah ok

si

c'era già

pronto?

si

sono silvio ciao silvio ciao ma bene bene silvio bene sì allora sono il comodellatore insieme a te

paolo urcioni silvio senti abbiamo parlato fino adesso con con andrea sulla sulla a parte della

della strategia nel fare una laparoscopia stadiattiva con washing ed esame citologico

dopo la neoadjuvante, quindi non ai fini stadiattivi pre terapia neoadjuvante, ma per evitare di

di trovarsi davanti a una situazione imprevista durante l'intervento chirurgico e Andrea giustamente chiedeva cosa ne pensassimo su questo atteggiamento

Poi adesso proprio come lo vedi impegnato in questo tempo operatorio stava dicendo che si discuteva con dei colleghi che effettuano la chirurgia robotica sulla necessità assoluta o meno di effettuare l'ometetomia

in quanto diceva Andrea che effettivamente il chirurgo robotico ha un po' più di difficoltà a effettuare l'omentetomia per una situazione di assemblaggio dell'apparecchio.

il ecco cosa ne pensi tu a proposito perché arrivato quindi non ho non so neanche di che

cosa stiamo parlando se mi puoi fare un regime perché mi hanno preso per veloce

No, no, dicevo, sull'omentettomia. Ah, scusa, hai ragione.

Andrea, abbi pazienza, ma mi hanno dato il gelato e poi ti metto, mettiti anche tu con una gattolina, anzi no, devo dire che io avevo il piacere di salutarti e di ascoltarti e di vederti e quindi ho detto, guarda, io ascolterevo e c'è già il commentatore, ma aggiungiamo anche te quest'anno, facciamo questa cosa con due commentatori.

Però io mi sono appena seduto e sono appena davanti allo schermo.

Allora ti riassumo, faccio io così, facciamo operare in faccia un attimo.

Paziente di 75 anni senza comorbidità che rileva una neoplasia scassamente differenziata dello stomaco dell'altro

con una senza diffusione metastatica agli organi ma con un n più agli esami per i matching preoperatori.

Quando veniva previo discussione multidisciplinare veniva avviato una terapia neoadjuvante che sortiva un effetto molto buono con una riduzione rilevata anche endoscopicamente della diminuzione importante della massa neoplastica.

endoscopia effettuata anche perché ieri è stato infiltrato del verde endocyanina, mi senti?

Sì, ti ascolto.

montettomia in quanto alcuni chirurghi robotici considerandola un po' troppo faticosa e non

così rilevante evitano di effettuarla, tu cosa ne pensi a riguardo?

Probabilmente i robotici avranno ragione dal loro punto di vista, io personalmente ritengo

che le regole fino a che non vengono cambiate dovrebbero essere quasi rispettate, poi sull'opportunità

di farla sul fatto che veramente l'omentectomia influisca più o meno sull'evoluzione di malattia è possibile, però personalmente sia in laparoscopia che in open io ho sempre fatto l'omentectomia e quindi ho continuato a fare così e mi sono sempre trovato bene, quindi credo che non valga la pena di fare i cambiamenti.

Poi per il robotico può avere delle necessità tecniche in cui facendo una valutazione anche assolutamente onesta dei vantaggi da dimostrare o mai dimostrati completamente e degli svantaggi tecnici può anche rinunciare e fare un'entectomia parziale.

io ormai ero abituato a farla così

e ho continuato a farla così

sia in lapro che in open

perché la mia esperienza con Pinuccio Spinoglio

in robotica

è stata proprio quando

eravamo quasi i primordi

della robotica

poi ho lasciato Alessandria e sono andato

a dirigere a Vercelli

lì il robot non l'avevo

e la paroscopia ho sempre fatto così

perché io sono ritengo che poi

come tempo chirurgico

per un chirurgo laparoscopista come Andrea che ha esperienza l'omentectomia non costituisce un problema

se lo costituisce bisogna discuterne con qualcuno che ci ascolta la robotica anche tra i giovani, tra gli uditori

non necessariamente tra noi che siamo qua chiamati a commentare potrebbe dirci qualche cosa appunto sulle difficoltà tecniche

sull'opportunità io ritengo che così ha da fare così va fatta insomma

Se posso fare una considerazione, in questo caso la stadiazione pre-operatoria radiologica me lo dava come un T4, come se fosse affiorante.

e in questo caso a maggior ragione secondo me l'omentectomia, poi ha avuto una buona risposta al Folfox, va benissimo, però la sadiazione iniziale era un avanzato decisamente importante, quindi secondo me l'omentectomia in questi casi va fatta di necessità.

Sono d'accordo, sono d'accordo.

E vedete che è comunque un tempo che effettivamente porta via tempi operatori abbastanza importanti, però secondo me è un momento che va fatto, soprattutto in questo caso.

Ma allora questa tua affermazione mi fa un po' sorridere perché tornando indietro nel tempo io forse sono sicuramente il più maturo di tutti quelli che in questo momento ti seguono, non è bello che il tempo sia vincolante o venga preso come spunto per discutere di una tecnica.

Io ricordo quando noi facciamo le microlectomie a destra e credo che ci sia ancora qualcuno che la pensa così, che ci dicevano che in 45 minuti faccio una microlectomia a destra, però che razza di microlectomia a destra, quella fatta con un taglietto in 45 minuti a un anziano per carità, il tempo è un valore ovviamente assoluto ma è anche un valore relativo.

Quindi credo che oggi con l'assistenza anestesiologica che abbiamo, con tutto quello che possiamo fare, il tempo possa essere considerato relativamente, poi ovviamente ci vuole un po' di equilibrio in tutte le cose.

E' ovvio che questo è un tempo anche magari per te non particolarmente, come posso dire, emozionante, è un tempo che ti lascia, è una rottura, stando attenti per esempio a non bruciare come stai guardando tu con molta attenzione la parete colica, facendo una cosa ben fatta, ci vuole il suo tempo e lo dobbiamo dedicare, la fretta.

e poi soprattutto

un tempo sì, i nostri maestri

i miei maestri avevano l'ossessione dei tempi

perché in realtà

più l'intervento era lungo

e l'ammalato pagava anestesie

poco probabili di allora

ma insomma, oggi non è più questo

e poi

credo che sia tecnico, se tu hai esperienza

con il robot, allora il discorso può essere

diverso, se tecnicamente con il robot

diventa veramente

difficile da fare e dispone

a risultati non

non consoni

allora è anche giusto cambiare

visioni

poi il concetto secondo me

è quello che volevo poi cercare di

vedere dopo

la chirurgia gastrica rimane

una chirurgia di piani

e l'infonodio oncologica

quindi secondo me

rispettare i piani

per trovare i corretti piani

per iniziare

con l'infectomia e tutto

fare l'omentectomia in maniera corretta

ci aiuta a ritrovare

quei piani embriologici

iniziali che effettivamente ci aiutano

poi nella corretta

l'infectomia

e quindi

di fatti quello che vorrei

riuscire a fare

se riusciamo oggi

è proprio cercare di riscoprire

questi piani

partendo

un po' anche dall'embriologia

vedete

Secondo me l'immagine qua è molto bella, si vede chiaramente l'accollamento fra omento e mesocolon, che è quello che ci servirà inizialmente per andare a reperire l'origine dei vasi gastropiploici di destra,

alla loro origine in maniera da fare una linfectomia completa.

Considerando che questa lesione è una lesione antrale,

il drenaggio sicuramente dei pylorici inferiori e dei sovrapylorici

è molto importante da fare in maniera corretta,

perché anche all'attacco di stadiazione preoperatoria

avevamo sia linfono di infra che sovrapylorici,

ma anche del piccolo aumento che erano leggermente ingranditi

con una captazione di una SUV bassa, è vero, che però facevano già presupporre che quelli fossero il primo livello di drenaggio della lesione gastrica antrale.

Quindi in questo momento mi concentrerò poi molto sulla linfectomia di questa regione.

È assolutamente corretto, certo.

Ecco qua, qua vediamo che affiora la colecisti.

Cisti, sì.

qua abbiamo il piano corretto ok giorno da roma andrea marco matteo era un saluto ciao marco ciao

ciao come stai bene saluto anche tutto bene grazie un saluto anche in sala tutti i due

collaboratori no è fa molto piacere operare con degli amici no che si conoscono da tempo

da tranquillità questo, molto appunto Siglio, Marco, Paolo, è un bell'operare, è un bell'operare.

E questo bisogna anche ringraziare il professor Palazzini che ha reso questo possibile,

perché comunque con questa tipologia di congressuale c'è la possibilità di conoscersi anche in tutta Italia,

e non solo più persone

esatto

questo lo dico

sinceramente

toglie quest'ansia

da prestazione di dover fare

sapere di

operare in tranquillità

con

amici che si conoscono da anni

con cui si può discutere serenamente

delle situazioni

di quello che si va a fare

Questa è una piccola considerazione, un inciso che finisce qua e andiamo avanti con l'intervento.

Qua vediamo che dovrei essere quasi arrivato a fine dell'ometectomia a livello della flessura epatica colica.

Vediamo un po' com'è la situazione.

Ok, c'è ancora questa parte qua.

qua, ok. Quello che normalmente faccio è libero completamente la flessura colica di destra in

maniera da potermi ribaltare poi l'omento superiormente, ecco qua, in maniera che non

questa parte come dicevo prima è una parte abbastanza noiosetta per chi vede ma secondo

me è molto importante per chi opera per partire sui piani giusti e fare le cose nel modo più

corretto possibile vedete che devo dire che nonostante il t avanzato sei riuscito a ottenere

un piano anatotico veramente buono, quindi la strategia dell'omentettomia era assolutamente,

ecco, mi sembra che sia arrivato alla fine della faccenda.

Sì, una considerazione che volevo fare anche sul discorso della neo-adiovante, quello che

Io ho notato comunque pazienti neodiuvati, soprattutto anche col FLOT, quelli con una adenopatia veramente importante alla sediazione iniziale, effettivamente anche all'intervento, se hanno risposto, molte volte hanno dei piani ancora linfangitici,

magari duri, difficili da dissecare, che hanno risposto effettivamente, ma si vede che c'è stata e che probabilmente c'è ancora malattia localmente.

La mia speranza di questo caso è che, valutando l'attacca pre-operatoria, è vero che questi linfonodini avevano una risposta di una SUV e tutto,

Ma l'aspetto radiologico di questi linfonodali a me non faceva presupporre masse linfonodali metastatiche, quindi adesso voglio scoprire con voi se effettivamente la dissezione linfonodale è una dissezione come se fosse quasi un tessuto vergine oppure no.

Non so se mi sono spiegato.

C'è la considerazione giustissima, questa è...

Ok, mi dà una garzina che puliamo un po' il campo.

Spermiamo il microfono perché ci siamo parecchi commentatori nella stanza.

Ecco la garzina, magari la lasciamo dentro che ci aiuta a pulire un po' il campo.

Ok, adesso.

Posite pure lì Roberto, Caiman.

adesso la ricerca è quella del piano di accollamento del mesocolon trasverso ok

mi dà la bipolare per favore guarda qua elisabetta che è un linfonodino questo

proviamo allora a fare una cosa a darmi il verde un attimo vediamo se si vede il verde

ormai con anche con le telecamere giochiamo no mentre mentre il cayman

finisce di coagulare cambiamo visione ormai siamo diventati un po eccessivi su

queste cose comunque ok dia pure cayman no non so cosa ne pensate però è

Insomma, la tecnologia di queste cose è molto interessante, anche le evoluzioni che ci sono e tutto, ok, va bene, voilà, fini pure su Roberto, e qua adesso cerchiamo, vedete, questi sono vasi del mesocolon, quindi io sto al di sopra, e qua vediamo, cerchiamo di capire effettivamente qual è la fine del, ok,

Complimenti perché il piano non era poi così facilmente individuabile come sembrava.

Vedendo il malato all'inizio sembrava molto più semplice.

Sembrava più vergine se invece si vede che la terapia ha lavorato.

Esatto, è una cosa molto giusta, è la terapia che ha lavorato, comunque gli effetti collaterali ci sono anche dal punto di vista anatomico, oltre che biologico.

Esatto, e qua però direi che adesso?

Adesso sì, il piano è evidente.

Mi da poi la bipolare, togliamo con le due gocce bipolare, ok, allora adesso vedete che qua iniziamo a intravedere il duodeno sopra, nella sua porzione, seconda, terza porzione, quindi a questo punto dobbiamo ancora allargarselo leggermente per favore, ho l'alcooleciste che mi aiuta a tenere su.

Sì, ci sono ancora un po' di aderenze con la colecistica.

Però a questo punto direi che ok.

Prepariamoci a pulire l'ottica che ho visto che è partito uno schizzetto proprio in centro.

E' un ottimo regista che nonostante la telecamera, l'ottica sporca, riesce a farti vedere il microfono.

No, ecco, ecco, adesso no, non diciamo queste cose perché adesso vi racconto il perché della mia risata.

L'aviamo l'ottica, mentre l'aviamo l'ottica vi racconto che all'ottica c'è la dottoressa Travaglio che è molto brava,

però se gli si dice che è molto brava si monta la testa e quindi è qua che scuote la testa.

Ma in realtà è così. Quindi non bisogna dirgli che è molto brava, perché se no poi lei comincia, ecco dottore, devo operare di più allora, devo fare di più, è qua, è là, è su, è giù.

no e poi è una donna che se la prende poco se uno fa commenti negativi no devo dire la verità

che devo essere io sono molto soddisfatto del dei miei collaboratori perché negli anni comunque

abbiamo affinato anche durante gli interventi strategie movimenti e tutto e devo dire che

effettivamente la collaborazione, soprattutto in certi tipi di intervento, se non è ottimale

diventa magari difficile anche poi andare avanti negli interventi con loro, invece devo

dire che mi sento molto tranquillo e confidente anche nell'andare avanti negli interventi.

L'oroscopia comunque ha obbligato ad affinare il senso dell'equipo rispetto al passato.

rispetto al passato

hai detto una cosa assolutamente

il senso dell'equip

perché tu guardi con i loro occhi

loro guardano te

esatto bisogna che

non si va da nessuna parte

senza l'equip in laparoscopia

non si va da nessuna parte

se chi ti aiuta è svogliato

ha la testa altrove eccetera

non ti aiuta

secondo me si vede che loro

l'intervento sanno

cosa si sta facendo

Certo, esattamente.

Ci vogliono anni però per raggiungere, non è che lo improvvisi, lo fai in un attimo,

c'è lo proprio tempo.

Poi sono queste prese che ogni tanto saltano perché i tessuti bipo.

Sai Andrea, quello è il problema, è che un tempo qui a Roma c'era un famosissimo chirurgo

clinico universitario

che parlava pochissimo in sala operatoria

ma in realtà

percuoteva i suoi collaboratori

con gli strumenti sulle mani

dava delle zecche sulle mani

quando loro non stavano abbastanza attenti

ecco il problema è la laparoscopia

che tu questo non lo puoi fare

con la dottoressa non puoi dargli una bacchettata sulle mani

no, no, no

infatti è il limite della laparoscopia

la dottoressa quindi comprende

i vantaggi che ha acquisito rispetto al passato

insomma che noi invece abbiamo ancora

Ora io, se perlomeno, abbiamo ancora vissuto, insomma, quando ti davano le bacchettate sulle mani.

E Caiman, ovviamente si scherza per sorridere, però...

Anche perché si può parlare di persone che...

Esatto.

Sinceramente adesso non so ancora se il professore da cui mi riferisco io sia tuttora in vita, perché insomma si parla di molti, molti anni fa.

Bipo.

Ed era famoso appunto per le bacchettate.

con gli strumenti anche piuttosto energiche, non solo una carezza.

Ok, torniamo sui nostri passi, vediamo anche di qua com'è la situazione.

Qua vedete Dudeno e qua compare già il pancreas anche.

Sì, si vede benissimo.

bene, dia pure il caiman, fermo così Roberto

questo passaggio dovrebbe abbassare un po'

esatto

ulteriormente

perché secondo me qua c'erano già i vasi colici

e qua dovremmo trovare

il piano quello lì

esatto, perché io ho il piano che ho fatto precedentemente

l'accarale destro e abbassare completamente

i vasi colici medi

Ok, adesso mi da la bipolare, leggermente, ok, e cerchiamo il piano corretto dei gatti epiploici.

Mi sembra già di intravedere qua la vena, qua è pancreas, ogni tanto quello che mi succede è di pensare di stare all'origine ma poi finire troppo basso.

la distezione secondo me deve essere fatta a questa altezza

per essere all'origine

perché qua non è poi parte già una pancreatica o duodenale

che si intravede

e da l'aspiratore un attimo

e noi dobbiamo stare al di sopra

del bordo del pancreas

mi sembra che qua ci sia anche l'arteria dietro

magari lo faremo leggermente meglio qua

io direi

che è una piccola

Kaiman

come prima

intanto mi da il Kaiman

molto delicatamente procediamo

verso i vasi

io ho sempre il bordo del pancreas

sottovista

in maniera di essere sicuro

però vedete che qua si apre il piano

secondo me

corretto della

distensione

sì probabilmente la vena è questa qua

che si vede adesso

e dietro c'è l'arteria

Secondo me questo è il piano corretto per essere veramente all'origine dei vasi

ed essere in sicurezza rispetto sia ai vasi colici che al pancreas.

Mi dà ancora un attimo?

Assolutamente, senti ma il prisma per il verde non lo usi.

Adesso volevo pulire l'ottica, mi hai letto nel pensiero perché puliamo bene l'ottica e proviamo a vedere se il verde si vede.

e rimane qualcosa

al di sotto della mia linea di distezione

perché

questo è un altro tema interessante

che ci sono dei lavori cinesi

del 2020

2021 usciti

in cui vogliono verificare

vai un po' avanti

però qua

io vedo molto verde qua

che dove c'è secondo me la lesione

è poi dietro

ma quando si va all'origine come sei andato te serve solo per per la platea perché perché

non facciamo però insomma non è che però mi sembra che sul pancreas però mi sembra che al

di sotto non ci sia segno di verde ma non ci sono proprio linfatici non fatici rinforodi certo ok

Ok, possiamo tornare in visione?

Ok, ecco quello che è bipolare che in questo caso faccio,

non avendo percezione di dov'è la gastro-ododenale adesso,

cerco di risalire leggermente come l'infettomia sull'arteria

in maniera di essere sicuro di legare la gastro-piploica

e di non legare la gastro-ododenale.

Aspiratore, qualcosa che sanguina ancora lì,

bipolare pronta

bipolare

vuol dire che ti hanno promesso

che ti comprano il robot evidentemente

no

no

no no

magari

per farsi comprare il robot

sarebbe il paese del bengoni

insomma

magari

ottima battuta

no se forse quelle piccole aderenze ancora con la bricisti ti danno un po' fastidio ma

Ma di fatti adesso aspettavo, perché poi vorrei fare in blocco

con le cisti e peduncolo anteriore.

Ok, ok, ho capito.

Se riusciamo a bipolare qua, a non fare danni sul pancreas, tipo.

Ok, va bene.

Ok, tira il suo roberto lì.

E qua si è visto il piano.

Si è intravisto, sì.

Mi preparo un emoxicel che mettiamo sul pancreas

in maniera da non coagularci troppo.

questo è pancreas

mi da l'emox

che lo mettiamo lì

ma direi che

si direi che era

è dominato

ok

anche qua secondo me c'è un linfonodino

proprio lì sopra

vogliamo vedere se si vede per caso

sopra lo strumento ma in realtà secondo me non è venuto benissimo l'aspetto macroscopico è quello

dovremmo già essere praticamente sulla faccia inferiore del duodeno e si qua adesso ci apriamo

non vedo bene allarga un po di più così bene quello che vorrei riuscire a fare e fare il

più possibile a passare mantenendo la stessa posizione dal aprendo il piccolo mento anche

ok per continuare la linfectomia cercandomi l'epatica per poi ritrovare la pylorica adesso

vediamo se di qua è fattibile allora aspiratore un attimo e poi mi dà la bipolare allora così

Roberto più così la tira proprio su il blocco così perfetto bravo perché il mio repere il

bordo superiore del pancreas che scavalco e vado a cercarmi l'arteria

questo aspiratore poi che facciamo un po' di discezione con l'aspiratore aspetta

magari ci liberiamo ancora un po' qua che così ci da spazio col caiman

Allora, il concetto è questo, se vogliamo fare, mi dà la bipolare, una bursectomia vera, il piano da seguire è questo, in cui il foglietto anteriore del mesocolon trasverso che si riflette sul pancreas viene,

Bene, secondo me non c'è bisogno, probabilmente in questo caso della bursettomia vera, ma a me questo piano serve per essere sicuro di arrivare sui vasi avendo completamente asportato i linfonodi.

andrea se in un momento così delicato ti chiediamo di darci una una immagine col verde che potrebbe

essere interessante possiamo darla sì sì ma no ma forse no adesso sei su un piano che è un peccato

vivere ma perché no più che altro c'è un linfomodo secondo me che sanguina qua quindi o nodo sì sì ma

un linfonodo bruciato come si vede col verde

prova

linfonodo cotto

barbecue

barbecue di linfonodo

prova a vedere

però è interessante

si vedono tutti

tutti i linfatici

vedete?

al di sopra dell'epatica

guarda che bello

si si

le diagrammazioni linfatiche

che se qualche tutto il sistema linfatico proprio se si vede ok torna

pure normale avrà fa vedere ecco così a questa un'altra visione che a me piace

molto è vero è molto bello si vede a volte anche di più se se se se se

allora facciamo una cosa torna normale

diamo una pulita all'ottica e così si ha fatto un film molto bello in bianco e

nero lo fai anche tu insomma no no è difatti tra l'altro l'ho visto il film devo dire molto

molto carino è sporca interessante molto ben fatto però non spoileriamo niente per chi non

Non l'ho ancora visto. Ok, ok. Direi che adesso l'anatomia inizia a essere abbastanza comprensibile.

Beh, insomma, più che comprensibile.

Allora, se è corretto...

Allora, dall'epatica dovremmo avere prima la gastroduodenale,

ok, viene un po' indietro, che vuole vedere solo la visione di insieme, ok, mi dà l'aspiratore

che togliamo quel po' di sangue là dietro, diamo una pulita al campo, sì, non mi sembra sporco.

direi di no

non eccessivamente almeno

ok, adesso prendi su bene

lì, ok

bipo

qua dovremmo avere

allora dicevamo

esatto

qua dovrebbe partire la pylorica

anche dal

addirittura

cosa ci siamo portati dietro

possibile che abbiamo legato la gastro-bipoloica qua

tieni su così non chiudermi ma è quasi scheletrizzato insomma mi dà un emolock

mettiamo l'emolock qua sopra dab l'emolock ancora ne metto due per evitare perché poi

di solito ne metto una e coagula poi nelle prese mi sanguina e dà fastidio ok

Ok, mettete pure qua, allora faccio una cosa, ti tiro su io qua e tu ti infili, benissimo, aspiratore, ok, va bene, allora lascia venire, qua mi sembra che lascia venire pure giù, il blocco è mobilizzato, mi dà una pinza ancora, ok, tieni su così Roberto lì, va bene, ok, va bene.

Gattolin, Mondovici, sentite Mondovici?

Sì, sì.

Mondovici, Gattolin, mi sentite?

Bene, forte e chiaro.

No.

Forte e chiaro?

Bene, molto bene, sì.

Buongiorno, sono Dugo, come stai?

Ciao, ciao, ciao Dugo.

Bene, bene, grazie.

Mi fa piacere sentirti.

Tutto bene, stavamo commentando un collega cinese

e adesso ci hanno chiesto di interagire con te

se ti distruggiamo troppo mentre stai operando.

No, no, no, ma va benissimo, anzi, mi fa piacere.

Fa piacere anche sentire il tuo commento e le tue impressioni, assolutamente.

C'è come anche per Pesica, ho sentito che siamo collegati con Gattolinda Mondovì

che sta facendo una D2 per un CA antrale e abbiamo visto la presentazione del caso

prima quando non eravamo collegati.

Adesso abbiamo sentito dire qualcosa prima, nel momento in cui abbiamo risolto

i problemi tecnici riguardo il tuo approccio alla cosiddetta bursettomia, ci sono tantissime

discussioni su questo, sul valore reale, sui traders e sull'utilità e inutilità, ciao

buongiorno, ciao buongiorno Giuseppe, Fica, da Roma, sì ciao, ciao ciao, buon lavoro,

buon calore, grazie, ci vuoi riassumere a che punto sei, perché adesso vediamo che

stai un po' liberando due demo da Cistipeglie, ma non abbiamo visto bene la parte precedente,

Ho visto che entravi nella retrocalità, probabilmente hai già fatto ragazzo di poiga di testa e sei andato a vedere l'epatica da sotto, ho capito bene.

Esatto, perfetto.

Abbiamo visto che hai usato anche l'idrotidina per un trucchetto, perché mi rimane se il tuo sanguinario intera che mi sembrava da sbannare l'infarto, era qualcosa di più preoccupante, ho visto che hai usato il verde anche per quello scopo.

Sì, corretto. Adesso quello che vorrei fare è andare, approcciare superiormente dal peduncolo e andare a legare la pilorica in maniera da sezionare il duodeno. Con la sezione del duodeno verifico effettivamente...

La pilorica la sezioni da sopra, giusto?

Sì, perché questo mi aiuta già, mi preparo anche già l'approccio all'infectomia anteriore del peduncolo in maniera da avere i reperi corretti, da poter approcciare poi l'infectomia.

L'idea è quella almeno di andare a identificare l'origine vera della gastrica di destra,

da dietro, quando scorriamo lungo la doccia per la ragazza genale, frazioniamo il diodema verso l'alto,

come lui ha fatto vedere poco prima, si identifica il dorso dell'arteria epatica.

seguendo la telematica puoi poi scorrere sulla sua avventizia e vedere proprio l'origine della

castra di Vespa. Si parla da sotto, puoi scorrere qualche rischio, non hai bisogno di fare questione,

ma intanto se è arrivato alla vera unità del vaso, se l'obiettivo è quello di pulire il

mio tattico senza metterlo sui rischi miei, ma facendo una appropriata disezione della

stazione 8, quindi poi come sta facendo lui? Tornando da davanti, a momento in cui tu semplicemente

vedi, vedi la via biliare e apri questo pad, ti trovi praticamente appeso il peduncolo della

classica di destra che è totalmente intoccato e che va verso la genitologica. Questo anche

per rispettare i principi difficilissimi, non sono proprio da rispettare che sono quelli

che utilizzano la chirurgia basata sui segretari mesi, cioè di andare a tenere chiuse le borse

che contengono i virus sintomatici che vengono dalla malattia, andando direttamente allungi

nel vaso e senza fare una discezione che rompa questo contenitore. Nella chirurgia del corno

questo specialmente per il resto è più logico ed è più ora dimostrato, quanto più andiamo

verso l'alto, quanto più è una chirurgia basata sul rispetto dell'integrità dei mesi

è un obiettivo ma non è sempre così facilmente realizzato.

E noi di fatto facciamo questa stessa opzione che sta atteguendo lui

quando preparato all'oggetto il dorso dell'arteria ipatica,

posizione verso l'alto, obbliga l'istituzione del chiamamento di sale

solo del foglietto anteriore perché sotto l'hai già fatto per dietro.

Ecco, lo dico, sta dimostrando molto te.

Senti Cattolino, siccome noi abbiamo perduto un pochettino all'inizio,

Non sappiamo se tu hai già, diciamo, avrai detto sicuramente tutto del caso, ma dunque tu dove sei? Sei tra le gambe del paziente? Sei alla tua sinistra?

Io sono in mezzo alle gambe del paziente, il paziente è supino, gambe divaricate, in lieve posizione di anti-trendelenburg. I miei aiuti, chi tiene l'ottica è alla mia sinistra, il mio aiuto è alla mia destra.

Alla tua sinistra chi tiene l'ottica sta quindi un pochino scomodo, giusto?

Sì, esatto, esatto, esatto.

Difatti si lamentano sempre.

Questa posizione è una posizione molto scomoda e dopo un po' di tempo a tenere la telecamera così c'è anche un po' di tremore e di altre.

Ma hai provato a stare alla destra?

Alla sinistra, scusa, ritieni che questo possa in qualche maniera cambiare il modo di operare?

Sì, Taiman assolutamente sì, di fatti il discorso è che avendo per il momento solo quattro trocar, nei momenti di difficoltà l'ottica viene mantenuta anche dal mio aiuto alla mia destra.

Adesso lo diciamo, perché se no è probabile che chi ascolta in aula non senta esotato Andrea e non sente le domande di lui, quindi si perde il vantaggio.

Adesso vediamo perfettamente la posizione, grazie all'operatore, grazie mille, vediamo perfettamente, state lavorando in 3D.

Esatto, esatto.

entrare in conflitto

se non entrare in conflitto

no, si scherza

a volte ci mettiamo

tutte e due tra le gambe

per questa ragione

perché diventa veramente

veramente

rispettante quella posizione lì

e forse adesso

quindi hai iniziato l'intervento chirurgico

scusa se ritorniamo perché noi purtroppo

abbiamo avuto un problema tecnico

quindi scusami tanto

E' possibile che tra l'altro Bertolini non ci senta più, se ci può dire due parole, perché noi siamo arrivati soltanto...

Allora, primo tempo dell'intervento è lo scollamento colo epiploico in maniera da poter mobilizzare completamente la flessura colica di destra e arrivare sul duodeno da destra.

A questo punto, una volta identificato il corretto piano di scollamento fra colon e retrocavità degli epiploni, accedo al foglietto superiore del pancreas per identificare i gas epiploici di destra e da lì il mio piano per la bursectomia comincia dal foglietto anteriore del pancreas.

messi male, non va bene. Ti ascolto, ti volevo dire brevemente qual è in qualche modo la

tecnica che poi noi abbiamo anni fa imparato un po' in Oriente, un po' in Corea, un po'

in Giappone, che adesso poi insegniamo nei corsi sia a livello locale che nei corsi esso,

cioè fatta il piano operatorio che è quello nel tuo caso di una gastrottomia di sale

La prima manovra, la primissima, la prima cosa dell'intervento è la parte finale della diagnosi, la stagiazione e poi seguire il piano operatorio, stick to the plan.

seguire il piano operatore significa che noi innanzitutto

vediamo subito se ci sono aderenze

tra un punto e un'inizio, perché tutte queste

trazioni con un aiuto che non controlla bene

poi abbiamo

tutti hanno avuto degli spiaceri su banalissime

trazioni capsulare della misura

la prima cosa è andiamo a pulire le aderenze

spleno

e non ci sono

mi senti?

c'è anche

l'altro operatore

fatti vedere

scusate ma io delle interferenze non sento dugo non lo sento ma noi ci sentiamo se sento

di due risposte soltanto le risposte chi quindi era in sala sentiva solo te così

E non sentivo le domande di tutto.

Così senti meglio?

Adesso sì.

Guarda, mi interessava se puoi ripetermi quello che hai detto,

che secondo me è interessante, appunto, se ci ascoltano,

è molto interessante per tutti come discorso dell'approccio.

Sì, assolutamente.

Quindi, restaging, la prima cosa che facciamo è l'eliminazione delle evidenze esplenamentali,

che più o meno ci sono sempre che danno dei terribili dispiaceri se non sai che ci sono

delle trazioni e congiurazioni che ce ne sono quante nuove durante l'intervento e quasi

sempre, specialmente nelle casse torrentali facciamo una sospensione patica, sono tanti

modi per farla, ma vedi questa manovra con l'aspiratore lì può a volte essere fastidiosa

e invece avere un fegato ben trazionato verso l'alto. Dopodiché, il trazionato verso l'alto

è entrato nel legamento, diciamo così, gastrocolico, l'unica volta che abbiamo un senso anti-orario

e andiamo subito verso la testa dell'operatore a regare l'origine della gastroinfluenza

di sinistra e abbiamo praticamente raggiunto il margine di watershed point sul grande curva

che è il limite della nostra gastroresezione con la solidarietà venibile.

A questo punto tutto si svolge per via oraria, cioè proseguiamo l'ascolamento gastrocolico

come sei già fatto vedere tu, arriviamo a preparare l'origine della stazione 6,

andiamo a fare un verso da dietro nella temporalità del libro, eccetera, eccetera, eccetera.

Si prosegue, no, avendo visto l'origine della gasica di resta da sotto,

solo l'origine, poi si ribalta come hai fatto tu,

andiamo a cercare di andarla a prendere all'origine dall'epatica in questa regione,

insieme all'asportazione in blocco del tessuto linfodiposo di questa porzione anteriore dell'epidopatica.

Mi fermo qui perché poi il resto lo dobbiamo ancora vedere insomma e ti sto seguendo con interesse.

Il discorso è che non ero così sicuro da sotto di procedere lungo l'epatica,

quindi quello che in realtà sto cercando di fare è recuperare l'epatica dal peduncolo

in maniera da identificare correttamente la pylorica alla sua origine esatto bravo

difatti c'era il mio aiuto che in questo momento mi diceva è sporca andrea poi

mica ribadire qual è il quesito che ti è posto perché noi continuiamo a non

sentirlo chi è in aula non sente le domande e le parole duro immagino siano

Allora sì, il discorso sulla bursectomia era sull'approccio alla pylorica, praticamente non dall'alto come stiamo facendo noi, ma mantenendo il margine dell'epatica e andando a legare praticamente senza aprire la borsa da sotto anche la pylorica,

in maniera che rimanga un unico comparto che non viene aperto un po' il concetto della complete mesocolonica in qualche modo, cioè che non c'è apertura dei foglietti mantenendo i foglietti originali, embriologici, in blocco, asportati con la lesione e con tutti i linfonodi.

Quello che io dicevo è che io ho preferito adesso passare da sopra, perché da sotto non mi sentivo completamente sicuro del passaggio e quindi ho preferito fare una cosa più in sicurezza.

Assolutamente, è un ottimo messaggio, non c'è nessun di-tac, assolutamente.

perché come appunto si diceva c'è il discorso, secondo me è importante e anche avere molto ben chiari i concetti di cosa bisogna fare,

ma secondo me è un messaggio anche, credo, da trasmettere, e non sono interventi semplici e, come dicevi anche prima Dugo,

ogni tanto può dare dei dispiaceri su qualche lato di tutto, quindi secondo me la cosa importante,

quello che mi dico sempre c'è eseguirlo comunque in sicurezza facendo le cose

come vanno fatte ma senza ogni tanto esasperare soprattutto adesso in questo

momento di diretta e tutto io preferisco in qualche modo essere sicuro di quello

che andiamo alle gare andiamo a fare. Certo. Un'altra domanda che ti vorrei fare che ti colleghi a quello che diceva prima Domenico in questa

parte per esempio di dissezione del pedunculo una attrazione spiegato non si renderebbe diciamo

questa manovra che tu stai facendo meravigliosamente che quindi voglio dire d'esperienza nel nome di

tutti o che ti consente di farlo pure così ma un pochino più semplice perché avresti un po' più

di tensione sui vatti stessi sì trazione contro trazione perché tu hai una trazione che stai

e ti manca

diciamo quella dall'altro lato

e ti rende questo

ecco bravo così

eccola lì

ecco ci piace di più

è più anche

bello da vedere

questo facilita un po'

tu Domenico dicevi che invece

inizi direttamente

facendo una strada

ripeto poi una cosa

è il piano

una cosa è il piano operatorio

è una cosa che poi in pratica succede

e questa è una regione molto delicata e complessa da trattare

ma mi sono appena tornato

come ti raccontavo da Wuhan

dove c'è proprio

la casa madre del concetto

total mesogastric excision

e l'idea è quella

di rispettare il fatto

che all'interno della borsa embriologica

che contiene i vasi

che hanno origine in una delle sue dinamazioni

esiste la possibilità non solo di avere dentro

tutte le vie linfatiche e le matiche

che portano la prima metastasizzazione della malattia finché chirurgicamente curabile.

Ma esiste anche quella che si chiama la route number five of metastasization,

cioè la borsa stessa può contenere cellule libere all'interno di questo pantalone alla zuava

che si conclude all'origine del vaso.

E l'idea è quella, come una borsa d'acqua, di non rompere la borsa d'acqua,

perché questa è probabilmente la causa principale di quelle carcinose peritoneali

che noi a volte non riusciamo nemmeno a spiegarsi ma che affliggono proprio la prognosi dei pazienti con un carcinoma gastrico

specialmente con le forme scarsamente coesive.

Quindi per rispettare il principio ideologico della borsettomia in questi vasi

l'idea è quella di andare ad aprire proprio alla radice, a zampa di elefante

l'impianto del vaso gastrico che interessa dal meso principale.

Quindi nella fase in cui lui posteriormente sollevando il budeno è andato fino a vedere l'arteria epatica

Noi proviamo ad incidere tutta la riflessione del meso, del mesotelio, del peritoneo, lungo il decorso della telepatica fino all'origine della dinagastrica sinistra, in modo di avere già rialzato quel margine posteriore che ci consente di scollare dai vasi principali da non toccare, dall'effetto via in blocco.

Poi ribaltato come sta facendo lui lo stomaco, la stessa manovra è innanzitutto un'apertura del primo foglietto peritoneale dall'ido epatico fino a vedere il filastro diaframmatico di destra.

Adesso con i due mesi incisi sopra e sotto la dissezione e contrazione verso l'alto di solito risulta ben più agevole e riesci spesso a vedere l'origine pura della classica di destra dalla telepatica.

Qualora non la vedi da sotto, infalti e la vedi da sotto.

Questo è quello che cerchiamo di fare, questa è la teoria.

Un'altra domanda che è questa, diciamo, l'inserzione che adesso stai facendo tu, mi senti?

Sì, sì, ti sento bene. Dimmi pure, dimmi.

No, non solo, da un po' di tempo sto provando, molto criticato da chi mi accompagna al tavolo operatorio, sto provando a fare, proprio per seguire il concetto di Vito Pallavillina, anche l'approccio ai vasi gas di sinistra prima di fare la sezione druderale.

cioè tenere lo stomaco come fosse un tavolo

trazionato piatto verso l'alto

come se il budeno fosse la tua zampa di sinistra

e tenendo il tavolo verso l'alto

tendi fatto anche il peccato

spostato dal tuo campo di interesse

e lavori per rispettare l'integrità dei mesi

da sotto

trazionando in alto tutto lo stomaco

e la picca di usche che contiene

il peduncolo gastrico di sinistra

addirittura quella di sezione del meso

la si continua anche verso destra dell'operatore

cioè sulla splenica

il primo terzo dell'arteria asplenica e si circonda il mesocassio posteriore per raggiungere

l'origine della gastrica posteriore che nel cassetto medistale si lascia, si preserva,

in modo anche lì di vedere l'origine del mesocassio posteriore dal classico asplenico

di sinistra. Quindi con tutta questa dissezione della sola linea di riflessione peritoneale

che è il nostro margine unblock cominciamo a sollevare, sollevare, sollevare, finché

coprire la vena classica di sinistra

e la tele classica di sinistra

e poi alla fine questo duodendro che ti è servito

da attrazione del solato

viene sezionato quando anche

quella parte è fatta

ho capito, invece

ci dici qualche cosa

adesso di quello che stai

facendo, perché abbiamo visto la preparazione

della propria e sei andato

allora

quello che ho cercato

di identificare adesso

è la pylorica

che secondo me potrebbe essere l'origine proprio dall'epatica a questo livello.

Adesso però verifico ancora dalla parte superiore, questa è epatica,

in realtà noi avevamo fatto da sotto la bursectomia ed eravamo arrivati qua.

Lo vediamo?

fin grossa la giovane addirittura

ecco qua

divido questa parte di linfonodi

che queste le lascio poi

per continuare verso la gastrica

di sinistra

e queste invece me le porto verso il pedunculo

in maniera da riunirmi

alla linfectomia fatta lì sopra

in maniera che mi venga esposta

alla pylorica

no un attimo

bipo

e lì compare

esatto

a quello che era stato fatto prima

anteriormente

e a scheletrizzazione del peduncolo

esatto

aspiratore a me un attimo

la metto in una pinza

per contrazionare bene il fegato

soprattutto il destro

ok

perfetto

ok vai

qua io ho due referi

Uno è questo linfatico al di sopra dell'epatica, che mi dice che sono corretto sul piano linfatico, e l'altro è l'origine, che secondo me è questa, della filorica dall'epatica, che ha già diviso, si divise precocemente.

Tirato un attimo.

Girati bene. Finisci con l'infegato verso. Così. Così abbiamo il trattuolo superiore. Va bene.

Ok. E questo poi ci servirà dopo per continuare l'infectomia.

Sì, sul piano da tutele.

dell'arteria per arrivare

mettiamoli come epatica comune

epatica sinistra, certo

ok diamo la pulita al campo

io adesso procederei

con la sessione del

Duden

anche se

Domenico Dugo diceva appunto

che completava la cosa

mi dispiace non aver sentito anche le sue parole

perché noi qui in aula

non le sentivamo

e continuiamo a non sentirle

se Dugo è ancora in linea con te

io no

non è più in linea con me

perché l'hanno portato

da un altro commento

ah ho capito perché se no qui

non si sentiva ed è un peccato

perché è anche la sua esperienza

è interessantissimo quello che dici

ecco allora visto che hai un attimo così

di toilette

raccontaci qualcosa sulla sezione del duodeno

come la fai

se l'hai sempre fatta la stessa maniera, se usi qualche accortezza, se hai avuto anche qualche mal di pancia,

perché qualche volta non bisogna dimenticarsi, anche per quelli che hanno meno esperienza, che i mal di pancia comunque ci sono sempre.

Nel corso degli anni i mal di pancia non mancano mai.

Esatto.

hai ragione e poi con l'esperienza uno cerca a quel punto di limitare al massimo

Il mal di pancia.

dietro dal caimano

ok può darmi signa

Sì, un pezzettino, sì, un po' di grasso che è rimasto intrappolato, perfetto, sì, rassicurante.

No, lo dice, secondo me dà una buona sensazione di chiusura, c'è sempre il problema delle pistole gludenali che possono essere difficili da attaccare, mi dà ancora una pinza per favore?

Sì, sono un bel mal di pancia le pistole gludenali, uno dei peggiori.

Ok, magari. Mentre io faccio la coletistectomia, che è un tempo che va fatto, io chiederei alla mia anestesista se può spiegarci il tipo di anestesia, perché in realtà il malato ha messo un potere peridurale, quindi un'anestesia che cerchiamo di fare proprio peridurale,

con certi tipi di fabbrici particolari che adesso lei vi spiegherà.

Molto interessante, con piacere ascolteremo.

Vai pure l'aria.

Mi sentite? Buongiorno a tutti.

Sì, buongiorno dottoressa.

Buongiorno, buongiorno. Io sono il direttore dell'anestesia qua di Mondovì.

Ci tenevo, visto che qualcuno di voi infatti ha citato anche noi,

giustamente nell'equipe multidisciplinare, questo mi ha fatto molto piacere,

e anche farvi un po' vedere come gestivamo qua a Mondovì, immagino nello stesso modo che li gestiate voi questi pazienti.

Come ha detto Andrea sono comunque interventi lunghi per cui il paziente viene ovviamente mantenuto in anestesia generale

e vengono prese tutte le precauzioni quelle tipiche dell'ERAS anche se nello specifico proprio cose specifiche

che sulla tipologia di anestesia nella gastrointomia laparoscopica in realtà a partire dalle sleeve non ne abbiamo.

Utilizziamo in pratica gli stessi principi, per cui dal punto di vista ventilatorio manteniamo basso stress sui polmoni

con dei volumi molto piccoli e spesso manovre di reclutamento, ma limitate al fatto di non andare a disturbare il campo chirurgico.

dal punto di vista invece emodinamico non mettiamo presidi invasivi

ma utilizziamo questo sistema che è un sistema di monitoraggio completamente non invasivo

credo che in alcuni centri ci sia, mettiamo delle cuffiette alle dita del paziente

queste cuffiette con un fenomeno di finger clamp, con un meccanismo di finger clamp

clampano e sclampano e si tarano con la pressione non invasiva

E vedete che ci danno una curva di pressione come se fosse incanulata un'arteria. È un sistema che dà anche valori emodinamici, quindi seguiamo nel tempo l'indice cardiaco, gli indici di riempimento del paziente, tutto in modo completamente non invasivo.

performa molto bene nei pazienti buoni nel senso nei pazienti non vasculopatici tanto per capirci

perché ovviamente c'è un limite di performance se il paziente è fortemente vasocostretto o ha dei

vasi forsemente calcifici a livello della periferia però ci troviamo molto bene con questo sistema qua

il monitoraggio è un monitoraggio multimodale come vedete dal punto di vista sia emodinamico

la temperatura, il paziente viene scaldato e tutti i monitoraggi che abbiamo là su in cima, c'è un monitoraggio della profondità dell'anestesia che anche lì è una cosa fondamentale per tarare bene la quantità dei farmici in modo che il paziente comunque abbia un pronto risveglio.

Il catetere peridurale generalmente lo posizioniamo o la mattina stessa dell'intervento, se l'intervento è già messo per secondo, o il giorno precedente.

Anche lì, come sapete, l'utilizzo è un po' controverso, l'indicazione al posizionamento.

Diciamo che l'abbiamo mantenuto, ci consente di fare una anestesia spesso blended, diciamo io inizio con una anestesia sicura che la questione sanguinamento sia ben controllata perché diversamente chiaramente si ha un calo di resistenza importante quindi poi andiamo a rincorrere il paziente successivamente magari con amine e quindi con necessità poi nel posto operatorio magari di una terapia intensiva.

inizio invece con un'anestesia endovenosa attraverso il remifentanil ma fatto in un particolare modo

che è la pompa target control cerebrale di questo farmaco

nel momento in cui ha stabilità del paziente invece questo farmaco viene escluso e si parte con la blended

Quindi questo è un po' tutto quello che facciamo, il paziente verrà se tutto va bene poi svegliato direttamente in sala operatoria e in questo modo mandato in reparto assolutamente in sicurezza.

C'è anche un monitoraggio della curarizzazione, ecco che mi sono dimenticata di dirvi, che è questo qua, questo anche ci consente di dosare il curaro in modo da permettere al chirurgo di operare nelle condizioni più consone ma anche al paziente di non accumulare troppo curaro anche se ormai abbiamo gli antagonisti, però insomma tutti i farmaci devono essere fatti tailorati sulla tipologia di paziente.

Noi discutiamo sempre, la settimana precedente anche di tutti i casi che abbiamo, facciamo una programmazione e lì decidiamo insieme cosa fare, in che modalità e qual è il percorso migliore del paziente dopo l'intervento in base alle sue comorbidità, in base al tipo di intervento a cui deve essere sottoposto.

Bene.

fortissimo, forse anche di più per certi versi, dell'assistenza anestesiologica che è fondamentale.

Ecco, questo è vero, noi siamo sempre stati un po' in ritardo rispetto a voi, se devo essere sincera.

Ammetto questa cosa, abbiamo sempre un po' rincorso la questione.

Adesso abbiamo tutti dei sistemi di monitoraggio che ci permettono davvero di avere una monitorizzazione completa senza aumentare l'invasività, per cui è un po' la raccomandazione, io mi sono sempre occupata di monitoraggio emodinamico, comunque di usarli, di utilizzarli se ci sono, perché danno davvero una condotta anestesiologica diversa.

Bene. Grazie, molto chiaro il suo discorso e anche il messaggio che lei ha inviato a tutti quelli che fanno. Poi d'altronde il lavoro è ormai diventato assolutamente multidisciplinare, quindi la vostra presenza non è necessaria solo perché l'ammalato dorma, ma perché l'ammalato si svegli, che venga addormentato bene e che si sveglia altrettanto bene.

Allora Andrea, dove sei finito?

allora

ti sei tolto la colecisti

neanche per l'apporto ho tolto la colecisti

con il'aria che ha finito la cosa

quindi perfetto

siete ben

siconizzati quindi un'ottima echipa

anche in questo senso

allora adesso

Caimano

adesso aiuti mi sta tenendo

il fegato

teso verso l'alto

in maniera che io abbia l'esposizione

Buona del peduncolo che mi sembra che sia.

Penso che l'hai prezzato.

Penso che l'hai prezzato. Il discorso è se andare anche dietro, se posso vedere dove è la porta, è qua.

Allora, quello che adesso vediamo, il problema ed è quello che mi dicono sempre i chirurghi robotici,

è che questa parte dell'inspezione bipolare viene sicuramente fatta meglio con la chirurgia robotica che non in laparoscopia.

E gli do ragione perché noi abbiamo una pinza che è fissa con un angolo fisso e le prese sono sempre di trazione verso l'alto ma su un angolo ben fisso. In robotica effettivamente la possibilità di viaggiare sui 360 gradi di angolazione della pinza favorisce decisamente questa parte dell'infettomia dell'arteria epatica comune.

Certamente.

Io cercherò oggi, come faccio di solito, a vedere se riesco a fare una linfettomia corretta o in certi casi se vedo che ho difficoltà quello che faccio è carico l'arteria epatica su fettuccia, su lupo, in maniera da poter avere l'accesso posteriormente anche all'arteria epatica stessa.

Adesso vediamo qua come si sviluppa la situazione, Bipo, tessuto molto fragile anche qua, ispiratore, perché tutto questo tessuto effettivamente è da asportare.

bene, questo è, ma è pure ben vicino a me, cerchiamo solo di stare sulla superficie dell'arteria

com'è la situazione qua, dico ancora, aspiratore.

Per sottendere l'asteria?

E' l'altro, perché non ho la visione.

mi sembra che però l'hai fatto bene

no

sei convinto

no

ha un passafilo di qua

per avere il massimo controllo

del tessuto linfatico

però vorrei ricordare a quelli che hanno

meno esperienza che è una manovra

delicata e che va fatta con

molta prudenza

sembra anche molto facile

fatta da Andrea però non è proprio così

effettivamente se ci fosse un sanguinamento in certo settore riesco a vedere meglio perché

avete visto prima mi partiva di stagionamenti nei che devo andare a recuperare bipolare

bipo. Ecco tutto quell'asso linfatico del sanguinolento è assolutamente normale diciamo

adesso che ci sono strutture meno stresso gene volevo chiedere andrea se avevi mai provato a

prepararti per il regalo che ti faranno lì a mondo di tra poco e cioè a usare di polare a sinistra e

le fornice dell'elettrificato per fare come è fatto, non è un fatto che ha voluto.

Ci siamo, sentite? Pronto? Sì, tu ci senti? Sì, sì.

Bene, no ma era andata via, purtroppo la comunicazione non ti sentivamo più, adesso sì, per fortuna ti abbiamo sempre visto

Mi intermetto anche io, anche io ho perso completamente il segnale, l'audio, sì c'è un fluscio di fondo, adesso comincio di nuovo a sentirti, non so se Andrea ci sente

Vediamo, forse no

infatti ci sentiamo io e te

ma non lui

io l'ho fatto presente però non so

anch'io

Andrea

direi che è preparata

la gattica sinistra

non ci sono tutti

abbastanza preparata

quante?

uno o due?

vediamo

sei ritornato

e qua c'è il pilastro di destra

Per un po' non sei stato in linea, è ricoperto da un fruscio di fondo, mi senti adesso?

Adesso sì, bene, e vedete che a questo punto bipolare, ho portato su tutti gli inforodi che erano dietro l'arteria, vedete qua, sono venuti su in blocco qua, adesso spero di non romperli proprio all'ultimo,

ci siamo allora quelle mo se c'è una moto molto me lo dà ancora un altro mettiamo qua un attimo

e poi procediamo

i diti

con un po' di mosse

via il permano

adesso facciamo solo più

la splenica prossimale

che mi sembra a posto. Possiamo procedere quindi all'infettomia paracardiale di destra.

quando pulisci me lo ridà

eppure

la parte qua anche

è una parte

non interessantissima

ma importante

da fare bene

io arrivo praticamente sul

cardias da destra

faccio un po' di

ernie e tale anche. Come era segnalata già la meccostopia del centinaio, non so se ricordo bene.

Vediamo, anche ridotto il sacco delle ernie.

Ok, tutti gli infolodi sono di qua, qua siamo già a sinistra quindi dobbiamo stare a destra quindi qua, Roberto mi apre così, e qua sul bordo del cardia si iniziò l'infettomia paracardiale.

in questo caso

il fegato sinistro

praticamente che sia autosospeso non so come mai va già questo accollamento alla

laparoscopia diagnostica, qualmente è il risultato, di fatti voleva aiutarmi in qualche modo

la regna in realtà.

Adesso l'avevo anche

bello aperto

completiamo solo la paracardia

il cardio è qua

quindi la sezione cadrà

a questo livello sottocardiale

un po' di sottocardio qua

e qua direi che

ok, l'infantomia

paracardiale è strafatta

Perfetto, a questo punto torniamo a completare la parte di sinistra dello scollamento colletico-ecologico

per trovarci il punto di sezione dello stomaco.

Certo, certo.

Ok, pian piano adesso.

Ok, mi dà un aspiratore un attimo.

Grazie.

Andrea mi senti?

Sì, ti sento adesso, sì.

Abbiamo avuto non pochi problemi di audio, per cui il silenzio che ti ha attorniato non è perché non c'era più interesse,

ma semplicemente perché non ti sentivamo o ti sentivamo molto male.

Adesso come mi sentite?

Adesso ti sentiamo abbastanza.

Ok.

C'è sempre un buon fondo, vedete, per un fatto di trasmissione, però ti ascoltiamo.

Ok, Kaiman.

Io sto andando avanti, adesso qua, esatto, speravo fosse leggermente più agevole, ma in realtà non lo è così tanto.

Ma no, è che quando si arriva a questo punto, per la mia esperienza, uno ha la sensazione di aver finito l'intervento.

Bravo, bravo, bravissimo, è proprio così.

Allora, vediamo un po' com'è. Mamma mia, sì. Allora, però direi che qua, tieni pure così Roberto, ci siamo abbastanza.

E qua è mesocolon, è lì tutto il momento ormai.

Hola. Funziona così. Bipo. Non è tanto buono. Bipo.

Ma va a momenti, va a momenti, adesso prima ti sentivo molto bene, adesso un po' meno.

Ecco adesso sì, adesso sì.

Ok.

Siamo verso la parte gastrica adesso.

Per ipotizzare la sezione.

ancora un po' indietro

prepariamoci alla sezione

fa vedere

dove era qua

perfetto

io ci dico libero

un attimo

Un attimo, vediamo di qua.

Ma direi che è completato, assolutamente.

Ancora qualcosina qua.

Sì, forse sì.

Puoi vedere da sotto, li smetto qui sotto.

No, no, no, basta qui.

ok, così direi che è proprio bello libero adesso

assolutamente

ok

mi dà signa nera rinforzata

anche per la tancia gastrica

si, si

perché una volta facevo il sopraggitto

adesso se

se ovviamente costano un po' di più, ma in certe situazioni preferisco usare già la rinforzata

che mi dà una bella sicurezza.

Si deve comandare il giudizio.

Esatto.

Allora, aspettami, devo essere giusto, non credere troppo alti, non credere troppo bassi.

Chiareno, siete d'accordo?

Sì.

Sì, qua siamo proprio sotto il fondo, cioè direi che non è il caso di...

Sì, perché poi ogni tanto esagero e mi rimane una tasca piccolissima.

Adesso vediamo quanto ne è rimasto.

Una, sì, forse.

Esatto.

Se ne dà ancora una, devo dire che la tasca è rimasta proprio solina, giusta.

Può dire la persona sotto il campionato.

Esatto.

E il nostro consiglio.

Esatto.

C'è il problema con la traccia.

Ok.

No.

Faccio così così.

Ok.

Ancora

1.060 normale

1.060 normale

ok

1.000 ancora

1.000

bravo

bravo

Ok, molto bene. Allora portiamo di là lo stomaco, perché io estrarrei dopo il pezzo, perché sennò non so quanto ho di collegamento ancora, però vorrei farvi vedere la parte ricostruttiva, aspiratore.

Interessante seguire la tua parte ricostruttiva.

E poi il pezzo lo tireremo, magari quando finisce il collegamento lo tireremo fuori dopo nel sacchetto classico, con un fan nel stile.

Ma adesso mi direi che magari l'infettomia, meglio di così, come sarà l'infettomia cornetta?

La parte anteriore del peduncolo?

Sì.

Non è il caso di farla posteriore? Qua direi che...

assolutamente

adesso andiamo a prenderci l'ansia

questo è un punto interessante da vedere

ci dai anche qualche

esatto

informazione sugli espedienti

per scegliere il punto quanto come questo qua è l'angolo di price assolutamente cioè mi porto

su lanza bigliare da questa parte senza alimentare da questa parte certo in maniera che faccio la

la rete posteriore gastrica

disettore

crochet

disettore

è una sottomucosa bestiale

entrare nella cavetta gastrica

è meno facile di quanto non sembra

che spessore che aveva

si ho visto

riprendiamo l'ansia

pazienza

mi dà pazienza

verifico sempre

Riverifichiamo che l'abbigliare sia quella.

Certo.

Ok, direi che sì.

Suturatrice.

Riverifichiamo l'ansia.

Ok.

Perfetto.

Lipolare.

Bene.

Molto bene.

molto attento alle mostrici, soprattutto nello stomaco, perché per evitare sanguinamenti

perché in realtà, anche se la tasca qui non è grandissima, ma secondo me ci sta una continua.

Nel caso invece che faccio il bypass per l'obesità, preferisco farla manuale a punti staccati,

che trovo che di più elasticità la nascono di stessa, il fatto di dare i punti staccati e non farlo col bulosso.

Le costruzioni su Hansa Maru le facevi, le hai fatte, non le fai più?

Sempre fatte, sempre fatte e continuo a farle.

Io nelle persone giovani rispetto alla B2 preferisco assolutamente la B2.

Abbiamo del verde in docenina per caso, ancora.

che magari dopo facciamo anche solo il discorso sulla vascularizzazione nei monconi così li

secondo strato di quattro zeri proprio solo siro siro uso per consolidare i due organi

Assolutamente tento di mantenere la distanza dal colpo di strutturatrice in un bordino che mi permetta poi di fare questo secondo strato quando lo faccio in continua.

il fatto di portare sulle ansie con la tecnica del dual loop garantisce il fatto che sulla vascularizzazione dell'ansia

i dubbi non ce ne sono mai assolutamente e evita di creare possibili ernie interne o queste cose qua per la divisione dei mesi

10, 20, 30 e la porto a destra. 40, 50 e la porto a destra. 60 e la lascio lì. Crochet, crochet, crochet.

per ora sia la stoma l'androcianina per vedere le anastomosi, ne iniettiamo 0,5 cc, proprio

meno di 1 cc se non c'è questo verde, quello di qui è quando, allora direi che va bene,

il verbo, ok, come si vede già, è precedente, vai vai vai vai vai, proviamo ad aggiungerne 0,5 cc, vada pura, vediamo se cambia qualcosa, mettendo in alto lo stomaco si vede, bene, allora adesso torniamo in luce normale, mettiamo leggermente giù il soldino e andiamo con il giù di metilena ad amplificare la gastronosi,

in realtà potremmo addirittura, esatto, chiudiamo qua, ok, va bene, quando siete pronte con il look facciamo la cosa, vai, vai, muoviti, vai, vai ancora, ok ci sei, stoppati, stoppi lì, perfetto, cosa,

Mentre mi faccio una garza, che così la mettiamo sotto per vedere.

Ok. Dimmi quando vai pure, metti nel 60 cc. 60.

Ok, vai.

Sei lì? Ti vedo, eh? Vai ancora un po' giù. Spingi ancora un po' giù.

vai

ok

vai

vai vai vai

ok ok

si si guarda si gonfia

ma no non è

non è un'acqua per favore

allora mentre

Ok, lì.

Bipolare.

E a questo punto interrompo.

Qui c'è la strutturatrice.

Aspira, aspera, aspera, aspera, aspera.

Questa è l'anastomosi col piede, che è a circa 60 cm, vedete?

Sì, sì, perfettamente.

E lascio cadere tutto a parte.

Alla fine mi è rimasto meno stomaco, come sempre.

Sì.

Cioè, pensavo di lasciarne molto di più, invece...

Invece poi dai...

Mi pare proprio sempre un monconcino, mi dà un paio di forbici,

mi dà ancora un punto in

Viper

la regione sottocardiale

e voi direte

dal mio punto di vista

rinverificiamo

fare a togliere il soldino

alla conclusione dell'intervento

o ho sentito male?

lo togliamo

tolgo il soldino e non metto neanche il drenaggio

non metti il drenaggio

scusa non ti sento molto bene

No, no, il vernaggio non lo metto.

Non lo metti.

Il controllo radiologico, quando?

No.

Se lo fai?

No.

Cioè nel senso che...

E l'abbrato quando riprende da alimentarsi?

Seconda giornata, se va bene.

Cioè se non ci sono proprio segnali di nessun tipo, riprende una dieta,

prendete confetti biscottati in seconda giornata,

e il terzo giorno inizia una dieta morbida.

Questo fa parte del discorso del Pazzalacca anche sul discorso gastrico.

So che alcuni preferiscono all'aspiratore mantenere il sondino per almeno 48 ore.

Vedete la cava che è molto matto, bello, non è caldo.

Almeno 48 ore per un discorso di possibile rallentato svuotamento del residuo gastrico.

In realtà quello che si vede qua è il residuo gastrico è talmente piccolo che secondo me

dovrebbe almeno i pazienti vedo che dopo due giorni svuotano benissimo magari dandogli

un po' di procinetico

di lepovai

però lo sbottamento gastrico

avviene assolutamente a regolare

la balanza deve atteggiarsi

così

ok

adesso la linfectomia

mi dà l'aspiratore

ultima verifica

adesso lo sbottiamo

anche la linfectomia

è una linfectomia di due

la vera bipolare

Non drenato, sono un maniaco nel finale dell'emostasi e in qualsiasi piccolo particolare.

Certo.

Vedete che praticamente siamo arrivati con l'enfettomia alla cava, no?

Sì.

Vediamo qua, aspiratore.

Qua c'è la garza, che l'avevo lasciata prima, vero?

Facciamo anche qua, facciamo qua.

Togliamo la garza e il loop e poi...

facciamo un attimo

sembra che si muova bene

aspiratore

però io non ho capito

questa cosa

perché

va giù

va bene

qua vedete che manca

il tritoneo

in realtà non è una bussetta

perché dovrebbe arrivare

qui

Ma direi che è un ottimo risultato considerando anche il tipo di lesione che hai trattato.

Io direi che non c'è sanguinamento, avrei dovuto lasciare più stomaco secondo me, è proprio una caschina più piccola.

l'ultimo gesto che facciamo qua

prendiamo ancora questo

e quello che faccio di solito

l'ultima cosa

do un punto di vai

sul piede dell'alza

sulla parete posteriore

in maniera che non vada

ecco lasciatelo fuori

così va

Un sacchetto che lo sacchettiamo.

l'ultimo atto

lo facciamo

in chirurgia bariatrica

alla fine dell'intervento

nebulizziamo dell'anestetico

all'interno della cavità addominale

sembra possa ridurre

il dolore, in realtà

lui ha il pericolore

nebulizzato

forse è eccessivo

ma in effetti

ok

e l'atto finale

ce l'è il tuo Roberto

da Fannestil

estraiamo il pezzo

carotorio

credo che possiamo lasciarvi

a concludere

complimenti Andrea

hai fatto vedere

qual era l'infadrectomia di 2

in maniera

classica, corretta

e ti ringraziamo

e un complimenti

alla LIP

chirurgica e alla

KIP, all'essere geologica

e grazie ancora

perfetto, grazie a te

è sempre un piacere

non poter dialogare

per parlare di chirurgia

ringrazio tutti quelli che hanno partecipato

in qualche modo all'intervento

che sono stati anche solo per un attimo

un grazie di cuore a tutti

spero che sia stato interessante

e che abbia forzato alcuni elementi utili

anche per i giovani chirurghi

che magari sono in sala

e che si approcciano a questo tipo di chirurgia

grazie a tutti

grazie e buona giornata

ci vediamo presto

ci vediamo stasera, sì io credo

ok

ciao, arrivederci

grazie mille