Minilap® percutaneous surgical system: bendaggio gastrico e colecistectomia laparoscopica V. Panizz

Buonasera a tutti, vi presento il caso di questo utilizzo di questi mini lap percutarium system

che sono dei sistemi mini laparoscopici, noi prima li abbiamo applicati a delle colecisti

poi abbiamo pensato di utilizzarli anche in chirurgia dell'obesità, questo è un caso di una donna di 50 anni

obesa e pertesa con calcoli della colecisti e che aveva avuto anche nell'arco dell'ultimo anno

hanno tre o quattro episodi di coli cavigliare, per cui abbiamo pensato di eseguire nello stesso intervento

la colicistectomia e il posizionamento del bendaggio.

Questa è la posizione dei trocar, questo è il primo mini trocarino che è anche strumento.

È uno strumento da 2 mm, disponibile con diverse prese, entra per cutaneo e funziona direttamente da trocar

e da pinza, poi vedremo come si apre.

esiste con diversi tipi di prese, questo sulla sinistra con un pochino più di morso è un Alligator

quello messo in alto per sollevare il lobo epatico di sinistra

è una pinza invece più altraumatica che si chiama Tong simile a una Johan

qui vediamo l'inizio dell'intervento con la preparazione dell'angolo di IS

che ci servirà poi per il posizionamento del bendaggio

con l'apertura del legamento freno gastrico anteriore e del freno gastrico posteriore

in modo da preparare la strada al passaggio poi della pinza.

In quest'ultima dissezione si apre il peritoneo posteriore, si vede il grasso elettrogastrico

e sarà il punto in cui poi far uscire lo strumento.

A questo punto ci si sposta medialmente, la tecnica del vendaggio è nota,

ormai si fa per via pasflacida, dopo l'apertura della via pasflacida

Si visualizza e si cerca in maniera adeguata il passaggio a livello del pilastro diaframmatico di destra e a noi è sembrato interessante proprio utilizzare questi mini strumenti perché avendoli provati e testati prima sulle corecisti danno comunque una buona trazione, delle buone prese e anche a livello di dissezione come potete vedere in queste manovre sono paragonabili, non dico uguali, paragonabili agli strumenti da 5 mm.

Qui si sta creando il tunnel retogastrico in modo tale poi da fuoriuscire esattamente dove avevamo preparato a livello dell'angolo di IS, la preparazione del tunnel secondo noi deve venire sempre sotto visione diretta in modo tale da evitare traumi accidentali a qualunque cosa e a questo punto lo strumento è pronto per il posizionamento del bendaggio.

La presa è efficace, ha una buona tenuta. In questo caso abbiamo utilizzato un lap band anche perché come avete visto all'inizio sono stati posizionati solo due trocar da 12 mm, quindi l'ottica a livello periombilicale e dalla sinistra della paziente il bendaggio che passa anche in un trocar da 12 mm.

A questo punto il vendaggio è posizionato, viene chiuso e anche in questo caso la tenuta e la chiusura della pinza, che ripeto è 2 mm, comunque consente un'agevole chiusura del sistema.

In questo tipo di vendaggio bisogna rimuovere poi la linguetta che è servita proprio per la chiusura.

ormai non eseguiamo più nessun tipo di plicatura del bendaggio

per cui avendo fatto una dissezione minima sull'angolo DIS

siamo in questo modo soddisfatti

e passiamo con gli stessi trocar e con la stessa posizione

con questi stessi mini strumenti

all'esecuzione della colicistectomia

che è una colicistectomia standard, tradizionale

quindi apertura del calù

Sostanzialmente nella mano sinistra dell'operatore c'è una pinza chiamata ligator

mentre quello in epigastrico che serviva prima per sollevare il lobo epatico di sinistra

viene rigirato e prende il fondo della cole cisti.

e preferiamo sempre procedere allo scollamento del peritoneo

in modo tale da sostanzialmente mobilizzare la colecisti

lasciando quello spazio per poi accedere alla placca di quino

lasciandola il più possibile intrica evitando di andare verso il fegato

in modo tale da minimizzare i sanguinamenti

e il fatto di fare questa sorta di incisione sul peritoneo

sia superiormente che inferiormente, consente di scollare in maniera molto più rapida e agevole da colecisti.

Alla fine dell'intervento abbiamo deciso comunque di mettere, come facciamo d'abitudine in verità,

un drenaggio sottoepatico, il porte è stato posizionato in fianco sinistro nella stessa sede del trocker di sinistra

e quindi questo è il risultato finale, praticamente gli accessi in epigastro e in fianco destro

non sono praticamente visibili e non incestano nemmeno di un punto.

Questo è il gastrografino che facciamo sempre in prima giornata,

la paziente ha tolto il drenaggio in prima giornata e è stata dimessa in seconda giornata.

Prego i moderatori per questo ultimo tripletta.

Sempre complimenti ai relatori.

Per l'ultimo relatore, io faccio chirurgia dell'obesità, vendaggi prevalentemente e mi chiedo sia la finestra che fai dalla pass flaccida sul pilastro destro del diaframma sia a livello dell'angolo dis, dal lato controlaterale,

ho visto che le fai ampie

cioè segui addirittura quasi con l'ottica

dentro il passaggio

io non lo faccio così ampio

anche per problemi

ci possono essere di un scivolamento

giusto ho visto che si apre appena appena

sia da un lato che dall'altro

col gold finger

che è molto più comodo

prendo il vendaggio

la protesi e la giro

Poi invece volevo chiedere all'altro relatore, volevo un po' porre l'accento sul problema delle colle, della fibrina, del glubran, chiaramente efficaci, non c'è dubbio, vanno messe,

però siccome ci sono chirurghi più giovani andrebbe stressato il concetto della perfetta tecnica chirurgica

che eventualmente può richiedere altri punti di sutura sulla trancia che si è creato

che poi ci vogliamo mettere il glubran o altro, benvenga, però l'attenzione va apposta alla tecnica che deve essere fatta.

noi effettivamente guardiamo un pochino di più il passaggio retogastrico

però se l'avessi in un vendaggio di routine con uno strumento da 5 mm

facciamo un'incisione molto più piccola e passiamo proprio per via smussa

come passare nel burro, altrimenti c'è qualche problema

con questo strumento la sensazione è che sia un pochino

abbiamo fatto due vendaggi

no, usiamo sempre delle Johann per via smussa, per via chiusa

perché tanto si esce dritti lo stesso

Mentre con questi strumenti essendo comunque un pochino più sottili e appuntiti avevamo paura di fare false strade, lì dietro sono dispiaceri.

Dottoressa Segattini, fai sempre il controllo anche nelle subtotali?

Poi per quello che riguarda Martinez il problema è sempre quello, è difficile da dimostrare, l'abbiamo già detto prima, il vantaggio reale sarà sempre un'esperienza personale più ampia possibile, ma fare degli studi su questo che dà qua ritengo che sia veramente difficoltoso per il numero di pazienti che ci vogliono per dimostrare un vantaggio, questo è il vero problema.

Giusto, giusto.

Controproducente che è vantaggiosa sia in termini di overshoeing cioè di apposizione completa di rinforzo completo della linea di struttura sia di punti singoli proprio perché aumenta il rischio di ischemia e aumenta la facilità di insorgenza di fistole quindi è chiaro che se c'è un difetto bisogna ripararlo e ovviamente però voglio dire come discorso è relativo al rinforzo della linea di struttura preventiva.

complimenti a tutti e tre

molto belli i video

complimenti anche

all'iniziativa che ha avuto di confrontare

i due diversi prodotti

anche se con numeri contenuti

forse mi sono distratto però mi è sembrato di vedere

che comunque non hai leak con nessuna

di tutte e due

quindi la tua esperienza è sovrapponibile

a quella del collega che anche lui con 20 casi

non ha osservato leak

quindi è incoraggiante

questo tuo aumento plastica chimica

gli studi preliminari hanno comunque una loro valenza

e incoraggiano poi a proseguire in un certo senso

quindi complimenti, complimenti di nuovo

finito? altri commenti?

chiudiamo

grazie a voi tutti, grazie al co-presidente

un grazie affettuosissimo a Giorgio

buon pomeriggio e buona continuazione dei lavori

grazie