C. Stabilini Ospedale San Martino (GE) I grandi passi verso la rete semi-assorbibile ideale

Allora, dicevamo, volevamo parlare del passato. È stata una bella esperienza per poter vedere un po' che cosa è stato fatto, che cosa è successo, quali sono stati i tentativi fatti.

È indubbio che nel momento in cui noi andiamo a vedere quale possano essere le caratteristiche, l'evoluzione dei materiali, quando si parla di materiale in chirurgia erniaria, si cade praticamente in modo costante sempre su queste due cose.

Uno, la frase di Birolt, secondo la quale se trovassimo dei tessuti artificiali in grado di replicare le caratteristiche di forza delle fasce e dei tendini saremo in grado di curare la patologia del difetto di parete, la patologia erniaria.

Poi troviamo quasi invariabilmente attribuita a un autore che si chiama Calberson ma poi riproposta da varie altre persone una serie di classificazioni dei fattori che dovrebbero essere importanti nella valutazione di un materiale protesico, cioè il fatto di essere inerte, non tossico, non carcinogenico e tutta quella serie di caratteristiche che noi già conosciamo.

Dal punto di vista evolutivo il primo materiale che è stato testato è stata la mesh in filigrana d'argento, ha iniziato già alla fine dell'Ottocento da Witzel e Göppel e è durata nonostante il fatto che avesse un sacco di problemi,

vale a dire il fatto che non fosse piegabile, che fosse deteriorabile col tempo, che nonostante venisse detto che era inerte in realtà aveva la caratteristica di idrolizzarsi, comunque è durata quasi 60 anni, quasi come il polipropilene che stiamo utilizzando noi adesso.

Tutte le revisioni delle casistiche che sono state prodotte negli anni avevano sempre portato comunque una buona efficacia di questo tipo di materiale.

Successivamente negli anni 40 compare il tantalo.

Il tantalo che viene trasformato in garza e vengono fatte queste spugne di tantalo che nel 1940 iniziano ad essere prodotte

e successivamente ci sono quattro articoli nei primi anni 40 che ne dimostrano l'utilità, ha come caratteristica quella di essere veramente totalmente inerte, soprattutto nei confronti degli acidi e degli alcali, quindi viene scelto il tantalo immediatamente come materiale, un materiale metallico che viene trasformato in una garza.

Ha come problema, però aveva come problema molto importante, questo viene visto rapidamente nelle casistiche, che sotto stress si rompeva, quindi non aveva una resistenza efficace da poter permettere una durata a lungo termine.

Quello che invece si scopre che tutto sommato è utilizzabile è lo stainless steel, vale a dire l'acciaio, già era stato pensato all'epoca di Goebbels, quello che dicevo prima aveva concepito l'utilizzo delle protesi in filigrana d'argento, viene utilizzato in queste prime reti molto interessanti da vedere, sono delle reti fatte di cerchietti di acciaio da 10 mm, 12 mm connesse ad altri cerchietti di acciaio.

Questo cosa permette di evitare la rigidità tipica delle reti in maglia d'argento, inserire nell'organismo un corpo una buona barriera, ha come caratteristiche quelle di una forza e durevolezza che ovviamente è importante, però è un tipo di materiale che nonostante sia stato utilizzato non è mai stata riportata e riprovata in qualche modo la reale efficacia.

C'è qualcuno che ha provato a utilizzarlo nei laparoceli, quindi grandi difetti, dichiarando dei buoni risultati, delle buone capacità dal punto di vista della tenuta a lungo termine, addirittura il 90%.

Quello che l'ha reso assolutamente inutilizzabile è stata la comparsa della risonanza magnetica per la quale questo tipo di materiale ovviamente non è utilizzabile.

Negli anni 60 cosa succede? Che si prova veramente qualunque tipo di cosa per togliere di mezzo i materiali metallici.

Guardando le varie pubblicazioni si nota che molto viene dall'ambiente della cucina, la spugna di Aivalon ricorda una fetta di pane, il teflon viene preso direttamente dalle padelle anti-derenziali, insieme a tutto per organizzare una colazione.

I materiali che ne escono non sono malvagi perché se voi pensate alla spugna in polivinile di Aivalon che è alcol polivinilico e formaldeide nella quale viene soffiata dell'aria per dargli questo aspetto di materasso gonfiato, viene introdotta come prima cosa come plombage nelle pneumonectomie nel cane.

Successivamente si è scoperto che, dato il fatto che tendeva a essere un buon materiale, davvero una buona integrazione, venne portato in una gran parte di chirurgia generale, in particolare nell'ambito delle protesi.

Ha come pro la ridotta reazione da corpo estraneo, l'ottima integrazione, il contro è il fatto che può essere degradata, il contro è il fatto che non resiste bene all'infezione che è il problema assieme alla recidiva che come sapete grava questo tipo di chirurgia.

Volevo parlare poi del nylon che costituisce il primo momento nel quale si passa dalla chirurgia diciamo manifatturiera artigianale ai trial, iniziano a comparire i primi trial di riparazione erniaria, sono le prime serie con oltre 1000 dati e soprattutto si riesce finalmente ad avere una riduzione della recidiva che si attesta tra l'1 e l'1,8%.

Il nylon è un materiale ottimale per fare una protesi, si integra ottimamente però ha delle caratteristiche che lo rendono in qualche modo non ben utilizzabile, vale a dire la sua perdita della forza secondaria all'idrolisi che avviene all'interno del corpo umano e secondo la caratteristica per la quale lo spessore influisce sia sulla capacità di resistenza che sull'infezione,

Vuole dire che più aumenta lo spessore, si riducono le recidive, ma rischiano di aumentare le infezioni.

Quindi questo è stato un po' il motivo per cui il nylon non ha avuto un grande successo.

Compare poi, dicevamo, il PTFE, che è un materiale particolare per la chirurgia, non sarebbe mai stato scelto,

viene scelto per le due caratteristiche tipiche che ha, che è che non si può bagnare,

quindi in un certo senso ha la caratteristica di non interagire in nessuna maniera con l'acqua e quindi nella mente di chi l'ha utilizzato come primo il fatto di resistere all'acqua, all'insulto dell'acqua all'interno del corpo umano e secondo non è aderente.

Quindi era molto interessante come materiale di sviluppo per protesi poste soprattutto in posizione intraperitoneale.

Il problema è che, come sappiamo, e poi il suo figlio più utilizzato, l'EPTFE, ha una difficoltà nei confronti delle infezioni molto importanti e come sappiamo induce una reazione da corpo estraneo che tende all'incapsulamento.

allenamento. Inizia poi l'era moderna della chirurgia erniaria e compaiono il poliestere

e successivamente come vedremo il polipropilene. Il poliestere come sapete ha due nomi Dacron e

Mersilene, è un polimero idrofilico dell'etilenglicole dell'acido tereftalico che venne

introdotto negli Stati Uniti nel 1946 proprio dalla Eticon con il nome di Mersilene.

Immediatamente diventa un prodotto che viene utilizzato ampiamente, soprattutto perché c'è una grossa spinta da parte della scuola francese, dimostrando che questo tipo di materiale ha una durata nel tempo che è molto importante.

Ha come caratteristiche il fatto di essere integrabile facilmente, soprattutto grazie al fatto di essere un multifilamento, di essere inerte, resistente allo strappo e moderatamente resistente alle infezioni.

È un materiale così buono che nascono le prime protesi di spessore di 0,2 mm interlacciate che non si possono sfilacciare e finalmente tagliare. È quindi un tipo di protesi che dal punto di vista del chirurgo diventa ottimale per le sue manovre.

Chi sono stati i primi ad utilizzarlo? Vengono René Stopat e Jean Rive con l'introduzione di questo materiale, ne fanno un po' il loro cavallo di battaglia e lo associano alla loro chirurgia protesica, Jean Rive per l'intervento che noi tutti facciamo e Stopat per la GPRSV, vale a dire la riparazione inferiore della parete addominale in caso di ernia inguinale bilaterale per via preperitoneale.

E poi, cosa succede? C'è la rivoluzione.

Moplen. Allora, che cos'è il Moplen?

Perdonate la stupidaggine, ma era carino perché è stata un'importante rivoluzione nella chirurgia erniaria. Il Moplen non è nient'altro che il polipropilene.

Il polipropilene che è un derivato del petrolio, è una olefina, fa parte della famiglia delle olefine, nasce come propilene, viene poi polimerizzato a polipropilene in presenza di condizioni ben determinate, quindi una temperatura elevata con l'idrossido di alluminio come sistema di catalizzazione.

compare il polipropilene, che è un materiale che noi tutti conosciamo,

al quale però per essere utilizzato nelle forme che utilizziamo nelle varie sale operatorie

è necessaria l'aggiunta di uno stabilizzatore.

I stabilizzatori ce ne sono di vari tipi e molti di questi hanno la caratteristica di essere abbastanza tossici

e tendenzialmente poco conosciuti nel momento in cui vengono impiantati.

La storia direi che è abbastanza nota a tutti quanti, inizia nel 1954 con il polipropilene esotattico, prodotto da Giulio Nata, che per questo ha ricevuto un premio Nobel assieme al dottor Ziegler.

Qual è brevemente la storia? A un congresso Ziegler si presenta facendo vedere che riesce a ottenere degli oligomeri di polietilene con circa 100 unità monomeriche in catena.

Cosa vuol dire? Polimerizza il polietilene, ne viene fuori un prodotto che ha un aspetto ceroso e che non serve assolutamente a nulla. Però quello che Natta nota è il tipo di reazione che questo Ziegler viene a scoprire.

Questa reazione lui capisce che può essere utilizzata per fare delle altre manovre, cercare di produrre degli altri polimeri. Allora acquisisce, fa acquisire all'industria Montecattini il diritto di utilizzare questo tipo di formula e si associa a Ziegler e altre persone che sono Paolo Chini e Piero Pini per produrre questo tipo di nuovo materiale.

C'è un'ulteriore scoperta che viene fatta grazie a Ziegler, in realtà un errore di Ziegler, dalla contaminazione di un autoclave si scopre il modo di ottenere il polietilene a alto peso molecolare, che è diciamo un precursore del polipropilene.

Natta scopre il modo di purificare il polipropilene dal polietilene e quindi arriva alla produzione di grosse quantità di polipropilene che sono quelle che noi conosciamo bene e che sono rappresentate in questa formula e in questo disegno della struttura tridimensionale della sostanza.

Il primo nome che il polipropilene ha in commercio è Marlex. È una protesi ottima, alta resistenza chimica, alta resistenza di tessuto, una resistenza al carico di rottura importante, allo strappo allungabile, cioè ben elastico e ha una forza tensile che si mantiene nel periodo.

Quindi probabilmente viene scoperto il materiale giusto, il materiale che sicuramente è meglio del poliestere per le caratteristiche di resistenza all'infezione maggiore per il fatto di essere utilizzabile in monofilamento anziché in polifilamento.

Diciamo che se dalla chimica bisogna arrivare alla chirurgia c'è stato un intermediario.

L'intermediario è lui, è stato Usher, che è stato il primo che ha compreso come fosse necessario e fosse utile utilizzare dei materiali di sostituzione delle protesi.

Nel 1959, leggendo Life, scopre che esiste un nuovo materiale, il polietilene, all'epoca, e inizia ad utilizzarlo nelle protesi.

Successivamente nel 1963, dopo dieci anni di produzione del polipropilene, inizia a utilizzare il polipropilene e a farne il materiale che lui utilizza per interventi in situazioni particolari,

vado a dire interventi in ernie giganti, la paraceli pluriricidivi, cioè tutte le ernie difficili, ma che poi successivamente si scoprirà utilizzabile come facciamo noi oggigiorno.

Vedete, questi sono disegni proprio di Usher nel quale vengono fatti assolutamente degli interventi che noi normalmente eseguiamo in tutte le sale operatorie.

Altro merito del materiale e di chi l'ha introdotto in questo caso è di avere talmente propagandato il suo utilizzo che c'è stato lo stimolo a fare i primi trial randomizzati in seguito all'uscita di questo materiale,

questo editoriale di Archives of Surgery di Pat, nel quale viene detto, va bene, proviamo se questo materiale funziona e facciamo un trail randomizzato nel quale si possa definirne, nel 1967 immaginate quanto fosse futuristico questo tipo di concetto, vediamo se questo materiale ha un significato.

Senza entrare proprio nei materiali però grazie al polipropilene sono comparse tutta una serie di cose che hanno lasciato l'impronta in chirurgia e che bisogna conoscere, vale a dire le tecniche di Rutko e Robbins che grazie al polipropilene non sarebbero mai state possibili, col plug fatti a mano e poi successivamente modellati dall'industria in maniera da avere dei prodotti un po' più particolari.

E poi finalmente si arriva all'Ichtenstein con la consacrazione di questo materiale che diventa il gold standard, diventa la base su cui tutti quanti ci basiamo e ci dobbiamo basare per la nostra chirurgia e che porta a ottenere i risultati che noi tutti conosciamo.

Quali sono i vantaggi reali del polipropilene moderno? L'inerzia, vale a dire rispetto a tutti gli altri materiali è quello che resiste meglio all'insulto del tempo, è quello che meno lascia andare dei materiali, meno si lascia modificare dal tempo.

Ha una resistenza alle infezioni che è importante perché è data proprio dalle caratteristiche di porosità delle protesi con cui noi abbiamo a che fare

e ha una rapida integrazione fibrinica, come la chiama Amid, che è data proprio dalla disposizione di questo tipo di pori.

Diciamo che anche come caratteristiche rispetto a altri materiali, come ad esempio l'EPTFE, ha una migliore integrazione nei tessuti

questo permesso dal fatto dal fatto proprio di questi pori cosa che invece ad esempio le ptf

e non ha ha una texture della superficie lievemente ruvida che permette anche questo

una migliore spostamento da parte delle cellule e poi può essere praticamente localizzato in tutte

le posizioni intracorporee possibile eccessione fatta come sappiamo a livello della cavità

Ma è davvero il materiale perfetto il polipropilene? È così questo gold standard? In realtà qualche difetto ce l'ha. Durante la sterilizzazione si possono creare reazioni di crosslink che possono avvicinare e ridurre in qualche modo le dimensioni dei pori, modificare il materiale così come esce dalla fabbrica.

Analogamente come possono essere creati i presupposti per la rottura delle catene. In particolare l'esposizione alle radiazioni, alle gamma radiazioni per la sterilizzazione può portare a ossidazione del polipropilene e ai due fenomeni di cui parlavo sopra.

Un'altra cosa, sì l'integrazione è ottimale, però esistono dei materiali che in qualche modo si integrano meglio. Non ne parlerò perché non voglio rovinare la presentazione e le cose che vi dirà successivamente Francesco Gossetti.

Un'altra caratteristica è che il polipropilene ha una reazione nelle forme ad alto peso, cioè le vecchie protesi di polipropilene, ha delle reazioni infiammatorie che vanno avanti addirittura un anno dopo il loro impianto, dimostrato sia dal punto di vista istologico sia dal punto di vista delle reazioni del Chi-67, che è un indice infiammatorio importante.

importante. E ha anche come caratteristica quella di essere sovradimensionato. Il classico

polipropilene, come lo conosciamo noi nel passato, è sovradimensionato rispetto alla resistenza

della fascia addominale, che ha un carico di rottura di 232 newton, mentre la protesi pesante

1200. Come vedete, ne esisteranno degli altri che forse hanno delle migliori caratteristiche.

La tossicità. Il polipropilene non è tossico, non voglio dire che è tossico, però c'è da ricordare che esistono tutta una serie di stabilizzatori che vi ho riportato qua sopra che hanno la caratteristica di portare nel tempo con la degradazione del polipropilene alla loro uscita, alla loro uscita la diffusione nei tessuti per osmosi.

Che sia tossico nell'essere umano non è chiaro. Si sa che però ci sono dei modelli animali in cui la funzione renale, epatica e polmonare vengono in qualche modo variati dal polipropilene impiantato per lunghi periodi.

Poi c'è un altro problema del polipropilene che noi conosciamo, che è lo shrinkage, di solito causato da polipropilene ad alto peso, di protesi polipropilene ad alto peso, protesi in polipropilene che vengano piegate, per cui diciamo attualmente casi abbastanza particolari.

La conclusione è quindi che il polipropilene è davvero il materiale perfetto, la risposta potrebbe essere sì a piccole dosi, è quello forse che poi l'industria in qualche modo ci ha offerto.

Nel excursus l'unica cosa che ancora volevo ricordarvi sono le protesi assorbibili che sono state studiate apposta per cercare in qualche modo di sostituire questi materiali sintetici che qualche problema potrebbero averlo.

Sono delle protesi che hanno fallito dal punto di vista della tenuta della parete addominale, sono dimostrate ottime dal punto di vista della barriera.

quindi a questo punto noi abbiamo una protesi che da un certo punto di vista è ottima

in piccola quantità ridotta potrebbe essere eccezionale

abbiamo delle protesi assorbibili prodotte dalle ditte

quindi la mia conclusione è per permettere di lanciare la palla a chi verrà successivamente dietro di me

se venissero combinati insieme questi materiali riassorbibili e non riassorbibili

forse la storia continuerebbe e forse ci sarebbero delle cose di cui ci parlerà Francesco

Grazie Cesare, hai introdotto molto bene l'argomento che dobbiamo trattare stamattina, vorrei sapere se dall'aula c'è qualche domanda, qualche richiesta di chiarimento per Stabilini.

Altrimenti una la faccio io, giusto per rompere il ghiaccio.

Volevo chiederti, secondo te esiste uno spazio ancora per l'utilizzo di una sintesi diretta senza protesi

in qualche particolare situazione, parlo di riparazione di ernie guinale o di pareti addominali?

In un blocco operatorio nel quale ci sia la disponibilità dei materiali,

Attualmente giudico che il materiale sia la cosa, a meno di lasciare la parete addominale aperta in situazioni di necessità d'urgenza, ma penso in una situazione di chirurgia normale, in una sala sufficientemente attrezzata, forse la chirurgia di raffia semplice attualmente ha veramente pochissimo spazio.

Abbiamo a disposizione le protesi biologiche che dal punto di vista dei costi sicuramente creano dei problemi, però sono state prodotte talmente tante manovre che oggigiorno ci permettono di portare a termine un intervento utilizzando il minimo materiale possibile che tutto sommato forse è quasi difficile parlare dell'assenza di un materiale protesico nella riparazione di un difetto della parete addominale.

Qualche altra domanda?

Vogliamo dare un microfono per favore?

Più che una domanda una precisazione, siccome si riferiva alle ernie inguinali penso che lo spazio per eseguire una shield ice in alcuni casi in pazienti giovani probabilmente c'è ancora.

È vero che si utilizza sempre un materiale non riassorbibile che rimane in sede, ma è sempre meglio di una protesi comunque di più grosse dimensioni.

In che senso è sempre meglio, secondo te, di una protesi?

Sinceramente sui pazienti al di sotto dei 18 anni io non metterei una protesi e non la metto.

I pazienti giovani?

Sì, fondamentalmente quelli che sono in una via di mezzo fra un'ernia di tipo congenito e un'ernia di tipo acquisito.

Beh, quelli fai una chiusura dell'anello.

Quindi hai uno spazio per una shuldice.

Piccolo, ma c'è.

Quanti in aula fanno una shuldice? Uno, due?

Un microfono, per favore.

La Schulteis è sempre risultata piuttosto difficile, credo che tutti se onestamente guardano a se stessi diranno la stessa cosa, anche perché se ne fa pochissime, è chiaro che veniva bene la Schulteis perché faceva solo quella, la faceva tutti i giorni, ma farla una volta ogni tanto non è facile.

E l'alternativa di una protesi semiassorbibile in un giovane, visto che quando c'era la Schulteis non esistevano queste protesi?

C'è da dire che la Schuldais ha perso nei confronti della Liechtenstein proprio perché la Liechtenstein nei primi anni 90 sono stati fatti,

almeno se non mi sbaglio, tre ampie serie in centri di non riferimento nel quale veniva mantenuta come tasso di recidiva lo 0,1, 0,2, 0,3%, non si arrivava oltre.

Sulla Schuldais i risultati li ha pubblicati solamente Schuldais con il 3 per 1000 di recidiva, per cui di fatto sono d'accordo con lui, è un intervento molto difficile che tutto sommato è stato soppiantato dai materiali.

Oggi giorno in cui riusciamo a ridurre la quantità di materiale, il rinforzo di una parete addominale forse in quella situazione. L'unico caso in cui forse potrebbe essere un po' difficile, ma a quel punto ci si domanda se fare l'intervento è la donna che va verso la gravidanza, se vogliamo proprio entrare nei casi particolarissimi, però se in quei situazioni le ernie non sono gravi si può anche fargli fare le gravidanze e poi prendere il problema in mano successivamente.