G. BALDAZZI laparoscopic repair with mesh

Queste sono le immagini, vedete l'attacco, un piccolo colletto con una discreta, non so se si riesce a vedere, indicata dalla freccia, una discreta sacco erniario, vedete queste sono le immagini, questa è un'altra fetta con aumento incarcerato, non riducibile, peraltro sintomatico e quindi andremo a fare questa riparazione.

Se mi da un attimino le immagini esterne, adesso un secondo, vi aspettavo, vi sono permesso di mettere i trocar, siamo sul fianco sinistro della malata in posizione supina senza nessun tipo di decubito, un trocar a livello del fianco sinistro molto basso,

per poter avere tutta la paletta addominale

essere ben visibile

da 12 come dicevamo prima

sempre induzione del primo perito neo con l'ago di Verres

e poi primo trocar ottico

e poi per la mano destra e la mano sinistra

due trocar da 5 mm

ok questa è la mia

scusa

posizione abituale

l'ago di Verres dove lo metti?

in ipocondo a sinistra o sottocostale

ok quindi non in ombelico

in ogni caso

No, no, in ipocondro sinistro e in sottocostale sempre e io credo che un approccio con Verres in questa paziente obeso con un elevato BMI, mi pareva dire sia quasi obbligatorio perché fa un accesso open lateralmente ai muscoli, lateralmente all'addome, uno paziente obeso secondo me credo che sia un approccio molto complesso.

Quindi io credo che in questi pazienti l'induzione del primo penetroneo prima e il posizionamento del trocar dopo sia quasi obbligatorio.

Io passerei a questo punto, se si sono visti bene le posizioni dei trocar, alle immagini interne, così vediamo un attimino qual è la situazione.

Ok, eccoci qua. Ecco qua, vedete, il laparocele mediano, quindi in parombelicale, con tutto il nostro mento incarcerato.

Scusa, lei in realtà non aveva fatto una chirurgia addominale prima?

No, è nata come aneomelicale, paziente sempre obesa, nella quale ha messo, mi vieno a dire correttamente, una mesh, ma purtroppo sappiamo molto bene l'alto indice di recidiva che hanno questi pazienti.

Ok, quindi vedete questo è il risolumento incarcerato, adesso pian piano ce l'andremo a cercare di ridurre, ok, per fortuna, mi fai fare un campo per favore,

allora la visione dell'ottica è dal basso verso l'alto

adesso ci giriamo un attimo

giusto per vedere se per caso

riusciamo a intuire se esistono rischi di ansie incarcerate

ma vedete che sembra tutto mento

direi che sicuramente tutto mento

ok ci rimettiamo dal basso verso l'alto

benissimo

potete alzarmi un po' il letto per favore

grazie

adesso in questi casi

piano piano vediamo

basta, basta, perfetto

vedete qui si intravede un po' il sacco

non è brillante

c'è anche una spinta dall'esterno?

no, in questo momento no

devo dirti la verità

perché voglio capire bene

come si porta

c'è la bipolare che secondo me

potrebbe avere

sì, forse varrebbe la pena

rivedere un attimino

il contatto

nel frattempo piano piano cerchiamo di

sì in effetti la bipolare no

comunque io in questo momento non sto facendo nessuna contrattrazione

adesso piano piano cerchiamo di liberarlo

vedete come con un po' di pazienza si riesce a liberare

ecco in questi casi se la manovra non è così agevole come è stata in questo caso

Un buon suggerimento che mi permetta di dare è quello di aprire un po' il colletto, che non succede niente, per cercare di liberare il contenuto.

Ok, proviamo a cambiare cavo perché secondo me questo non funziona, benissimo, scusate un attimo, ce l'ha? Proviamo se riusciamo a vedere, di far funzionare un po' la... ce l'ha? Ok, vediamo, direi che il cambiamento di cavo che neanche in Ferrari e al P-Stop fanno delle robe così veloci.

adesso usiamo un po ok ecco io sto usando in questo caso come usato l'intervento precedente

questo strumento poli funzione che la combi ecco qua vede come ne aveva poverina di aumento

e aveva ragione essere sintomatica e si guarda qui guarda qui forse ci siamo quasi ecco vedi

di qui il sacco, quindi direi che l'abbiamo quasi ridotto tutto, qui conviene sempre,

allora non avendo visceri vicini si può utilizzare tranquillamente la corrente bipolare, cosa

che invece assolutamente è da evitare laddove ci siano visceri, ogni dissezione va fatta

freddo, proprio per il rischio di lesioni vascolari, ormai questo è un concetto ben

ben chiara a tutti, finiamo bene la dissezione, dicevo che anche in questo caso utilizzo questo

strumento, ecco qua, vedete come l'orifizio che mi darà l'aria di essere un 3x3 circa,

vedete anche in tacla l'abbiamo misurata con un sacco abbastanza grande, adesso abbiamo

finito di liberare quello che è il contenuto, dobbiamo procedere all'asportazione di questo

questo grasso properitoneale proprio perché le clippe vadano a fissarsi direttamente sul piano muscolo-poneurotico

e questo è un tempo importante in questo tipo di chirurgia che non bisogna trascurare

perché il rischio di recidive fissando delle clippe in questo grasso che poi ovviamente non ha nessuna vera tenuta

è proprio in parte anche dubuta questa cosa qua. Quindi piano piano ci prepariamo il piano.

Quella è solo una pinza bipolare, non forbici.

È una pinza bipolare con la forbici, vedi?

Ah, ok. Sì, sì.

È la combi e devo dire che ne parlavo prima con Francesco che mi stava moderando sulle

neiatane uno strumento veramente comodo e versatile perché hai questa doppia funzione

senza dover uscire e entrare in continuazione

che erano solo un po' dei rischi della chirurgia laparoscopica

il passaggio

qui abbiamo il legamento rotondo

che adesso andremo a sezionare

nel frattempo

se segui il piano giusto la manovra è discretamente avascolare

ma adesso voglio dire

qui fare l'emostasi non è veramente un grosso problema

perché si tratta solo di grasso

del legamento falciforme e del legamento rotondo

ovviamente in caso di la Parocelli

non so se in queste dirette ne avete visti

o quanti ne avete visti

il concetto fondamentale è un overlap

che sia almeno di 4-5 cm

dalla famosa consensus che abbiamo fatto

a quale ho partecipato anch'io

ormai 3-4 anni fa

si era evinto chiaramente che almeno

se si diceva almeno minimo 3 cm

ma secondo me

4 cm, 4-5

credo che, soprattutto in un paziente obeso

mi viene da dire che sia

una dimensione adeguata

cerchiamo di fare una bella mossa di qua

che a volte

non stiamo riuscendo a convincere

questa volta

Andrea, dimmi

quant'è la percentuale di

sieromi?

allora, ma devo dirti la verità

Scusami, ti faccio una domanda. Vedendo quanto mento c'era all'interno della cavità, immagino che alla fine la cavità sia abbastanza importante.

Eh sì, vedi come si infila dentro la pinza, vedi come la perdo, guarda.

Sì, sì.

Era importante, insomma. Dimmi.

E quindi dico io rischio di...

Allora, io credo che le nuove mesh, questo è stato un problema che abbiamo affrontato a lungo, tutta questa nuova generazione di mesh sicuramente ha ridotto, ecco vedi io cambio in forbice, taglio e poi mi ritrovo ancora con la pinza bipolare molto facilmente.

vedi con che facilità

riesci a

anche perché sai ovviamente

e anche perché

nelle tue mani tutto sembra facile

tu sei troppo buono

ma in realtà è lo strumento che è

veramente banale

è un strumento veramente molto comodo

anche nelle urgenze

ne parlavo proprio prima con Francesco

anche in una banale appendicite

appendicectomia utilizzare

questo strumento qua è veramente molto

comodo

dicevo, il concetto di serome

sicuramente tutte le mesh di nuova generazione

di qualsiasi tipo di mesh

uno voglia parlare

hanno cambiato un po' questa cosa

un'altra cosa che io faccio

è la medicazione

compressiva

e sia con l'evoluzione

del mesh, sia con la medicazione compressiva

indietro, ma io direi che qui secondo me

il difetto

è questo, secondo me siamo

messi bene

Bene, facciamolo un po' inferiormente perché anche qui va fatto, dicevo tra una cosa e l'altra in effetti la percentuale di seromi è veramente diminuita in maniera significativa e non rappresenta più un problema, tant'è che non so se ti ricordi, c'erano stati tutti i tentativi,

Prima si trattava con l'argon, poi si cauterizzava il sacco, poi Diego Cucurula ha iniziato a chiudere le brecce, insomma, devo dire tutto sommato, adesso nessuno fa più nulla, mi viene da dire, insomma, una discreta tranquillità, nessuno fa più nulla e il seroma è veramente diminuito, insomma, o comunque sono pochi.

E ovvio c'è, lo si tratta, io quando capita lo tratto per via conservativa e se supera le otto settimane alla fine si andrà a pungere, insomma, ma con molta serenità.

Diciamo che è stato un grosso problema all'inizio, adesso meno.

Quindi lo pungi solo dopo otto settimane?

Sì, io come idea sì.

Ok.

Ok, adesso secondo me, perdona che finisca ancora questo tempo, ma per quanto un po' noioso è importante, perché è importante avere il piano muscolo-poneurotico ben preparato, sai?

se riesce

adesso qui

siamo a un discreto punto

vedi la forbicina

che riesce a essere immediatamente

disponibile

e ti permette di procedere veramente con facilità

perché in alternativa

ci sarebbe un utilizzo

di uno strumento che può essere l'ultrasuono

la radiofrequenza

ma forse

giustificato da un punto di vista

di costi soltanto in casi particolarmente

complessi, che mi viene da dire risolvibili anche con questo strumento, quindi mi sentirei

di stressare veramente un utilizzo. Ecco, allora vediamo, vedete il difetto, e qui abbiamo

a livello della, io sto facendo una contropressione a livello dell'ombelico, quindi il difetto

era solo, come si vedeva bene, era solo ombelicale, io credo che riuscendo ad arrivare con una

a mesh in questo punto, mi dà una termografica che poi dopo vi disegnerò, anzi facciamo

così, direi che se arriviamo, vedi riguardiamo bene dove è il difetto, vedi il difetto è

qua, qui c'è un minimo di introflessione ma non c'è il difetto, qui la fascia è

integra, c'è un minimo di introflessione, noi diciamo diamoci come limite questo che

quindi saremo circa a 10 centimetri abbondanti, ok, mi dà una dermografica, io me lo segno sulla cute, andiamo sopra, anche qui stesso discorso, con un minimo di contropressione si riesce facilmente a sentire dov'è la pinza.

io ti confesso che non uso più gli aghi onestamente

forse può essere un pochino più fine come manovra

ma la verità è che con una minima di controfessione

pur una paziente obesa si sente veramente molto bene

allora anche qui guardiamo dov'è il difetto

siamo lì, vedete anche qui siamo abbondantemente

sopra i 5 cm, possiamo anche misurarlo

ma insomma mi sembra facilmente in questo caso evidenziabile

E stesso discorso, un secondo, grazie, ok, io direi che anche qui è un punto sicuramente adeguato perché siamo a 5 cm, adesso passiamo, vediamo un attimino il difetto che è veramente piccolo il colletto,

e proprio sarà 3x3 non di più, però essendo una paziente obese, essendo una paziente recidiva

mi viene da dire che è importante, adesso io mi sto segnando un po' il colletto, è importante

mettere una mesh insomma per cercare di non darle l'ennesima recidiva. Adesso mentre passiamo

all'esterno puliamo un po' la telecamera. Ok, accendiamo le luci per favore, passiamo

all'esterno ecco qua riuscite a vedere forse togliere tanta eccoci qua non so se riusci

e mettiamo un po la malata in blando anti trend ellenburg si perdono un po meno basso vediamo

l'ombelico vediamo il difetto anti trend ellenburg grazie vediamo il ancora ancora

Venga un po' più vicina, se no si mette anche più vicino. Ecco qua, secondo me ci manca un pezzettino.

vabbè comunque vedete questo è l'ombelico questo è il difetto ok e questo mi dà un

centimetro e la rete che io ho ipotizzato a mettere mi dà un centimetro grazie e come

vi dicevi il difetto appunto circa 3 cm e l'overlap che ho ipotizzato è superiore ai

6 cm, quindi in totale io qui ho 15 più 2, 18 per 15, quindi secondo me una rete 20

per 15 tagliando un angolino credo che sia più che sufficiente.

adesso impianterò una FisioMesh

che è una rete di diciamo

double face

nel senso che è un polipropilene

incastonato da PDS

che ha il vantaggio di essere trasparente

in realtà devo dire

ce ne sono molte di reti in commercio

e

viene da dire che fondamentalmente

insomma più o meno

le mesh sono

mi dà da tagliare

sono

parimenti tutte un po' efficaci

insomma è proprio più un discorso

di abitudini mi viene da dire

o forse anche in considerazione

del tipo di paziente

laddove uno possa avere

più di una mesh

ecco fatto, non so se vuole

inquadrare la mesh, la mesh è questa qua

ok, io l'ho un po' sagomata

adesso la introduciamo

attraverso il trocker da 12 cm

ormai tutte queste

mesh indipendentemente dal tipo

entrano molto bene

dal trocker da 12

vedete senza problemi

questa mi c'è smontata

mi dà due pinze

ritorniamo all'interno

ecco qua

se mi apre la Seco Strap, grazie.

Ecco fatto, adesso io abitualmente non sospendo la mesh,

non lo faccio più da diverso tempo, giriamoci.

Ecco, il collega mi ha fatto prima vedere la mesh posizionata

e adesso ritorniamo dal basso verso l'alto.

Ecco qua, vedete, questo qui è sempre il nostro difetto,

Andiamo a centrare e andiamo a fissarla con la nostra stab. Vedete che tutto sommato non è necessario sospenderla, che la rete è discretamente agile, agevole da posizionare.

A questo punto do un punto giusto per fissarla e poi desuffliamo un po' in maniera tale da vedere qui, indietro, in attimo, fai vedere in basso, benissimo, vediamo in alto, in alto per favore, ok, attenzione a non sporcarsi, inquadrami dove sto sparando, ecco, adesso la giriamo bene,

tale da posizionare sono stato un po vicino vedi qua preferisco rimetterla mi dà la forbicina scusa

ma preferisco rimetterlo il vantaggio di usare questi puntini riassorbibili che ormai uso sempre

ti permettono vedi di tagliarli e forse da questa forbice un po dedicata questa mi dà una forbice

un po' più aggressiva. In realtà questa forbice è delicata e per tagliarla ci vuole qualcosa di un

po' più robusta. Anche una mini mezz'embauma va benissimo, guarda. Adesso un secondo. Sì, queste

forbici non sono fatte per tagliare ovviamente le pippe, ma per delle fini dissezioni. Adesso

un attimo, preferisco vedere che mi è scivolato un pochino verso l'orifizio della parocele. Ok,

Ok, mi dà la forbice, grazie.

Quindi, mi dà api, ecco fatto.

Mi ridà, ecco, adesso secondo me siamo messi meglio.

Bene, mi dà...

Gianandrea, senti, ok l'idea della non sospensione,

ma eventualmente fare dei piccoli segni con...

Ma guarda, devo dire, il fatto di avere la rete trasparente,

sparente ti aiuta abbastanza. Ecco qua, vedi com'è? Perfetto. Allora andiamo inferiormente,

grazie. Adesso desuffliamo e portiamo il primo peritoneo a 8, grazie. Adesso desuffliamo

un attimo, un secondo, quindi ci portiamo, e a questo punto, attenzione a non sporcarsi,

molto bene e adesso fissiamo il conto laterale in maniera tale da tendere in maniera corretta

la nostra mesh in seguito attenzione ai vasi quanto sono profonde 7 mm e sono riassorbibili

e questi sono riassorbibili sì devo dire che ovviamente c'è tutto il discorso se usare solo

riassorbibile oppure no in quanto in realtà non c'è ancora nessuno studio prospettico

riconosciuto riguardo riguardo l'utilizzo l'utilizzo unicamente dei delle clip

riassorbibili però insomma credo che molto bene ecco quei piccoli sanguinamenti non

di solito si ferma solo riportiamo adesso il primo 8 quindi fatta la prima corona facciamo

la seconda a 12 scusi ho sbagliato io questa ora è attorno al difetto esattamente quindi facciamo

la cosiddetta colonna problemi di che si siano poi attaccati alla rete devo dire il vero problema

il vero problema era sulle pro tac perché vedi qui la superficie sposa un po sporchi

no la vedi che già se quasi già fermato la superficie che rimane esposta è veramente

molto poca è veramente molto vediamo qua adesso diamo qualche altro puntino alla

colonna esterna, siamo discretamente messi bene, vedi qui si vedono i vasi, cerchiamo di riparli,

sempre meglio, mi piace trovarmi questo tubo, grazie, vedere qua, vedi come si è già praticamente

fermato il sangue, adesso poi lo controlliamo un attimo, scusami, diamo uno in mediana qua,

e secondo me la signora la possiamo quasi dire riparata io devo dire la verità mi dà

l'aspiratore controlliamo che sia a posto come ti dicevo il sanguinamento si autoestima in

maniera abbastanza rapida ok direi che vedi qui era il suo difetto che era centrale e centrale

e direi che insomma la mesh mi sembra certamente ben distesa.

Io di solito non mi preoccupo di riposizionare la parte di legamento sgrassato

perché onestamente vedo che insomma anche altri colleghi non lo fanno e non troverai l'utilità.

L'unica cosa importante adesso è di sufflarla bene e poi fare questa medicazione compressiva.

basta direi che queste qua

bene, grazie mille

grazie a te

sei stato estremamente didattico

ti saluto e ti ringrazio anche Giorgio

grazie, adesso lo chiamo

se lo chiamo

grazie mille

direi che

davano terme queste quanto

insomma

noi avremmo finito il programma

no beh

sei stato bravo

ha preciso, attento

è stata una bella chirurgia

quindi insomma abbiamo apprezzato come al solito

grazie Gianandrea

ti ringrazio, grazie Marco

un abbraccio, ciao