M. GODINA calcolosi colecisti-coledocica, colecistectomia esplorazione e bonifica delle VBP VLS

Buongiorno a tutti, vi presento il primo caso clinico in programma per questa mattinata che è una calcolosi colecisto-cole docica in una donna di 81 anni.

Protenevi sulla colecisti, Paola.

Intervento programmato è quello della colestectomia più esplorazione bonifica delle vie biliari principali per via laparoscopica, in anamnesi nessuna comorbidità particolare.

La storia clinica inizia con un episodio di colica biliare in aprile 2018, per cui viene sottoposta una colangio-RM e successivo trattamento come primo step endoscopico con RCP.

RCP fallito con non bonifica della calcolosi delle vie biliare per sanguinamento insorto in seguito a papilloesfanterotomia, trattato con posizionamento di protesi biliare.

Successivamente, in giugno 2018, la paziente viene ricoverata in rianimazione per uno shock estetico da colangite,

quindi seconda procedura di RCP trattato con posizionamento di due stent biliari.

In ottobre 2018 viene sottoposta per la terza volta RCP per tentativo di nuova bonifica per vie endoscopiche

e anche questa volta bonifica incompleta.

L'RCP riesce solo a rimuovere piccoli calcoli nelle vie biliari principali,

mentre i due grossi calcoli di 13 e 12 mm vengono impossibilitati alla sua rimozione.

Queste sono le immagini della colangiografia e della risonanza magnetica

in cui si vedono questi due calcoli in alto di 12 e 13 mm con lo stent e la protesi nelle vie biliari.

L'ultima RCP di ottobre, come ho detto, riesce a togliere solo due piccoli calcoli con il cestello d'ormia

mentre gli altri due calcoli risultano impattati e quindi non rimuovibili, non mobili.

Per cui viene indicata qui da noi come centro per il trattamento chirurgico, le altre procedure e le RCP erano state eseguite presso altra struttura, prima dell'intervento viene ristudiata la paziente con una colangia RM, qui possiamo vedere appunto i tre calcoli principali nelle vie biliari principali, la colcistis di pata di calcolo e la presenza di endoprotesi.

Hai sentito la Tina che ci ha presentato il caso clinico?

Sì, l'ho sentito, ho lasciato che completasse tutto, molto interessante e d'altra parte è la corretta gestione di questi pazienti dove prima si tenta un approccio endoscopico e poi se c'è bisogno si ritorna al chirurgo.

Sì, hai visto che è un caso tra l'altro un pochino complesso perché c'è anche, magari non ci cambierà molto, però abbiamo anche quegli stand all'interno.

anche a me è successo

di dover intervenire con gli stand

ma si rimuovono facilmente

allora adesso procediamo

scusa non ho sentito

ho detto a me è successo sia di lasciarlo

lo stand che di rimuoverlo

durante l'intervento

ah ok

si anche vedo non mi sembra

però adesso vediamo dopo

mi aspettavo magari che avessero

una maggior flow

di per un momento sembra

sembra abbastanza tranquillo

la via biliare principale si vede molto bene

si vede bene

non sembra neanche tanto

adesso

c'è un po' di fumo

allora facciamo

la colecistectomia

soprattutto per fare

la colangiografia

intraoperatoria

anche comodo

incanularsi il cistico

per poi irrigare

con un po' di acqua

eventualmente per muovere i calcoli

poi

aspetta c'è sempre un po' di fumo che ci infastidisce

poi vediamo se

per caso se siamo fortunati

che i calcoli sono grossetti

come hai sentito

se fosse possibile

trattarli per via

transcistica ma

forse sarà più difficile

tieni un po' questo collegamento

che mi dà fastidio

hai messo 3 trocker?

si adesso ti fai ragione

Adesso ti faccio vedere la posizione dei troga, se volete fargli vedere l'immagine.

I troga sono classici, quelli della nostra posizione da colecistectomia, quindi da questo punto di vista non cambiamo un pochino avanti Paolo.

Stai usando una telecamera?

Sto usando una a 30 gradi, adesso cercherò di aprirmi un pochino il calo che vedi che è un po' di settore, un pochino flogistico.

E allora me lo stacco pian pianino.

Stai usando monopolare o bipolare?

Monopolare.

Allora adesso sto usando la monopolare, però se uso molto anche la bipolare.

Pensa Mario che ieri ho operato il mio anestesista, cioè io ho iniziato la mattina e ho fatto una sleeve, poi ho fatto un colon destro un po' impegnativo,

Nel frattempo il mio anestesista è stato male, l'hanno ricoverato e quando ho finito il colon destro l'abbiamo operato, pensavamo una pulizia o qualcosa, invece aveva un diverticolo perforato per cui io mi sono fatto un'altra e mi ho letto via adesso.

Ah, bellissimo.

Sì, ero morto ieri sera.

A che ora sei arrivato a Roma?

Alle nove.

Ok, ok.

Il tempo di mangiare una cacio e pepe e poi...

giornata piena

adesso questa fase qua

è un pochino magari noiosa

ma procedo con calma

perché non voglio sporcare

di tanto il campo

usi certe volte anche

in situazioni un po' più complesse

gli ultrasuoni

scusa non ho capito

se usi anche gli ultrasuoni in situazioni

magari un po' più complesse

ah no

ah scusa scusa non ho sentito

gli ultrasuoni si

Sì, io sarei un grande autore, e può darsi anche che lo usiamo, ce l'abbiamo pronto, se proprio dovesse essere un calò un po' difficile, però purtroppo, come tu sai, per la questione dei costi, anche se secondo me i tempi si accorciano notevolmente, però quello vuoi fare.

Per un intervento del genere è ben giustificato, magari non per fare una qualecissi normale.

No, no, per qualecissi normale certamente no, ma vediamo, ce l'abbiamo pronto qua in sala e se ci serve lo utilizziamo senz'altro, senza ombra di dubbio.

La qualecissi la stacchi o la lasci?

allora io

in questo caso adesso la stacco

perché ho un calò, come hai visto

un pochino stretto

per cui me lo aprirò

tirandomela giù

il mio piano con calma

si vede molto bene

si vede bene, mi fa piacere

ci hanno abbassato

anche le luci in sala, così vediamo meglio anche noi

ho visto ieri

nella diretta che anche

anche in streaming c'è una buona risoluzione, soprattutto se non si vuole andare a schermo intero,

perché allora magari si perde un pochettino, però ho visto che si esce in HD quest'anno,

mi pare che pulisco un attimo il disettore, per cui la visione è veramente molto buona.

Ah poi ho visto anche Michele ha fatto un colon, mi pare no? L'ho intravisto perché poi abbiamo avuto una seduta anche noi operatoria un po' prolungata per cui non ho avuto modo di seguire bene tutti quanti.

va a vedere un'altra gardetta che asciughiamo

prova a tenere la gardetta così

e andiamo verso il nostro ilo

ecco la collecisti è scesa

adesso qua sono un pochino più bipolare

come coledocoscopio utilizzeremo un videocoledoco

da 3 mm o da 5?

da 3 vero?

aspetta che chiedo qua, conferma

tra i millimetri

perché ne abbiamo due

ma per questa occasione

useremo

che ti dico che potrebbe essere anche

come tu immagini, potrebbe essere anche sottile

troppo sottile in questo caso

mi piacerebbe averne uno

operativo

anche più grosso

ne ho utilizzato uno quando sono andato

ti ricordi che l'anno scorso sono andato

in Vietnam

quando voi eravate

che ci siamo sentiti

E lì mi hanno fatto utilizzare uno grosso, che qua in Italia non ho mai visto, molto grosso, non so Tina se ti ricordi da quant'era, 8, infatti volevo dire 8, e devo dire che in quel caso là, con i calcoli grossi, è molto utile, perché è bello rigido, lo controlli molto bene,

e questo qua invece

quando la via biliare è molto dilatata

ci balla parecchio dentro

hai il sistema di irrigazione

chiaramente

come canale operativo

io metto un Dormian

se ci viene bene

possiamo mettere un Dormian

e con quello recuperare

adesso non so tu come fai

a me piace molto utilizzare il Dormian

se è il caso

Io tento una volta con una pinza un po' particolare, però con la pinza è facile che scivoli via il calcio.

Sì, sì, ce l'abbiamo anche noi la pinza, però di solito...

Scusi?

Ah, sì, abbiamo provato, non so se avete avuto occasione di provare il coledocoscopio rigido,

che è un prototipo che la Storz sta...

No, non l'ho mai provato.

Devo dire che forse in certe occasioni potrebbe essere anche una buona soluzione, avere solo quello no, però in certe occasioni lo controlli molto bene,

Ovviamente hai dei movimenti più limitati, è interessante, non è in commercio, è un prototipo, adesso lo staranno valutando.

qua cosa abbiamo? forse anche niente

batteria di lano

comunque è tutto abbastanza

morbido

qui siamo nella sala

regina perché

adesso i commenti

la modellazione si fa in un'altra saletta

non più in prima fila

ah si? ah non sei più nella sala

grande? no

ci mettono in prima saletta, tutti in fila

come soldatini

e non possiamo

Non possiamo nemmeno avere delle domande.

Questa è sporca, aspetta che la tiro fuori, mi dia una giornata che la tiro fuori e la teniamo pulita.

Grazie Anna.

Tiriamo su così, il disettore.

Vediamo se ne viene ancora qualcosa.

Lo cediamo di qua, la gardetta che asciugo dietro, ce la puliamo un pochino qua davanti.

Così vediamo di passare rapidamente alla colangiografia.

Usi il dispositivo con l'ago di metallo.

ah tu hai quello

io ti faccio vedere adesso

tu dici che è rigido

tu hai quello con l'ago di metallo rigido

si ho il tubicino

con in punta

un ago rigido

e poi metti una clip per bloccare

esatto si si anche io

uguale allora probabilmente è lo stesso

qui mi trovo

bene ormai da tanto tempo

si si è anche comodo il dispositivo

per farlo passare attraverso la parete

addominale perché ha quella piccola gomma che non ti fa perdere il peneumole.

Sì, quel piccolo trocar, insomma.

Sì, sì, molto comodo.

Eh sì, assolutamente sì.

Allora io dico che la facciamo già, cosa dici Francesco?

Sì, sì, perfetto.

La clip è quella grande, per bloccare, perché ho la clip qua che mi dà fastidio,

l'altra delle arterie

no, di settore, me lo libero ancora un attimo

caso la puoi anche togliere

quella clip sopra

si, potevo anche togliere, hai ragione

io ecco, poi come clip

uso queste clip qua che sono

montate una a una in modo che posso

dosare il, perché con quelle automatiche

si, devi per forza

andare a fondo

e allora uso quest'altro tipo

che si monta una per una

Adesso lo puliamo un po' meglio, nel caso potessimo fare la via trascistica, ma è anche abbastanza grande, però i calcoli sono un po' voluminosi.

Allora, mettiamo su il cateterino, puliamo un attimo la telecamera, possiamo avere un attimo anche la visione esterna,

così facciamo vedere, tu lo conosci, facciamo vedere il nostro device, un buchetto, mettiamo già il cateterino che do a dottor Bertin,

ah non ho presentato la fretta dell'equipe, c'è il dottor Bertin e la dottoressa Menegon che mi aiutano, tieni qua Matteo,

la mitica Paola, ok già in forbice.

Metti prima un po' di fisiologica e poi il mezzo di contrasto.

Questa è la nostra vignetta, la nostra responsabile dell'animazione che oggi ci fa l'onore di essere veramente tante volte in sala con noi,

però dobbiamo essere onesti, anche quando non c'è la diretta.

Ok, facciamo la colangiografia.

Giustamente la strumentista mi dice di togliere le lunghette, le togliamo anche le lunghette.

Dov'è l'altra?

Vabbè, possiamo anche lasciarla.

Un'altra giornata, allora la tolgo.

Mari, mi senti?

l'altra lunghetta

la strumentista ha ragione

vuole che tolga la lunghetta

Mario mi senti?

sì sì

perché ho l'interferenza

adesso metto una posta in regia

ok ok

va bene

ci senti adesso?

sì sì io mi sento

però c'è un'altra voce sopra

ok a posto

facciamo la colangiografia

benissimo

sì allora questa la puoi pure mollare Paola

perché non si può

Ecco, non sono a poca importanza, non siamo in grado di mandarvi contemporaneamente immagini alla paroscopica e con l'angiografia, invece ovviamente per il coledocoscopio sì.

Ecco, possiamo mettere anche la telecam, l'immagine esterna così vediamo, così tanto non rimaniamo al buio.

Ecco qua, così va bene. Mezzo di contrasto. Ah sì, giusto. Aspetta che mi proteggo anch'io, mi cambio.

Bene, ok. Ciao Gigi.

Sì, ma mi mette pure anche il mio...

C'è un'interferenza con un altro canale.

Posto? Andiamo, andiamo.

Il microfono è fuori, benissimo.

Mi date il pedale della scopia, per favore.

Mario noi ti vediamo che stai armeggiando per fare l'accolangio.

Francesco che immagine hai? L'esterno.

Allora andiamo pure sull'accolangio, sull'immagine radiologica.

Intanto la centriamo, eccola qua.

Bene, vedi Francesco? Si, si vede bene.

Si vedono bene gli stand. Si, e le clips.

ecco qua, questa è l'immagine in bianco

le clip e tutto

adesso possiamo alzare un po' il letto

che sia più vicino al tubo per favore

alzate alzate, su su su

va bene così

vediamo adesso

meglio, va bene

iniettiamo, sta spandendo

o no

o è proprio

no no, i calcoli si vedono

si

è bello grosso

mi sa che ti conviene fare

sì vado direttamente in coledogotomia

certamente

eccola qua la via biliare

calcolo veramente grosso

se del resto non sono riusciti a

tirarlo giù

eccola qua

il cistico non è piccolo ma non ce la fai

cistico no assolutamente

ma questo si vede benissimo

ecco adesso sì

direi che

perfetta

è pieno seppo comunque

ci sono parecchie informazioni

per colore

forse di più di quelle che

si vedevano in risonanza

togliamo tutto

mi cambio perché sto un po' più leggero

senza il piombo

non si è registrata la colangelo?

ah non avevo capito

ok

non importa

avremo le radiografie

ma com'è che avete anche voi cappellini rossi

come posto colare?

Ah sì?

Puliamo il trocar, sì, un attimo, per entrare, per avere la troca pulita.

Va bene, allora, Anna mi dà un altro trocar da 5.

Aspettate che provo a vedere dove conviene mettercelo,

perché adesso ho bisogno che tu Matteo mi tenga in giù così il coledoco, il bodeno.

Io mi metto un trocar qua.

Poi metto un trocar da 5 in più, perché così Matteo può tenermi il pedunco lepatico disteso, vediamo, e dopo anche l'acqualecisti,

e un'altra ragione, se non c'è non importa, uso il distrettore.

Ancora un pochino più a gambe in giù la patente, così vediamo se riusciamo a… va bene, aspetta che mi libero, non ho il pedale della monopolare, non lo trovo.

Basta, basta, grazie.

già questi vasetti poi sul coledo che quando fai la coledocotomia ti danno sempre abbastanza

fastidio. Cerchi di stare il più basso possibile o no? Se posso sì, tu cosa dici, cosa fai

Sì, io mi scopro la parte più bassa, più declive, e da lì faccio la collezione.

Sì, che in questo caso, visto la dimensione del calcolo, non sarà tanto piccola.

No.

Quindi...

Ma va bene a togliere il ticolo di gamma?

Sì, per me lo pulisco, perché dopo quando si è sanguina, almeno vedo i vasetti e c'è un po' di fumo.

Puliamo un attimo l'ortica, scusate.

Sempre bene, Francesco?

Sì, bene, bene.

Cosa userai per la ricerca?

Ah, forbice.

Tu cosa usi?

Ah, io il crochet.

Ah, ok.

Io di solito uso la forbice, però.

Mi sembra che l'esposizione sia buona.

Ottimo.

Allora adesso però, prima di...

Sì, avete spento le luci, ma...

prima di

montiamoci il coledocoscopio

in modo che appena facciamo la coledocotomia

che farò all'inizio

piccolina, così vedo

il coledocoscopio, vedo mai, sento qua il calcolo

però enorme

insomma prima diamo un'occhiata in coledocoscopia

se

secondo me se non togli prima qualcosa

è difficile che vedi

comunque prepariamo il coledocoscopio

dalla colangio si vedeva che era proprio pieno

Sì, era proprio pieno, ma insomma anche… Bene, preparatemi, ci colleghiamo perché dobbiamo fare il collegamento ovviamente per il coledocoscopio e ci metteremo… Allora io adesso ho due trocker, ho aggiunto un trocker nell'addome inferiore, se date l'immagine esterna nel frattempo.

Sì, si vede benissimo.

Ah, ce l'hai fuori in esterno e dopo ne metterò uno qua sopra per andare verso il basso col coledocoscopio.

Io di solito utilizzo quello laterale, io ne aggiungo uno, mi trovo più in linea, però per carità, è buona anche quella, tutto vale insomma.

Ecco, allora, sì, dopo però il dottor Bertin rimane, allora fate uscire il dottor Bertin

che voglio che sia, fatevi passare di là, grazie, dopo Matteo ritorni qua, molto bene.

Mettiamo anche l'altro troca, Anna, così siamo pronti, andiamo a vedere sopra, deve

essere da 5, attenzione, che qua ho, bene, a posto, raddrizzo, certo, allora vediamo

un attimo qua come siamo messi, se no va bene, la joan, il disettore un attimo che ho visto

un'altra roba qua, volevo andare un pochino più sotto qua, grazie, e poi la forbice.

Ecco, ottimo, che ti va a coagulare, che ti va a rasetti, preventivamente.

un po' di ammostasi

non trovo il pedale

scusate la bipolare che si deve essere spostato

durante i nostri

grazie

un po' di fumo

ancora la forbice

ancora la bipolare

è un po' spesso chiaramente

con le protole

è molto

è molto flogistico

però adesso lasciamo che

facciamo la coledocoscopia così

vediamo se si

Se si ferma un pochettino, eccolo qua, il sangue è di qua di là poi.

Travede qua, travede qua.

Sì, sì, eh sì.

Direi che è bello pieno.

Allora, colletocoscopio, facciamo, mettiamo la,

David, date un'immagine colletocoscopica,

magari lo bagniamo un po', perché fa fatica.

Io normalmente faccio prima l'estrazione.

e poi vado a vedere se c'è qualcosa di gassino

ah ok

no no ma

si si no io

allora vediamo

quando ci danno l'immagine

adesso mettete l'immagine

sulla telecamera

si

adesso ti faccio vedere date l'immagine esterna

ok si vede

adesso vedi dentro

l'immagine ok

allora

Allora, puliamo l'ottica, Anna per favore, ma è un po' pannata, già il videocollegio lo vedevi bene, ma l'ottica mi sembrava, mi vedevo male, sicuramente meglio, c'è un po' di sangue perché l'acqua c'è, aspetta un attimo, ok, benissimo, ecco i calcoli, notevole, andiamoci a passare, andiamo a vedere cosa c'è, si vede Francesco?

Adesso ci passiamo, eccolo qua, e andiamo a vedere giù, andiamo oltre, ecco la protesi, la papillatomia, probabilmente ci passiamo anche forse attraverso.

In questo modo facciamo uscire tutti i frammenti piccoli, eccola qua, questa è la papilla, eccola qua, adesso si è disteso bene, è delle immagini bellissime questo apparecchio, ecco il doppio stent.

non mi risulta che l'Olympus faccia il coledocoscopio

non so se

ecco siamo usciti

adesso

adesso aspiriamo un attimo

perché se no non vediamo niente

aspiriamo un po' di acqua che abbiamo buttato

ecco calcoli che sono usciti

e andiamo a vederlo anche verso l'alto

cosa c'è

preparatemi anche un fogarty perché sono grossi

Ci sono 16 video, anche 16 commentatori.

Sì, ho visto. Vediamo da qua.

Vediamo un po'. Adesso da sotto.

Acqua grava. E qua ce n'è un altro.

No, scusa, sono andato in A, ma è tutto pieno.

lo stent che ci guida

la protesi

è proprio grosso

eccolo qua

adesso sono passato

vabbè cerchiamo di ampliare

la coledogotomia e tirarli fuori

no cosa dici Francesco?

allora

facciamo un po' di dimostri

perché ci sta sporcando tanto adesso per lavorare

a parte che sanguinerà ancora

perché lo apriamo di più

allora il disettore

era qua Matteo

Orbici ancora

eccolo qua

eccolo qua

non ce l'ho

ancora

vedrai che bene che viene

speriamo

forse la protesi di Pichampoma

eh beh casomai

togliamo anche quella

scusa che siamo rimasti

abbiamo consumato tutte le pinze

ma adesso

ce ne danno un'altra

eccola qua grazie

si rompe

se la togli è meglio

si sta un po' appannando

il tutto mi pare

vai vicino Paola

adesso si vede bene

prepariamo una bella

anellaton da lavare

pulire, togliamo la protesi

meno una intanto

porca

mettiamo via

se vuoi che

possiamo mettere anche l'immagine

piena dello schermo

meglio togliamo l'immagine

coledocoscopica

pulire qua

possiamo mettere l'immagine

paroscopica

se non ho l'acqua

non mi viene giù acqua

grazie

è più bello quando sono belli

solidi che ti danno soddisfazione

si fa più bella figura

a me piace molto prenderli

con il dormia

così è

purtroppo

è più bella figura

bella sì

è bella

bella, altra protesi, puliamo, ancora, ancora, ancora, pulire la Joanna che è proprio, già

è tutto sporco dentro, credo che togliamo anche quell'altra, mi dà un'altra, Joanna

ce l'ho, ce l'ho, vediamo un po', scusa, adesso puliamo bene, e gli togliamo anche

togliamo pezzi che sono usciti, proprio si sbriciola tutto, mi dà una bella Nelaton

che però in effetti nei pazienti, questa paziente qua che ha fallito, ha avuto una storia travagliata

con questo sistema, cioè gli risolvi veramente il problema tutto per via della paroscopica

pulisce un po' le giovane perché fanno brutte figure, puliamole bene, adesso non mi serve

Ok, acqua, ecco qua, abbiamo questo Big Stone, però qua è tutto libero, un Fogarty, andiamo giù, ecco qua, la nostra papillotomia, adesso è libero, papillotomia, ecco qua il Duodeno, ovviamente siamo passati benissimo.

a me piacciono sempre

guarda come si vede

ha un dettaglio

questo video con l'edoco

che a me è fenomenale

tu che cos'è che utilizzi Francesco?

anche io ho un

c'è uno store

ecco qua il calcolo

mi dà la join

che vediamo di farlo uscire

ti passo un amico

No, no, no, lascia pure così, dopo ricontrolliamo.

Mario, ti passo un amico che ti fa un po' di domande.

Sì.

Intanto, sono Michele Goria, ciao.

Intanto, complimenti per questo bel intervento.

Stavamo commentando qua che questo paziente o questa paziente

non avrebbe neanche dovuto fare le RCP,

quindi quando c'è una qualcosa nella mia migliore principale

con un credo un po' dilatato

sarebbe meglio

evitare le RCP

e la papillotomia

perché

intanto fa un intervento in un tempo

e poi

perché secondo la nostra

esperienza noi avevamo presentato

forse la prima colitotomia

la paroscopica del 92

a Roma

forse la

colitotomia ha meno complicanze

meno gravi soprattutto

Soprattutto della splenterotomia biliare.

Guarda, io sono molto contento di questa domanda e approvo perfettamente, cioè proprio sono perfettamente d'accordo, io faccio la One Stage da diverso tempo, perché non vedo, e proprio sono perfettamente d'accordo con te.

tu sai che ormai

ma con tutto rispetto

naturalmente

questi pazienti

molte volte

non sempre perché noi ne vediamo tanti anche noi

ma li gestiscono

loro e comunque

anche nella nostra comunità

chirurgica

c'è molta simpatia per la sequenziale

il problema è proprio questo

cioè che noi abbiamo lasciato

la gestione

della cartulose coricistocore docica

e gastroenterologica

loro hanno solo

quello strumento e lo utilizzano sempre

anche quando magari l'opzione migliore

per il paziente sarebbe stata

diversa, chirurgica

sì, sì

poi anche c'è da dire che con

quell'approccio laparoscopico

voglio dire, adesso l'aspiratore

perché sono in mezzo all'acqua

con l'approccio laparoscopico come tu hai

giustamente detto

una volta sola curi

tutte le due patologie

cioè la calcolosi della colecisti

che comunque

gli faresti

in linea di massima

non diamolo per scontato

perché quando questa patologia viene

gestita direttamente

soltanto dai gastroenterologi

magari fanno la bonifica del viabiliare

e mandano a casa il paziente

per cui resta

la colecisti

magari poi gli viene la colecistite acuta

cioè

bisognerebbe

noi abbiamo la colpa che non abbiamo

adottato questa tecnica

in maniera diffusa

perché purtroppo sono pochi centri che fanno

la bonifica laporoscopica delle vie abiliare

stranamente

perché su un coledo

dilatato non è che

sia molto difficile

fare quello che si faceva in addome aperto

bravo

diciamo che è una procedura

che è assolutamente riproducibile

non è una procedura di nicchia

che non ha l'acqua, che è difficile da fare, da grande soddisfazione, qui a Dolo ti dico che ormai la cosa è molto consolidata,

Questa paziente in realtà infatti ci è stata affidata dai colleghi di Mestre con cui adesso lavoriamo in rete perché c'è stata la fusione delle ULS e quindi anche loro però adesso che mi date l'acqua,

Da quando sanno che ci occupiamo di questa cosa abbiamo sempre più casi, quindi abbiamo un'ottima collaborazione e devo dire che l'hanno gradita molto, quindi si tratta anche di farla conoscere.

E poi stabilire anche le giuste indicazioni perché un paziente che arriva con una pancreatite acuta o una colangite acuta è l'unico paziente che deve fare la spintelotomia, gli altri se hanno la colicisti devono andare in sanoperatore, fanno la colangio dopodiché se il coledoco è dilattato la tecnica migliore è quella che ci hai fatto vedere.

Se il corredo fosse sottile io non so voi cosa fate, ma noi come protocollo abbiamo il randevù, cioè comunque sempre un trattamento in tempo unico.

noi questo purtroppo

non siamo in grado di farlo

dal punto di vista organizzativo

noi il rendezvous

e tra l'altro

tu sei ovviamente

fortunato

però il rendezvous è un po' complicato

io ho visto

in tante situazioni

complicato dal punto di vista organizzativo

in tante realtà

ecco quindi adesso controlliamo da sotto quindi il motivo è sempre quello che abbiamo lasciato

la gestione della calcolosi coricistocleodocica ma direi un po di tutte le patologie igienistiche

digestive abbiamo abbandonato ai gastroenterologi viene presente che c'è una c'è una società

italiana di endoscopia chirurgica che è stata poco sostenuta dai nostre società scientifici

e che porta avanti proprio questi ragionamenti

l'acqua

non solo quello del trattamento

dell'acqua con sicurecisto predoce

ma tante altre

sì sì certo

avere un servizio di endoscopia

nel dipartimento di chirurgia

è fondamentale

oggi giorno per il corretto trattamento

delle patologie dell'apparato digerente

sì sì no

io penso che tu alluda anche tu dalla parte

operativa del

soprattutto del retto

Ma guarda, a cominciare dall'esofago ad arrivare al retto, le vie biliari, il pancreas, ormai ci deve essere una simbiosi, una sinergia tra l'endoscopia operativa, l'endoscopia ormai sta diventando chirurgia endoscopica e bisogna integrare con la chirurgia la proscopica open per dare il meglio che si può al paziente.

Se invece queste patologie vengono gestite da chi ha in mano soltanto l'endoscopio, poi il paziente finisce per non ricevere il trattamento migliore.

Sì, è vero, ma come ti dico, come hai detto, sottolineiamo, facendoci conoscere le possibilità, ho visto che sono molto ricettivi, almeno qui da noi in Veneto, devo dire che hanno subito aperto le porte.

Sì, sì, sì, assolutamente sì. Questa è una patente che ha avuto una storia un po' lunga, hai sentito, e noi siamo arrivati alla fine anche perché certe volte non sai quello che fa, quello che la porta accanto.

Certo, è un fallimento del trattamento endoscopico che è arrivato a te di necessità.

infatti dopo di questo

il primario subito

ne ha già pronto un altro da mandarmi

quindi vedi che

alla fine

gradiscono

c'è ancora un calcolo qua

o è la scusa?

sì sì c'è ancora un calcolo

bello grosso anche

ok

andiamo di passarci col foco

tante volte i colleghi

non praticano questo intervento

perché dicono che non hanno il coledocoscopio

però si può usare un broncoscopio

Noi abbiamo cominciato con il broncoscopio, è la stessa mia esperienza, un gastroscopio pediatrico, per la colericotomia qualsiasi strumento da 5 mm va benissimo, anzi il gastroscopio pediatrico ha anche il vantaggio di avere 4 movimenti invece che 2.

Cerchiamo di tirare fuori l'ultimo calcolo, sono perfettamente concordo con te su tutto.

sembra che ne serva uno un po' più grosso anche di Fogarty, non ce l'abbiamo, ne ha sfuggito, è andato su,

è andato su Fogarty dicevo, un'altra giovane che lo riposiziono, per carità certe volte ci vuole un po' di pazienza,

però, insomma, è bello, non mi piace.

Si è andato su, si è andato giù.

Ok, proviamo a vedere dov'è.

Con l'edrocoscopio.

Non perdiamo i pezzi.

Ok, l'acqua.

Cosa scusate?

Non so se c'è...

Abbiamo un dormia sufficientemente grande, proviamo.

Non è tanto grande, però.

Proviamo.

Il più grande che c'è.

Mi sembra troppo grande, però proviamo.

abbiamo il ridotto

quello per non bagnarsi

è già posto questo

Fogarty grosso

no mi dia

dormia

mi è piaciuto molto il catetere

che hai usato per la coraggio

mi sai dire chi è che lo

si

chi è che lo sapeva

che chiedo qua in sala operatoria

perché mi sapete dire chi è la Teleflex

Aspetta che non riesco a passare, eccolo qua, non mi passa questo, non so perché, no no no, non è passato, là dice che è passato, no no, della Teleflex, confermo, grazie.

Da quanto è questo? Perché non passa?

Dovrebbe ma non passa.

No, no, ma sì, sì.

Aspetta un attimo.

Non mi passa questo, non so perché.

Ecco, adesso è andato.

Abbiamo l'acqua dentro?

Aspetta Matteo, fammi dare l'immagine, scusa.

Fini qua Matteo così.

È molto grande.

Dobbiamo aprirlo?

No, è troppo grande il calcolo.

Andiamo a sere un pendolo.

È sempre aperto? Sì.

Allora, vi do una...

Aspiriamo, vediamo se riesco a portarmelo su.

Potreste usare un dormia più grande,

introdotto direttamente nella coledocolitotomia, senza endoscopio.

Solo che noi abbiamo solo questi.

Tra l'altro, come dicevo, il coledocoscopio è sottile, non so quanto...

Tu che cosa...

Io per la coledocoscopia utilizzo un endoscopio da 5 mm che ha un canale operativo da 2.2 mm

e quindi ci entrano i cestelli da 5 French che sono quelli grandi che prendono...

oppure se non voglio

metterlo nel canale operativo

dell'endoscopio lo introduco direttamente

nella coledocotomia

di solito pesca bene

poi dammi il foley

vediamo se mi ampio

un po' la coledocotomia verso il basso

e vediamo se riesco

a prenderlo

ho provato, mollami un po' la trazione

è grossetto

è un po' incastrato

come il resto

Apriamo un po' la coedocotomia.

Vai a vedere, è proprio qua, incastrato.

Vai, mi dia ancora il fogarty, perché non mi dia quello qua.

Proviamo di nuovo con questo.

Opla, vieni a vedere.

Siamo a te.

Ispiratore.

Vai a farmi vedere di nuovo.

Ecco, è venuto fuori.

Ecco qua.

Un'altra gioia che lo tiro fuori dal troccare più grosso, naturalmente.

Con l'edocoscopio diamo un'occhiata.

Bel colpo.

Ora siamo a posto, diamo un'occhiatina poi anche verso l'alto, va bene, chiudere l'acqua, non vedo niente, l'aspiratore che non vedo, acqua, brava.

Allora adesso ci prepariamo a chiudere ovviamente, ultimamente da quando è a disposizione utilizziamo uno Stratapix 4.0 che ci risolve un po' di problemi,

ci rende più

sicuramente la vita

più semplice

scusa che non riesco

perché abbiamo la breccia molto

ovviamente non abbiamo più pressione

cioè non riusciamo più a distendere

il colledo, il

lepatico in questo caso

comunque, belle immagini

mi piacciono sempre molto

questo strumento ha una definizione veramente

è veramente

è veramente bello

mi procuri anche io quello più grosso

che infatti spero di

ma prendi, fatti prestare

dall'endoscopista

o dall'opneumologo

qualsiasi strumento da 5 mm

si, proverò, io avevo il broncoscopio

che però, insomma diciamo

ormai è un po' vissuto

beh ma guarda

in un campo così piccolo come il coledo

anche se la definizione

non è granché, anche se vedi le fibre ottiche

rotti, puntini neri eccetera

basta e avanza per fare questi interventi

si, sai cosa che questo qua

una ciò anche prendo il calcolo

devo dire che appunto il video

perché l'altro coletocoscopio non è

e anche l'altro coletocoscopio che non è video

ha un dettaglio che per carità

siamo nel piccolo

per cui però è bello

molto sbriciolato

io preferisco

fare una coletocotomia

trasversale

ah la fai trasversale tu?

trasversale sì perché

nel coletoco dilatato

se poi invece è sottile

allora obbligatoriamente longitudinale

ma

anche perché non perdi acqua

quando fai la coledocoscopia

e riesci

a fare un'esame più

io avevo cominciato con le trasversali

in effetti

e dopo però

se la devi così ampliare

oggi mi trovo sulle longitudinali

con le longitudinali mi trovo meglio

non so

Scusate, è certo che chiacchierando

mettete l'immagine nella paroscopica

Adesso tu fai una sutura diretta

del corredoco e poi

intendi mettere un drenaggio

nella via biliare per via

trancistica o fai una corredocolitotomia

ideale?

No, faccio una corredocolitotomia ideale

se non in casi, veramente

ne ho messi veramente pochi

di

di chero, di cateteri

veramente

in questo caso

abbiamo anche la papillotomia

insomma ecco

questo proprio si è un caso

però no

per adesso

aspetta che non diciamo mai niente

ci sono

delle casistiche che noi

abbiamo pubblicato

nell'offerta

che era 98 mi pare

una casistica di una trentina di casi

di colitotomia ideale

eseguite da 4 anni di follow up massimo, un minimo di circa un anno e le recidive erano

state un paziente, cioè il 3%, considerato che tutto sommato non valeva la pena né mettere

un care né un drenaggio trancistico, perché se la teodoscopia finale ti fa vedere una

una via biliare libera, il rischio di recidiva è veramente minimo.

Adesso noi dopo io faccio sempre la, ho lasciato apposta il cateterino su, ripeto la colangiografia

per essere sicuro che la struttura sia a posto, che tutto sia in ordine e basta insomma.

Sì, anche quello è un aiuto in più per concludere una cronoducleotidomia ideale in maniera tranquilla.

Anche io uso una struttura senza nodi, non uso questa, non uso un'altra, ma il concetto è lo stesso.

Io uso quella con la clip all'estremità di stare, l'altra clip poi a chiudere la continua, ma è lo stesso concetto.

Sì, sì, l'ho fatto anche io, prima che ci fosse questa roba facevo sempre così, queste quale mi piacciono molto, non tanto per non fare i nodi, è proprio perché la continua mi dà più sicurezza perché non torna indietro, in laparoscopia magari la trazione può non essere sempre così, mi ha fatto questa idea.

Sì, è vero, perché con il filo che uso io, che è un monofilamento, bisogna stare veramente molto attenti a che la continua non sia troppo lassa, bisogna controllare, invece con questo filo non hai quel problema.

Con questo filo io non mi preoccupo, quando l'ho tirato so che sta là, questo qua non è tanto per inodio, le clipette le ho usate tante anch'io e mi sono sempre trovato bene, l'evoluzione, la tecnologia avanza, la sfruttiamo, facciamo qualche calcolo in giro che poi andremo a prendere.

L'unica complicanza di un intervento del genere può essere una fistula biliare, che però in una paziente con la papillotomia in pratica non è difficile.

E comunque, anche se non avesse avuto la papillotomia, con un deragio sottobiliare tu eviti il cole peritoneo e puoi fare un RCP e mettere uno stent.

Sono complicanze facilmente gestibili.

Pensa invece alla complicanza di una sfinterotomia biliare endoscopica.

Pensa a una pancreatite severa, pensa a una perforazione duodenale.

E' quello il motivo per cui dico che in questi pazienti con ecologico dilattato questo intervento è meglio rispetto al trattamento endoscopico, perché sono diverse le complicanze.

Assolutamente, comunque il problema è che siamo veramente in pochi a pensarla così.

E siamo in pochi a fare questo intervento, quello è il problema.

Che secondo me è bellissimo, da quando lo facciamo siamo estremamente soddisfatti sia dei risultati ma è anche bello farlo, noi chirurghi abbiamo sempre il piacere di operare, di fare un bel intervento.

Per questi pazienti noi abbiamo la convinzione di fare il meglio che si possa dare ai pazienti.

Certo, assolutamente sì, sono d'accordo, pian piano sono convinto che sarà la strada giusta e se ne faranno sempre meno di RCP per i calcoli.

E' una procedura che è utilissima per risolvere problematiche, è complicante, deve mettere la protesi, mi ha sfuggito, scusate, non sono passato.

Senti, io ti ringrazio per questo bello intervento, molto convincente.

Grazie a te.

Ormai possiamo considerare la parte interessante dell'intervento conclusa.

Assolutamente sì.

Per cui passo a commentare un altro collega.

Complimenti.

Perfetto.

Bello, ci è piaciuto a tutti e siamo convinti che sia una strada da seguire con più assiduità.

Grazie e buon lavoro.

Augurone, ciao.

Ok, facciamo la colangio, aspettiamo un po', controlliamo della fisiologia e controlliamo che non sia mosso il nostro cateterino da colangio.

quando volete io sono pronto, posso fare raggi? Allora controlliamo, tanto che la viabiliare

sia libera, ma controlliamo soprattutto la sutura e che non ci siano deformità evidenti

della viabiliare, probabilmente mi sia un po' inginocchiato, perché faccio fatica a