Sindromi ereditarie predisponenti a tumori dell’apparato digerente E. Lucci Cordisco (Roma)

Entriamo nel vivo delle presentazioni. La dottoressa Lucci Cordisco di Roma ci darà la sua lettura sulle sindrome ereditarie predisponenti a tumore dell'apparato digerente.

Volevo ringraziare gli organizzatori per avermi invitato e per la bella chiacchierata che abbiamo fatto prima di questo talk. Ringraziare anche Lucio per la bella presentazione, dalla quale prenderò anche un pochino di spunti nella mia chiacchierata, che è sostanzialmente in linea anche con quanto lui ha detto.

Questa è la prima diapua, una torta che proietto sempre perché questa ci fa comprendere bene.

C'è un pointer anche?

Non c'è un pointer.

Ok, con un po' di pazienza.

I tumori ereditari rappresentano solamente, si può dire così, il 5-10% di tutti i tumori colorettali.

Peccato che la neoplasia colica sia una neoplasia molto frequente, quindi questo 5-10% in realtà non è un numero niente affatto basso.

ma probabilmente coinvolge 52.000 persone, quindi forse Lucio dovrebbe anche aumentare le freccette che fa nella sua diapositiva.

Ok, allora questa che vi proietto è una linea guida in realtà presa dalle linee guida dell'IOM, non ne ho trovata una corrispondente nella vostra società di chirurgia,

ma in realtà penso che possa valere anche questa, dove si dice che il dovere minimo dell'oncologo, e oserei dire quindi il dovere minimo del chirurgo, è identificare i pazienti che sono sospetti portatori di un cancro colorettale ereditario.

Questo è il livello di evidenza 4 e ne viene riconosciuta la motivazione, e cioè è necessario che il chirurgo le sappia riconoscere perché vi è un riconosciuto beneficio per i familiari a rischio, nelle letterature riportate vi è un livello di evidenza 2++, quindi una sicura correlazione in termini di riduzione della incidenza e della mortalità di cancro colorettale nei familiari,

se viene fatta corretta diagnosi di predisposizione e se cambia la loro modalità di sorveglianza e vi è anche una differenza nel secondo punto, senza pointer mi trovo male però, qualcuno dei relatori successivi ce l'ha?

Ok, grazie. Nella seconda parte si dice che, e su questo non entrerò perché penso sia argomento, dicevo che è riconosciuto beneficio per i familiari a rischio in termini di sorveglianza e in termini di chirurgia profilattica.

Ho deciso di non parlare di più di questo argomento perché sono genetista e quindi combinerai solo guai e ci sono dei relatori specifici dopo di me.

Quali sono allora le condizioni genetiche di predisposizione al cancro colorettale?

Innanzitutto il cancro colorettale può presentarsi senza poliposi o con poliposi.

Quando sia senza poliposi la causa predominante è la sindrome di Lynch,

che è appunto una condizione di predisposizione all'insorgenza di cancro colorettale,

dal 6-8% si passa fino a un 70%, ma anche nelle donne di tumore dell'endometrio,

nonché di tumori che sono meno frequenti ma con una incidenza molto più alta rispetto alla popolazione generale.

Allora come si fa fra i pazienti che arrivano nelle vostre chirurgie per un intervento per cancro colorettale

ad individuare quelli che sono portatori di una predisposizione ereditaria?

Innanzitutto bisogna pensarci ogni volta che un cancro colorettale si è diagnosticato in una persona che ha una giovane età di insorgenza,

quindi prima di quella che è l'età nella quale comincia lo screening.

Quando siano presenti nella stessa persona tumori sincroni o metacroni

o altri tumori che facevano parte della sindrome di Lynch,

precedentemente chiamata HNPCC, ovvero i tumori dell'endometrio,

dell'ovaio, delle vie urinarie.

Quando vi sia una istologia particolare, c'è un patologo dopo di me,

brevemente dico che si può utilizzare l'istabilità dei microsatelliti

che può essere identificata anche perché il paziente deve essere sottoposto ad una terapia

quindi può essere richiesta da altri colleghi indipendentemente dal fatto che sia sospettata una condizione ereditaria

oppure ci possono essere alcune caratteristiche del tumore tipo listotipo mucinoso

oppure l'infiltrazione linfocitaria

oppure la familiarità quando ci sono più soggetti affetti o da cancro colorettale

o da cancro colorettale e altri tumori dello spettro HNPCC

allora lì si deve pensare ad una sospetta sindrome di Lynch. Brevemente, la sindrome di Lynch è una

condizione geneticamente eterogenea, questo complica un po' le cose, non c'è una condizione, un gene

responsabile, ma c'è una condizione e perlomeno quattro geni responsabili. Perché è importante

identificare la sindrome di Lynch? Perché cambia la gestione clinica dei pazienti, in particolar

modo vedete che la sorveglianza per i familiari che siano portatori della mutazione non parte dai

ai 50 anni come nella popolazione generale e non si ripete ogni 10 anni per la coloscopia ma parte

dai 20-25 anni e si fa ogni 1-2 anni. Inoltre è prevista per le donne una sorveglianza per

l'endometro e per l'ovaio e in realtà visto che la sorveglianza è inefficace è previsto

l'intervento di serectomia profilattica. Inoltre in queste persone non va sorvegliato solo il colon

ma vanno sorvegliati anche altri organi. Voi vedete che non tutti i pazienti che hanno cancro colorettale con quelle caratteristiche hanno la sindrome di Lynch, ma al momento è pressoché l'unica causa nota.

poi ne vedremo in realtà un'altra di recente riscontro. Per parlare poi invece dei soggetti che presentano poliposi, questa è una condizione che incontrerete meno nella vostra pratica clinica perché sono condizioni più rare

ma il mio professore di genetica, il professor Neri, ci ha sempre insegnato, fin da quando eravamo molto piccoli, che riconosco solo ciò che conosco.

Per cui almeno devo avere un ricordo che esista una condizione di questo genere per poter poi essere in grado di fare diagnosi.

Fare diagnosi di poliposi amartomatosa è abbastanza difficile, ci possono essere segni clinici che vi aiutano,

come queste macchie iperpigmentate sulle mucose che possono essere indicative di sindrome di

Poetzjegers oppure queste lesioni a scodella iperkeratosiche delle mani che possono essere

indicative della PTHS che è la sindrome di Cowden oppure ci può essere una segnalazione del patologo

questo è un polipo della Poetzjegers oppure ci può essere una storia familiare che sia suggestiva

Se il paziente vostro ha una poliposi amartomatosa e riferisce che c'era una poliposi amartomatosa in un genitore, questo vi può far pensare alla presenza di una predisposizione ereditaria.

Ma direi che, poiché non si può ricordare tutto, quando vi si presenti un paziente con poliposi amartomatosa, forse vale la pena di andare a controllare se alcune delle caratteristiche che presenta sono responsabili di una sindrome clinica accertata.

Questa è una pagina presa dal sito LNCCN, il quale ha delle sottosezioni per i tumori più frequenti dove si parla di rischio genetico.

In questa sezione voi potete trovare riportate le condizioni genetiche, vi si dice quali criteri clinici permettono la diagnosi

e poi se la diagnosi è corretta vi aiuta anche nella gestione pratica del paziente dandovi le indicazioni di rischio per altri tumori

e l'indicazione sullo screening. Come vedete anche le poliposi amartomatose possono essere

causate da geni diversi, generalmente però ogni condizione ha il suo specifico gene causale.

Le poliposi adenomatose sono di riscontro decisamente più frequente nella vostra pratica

clinica, allora forse è ancora più importante in questo caso saper riconoscere fra tutti i

pazienti che vi capitano con una poliposi intestinale quali siano portatori di una

possibile predisposizione genetica. Un po' può aiutarvi la storia clinica nel discriminare fra

le varie forme, come vedete fra le poliposi adenomatose, anche il pointer mi abbandona,

Fra le poliposi adenematose ci sono quelle con la trasmissione autosomica dominante, quindi la storia di padre e figlio può indirizzarvi verso una specifica forma, piuttosto che questa in cui sono due soggetti affetti e i genitori sono sani e in questo caso questo può orientarvi verso una forma recessiva.

ma soprattutto fra tutti i pazienti che voi vedete con polipi intestinali

quali sono quelli nei quali dovete sospettare una base genetica

e che dovete indirizzare ad una consulenza genetica

ho fatto un riassunto di alcune linee guida che si sono occupate dell'argomento

tra il 2010 e il 2015

voi vedete che ce ne sono perlomeno 6

di queste l'NCCN ha un aggiornamento due volte l'anno

Quindi vi esorto sempre a fare riferimento. Come vedete per la segnalazione di una FAP di tipo classico è ancora necessario che i polipi siano numerosi, più di 100, ma per sospettare la presenza di una poliposi attenuata quasi tutte le linee guida concordano sulla necessità che ci siano solo 10 polipi.

l'NCCN è l'unico, un po' più ristretto, che pone il limite a più di 20 polipi.

Naturalmente in alcune di queste linee guida vengono riportate delle caratteristiche accessorie di sospetto

come la presenza di lesioni che possono essere riscontrate nei soggetti portatori della FAP

quali lesioni di esmoidi o la storia di epatoblastomi nell'età infantile.

Le cause genetiche delle poliposi adenomatose possono essere molteplici

Avevamo detto che questa è una delle forme che si conosce da più tempo, è la poliposia adenomatosa causata dal gene APC, ma da un po' di anni conosciamo anche una poliposia adenomatosa a trasmissione autosomica recessiva che è causata dal gene MOTY1H.

Infine, negli ultimi anni, e vado dal 2014 ad oggi, sono state identificate altre forme di predisposizione alla poliposi adenomatosa,

un'altra trasmissione otosomica dominante, che è causata da altri due geni coinvolti nella sintesi e riparazione del DNA,

e due forme recessive, una causata da un altro gene che fa parte del mismatch repair, che è il gene MSH3, che si è modificato in tutte e due gli alleli, quindi nel gene di derivazione paterna e nel gene di derivazione materna,

da un quadro che non è la sindrome di Lynch, ma è di fatto una poliposi.

Così come un'altra forma di poliposi è associata ad un gene che è coinvolto nello stesso pathway del gene mutipsio-anacca,

quindi di nuovo nella riparazione del DNA.

Quindi abbiamo perlomeno sei geni che sono responsabili di poliposi adenomatosa.

Di questi, tre a trasmissione autosomica dominante e tre a trasmissione autosomica recessiva.

Non ho fatto una diapositiva specifica, ma vi prego di porre attenzione a questi due geni, Pol-E e Pol-D1, sono stati identificati nel 2014 tramite uno studio di wall exon sequencing, cioè in cui si è analizzato tutto il genoma, in pazienti che presentassero almeno 10 polipi.

In realtà, mutazioni a carico di questi geni sono state identificate in questo gruppo di pazienti e quindi sono di per sé responsabili di poliposi adenomatosa.

In alcune di queste famiglie però c'erano soggetti che presentavano non poliposi ma cancro colorettale giovanile e tumori dell'endometrio, quindi un quadro sovrapponibile alla sindrome di Lynch.

Per cui ogni volta che si sospetta la sindrome di Lynch e non si trovano alterazioni in questi geni, in realtà vale la pena di investigare anche pole e pole di uno, che quindi sono in grado di dare un quadro clinico che si trova a cavallo, che è in grado di coprire sia il quadro clinico della sindrome di Lynch, sia il quadro clinico di una poliposi.

Ok. Allora come fate a sospettare il genere responsabile di questa condizione? Allora potreste sospettarlo perché in realtà nella forma autosomica recessiva dovreste pensare esclusivamente a questi tre, mentre nella forma trasmissione autosomica dominante dovreste pensare solamente a questi tre.

Ma in realtà il quadro clinico è lo stesso. Perché dovete individuare anche questi pazienti, quindi perché dovete porvi il problema della possibilità di una predisposizione genetica in quelli che hanno più di 10 polipi?

Perché di nuovo una diagnosi può portare ad una diversa modalità di intervento anche profilattico e una diversa sorveglianza rispetto alla popolazione generale.

Una sorveglianza che coinvolge non solo il colon ma anche altri distretti, vi ricordo per esempio questo qui è poco esplorato ma c'è un rischio per le persone portatrici della FAP anche di tumore della tiroide quindi è prevista una sorveglianza anche per questo organo e non c'è una sorveglianza solo per chi ha affetto ma una diagnosi corretta nel vostro paziente prevede una diversa gestione clinica dei familiari.

familiari. Di nuovo, quale familiare va sorvegliato? Se la condizione è a trasmissione autosomica

dominante, il rischio è a trasmissione verticale, quindi c'è un rischio soprattutto per i figli del

soggetto affetto, ma se la condizione è a trasmissione autosomica recessiva, il rischio è

orizzontale, quindi i figli sono portatori obbligati, ma c'è un forte rischio per i fratelli, quindi

Quindi questo cambia il paziente che voi dovete sorvegliare.

Nella poliposi amartomatosa avevamo diversi quadri clinici e diversi geni responsabili.

Ma nella poliposi adenomatosa abbiamo un quadro clinico e perlomeno 5 geni responsabili.

In più, c'eravamo detti che in realtà questi geni possono dare anche questo quadro clinico.

quali sono le novità in genetica e che cosa cambia per il chirurgo in realtà il chirurgo

non deve arrivare a fare la diagnosi di quale sia la specifica forma di predisposizione ereditaria

il chirurgo deve essere in grado di riconoscere di sospettare la presenza di una predisposizione

ereditaria dopodiché deve essere richiesta la consulenza genetica e il genetista come se la

cava. Queste sono le novità dal punto di vista della genetica. Questo è un sequenziatore di

nuova generazione. Quando ero giovane io le sequenze si facevano addirittura a mano. La

ringrazio, però purtroppo no. Quando io ho cominciato le sequenze si facevano con del

materiale radiattivo ed erano tutt'altra cosa rispetto a quelle che si vedono adesso. Poi si

si è passati ai sequenziatori automatici che permettevano l'analisi di pazienti in un tempo

più breve, ma questa macchina permette di analizzare contemporaneamente più geni per più

pazienti e ha ridotto notevolmente i nostri tempi di lavoro. Non solo ha ridotto i nostri tempi di

lavoro, ha permesso di analizzare appunto più geni contemporaneamente. Ciò vuol dire che in

presenza di una predisposizione genetica io avrei dovuto fare in maniera sequenziale prima il gene

gene APC, poi il gene WD-YH, poi Pol-E, poi Pol-D1, poi qui dentro non ci sono ancora NTHL1 e MSH3,

ma avrei dovuto lavorare in maniera sequenziale. Questa macchina mi permette di analizzare insieme

più geni, ma mi permette anche quando io non sia, o quando ci sia un quadro che non mi permette di

inquadrare correttamente il paziente in una delle forme, di permettermi l'analisi di più geni

contemporaneamente e questo ha cambiato il nostro modo di approcciarci. Prima parlando fra di noi ci chiedevamo quanto tempo richiedono le analisi e se possono essere utili immediatamente per la gestione clinica del vostro paziente e la risposta è che dei passi avanti si stanno comunque facendo anche se sono ancora tante le nostre problematiche. Vi ringrazio.

Spero di essere stata chiara.

Grazie dottoressa, credo che si aprano degli scenari interessanti, soprattutto perché è il primo quesito che le pongo.

A questo punto la percentuale di tumori ereditari è destinata ad incrementarsi notevolmente,

cioè non parliamo più di una fetta di 5-10% nel momento in cui cominciamo a identificare nuove mutazioni

e soprattutto la possibilità che anche nelle poliposi attenuate

Noi andiamo a cercare difetti che sono via via più piccoli. Questo probabilmente aprirà degli scenari diversi, cioè con una maggiore possibilità di sequencing a bassi costi, dal nostro punto di vista il numero di pazienti che noi dobbiamo mandare al genetista aumenterà.

Esattamente, soprattutto per quanto riguarda il versante delle poliposi.

In realtà aumenterà da due punti di vista.

Anche sulla sindrome di Lynch si discute sullo screening universale di tutti i cancri del colon,

perché probabilmente questo permetterebbe di individuare moltissimi pazienti in più rispetto a quei criteri che vi ho fatto vedere io.

Quelli che vi ho fatto vedere io sono i criteri di selezione di Ibetesda, che sono di fatto dei criteri clinici.

I studi in cui si sono concentrati sull'analisi di tutti i casi consecutivi di cancro del collo, indipendentemente dall'età e dalla storia familiare, quindi come venivano operati finivano dal patologo, hanno verificato che utilizzando solo il criterio di Bethesda venivano persi il 28% dei casi, che non è poco.

Esattamente. Per cui in realtà le linee guida nuove, però questo si scontra con i problemi economici e di personale nazionali, le indicazioni direbbero ok, allora vale la pena di cercare la sindrome di Lynch, perlomeno con i test pregenetici, quindi con l'immunostochimica e con l'instabilità dei microsatelliti, andrebbe estesa a tutti i cancri del colon.

nelle diverse linee guida

quindi questo viene dibattuto

perché poi vengono calati nelle realtà nazionali

ultimamente

ESMO e ASCO

si sono orientati verso il

tutti quelli con i criteri di Bethesda

tutti quelli con cancro rettale

sotto i 70, probabilmente così

ne sfuggirebbero solo il 4%

quindi direi che questo sarebbe buono

per le poliposi

voi stessi vi rendete conto che

diventa sempre più facile

Penso per voi a vedere pazienti che hanno più di 10 polipi e quindi effettivamente questi saranno di nuovo un gruppo di pazienti nei quali probabilmente si potranno individuare più basi genetiche. Dal nostro punto di vista i geni attualmente noti coprono solo paradossalmente pochi dei casi che vengono diagnosticati e quindi probabilmente anche noi abbiamo un grosso lavoro da fare.

Vorrei fare un paio di osservazioni. Primo è chiedere se vi siete mai domandati perché si usa il numero di 10 polipi, potevano essere 8, 15, 5. Perché noi che abbiamo fatto lo screening sappiamo che più di 5 polipi sono presenti nei pazienti diagnosticati con polipi e che in italiano poliposi vuol dire anche 3 polipi, più di 5 rappresentano il 5% dei soggetti con dei polipi.

Quindi si spiega perché 5-10 è stato selezionato. L'altra volta che bisognerebbe dire se 10 tutto in una volta o nella vita. E questo è un discorso complicato.

Però, dottoressa, parlando di immunohistochimica, hai detto una cosa che sembra implicita di noi che siamo un po' mestieranti. Quello che differenzia tra uno e l'altro è il patologo, perché se per caso Poliposi avesse fatto il cancro e avesse fatto l'immunohistochimica e ci fosse un'alterazione, probabilmente non avrebbe senso cercare i geni mismatch e repair, quindi va in un gruppo di geni che riguardano Poliposi.

Perché come avete visto questi pannelli sono 17 geni coinvolti nel cancro del colon conosciuti e con fenotipi che si sovrappongono. Quindi si può cercare di fare questo tipo di ragionamento, solo che le poliposi uno spera di non si carica quando gli ha denomi.

E i test tipo immunostrochimi e esteriorità non funzionano perché ci vuole la trasformazione del tessuto cancerogeno.

Quindi ecco perché bisogna imparare a riconoscere e fare.

E l'altro problema è che il patologo spesso aiuta a fare la diagnosi quando il paziente è già stato operato.

Quindi con la scelta della precision surgery diventa auspicabile ma non sempre viene considerato perché il chirurgo ha di fronte un effetto anatomofatologico

che dice guardi pensi alla sindrome di Lynch, meglio che niente.

E' per questo che il pannello mi aiuta però, perché nel pannello della poliposi ci sono i geni del mismatch repair,

quindi se il paziente ha in realtà una sindrome di Lynch che all'esordio mi si presenta con un numero di polipi che di fatto rimane basso,

io posso anche volermi escludere la poliposi, ma so che devo escludermi la sindrome di Lynch,

il fatto che sia nello stesso pannello mi fa vedere il risultato.

Posso fare una domanda? In realtà è poi un'osservazione che ha fatto Lucio nelle linee guida che ha fatto vedere su quando mandare a test genetico un paziente con polipi.

è venuto fuori il numero dei 10 polipi.

Poi Lucio ha detto che bisogna capire se 10 polipi tutti insieme o 10 polipi nella vita.

È chiaro che 10 polipi nella vita in 30-40 anni è un percorso lungo,

però se fossero 10 polipi in 2-3 coloscopie sequenziali a distanza di 3-4-5 anni

potrebbe essere questo un segno per farci capire che in realtà c'è qualcosa sotto che non è ben evidente?

Allora questo problema di dieci polipi è grande soprattutto perché reclutando in questo modo vengono fuori tanti settantenni che appunto a 70 anni sono arrivati ad avere dieci polipi e quelli devo riconoscere che nella maggior parte dei casi per questi geni vengono negativi, però ti dico io da genetista come faccio a capire più o meno come devo regolarmi

In nessuno degli articoli che riportano questa soglia dei 10 polipi, in cui facendo studi hanno trovato alterazioni germinali, costituzionali, in nessuno dicono 10 in quanto tempo, perché questa sarebbe la cosa fondamentale.

alle 10 entro incoloscopie, 10 entro 50 anni, 10 entro 60 anni, si riporta questo numero di 10 polipi.

Poi è chiaro che fanno un esoma su un tot di persone, ne trovano 3 con alterazione di MSH3.

Però questo che tu stai dicendo, arriveremo a capire, e che è una domanda fondamentale io penso,

perché il nostro scopo è sempre eseguire le analisi nelle persone che ne hanno bisogno

e scartare quelli che evidentemente non hanno questa predisposizione.

penso che questa indicazione arriverà non appena noi avremo accumulato dei dati

perché adesso noi stiamo facendo anche tanti centantenni con dieci polipi

e in realtà non troviamo predisposizione in questi geni

e quindi impareremo che forse quella non è un parametro da tenere in conto

mentre invece continuiamo a riscontrare alterazioni quando troviamo dieci polipi nel cinquantenne

o in chi ha fatto dieci polipi effettivamente in due anni

danni. Quindi questi saranno dati che verranno dagli studi successivi quando noi avremo accumulato

un numero grazie a voi però che ce li avete segnalati perché al genetista devono arrivare

grazie alla vostra segnalazione per cui se voi non vi ponete la domanda e non cercate di avere

risposte in realtà noi non abbiamo casistica quindi non possiamo avere dei dati e inoltre

il genetista vede il paziente una volta sola nella maggior parte dei casi fa il test e lo

consegna, mentre voi continuate ad avere

quello come vostro paziente. Quindi

ci deve essere un rapporto di scambio continuo

fra chi tiene

sotto controllo quel paziente e chi lo analizza

perché altrimenti si perdono notizie cliniche.

Solo sommando questi dati

avremo un'idea di qual è effettivamente

il parametro più importante. Ma al momento

non si danno indicazioni di questo genere.

L'ultima cosa che volevo dire

che è importante perché tutti pensano

a dieci polipi, ma voi pensate che se sono

piccoli l'endoscopista ne perde uno su dieci.

Quindi 10 vuol dire che in generale sono un po' di più. Seconda cosa, l'argomento che colpisce e che probabilmente sta mutando è che abbiamo questa onda che arriva dagli Stati Uniti che c'è una grossa crescita di tumori sotto i 50 anni.

Gli screening partono dai 50 e quindi sono tumori sotto i 50 anni e quindi potrebbe essere che ci siano questi tergenetici da auspicare più che sul numero di polipi anche tenendo conto dell'età di insorgenza dei tumori.

Quello infatti è un altro parametro fondamentale. Io penso che ricordare veramente che se si ha un paziente che ha un'età più giovane rispetto a quella dello screening per una patologia, ma questo vale per la mammella, vale per il colon, se per la mammella l'età dello screening è 40-45, si vede una paziente a 36, lì si ipotizza una base genetica.

Allo stesso modo se lo screening per il colon comincia tra i 50 anni e se lo vedo prima lì devo sospettare una base genetica. Basta ricordare questo parametro per evidenziare subito il paziente che merita una valutazione perlomeno.

Vi ringrazio.

preoccupazione di un paziente che è genitore, che quindi in qualche modo ha la preoccupazione di

aver trasferito, di poter trasferire il suo rischio ai figli. Ora, alla luce del fatto, io l'ho imparato

a Verona alla riunione dell'IFEG, i costi del sequencing si sono ridotti a tal punto che con

1.500 dollari si può fare una valutazione su un panel di geni. Esiste in questo momento il rischio

che il test divenga diffuso

su richiesta del paziente

e che in qualche modo

questa cosa noi la possiamo guidare

la possiamo modulare

traendone addirittura

la possibilità di ottenere dati più specifici

su una popolazione

che di fatto non rientra nei criteri di Bedesta

perché se arriva uno e mi dice

io voglio sapere se è ereditario

cosa gli dico? Vai a farti il test?

Lo fai privatamente?

Posso indirizzarti in un percorso che in qualche modo

La risposta corretta è, penso, sia fare una consulenza genetica, perché diciamo che esistono comunque dei criteri per l'inclusione dei test genetici, fra questi ci sono appunto la familiarità e la storia personale.

probabilmente a pagamento si può fare tutto

quindi esistono dei test anche per chi non ha nessuna indicazione

le informazioni sui risultati di questo test

se eseguiti da strutture private

non sono a disposizione del pubblico naturalmente

quindi purtroppo non avremo dati utili

come non ne abbiamo

un aspetto rischioso dell'utilizzo di questi dati

è che tutti noi in realtà siamo portatori di varianti sul DNA

DNA, varianti che nella maggior parte sono innocue, ma varianti che sono anche nella

maggior parte sconosciute. Quindi c'è il rischio che se uno di noi fa un test è portatore

di una variante che in realtà noi non sappiamo interpretare, quindi potrebbe essere totalmente

innocua oppure potrebbe essere causa della malattia. E quindi è questo passaggio che

noi non sappiamo completare che fa sì che si facciano i test solo quando c'è un'indicazione

perché allora lì è più facile per me, ho gli strumenti per interpretare il risultato.

E le industrie private che collezionano tantissimi di questi dati delle varianti,

ne hanno tantissimi soprattutto per il tumore della mammella,

che è un test che si fa da più anni, non mettono affatto a disposizione i loro risultati

e c'è una grossa battaglia da questo punto di vista scientifica da chi si occupa di questo,

perché se avessimo anche quelli, allora probabilmente avremmo delle informazioni per gestire i pazienti.

Però la consulenza genetica, è scritto nel documento della Società Italiana di Genetica Umana, è dedicata a persone che sono o hanno la percezione di essere a rischio aumentato di sviluppare una neoplasia. Quindi la consulenza genetica è dedicata a queste persone.

E' anche vero che in una sanità che funziona ci dovrebbe essere un filtro da parte vostra per cui voi sapete già spiegare se uno rientra più o meno o no e indirizzare al passaggio successivo chi ne ha più bisogno.

quindi non vuol dire che se la consulenza

non viene fatta, una colonoscopia

non se la deve ormai fare, sia una storia familiare

quindi questo è un altro

concetto, e poi l'altro concetto

nuovo è che tutti

pensano che siccome tu hai

le predisposizioni realitarie, fare i controlli

tu non abbia quel tumore

non è vero, i problemi degli schini

sono a ridurre la mortalità

l'efficacia di una sorveglianza

non è ridurre l'incidenza, il primo scopo

è ridurre la mortalità per quella malattia

per cui tutti quei controlli che avete visto

diventano a volte complicati

perché nessuno ha detto che se tu hai una sindrome

tipo le poliposi familiari

con i tumori cerebrali

devi fare un'attacca di screening perché non funziona

però occorre

il controllo del sintomo

tempestivo e col buon senso

ecco perché il tumore dell'endometrio

viene detto di controllare

perché nessuna linea guida mondiale

dice che sia utile lo screening del tumore dell'endometrio

nella sindrome eticamente

viene suggerito

ma perché è un aumento di frequenza

ma nessuno al mondo

suggerire mai uno screening

l'ecografia e tutto

quindi questo è solo un altro modo di leggere

questo non vuol dire che non si devono fare i controlli

si devono fare ma adeguati

mentre se uno pensa che c'è un difetto genetico

non ce l'hanno e non fa più nulla

ma questo anche viene detto in consulenza genetica

scusatemi se mi permetto

di riprendere la parola

però lo scopo della consulenza è anche questo

nel senso alla fine quando il paziente va via

dopo aver eseguito un test genetico va via con una lettera di accompagnamento nella quale viene o ricondotto al rischio della popolazione generale o gli viene consigliato un sistema di screening e in un corretto percorso all'interno di una struttura non solo ci dovrebbe essere l'indicazione ma ci dovrebbe essere il collega, la struttura di riferimento al quale indirizzare il paziente così non lo si lascia scoperto diciamo.

Quindi o torna lo screening della popolazione generale in livelli inferiori oppure prosegue un percorso nel quale comunque è indirizzato e il percorso è un altro degli elementi che nella consulenza genetica oncologica nei documenti SIGU viene ritenuto come fondamentale e quindi di nuovo lo sforzo da parte vostra deve essere anche nel coordinare questo.

Grazie.