Resezione ileocecale laparoscopica con anastomosi intracorporea nella malattia di Crohn L. Sofo, P.

Dovrebbe essere Sofo, resezione iliocecale, Sofo, prego, allora resezione iliocecale laparoscopica con anastomosi intracorporea nella malattia di Crohn, Sofo, Crapelino, Potenza, Sacchetti, Schena.

Allora, siamo in un altro ambito, siamo nell'ambito della malattia di Crohn, delle resezioni iliocecale laparoscopica, in realtà questo è un montaggio di più casi

e nasce da un razionale irrazionale che le resezioni iliocecali nella chirurgia del Crohn

costituiscono quasi il 60% dell'indicazione alla chirurgia.

Questa è la prima ragione.

La seconda ragione, questa è la nostra esperienza,

un'esperienza degli ultimi 5-6 anni su più di 100 pazienti operati,

vi è un incremento sostanziale della quota che può essere eseguita per via laparoscopica.

La laparoscopia si è sviluppata moltissimo in ambito oncologico, del tutto recentemente ha avuto un'importante apertura anche all'ambiente del morbo di Crohn's oppure con criteri e con selezioni molto accurate dei pazienti.

Questo è un primo caso, la prima fase parte con l'ispezione, sono tutti pazienti studiati molto accuratamente con enterotacca e enterorisonanza per escludere o per evidenziare eventuali schieplici.

Questa è una, vediamo già la presenza della malattia che interessa l'ilio distale, è importante escludere perché qualche volta le tacche non completamente visualizzano eventuali presenze di fistole, di malattia fistolizzante che lega l'ilio distale alla parete laterale.

e ora si mette a fuoco la regione dell'ilio che è alterata

e si programma la fase successiva dell'intervento.

Questo è ancora un altro caso.

Questo caso è più complesso perché come accade spesso nel Crohn

i mesi sono molto molto spessi e la malattia è più estesa per oltre 30 cm.

È un caso più complesso sicuramente ma non è una controindicazione all'esecuzione dell'intervento stesso.

Viene esplorato fino a individuare bene il tratto alterato. Ancora un terzo caso, anche qui i mesi sono ispessiti, sono alterati, sono ben visibili le linfo-denomegalie caratteristiche del Crohn, c'è questa aderenza sulla parete della doccia parietocolica.

E questo è una malattia penetrante con una fistola tra le ultime due anze ileali che in passato costituiva una controindicazione e oggi può essere gestita agevolmente anche la paroscopia.

Si inizia con una resezione iliocecale, lo ricordo, contrariamente a quanto accade per patologia neoplastica, la dissezione deve essere condotta, secondo me abbastanza importante, in stretta prossimità del bordo del viscere, del bordo mesenterico dell'ilio.

Non vi sono ragioni oncologiche per procedere a una dissezione più prossimale. Vedete la maggiore difficoltà in questo tipo di pazienti è che i mesi sono molto spessi, sono spesso fragili, sono pazienti spesso che sono stati sottoposti a terapie con corticosteroide o con farmaci biologici.

Però anche considerata la fragilità di questi pazienti oggi con gli ultrasuoni oppure con altri strumenti come la radiofrequenza si riesce a gestire.

Raramente è necessario porre qualche clip, comunque se si individua il ramo viene chiaramente nella dissezione fuori, la presenza di questo ramo può essere utilizzata.

La dissezione deve essere abbastanza accurata e l'emostasi accurata. Questo è ancora un altro caso in cui l'emostasi era più difficile perché aveva fatto cortisone per lungo tempo fino in prossimità dell'intervento e era difficoltoso ottenere l'emostasi perché nel momento in cui lo strumento si chiudeva sui tessuti, prima ancora di azionare gli ultrasuoni,

questo provocava un sanguinamento importante e allora ci siamo aiutati in quel paziente con la bipolare.

Ancora un altro caso, questo invece nonostante i tessuti molto spessi e tessuti francamente infiammati

dimostra come l'emostasi è buona e efficace.

Questo è il Thunderbit, quelli precedenti sono stati l'Harmonic e poi anche il Cayman.

per sottolineare che oggi abbiamo a disposizione una gran quantità di strumenti

che ci consentono di effettuare questo tipo di chirurgia

ancora è sempre la raccomandazione di tenersi vicino al margine mesenterico del viscere

perché in caso di piccoli sanguinamenti la possibile presenza di ematoma

può rendere complesso la gestione di un ematoma all'interno del mesentero

E' certamente più sicuro una gestione di questo tipo effettuata in corrispondenza dell'estremità più distale, dell'estremità più vicina al viscere stesso.

Si completa la dissezione fino al punto, noi conosciamo preoperatoriamente tramite introdacca e introdisonanza l'esatta lunghezza del segmento intestinale malato, quindi ci basiamo sì sul reperto intraoperatorio ma conosciamo già preoperatoriamente e siamo capaci di pianificare bene questa fase.

Poi c'è la liberazione del cieco, qui in questa parte la liberazione del cieco qualche volta può essere complessa quando la malattia si è sviluppata oltre la parete dell'ileo stesso, chiaramente è una fase un po' delicata perché se c'è flogosi è importante essere molto attenti per la possibile contiguità e vicinanza con l'uretere.

La dissezione in realtà viene condotta non per tutta la doccia periodocolica, in passato, diciamo fino a circa due anni fa, l'intervento prevedeva una fase laparoscopica di demolizione,

Invece il confezionamento dell'anastomosi con una piccola apertura sopra ombelicale. Questo fa parte di quelle esperienze e in quel caso per avere un accesso, una buona mobilità del colon destro dell'ascendente mobilizziamo la flessura epatica.

Oggi gli ultimi sei casi li abbiamo fatti totalmente con anastomosi intracorporea quindi non è stato necessario più liberare la flessura epatica. Il pezzo viene poi messo in un sacchetto e posizionato a livello dello scavo pelvico.

Viene effettuata la sutura intracorporea, è molto importante controllare che non ci siano sanguinamenti a livello della sutura, se questo accade con la bipolare si può ovviare con una piccola coagulazione.

Viene poi effettuata a chiusura della breccia di accesso un sovraggitto con un monostrato extramucoso, io ormai con l'esperienza che ho maturato penso che il monostrato extramucoso in monostrato non ha bisogno di un ulteriore sovraggitto.

E ovviamente viene controllata l'integrità della sutura. Un ultimo dettaglio, è molto importante che l'anastomosi sia isoperistaltica per consentire l'accesso successivo agli endoscopisti.

Questo è l'effetto finale, il pezzo viene estratto attraverso un piccolo fannestil di pochi centimetri sovrapubblico che a parte i vantaggi di tipo estetico e del dolore postoperatorio ha un enorme vantaggio in più nel crono, sono pazienti come vi ho già detto che molto spesso sono pazienti che hanno fatto corticosteroidei quindi sono molto soggetti alle infezioni della ferita operatoria, avere delle ferite molto piccole li avvantaggia molto nella riduzione di questo tipo di rischio.