La chirurgia colica profilattica M. Vitellaro (Milano)

Grazie Paolo, grazie Lucio. Permettetemi anche di ringraziare Giorgio Palazzini che ci ha ospitato per questa sessione congiunta di SICU e AIFEG sui tumori ereditari.

Mentre mi fanno partire la prima diapositiva cercherò di essere rapido e conciso nel cercare di capire in realtà l'indicazione della colettomia totale rispetto ad una chirurgia segmentaria.

E affronteremo prima, un attimino vi porterò quelle che sono l'esperienza del nostro gruppo e quindi il discorso legato alla revisione della nostra casistica sui tumori colorettali con il sospetto o con la sindrome di Lynch.

E poi affronteremo invece l'indicazione alla colettomia totale, soprattutto quando vogliamo che realmente sia profilattica.

Allora, il ruolo della chirurgia profilattica è quello di ridurre il rischio di cancro.

Questo deve essere estremamente chiaro.

È chiaro che la chirurgia profilattica è più applicabile ai pazienti che hanno una sindrome predisponente al cancro

e deve rispondere a determinati criteri.

ma tanto da lì affronteremo tutti. Questa è stata già vista, sono le sindrome che predispongono ad un cancro colorettale.

Andiamo subito a vedere qual è il trattamento adeguato per un paziente con tumore colorettale.

Noi sappiamo che il rischio di sviluppare un secondo cancro nel paziente con la sindrome di Lynch è circa il 16% a 10 anni.

Allora per poter eventualmente candidare un paziente ad una chirurgia estesa appunto dobbiamo sapere qual è il rischio per il paziente di avere un secondo cancro ed eventualmente cosa comporta per lui il rischio di una chirurgia estesa.

In realtà non esiste uno studio prospettico, randomizzato, che in qualche modo possa rispondere a questo.

E allora qua, su Familia Cancer, è uscito un lavoro che in qualche modo ci dice

cerchiamo di arrivare almeno ad una chirurgia veramente individualizzata per il soggetto.

E allora il nostro dilemma da chirurghi è, mi trovo di fronte ad una persona giovane,

Ho quello che è il sospetto, cosa faccio? Una chirurgia segmentaria o una chirurgia estesa?

La chirurgia segmentaria risolve il problema del momento, una chirurgia estesa in realtà in qualche modo cerca anche di fare una sorta di prevenzione.

Per provare a rispondere a questo noi abbiamo fatto uno studio all'interno del nostro gruppo e siamo andati a vedere quello che poteva essere appunto il rischio

e che cosa poteva determinare un secondo cancro, quindi un cancro metacrono in pazienti che avevano o che erano sospetti per la sindrome di Lynch.

Questa è la forza del nostro studio su 3.547 pazienti dall'89 al 2010, grazie ovviamente alla grande forza,

brevemente forza in tutti i sensi di luce che ha messo in piedi questo gruppo di lavoro.

1137 pazienti da 329 famiglie che avevano la sindrome di lynch o che erano sospetti per tali

per il quale è stata fatta l'analisi genetica siamo andati a vedere quelle che erano le

caratteristiche questa era in sintesi quelli che sono i dati 1137 pazienti 674 analisi fatte quindi

quindi il 60% su grado del 59%, 364 pazienti testati per immunistochimica,

rapporto maschi-femmine, rapporto della parte patologica relativa al Dux,

chi aveva un tumore nella parte prossimale del colon rispetto a quella distale,

quanti avevano associato dei tumori extracolici, che è quello che ci diceva anche Andrea Remo,

quanti pazienti avevano associati degli adenomi e poi siamo andati a vedere ovviamente quanti hanno fatto una chirurgia segmentaria rispetto ad una chirurgia estesa e qua il dato che riportava prima Lucio, vedete che solo il 7% dei pazienti è stato comunque, parliamo 89-2010, è stato candidato ad una chirurgia estesa.

estesa il follow up mediano è stato di 92 mesi cosa siamo andati a vedere che 145 pazienti hanno

avuto un secondo cancro e di questi sei avevano comunque fatto una chirurgia estesa andiamo

direttamente a questo così semplifichiamo anche i tempi e a questo punto noi abbiamo visto che

che nella nostra esperienza il rischio di avere un cancro metacrono è del 15% a 10 anni,

del 35% a 20 anni e del 55% a 30 anni.

Quindi abbiamo visto che c'è più o meno ogni due anni un aumento di rischio del 3%.

Quali possono essere, in un'analisi multivariata, i rischi per il cancro metacrono?

La sede più distale, la presenza di adenomi e ovviamente aver fatto una chirurgia resettiva parziale. Tutte le altre caratteristiche non hanno influito.

Da un punto di vista genetico abbiamo visto che i pazienti con una mutazione in MSH2 avevano un rischio 4.6 volte superiore, i pazienti con una mutazione in MLH1 un rischio 5.8 volte superiore.

Allora, alla fine, che cosa possiamo dire? Che i pazienti con una mutazione in MLH1, in MSH2, che hanno degli adenomi e che hanno un cancro più distale, hanno un maggior rischio di poter sviluppare un secondo cancro.

Quindi questo per noi diventa importante, perché a questo punto è chiaro che questi qua sono un po' i dati della nostra esperienza,

però ci devono fare riflettere.

E sicuramente quello che diceva Emanuele poco fa, quello che diceva anche Andrea,

noi dovremmo arrivare a far sì che il paziente che viene visto direttamente dall'endoscopista faccia una biopsia

E in questa biopsia arrivi insieme all'esame istrologico tutte le informazioni che per noi possono essere necessarie per fare una valutazione che sia una valutazione non solo della gestione del problema ma anche pensando ad un discorso di prevenzione per il futuro.

Vi parlo rapidamente di quello che è invece l'altro discorso della possibilità di fare una chirurgia estesa nei pazienti con poliposi familiare.

Noi sappiamo che i pazienti che hanno una poliposi familiare hanno comunque un rischio a 70 anni più del 99% di avere un cancro, quindi comunque noi dobbiamo trattarli.

E ad oggi il trattamento chirurgico è l'unico che ci può permettere di andare a ridurre o a eliminare il rischio di un cancro a livello colico.

La prevalenza del cancro in questi pazienti, vediamo che aumenta drammaticamente dalla terza decada di vita, quindi dai 20 anni in su.

Anche le linee guida dell'NCCN in qualche modo ci dicono, sappiate che è importante pensare ad una chirurgia profilattica.

La chirurgia profilattica deve essere fatta se veramente la vogliamo fare prima dei 20 anni.

E' chiaro, sotto i 18 anni ci sono tutta una serie di considerazioni che devono essere fatte.

Però dai 21 anni in poi il rischio diventa estremamente importante.

E allora questo in qualche modo a me è un'immagine che piace, che mi unisce ai genetisti in termini diciamo mentali,

ma che mi aiuta anche a dire ma te chirurgo cosa interessa?

Il chirurgo interessa. Questa è un'immagine che in qualche modo ci permette di capire come possono esserci delle correlazioni, soprattutto nei pazienti che hanno una poliposi classica legata al gene APC, una correlazione tra genotipo e fenotipo.

Allora noi chirurghi in qualche modo dobbiamo sapere che esistono delle aree nelle quali la presenza di mutazioni può corrispondere ad una forma più attenuata, dobbiamo sapere che esistono delle aree nelle quali esiste un rischio di una forma più aggressiva della malattia.

La 1309, come da tanti viene chiamata, la mutazione in qualche modo più cattiva nei pazienti che hanno poliposi familiari, sicuramente ci deve fare pensare ad un tipo di chirurgia che magari in qualche modo possa essere il più precoce possibile e ovviamente anche aggressiva nella maniera giusta.

Poi sappiamo anche che in realtà esiste un altro rischio, che è quello di poter sviluppare un desmoide, ma in quali pazienti? In tutti, soprattutto in quelli che hanno una mutazione oltre la 1400.

Allora per noi diventa estremamente importante da sapere perché quello che erano poi anche forse dei miti un po' falsi o un po' antichi dei gruppi anglosassoni che erano quelli di dire la chirurgia la facciamo subito oppure dobbiamo farlo il più tardi possibile perché esiste il rischio di desmoide.

Sì è vero, noi in realtà abbiamo visto anche che forse esiste qualcosa che lo può ridurre e lo andiamo anche a vedere.

Questo è un po' quello che abbiamo detto, allora a questo punto andiamo avanti.

Il ruolo della chirurgia profilattica nei pazienti con poliposi deve andare a ridurre il rischio di cancro, ma che tipo di chirurgia dobbiamo fare?

Dobbiamo togliere tutto il colon? Dobbiamo togliere il colon e il retto? Quando deve essere fatto?

Questo è estremamente dibattuto e allora ogni tanto anche noi chirurghi per questi pazienti ci troviamo di fronte a un bivio e là, permettetemi, sicuramente è estremamente importante l'idea di avere delle informazioni cliniche, anche delle informazioni genetiche possono essere e possono rientrare nel nostro e nel percorso decisionale che insieme al paziente deve essere fatto.

Le linee guida del gruppo di Mallorca, che è sicuramente il gruppo che ha lavorato tantissimo in questo, ovviamente è uno dei riferimenti internazionali. È vero che a tanti genetisti piace parlare dell'NCCN, a noi piace parlare anche tanto del gruppo di Mallorca, forse perché è fatto da tanti clinici vicino a noi e poi un gruppo europeo che in questo ha dato veramente tantissimo.

In realtà ci dice che l'uno o l'altro devono essere fatti in relazione a quello di cui veramente il paziente ha bisogno e quindi hanno entrambi dei meriti, hanno entrambi dei problemi, ma la cosa importante è che in realtà devono essere fatti in centri che veramente si occupano di questo.

E allora vediamo quello che è l'approccio chirurgico. Aperto laparoscopico noi abbiamo risposto. Abbiamo risposto perché in qualche modo siamo andati a rivedere la nostra esperienza sui casi laparoscopici e i casi aperti.

Abbiamo visto che i pazienti che hanno fatto una chirurgia laparoscopica di fatto avevano una riduzione importante di desmoidi nel postoperatorio con un'osservazione oltre 5 anni.

Questo per noi è estremamente importante perché sicuramente è una risposta che noi abbiamo cercato di dare.

Una chirurgia profilattica deve ridurre al massimo il rischio, noi sottoponiamo i pazienti ad una TAC preoperatoria nella quale facciamo anche una ricostruzione vascolare per cercare di capire se esiste un'anomalia oppure no.

E questa è un po' la forza del nostro registro, dove vedete che abbiamo 977 famiglie con poliposi, abbiamo 1776 pazienti, di cui 356 famiglie con Amsterdam Criteria e 1420 con Bethesda.

Sicuramente una forza del registro importante che ci ha permesso dal 2000 al 2016 di andare ad operare 194 pazienti per poliposi familiare, di cui il 68% con una mutazione in APC,

il 12% con una mutazione in mutui H

che è la forma recessiva di cui ci ha parlato la dottoressa Luci Cordisco

mentre invece il 20% di pazienti

anche con una mutazione non identificata

ma sicuramente con quel quadro di poliposi

di cui parlavamo prima anche con Emanuele

che un trattamento lo richiede a prescindere

da quella che poi di fatto sia la mutazione identificata

Questo è un lavoro nel quale noi in qualche modo abbiamo detto, va bene, allora pensiamo ad una chirurgia profilattica, quando la dobbiamo fare, cosa dobbiamo fare?

Facciamola in tutti i pazienti in cui non abbiamo identificato un cancro alla diagnosi preoperatoria, quindi abbiamo una diagnosi di poliposi familiare, abbiamo una diagnosi di poliposi colica, quindi abbiamo la presenza dei polipi, non abbiamo ancora un'evidenza di cancro,

Lì candidiamo a fare una chirurgia profilattica e a questo punto la facciamo la paroscopica.

Abbiamo messo i nostri criteri per conservare il retto, abbiamo detto se hanno meno di 30 polipi,

inferiore al centimetro, il retto lo lasciamo.

Noi ad oggi la cosa importante che abbiamo visto qual è?

Che 9 su 55, il 16% aveva comunque il cancro al pezzo operatorio.

E allora un discorso importante è quello che siamo andati a rivedere l'età media di questi pazienti era 28 anni,

che peraltro è un'età anche più bassa, perché siamo ancora nella terza decada di vita,

un'età più bassa rispetto a quelli che sono altre esperienze di tanti altri gruppi.

Perché? Perché in qualche modo spingendo un po' sull'approccio meno invasivo abbiamo avuto tanti pazienti

che poi hanno magari anticipato quello che poteva essere l'idea di una chirurgia,

Pensando ad un approccio che potesse in qualche modo essere rispettosi anche del loro corpo.

Allora qua vengo e vi spiego quella che per noi è veramente l'idea di una chirurgia profilattica nei pazienti con poliposi.

Operare i teenagers, quindi in realtà operare, quando abbiamo una diagnosi di poliposi, i pazienti che hanno meno di 20 anni.

È chiaro, l'età nella quale pensiamo maggiormente possa essere proposta questa chirurgia è intorno ai 15-16 anni.

abbiamo dovuto farci carico anche di pazienti di 7, 8, 9 anni per un discorso di sintomatologia importante

per i quali abbiamo deciso di non posporre la chirurgia soprattutto per un discorso di sanguinamento legato alla poliposi importante.

Questa è la nostra esperienza. Noi dal 2005 al 2016 abbiamo candidato ed operato 33 pazienti adolescenti

4 proctocolettomie, 29 colettomie

che è sicuramente la chirurgia che noi

proponiamo in una fase di prevenzione

se ci crediamo, anche perché è una chirurgia

che permette al paziente di avere una qualità di vita

assolutamente normale

questo è il rapporto maschi-femmine

vediamo che in tutti abbiamo identificato una mutazione

a PC patogenetica

vi dico che i probandi erano 8 per i nostri genetisti

Quindi fondamentalmente il 25% e il 75% erano comunque familiari.

Questi sono dei dati che in qualche modo sono anche un'evidenza di quella che è la nostra qualità di attività chirurgica.

24 pazienti avevano più di 100 polipi, 9 meno di 100 polipi.

Andiamo a vedere le complicanze.

Non abbiamo avuto conversioni, un sanguinamento nel postoperatorio.

Abbiamo avuto tre fistole anastomotiche, una in una colettomia totale e due in proctocolettomie.

Abbiamo avuto una puntura durale nella gestione dei nostri anestesisti.

Abbiamo avuto un paziente che ha sviluppato una small bowel obstruction a due anni dalla chirurgia.

Parlando di quello che è invece la parte istologica, vediamo che non abbiamo avuto il cancro.

Quindi fondamentalmente noi siamo riusciti nel nostro intento, che è quello di fare una chirurgia e di proporre una chirurgia profilattica a questi pazienti.

Sette avevano già una disprasia grave.

Un paziente solo ha avuto un desmoide e quindi siamo intorno a quel 3-4% di cui avevamo già parlato,

Fatto quindi anche in questo un discorso di si rafforza la chirurgia mini-invasiva.

In qualche modo abbiamo visto che protegge dal rischio dei desmogli.

Per un po' riprendere il discorso che avevo fatto prima su quella che era poi l'incidenza di cancro,

questa deve essere in qualche modo il pezzo che noi dobbiamo dare ai patologi,

con i peduncoli vascolari legati bene, con un'evidenza di quello che abbiamo fatto,

Permettendo loro di fare comunque una dissezione poi corretta, una ricerca dei linfonodi, perché è vero che poliposi è familiare, però è anche vero che noi, nell'esperienza precedente, nei pazienti che avevano un'età media di 28 anni, abbiamo trovato in 16% dei casi il cancro.

e quindi deve essere una chirurgia fatta una sola volta

e deve essere fatta in maniera completa

ovviamente ringrazio tutto il gruppo di lavoro

e a questo punto credo che sarebbe estremamente interessante

insieme a Emanuele farvi vedere

per quelli che possono essere eventuali chirurghi

ma anche per quella che può essere un pochino una discussione

quelli che sono magari degli aspetti tecnici

che non so a quanti interessano

però può essere estremamente...