Felice PIROZZI Emicolectomia sinistra - Resezione del Sigma Video Laparoscopica

La procedura proposta è una emicolectomia sinistra, videolaparoscopica per patologie di verticolare e l'operatore è il dottore Felice Pirozzi. A voi la parola.

Allora, per chi è collegato con noi, inizieremo col dire come facciamo il

Pneumo. Noi eseguiamo sempre un Pneumo peritoneo Veres assistito, quindi open

Veres assisted. Attenzione un po' a queste sciolitiche, se

gentilmente me le potete mettere un po' in alto perché è tutto sotto.

se mi dai l'ago di Veres per favore, mettiamo il Veres nel punto di Palmaire, quindi due dita

sotto l'arcata costale a sinistra sulla linea ascellare media, la linea mica laveare scusatemi,

partiamo con l'insufflazione, in alto in alto in alto, start stop, metti alto flusso, metti alto

la sciolitica per favore, vedete le immagini esterne, allora il paziente è in decubito

supino, gambe divaricate, posizionate sui cosciali, metteremo quattro trocar, si sveglia?

Dammi un po', dammi la siringhiana, la siringhiana è solo con l'acqua, senza ago, potete rilasciare

un altro po' il paziente, ok, se mi depeneremo, nel frattempo segno un po' i reperi, in modo

che chi vede può vedere. Questo è il processo crisi-foideo, questa è l'arcata costone, questa è la calussà, questo è l'espiniglie, questo è il pube.

Noi posizioneremo quattro trogar, come avete visto anche nelle immagini che ha presentato Pierpaolo.

Quindi metteremo un primo trogar, quello ottico, a metà strada per il processo crisi-foideo e il pube.

un po' sul lato destro dell'ombelico, poi metteremo per la mano destra e mano sinistra

ipocondrio destro e fossiliaca destra e poi mettiamo un altro trocar da 5 mm, l'ottico

e quello per la mano destra sono da 10-12, quello per la mano sinistra è da 5 e anche

l'altro trocar che noi metteremo sull'ombelicale trasversa, il più lateralmente possibile,

a sinistra e quella

tra l'aiuto sarà sempre da 5 mm

abbiamo messo il veres

stiamo aspettando che si faccia

un'adeguata pneumo

Dottor Perozziari, buongiorno

sempre Vincenzo Greco

ah bene bene

allora il programma

è quello di

innanzitutto diamo un'occhiata e vediamo

un attimo se

infatti perché il nostro obiettivo

era quello di fare una preservazione

del

dei vasi mesenterici inferiori, quindi un accesso transmesocolico, visto che parliamo di una patologia benigna.

Però voglio anche vedere l'entità del processo infiammatorio, perché poi se dobbiamo fare tutta una preservazione

per poi alla fine andare nel meso in basso, a questo punto non ha più senso,

e allora facciamo in maniera più adeguata una sezione all'origine

e così andiamo per piani anatomici più consone e più esplicativi.

Siccome non ho sentito bene l'introduzione, che non ero collegato ancora,

la coloscopia ha sicuramente escluso la problematica oncologica?

Sì, noi facciamo, quando ci sono questi processi infiammatori, io tendo a far fare prima una colonoscopia virtuale, se ci fossero problemi facciamo una colonoscopia normale, per il semplice motivo che spesso quando abbiamo fatto poi fare la colonoscopia classica, poi ci arriva il risponso che non sono proseguiti perché c'era una regia,

Eh sì, si è stoppato.

Quindi poi alla fine, comunque ti fa la conoscenza virtuale, allora la faccio fare prima, poi se mi dice che c'è una neoformazione, un sospetto, un qualche cosa, poi già c'è un obiettivo e quindi si raccomanda anche poi all'endoscopista di andare a vedere quella cosa che è stata documentata.

L'idea di andare per via trasmesso colica ha anche il senso di migliorare un po' la canalizzazione post-operatoria

e quindi poi tutta la problematica STIPSI che segue alle resezioni un po' più radicali.

Ma io devo dire la verità, qual è la mia opinione.

il motivo

della nervia transvesocolica

è oltre ad avere una migliore vascolarizzazione

dei monconi che poi si affrontano

ma è anche un problema

di mantenere

l'innervazione

dei visceri, quindi preservare l'innervazione

per evitare

i disturbi funzionali che spesso

vengono

evidenziati

però io dico

bisogna rilasciare il paziente

stavo dicendo per i problemi funzionali

però molti di questi pazienti

hanno dei disturbi funzionali

oltre ad avere il problema diverticolare

e quindi in questo caso diverticolitico

e quindi di conseguenza

penso che quei disturbi funzionali

rimangono a prescindere

è solo che

quindi non so

dove veramente

sia funzionante

questo concetto

perché

uno dice

se uno si opera di colon ha meno disturbi

funzionali, ma perché il paziente

che si opera di colon si opera in un'altra patologia

che è una patologia oncologica

e quindi di conseguenza

ah vabbè

una completa fusione

questo è un bel processo infiammatorio

vabbè ma

Se tu ti lavi un secondo, invece di girarti, noi mettiamo tutti i trogar, mettiamo anche questo qua così vediamo se dobbiamo fare avanti un po' le mosse, allora mettiamo prima questo qua, vai, posizionami i trogar, abbiamo messo il primo trogar, ci ha dato un po' di insanguinamento, il paziente a differenza di quello precedente che sicuramente era molto più male, questo è un po' più rappresentativo,

perché come dico sempre

dalle parti nostre

avere la pancetta

è segno di benessere

panza

in calabria si dice panza e crianza

andiamo giù

e allora

fammi vedere qua

vediamo un attimo se c'è lo spazio

vediamo ancora sempre

ok perfetto

il primo è da 5, questo è da 10

questo è da 10-12

Sì, sì. Usiamo due da 10-12 e due da 5. Se fosse stata una problematica riguardante il retto, allora avremmo utilizzato anche un quinto trocar che abbiamo messo in sede sovrapubica.

Dai, entri. Da qui così vediamo anche. Perché ci ha sanguinato un po' quando abbiamo fatto l'incisione per il primo trocar.

però vi ripeto

il paziente è un po' goduletto

prima di entrare

vediamo se c'è sanguinamento

no? vabbè soltanto la parete

ok perfetto

ok

rientra un'altra volta

in questo qua

mettiamo quest'altro troppo

anche questo è da 5

un po' di più

questo lo fa capitare in maniera tale

che se si deve fare una colostomia

capita in quel punto o è a prescindere?

No, è a prescindere

perché poi è da 5

quindi non è che incide

in maniera significativa

se fosse stato un 10-12

avrei sicuramente

posizionato in maniera

più adeguata come dicevi

su una sede dell'eventuale

su un'eventuale estomia

io questo lo metto molto più laterale

perché

mi serve quando andiamo ad abbassare

l'angolo splenico

e quindi per trovarmi in maniera più perpendicolare sulla linea di apertura, diciamo, di dissezione della doccia parietocolica.

Allora, io amo mettere il paziente da subito in posizione laterale.

Il mio maestro, come dicevo prima, scrisse una volta un editoriale dicendo, quando si parlava del rapporto fra laparoscopia e open,

metti bene questa cosa, vedi, deve ruotare completamente, vedi che sta di qua, ruota, ruota tutto, perfetto.

Se levate un po' il tavolo, ruotate ancora il tavolo, per favore.

Feci un'editorea in cui dice cosa la laparoscopia può dare alla chirurgia open,

è perché è sempre così, no, l'esperienza, allora in robotica noi usiamo fare il primo step

in cui mettiamo la lateralità e quindi io poi l'ho mutuato per cui metto subito il paziente

in posizione laterale perché così ho una esposizione vedo subito quali sono le criticità

incominciamo a fare le cose più semplici. Noi ci siamo preparati con uno strumento a radiofrequenza

perché la nostra intenzione è ancora, fino a prova contraria, il fatto di andare per via transmesocorica.

E' uno strumento a tutti i suoni, non è sufficiente per fare, almeno secondo le mie esperienze e il mio pensiero,

per fare questo tipo. Possiamo velocizzare un po' di più?

E quindi abbiamo il primo obiettivo, quello dello scuolamento colebiproico, andiamo in senso meteorologico ovviamente cercando di preservare il colon, questo è un colon freddoloso perché c'è una sciarpetta di grassi intorno, soffre il freddo.

Sciarpetta pura lana, non misto cash, bella spessa.

Il mio obiettivo è quello di fare uno scolamento colibriploico. La nostra intenzione non è quella

di andare subito ad aprire la retrocavità perché altrimenti si rischia di voler per forza percorrere

e recuperare un piano e questo può indurre a fare danni sul mesocolon. Quindi la cosa importante è

e fare lo scolamento colipipoico.

Poi ti ritroverai nella retrocavità non volendo,

in alcuni casi poi devi recuperare il legamento gastrocolico.

Ditengo, ma questo è discorso che noi facciamo così,

che lo scolamento colipipoico sia l'approccio ideale,

non andare direttamente nel gastrocolico,

perché in pazienti obesi

in pazienti che hanno delle flessure alte

rischi di trovarti poi più facilmente

nell'ilo splenico

a differenza di se fai lo scollamento

colo di cuoio

poi quando è facile tutto è possibile fare

però di sicuro

questo tutela un po' di più

la pilza

è molto più preservata

assolutamente

è nei casi complessi

che si vede

la bontà di questa modalità di approccio.

Liberiamo un po'.

Ovviamente con lo strumento a rate frequenza

noi dobbiamo dare il tempo di azione

perché poi questo è uno strumento

che una volta attivato agisce anche da sola.

C'è la possibilità di utilizzare sia una funzione plus

quindi più veloce rispetto alla funzione standard

però comunque giustamente per poter fare la giusta emostosi deve aspettare che lo strumento agisca

altrimenti viene a mancare il suo effetto funzionale. Però a proposito di comodità,

il fatto che uno pigia, lascia, non deve tenere il dito premuto è un grande vantaggio? No, è un

No, è un grande vantaggio, perché sei sicuro che non hai problemi poi articolari.

Come dicevamo stamattina.

Sì, sì, sì.

Per me è importante, perché una cosa è provarlo per un minuto,

e una cosa è poi utilizzarlo per un intervento intero.

Poi si avverte quel continuo movimento che uno fa,

che si ripercuote poi anche su quello che è il benessere. Ancora di più questo strumento diciamo

anche se rispetto a uno strumento di ultrasuoni può rallentare un po' l'azione però ancora di

più soprattutto in questo caso si può apprezzare la bontà dello strumento perché sicuramente ci

permette di fare un'emostrasi molto più accurata del campo operatorio che poi è fondamentale avere

avere una visione pulita, almeno deve essere questo il nostro obiettivo, no?

Assolutamente.

La corretta visione, il presupposto di un intervento eseguito almeno in sicurezza, diciamo così.

Questo è lo strumento che uso anche io di routine, lo trovo eccellente.

Noi abbiamo l'abitudine di differenziare molto gli strumenti, ha detto uno inevitabilmente, tu malgrado ti ritrovi poi nella retrogravità e alla fine arriva Kelly.

Continuiamo adesso in questa nostra discezione.

L'angolo lo abbassi di routine anche se hai un zinchi baridondante in questa situazione?

Allora, io penso questo, che tu non puoi fidarti e confidare sul fatto che c'è un sigma lungo, c'è un sigma ridondante,

perché poi tu in questo modo incominci poi a non farlo più e quindi quando poi ti trovi davanti a una situazione complessa,

dove può essere una flessura splenica complessa, allora tu hai le tue difficoltà normalmente,

seppure sei abituato a farle sempre. Figuriamoci poi se tu la fai alla diamante e quindi poi

tenti di non farla mai, perché è vero che l'abbassamento della flessura splenica può

comportarsi, devi liberare dal pancreas, devi liberare così, perché poi se non liberi dal

pancreas puoi liberare tutti gli angoli che vuoi tu, ma il colon non scende, quindi a quel punto

No, quello è fondamentale. Se uno pensa di abbassare l'angolo splenico senza liberare dal pancreas, il mesocolone dal pancreas, allora sta un po' fuori strada.

è preferibile il contrario

certo

perché soltanto quel distacco

ti permette

di scendere

con l'angolo

tu dici ma fino a quando

porti la tua preparazione

è fin quando

arrivi, io così sto spingendo

facciamo almeno le mostre

siete qua, perché arrivo a malapena

penso che non sia necessario

vorrei liberare ancora di più

Vedete, stiamo sul polo inferiore della milza.

È importante le mostre similuziose, la paroscopia, perché poi se vai avanti con l'intervento e hai una cosettina che ti sta sanguinando,

poi perdi un sacco di tempo per andarla a ritrovare.

Facciamo attenzione alla milza.

Poi il grande vantaggio della paroscopia è di farla in laparoscopia.

Io mi ricordo, io ho avuto la fortuna di vedere tutte le fasi dello sviluppo della chirurgia.

quando ho iniziato a fare il chirurgo

non so se è una cosa buona o una cosa

cattiva, si faceva solo l'open

e quando c'erano le flessure

difficili la milza

era la vittima predestinata

perché tu tiravi

e quindi la speritonezzavi

invece grazie all'approccio

minimo-invasivo è un organo

che viene preservato

poi ovviamente con tutti i

nuovi device

le colle di emostatici

ti permette anche, qualora si possa creare

una minima speritonizzazione, preservare l'organo a prescindere. Il pancreas è questo, però è ancora

un po' abbastanza rappresentato qui il grasso. Lo libereremo dal basso ovviamente e non dall'alto

perché questa è la nostra modalità di approccio. Penso che mi debba fermare, vediamo se riesco ad

abbassare questo. Sembra basso l'angolo comunque. Sì sì, è solo che il paziente è un po' grassottello,

però almeno da quello che vedo mi sembra che sia buono

ha mangiato un po' di pasta, patate e provola

io sono calabrese ma ho molti amici napoletani

mio padre ha studiato a Napoli

per me Napoli è una seconda patria

quindi amo molto la cucina campana

si vede da quello che hai nominato

se ci hai fatto caso giù

ancora il paziente non è in Trenta e in Borg

no no no

non lo metto

allora

fatto lo step

di apertura

del legamento gastrocolico

quindi dello scolamento colopiplorico

l'obiettivo

nostro diventa poi preparare il piano Frettold e Gerota. Il punto più semplice per prepararlo,

diciamo il punto standard anche nei soggetti onorissimi, è partire dalla vena e questo

sicuramente ti permette di trovare il piano di scollamento Frettold e Gerota che è fondamentale,

perché anche se vai per via transmesocolica comunque devi recuperare il piano e qui lo si

i due gialli. La chirurgia laparoscopica, diceva un mio amico, è un'attenta dissezione fra i gialli.

dobbiamo trovare il piano

facciamo questa distezione

diciamo questo è un piano

a rascolare

allora se mi tratta

io

ritornando al fatto

della robota

dammi la pipolare

allora

adesso non vedete bene

l'immagine

per un semplice motivo

perché abbiamo cambiato

deve stare

si è giù

deve andare sopra

perché abbiamo cambiato posizione

fino a un momento fa

chi aveva l'ottica

praticamente stava

alla mia destra

adesso rimarrà proprio sempre tutto l'intervento è passata la mia sinistra

se dai un attimo campo e fai vedere ad Antonio

ok prendi conto, mantieni su

scusami il fatto di avere la bipolare nella tua destra ti viene dalla robotica?

sì, perché abituato, guarda qui il pedale, dove sei il pedale?

il bipolare? no perché abituato che

allora le volte faccio con la Giovanna come se volessi fare con la bipolare

Era quello che stavo dicendo prima, poi non ho completato il discorso, che aveva fatto cosa dà la laparoscopia all'open e allora ho intanto scherzato, cosa dà la robotica alla laparoscopia?

la mano sinistra, la bipolare perché è come se mi mancasse uno strumento. Sì, ho avuto questa

sensazione. Quindi ovviamente la presa della Giovanna è completamente diversa da questa che

può essere la presa del bipolare, però io lo utilizzo soprattutto in questa fase qua così,

ogni tanto si fischia

perché giustamente io lo taglio prima

però non è necessario aspettare

fino in fondo

infatti se poi conosci bene i tessuti

il caiman

anche io lo interrompo molto prima

mi chiamano lo stressatore del caiman

quelli della ditta

ho capito

poi in questa fase

la cosa importante

tranne quei piccoli vasillini

che hanno necessità di dover fare

un po' di emostasi. Se stai nel giusto piano è un campo praticamente sangue.

Dovremmo cominciare a intravedere il pancreas. Si, si, però si vedeva già che aveva una buona

rappresentazione di atipe. Per adesso il mio obiettivo è quello di prepararmi

questo piano. Avete sempre ben presente questo piano.

riusciti fu entro dentro e fa vedere questa cosa cosa sì perché ho visto che c'è tutto

questa funzione qui io penso che non sono sicuro che noi possiamo fare tutto l'approccio trans

qua c'è l'ilio attaccato

ok

potete dare le forbici

e me le elettrificate

ma qui sei sul messo del colon

si si no vabbè

stavo vedendo un attimo questa cosa qua

va bene dopo dopo facciamo

ma penso che

sarà un po' di

un po' complicato forse andare per via

trasmesso colore

forse puoi risparmiare la rettale

seguendo

non da sotto ma da sopra

Sì, sì, sì, questo sì.

La vedete qua, Raffaele?

No, ma abbiamo le forbici, non aprire queste forbici, non aprire queste.

Ce l'ha lei.

Ok, dammi la giovane perché questo non tiene poco o niente.

Purtroppo devo rinunciare alla mia bipolare.

Qui stai andando verso l'arteria.

Sì, sì, sì, sì, volevo trovare l'arteria.

Eh, ma perché vedo che è tutto fuso a parete,

Quindi conviene recuperare un piano sicuramente più anatomico perché questo ci permetterà anche...

Io credo pure che quando è così il piano medio laterale come dissezione sia un piano un po' più sicuro nella ricerca dell'uretere e quant'altro.

Io utilizzo alcuni accorgimenti, però penso che evitare che poi ti casca addosso il viscere è importante perché per il tipo di esposizione, di manovre che vai a fare, è importante soprattutto a sinistra avere ben fisso il viscere perché altrimenti te lo ritrovi sempre che ti viene addosso.

Nelle dissezioni fine l'unico forse problema di questo strumento è il fatto che non taglia fino alla punta,

che è sicuramente una protezione, però nella dissezione fine questa cosa ti crea qualche problema.

Vabbè certo, è un po' come tutti gli strumenti a radiofrequenza, però se tu vedi la lama arriva quasi fino in fondo,

una cosa che non dovremmo mai mancare

nella chirurgia mini-invasiva

è la pazienza

difficilmente può fare

questo tipo di chirurgia

ci ha detto

è come nella pesca

è come nella pesca

si si

sei il più potente antinfiammatorio

che esiste

il piroxicam

come va sono entrata adesso e che prima avevo commentato una spenectomia e mi aveva preso

molte energie quindi ho dovuto recuperare un ricambio idrosalino adesso il buon marco mi

dice che sta stai facendo un sinistro sì sì sì sì che attenzione non è un incidente come si

potrebbe che cos'è un tumore del sigma che no no è meglio se la regoletta ovviamente

per questo è una malattia diverticolare

ma è tutto fuso

il nostro obiettivo

perciò ho montato uno strumento

a radiofrequenza

volevo fare un approccio trans

mesocolico

però penso che

non lo facciamo

per un semplice motivo

quindi non risparmierai

la mesenteria

Sì, perfetto. Era quello che volevo fare come obiettivo, però giù ci sono un sacco di aderenze a parere, sono bloccato. No, perché alla fine rischi che vai per 10 mesi a colore ma vai basso, quindi quello che vuoi fare come obiettivo non lo raggiungi, ma le cose che fai fai soltanto un sacco di bordello dentro al mese inutilmente.

E tutti i discorsi funzionali che fine fanno poi?

Il discorso funziona, come dicevo prima questi pazienti spesso hanno dei disturbi funzionali a prescindere, noi pensiamo che sia il fatto che a me capita, anche in alcuni pazienti che io ho operato per via transmetodica avevano praticamente gli stessi problemi funzionali,

allora quello mi ha un po' fatto

riflettere su questa cosa

ma siamo sicuri che

riservando

recuperiamo i disturbi funzionali

o è semplicemente

perché il paziente è oncolitico

e poi c'ha anche i diverticoli

ma mi sentirei che la leghi prima del

cioè la

la colica di sinistra è andata via

si si

a questo punto la leggo giù

anche perché ho detto

Vedo che i mesi sono molto ispessiti, allora...

Ma quella dietro...

No, dico, perciò che necessitavi di sacrificare anche la colica di sinistra?

Eh, perché ho visto che è tutto fuso, quindi, come si dice...

No, sembra più o meno...

Fuso per fuso, insomma.

Eh, no, no, no.

Non si può dire questo.

Eh, si dice perseverare e diabolico.

se noi dobbiamo ottenere un risultato

lo otteniamo

però se quello che si deve mettere poi

ad avere poi tutti i problemi

di andare nel meso

a questo punto facevo la transmesocolica

quindi a questo punto

mi cambia poco

il fatto di fare

una sezione qui

perché vedete che è abbastanza

fuso come

ok allora facciamo in questo modo

è un po' impipolare per forza

andiamo ragazzi

le forbici ce l'abbiamo

ho detto ce l'abbiamo sì o no

ok

saliamo perché altrimenti

se andiamo in questa direzione ci troviamo

il nostro amico rete

di cui parlavamo prima

la microchina

la microchina

Giusto Giuliano hai detto che non puoi ammullare l'ambulazione.

Andiamo a ripetere, sembra la mano sinistra, dai, così ci fermiamo qua.

in questo punto qua è molto spessito quindi è duro è spessito normalmente

Sì, c'è molta linfagite.

Sì, sì, sì, perfetto.

Vieni qua, dai il mio trame.

Vieni qua, non lo togli, non lo togli.

No, no, non c'è senso.

Allora, andiamo in alto a questo punto.

Adesso andiamo, la rinnoviamo comunque a prescindere.

Grazie.

A questo punto la leghi pure all'origine?

Si, ma se vuoi abbassare l'angolo questo lo devi sempre fare, poi se facciamo la parte intramesocolica

la sezionavamo anche subito a valle della collega sinistra nel mese e da lì partivamo poi per fare

tutta la sezione in modo che lasciavamo la collega di sinistra e lasciavamo poi l'arteria,

la mesenterica inferiore qui di qua, ma se noi facciamo questo approccio allora dobbiamo seguire

questa via, non c'è un'altra via, altrimenti significa mischiare vari approcci e questo

alla fine di tra i suoi antropi, significa che poi alla fine è solo un miscuglio fra

varie opzioni che non porta a niente, porta soltanto a seguire strade diverse e inutilmente.

Nel momento in cui abbiamo deciso di usare questo approccio trans-mesocolico, fare la

la legatura poi all'origine non cambia nulla, altrimenti ogni volta che facciamo un colon

per tumore dovremmo preoccuparci del fatto che abbiamo legato all'origine.

Nella mia esperienza sarà capitato, una volta poi noi facciamo sempre il test di vascularizzazione

quindi verifichiamo sempre la vascolarizzazione, mi sarà capitato una volta, due, questo è il pancreas,

il modo migliore per trovare la vena è proprio sezionare la vena e andare in senso medio laterale,

che soprattutto quando

si sentono un po' adiposi

come il nostro amico di oggi

questo diventa la via maestra

e soprattutto qualcuno

ci ha dato anche un nome a questo

la finestra di Melanie

la finestra di?

Melanie

o Melani

Griffith

Melanie Griffith

no Melanie Griffith

no

figlia di tp idren attrice che hitchcock prese per il film gli uccelli so che tu sei

preparatissimo su queste cose ebbe video qualche chicca sono rintristite troppo

No, no, no.

Se queste fasce di cod, della valle e compagnia.

La tua presenza è sempre un quid in più per ogni cosa.

Certo che questo ha dei tessuti veramente fastidiosi, mi oserei definire.

Va beh, purtroppo di solito...

Ma quanti anni ha?

Quanti anni ha?

Quanti anni?

No, ma noi 57 anni. E' del 68. La rivoluzione culturale.

tutti dentro riesco a malapena ad arrivare a questo punto qua, infatti spingo molto per poter arrivare qua.

un po' con le buone maniere

bene, andiamo qua

vediamo se riusciamo

si vede il nostro urotere qua

proprio si scolla con fatica

si si, no perciò ho detto

poi sono andato lì

a leggere quello preparato

perché ho detto se vado più sopra

perché prima volevamo preservare

il tutto, però visto che

è tutto fuso non avremmo

ottenuti il nostro risultato, quindi la cosa importante è pianificare subito le cose,

altrimenti ti trovi poi a dover cambiare, stai facendo strategie, altre cose.

Ciò ho detto, volevo andare a vedere, sapevo che aveva avuto importanti processi infiammatori

il paziente e quindi per questo ho detto all'inizio dell'intervento che volevo andare a visionare

giù per capire se c'era la fattibilità altrimenti facciamo un sacco di casino

inutilmente e poi dobbiamo ricambiare la nostra strategia e cambiare strategia

stata facendo non è mai una cosa buona perché devi modificare continuamente il

tuo piano di lavoro e quindi questo è sicuramente un quid non positivo

negativo, almeno nella mia esperienza così è, ovviamente l'esperienza è sempre personale

quindi non è che sia standardizzabile in tutti gli ambienti e in tutte le mani, questo

non vuole cedere, facciamo così, voglio soltanto vedere se c'è un altro po' di spazio,

Io non ho visto prima la situazione giù, ma è molto complesso.

No, va bene, non ti voglio...

No, no, no, stiamo qui per questo, mica stiamo...

Vedete, c'è le anze fuse, poi c'è tutto a parete, che a sento si vede...

La parete è tutta presa.

È tutta presa, allora diventa problematico.

Io ho montato uno strumento appunto a radiofrequenza perché ritengo che per fare questo tipo di intervento vada utilizzato uno strumento.

Questo per me è un ottimo strumento per fare questo tipo di approccio.

Vorrei cercare di aprire un po' di più perché vedo che c'è anche un attacco lungo del mese sul pancreas.

oltretutto si vedeva anche quando abbiamo

siamo entrati nella retrocapità dell'altro

quindi per la flessura preferisci

sempre questo approccio qua

non quello dello scolamento

con l'epiplorio

no no no, già l'abbiamo fatto

ah già l'avete fatto

no, questo stavo dicendo

quando abbiamo fatto lo scolamento con l'epiplorio

siamo entrati nella retrocapità degli epiplori

già si vedeva che avevo un attacco

un po' sul pancreas

un po' lungo

e spesso

la difficoltà è che io arrivo qui solo grazie al fatto che spingo molto nel trocal sulla pancia

del paziente per cui perciò vibra un po' anche lo strumento perché è un fatto di forza.

Allora io farò così, metto questa calzina qua a questo punto, forse faccio un altro poco qua se è possibile,

si percepisce da qui la durezza

noi volevamo trattarlo meglio però lui non ce lo consente comunque

Comunque, cerchiamo di fare un buon lavoro per lui.

Mi alzate un attimo il tavolo, per favore.

Perché?

Non è così?

Cioè, c'è un grado qua dentro, ma crediamo di trovare...

Ok, continuiamo in questa nostra...

Ah, si sente?

...dissezione.

Quindi, adesso noi andiamo a liberare dalla doccia,

secondo quello che diceva prima Gregorio.

Andiamo a vedere...

fossili agra destra appena avremo un momento adeguato sfrutteremo ovviamente l'altro trocar

quello da 5 che abbiamo messo sulla bellicale trasversa.

Ciao sono Marco Arzola, siamo vivi, non è poco, a questa età.

Si vede la preparazione posteriore, il nostro obiettivo è un po' rettilinizzare il tutto

prima di approcciare in modo da avere posizione adeguata da poter sfruttare a lui che sintomatologia

aveva per cui c'è stata l'indicazione chirurgica ho avuto ricoveri per perforazione coperta

quindi ho fatto ascessi

e cose

tanto è vero che porta ancora

i segni nonostante sia passato un po' di tempo

perché ho avuto vari episodi

recitivanti

ti faccio una domanda un po' anacronistica

che cosa ne pensi tu oggi

nello studio preoperatorio

di verticoliti pregresse

del clismo opaco

a doppio contrasto

ma penso che il clismo opaco

a doppio contrasto si è oggi superato

dalla colonoscopia virtuale

ma non perché lo dico io, perché qualche volta

e tu dici bene, il crismo opaco

l'ho chiesto

come esame, perché penso

che sia un buon esame

è solo che poi il paziente

mi ha richiamato

dicendo, ma lì al centro

mi hanno detto che ormai

si fa la colonoscopia virtuale

è perché il radiologo si

fatica di meno

Allora, però penso che il crismo vago sia importante

nell'avere una visione, diciamo, anatomica.

Morfologica, anatomica, esatto.

Però anche la coloscopia virtuale...

Sì, sì, ti permetti fare così.

Oramai i nostri colleghi radiologi...

In assenza della coloscopia virtuale,

dico un'altra cosa anacronistica,

anche a volte nell'individuazione

della sede del tumore

quando i coloscopisti ti dicono 70, 80, 90

per cui tu non capisci mai

dove è sistemato il tumore

e a volte ti dicono

che a sinistra te lo ritrovi a destra

ma chi è che sta parlando?

Greco, Greco

un altro commentatore

un altro commentatore

non è che sei solo tu

tutte queste onorificenze

che abbiamo

siamo in tre

poi ricarico alla precedenza no no no perché il servo vostro grande perché perché sta a

miscelare la chirurgia a quelle che poi le altre un minimo di leggerezza un minimo che

Ma è frutto di conoscenze, quindi non è una leggezza tanto per...

No, no, no, è il frutto del peccato.

Mi ricordo sempre il congresso a Coi di Taormina, dove tu in maniera magistrale hai saputo governare tutte le attività.

Questo è quello che volevi farci vedere.

sono momenti che non torneranno

più ormai

lo ricordo sempre in maniera particolare

allora

adesso a questo punto

posso sfruttare

quest'altro troga

da meno Giovanni

si no ma

sto anche in maniera più perpendicolare

rispetto al

piano da sezionare

si rispetto al piano da sezionare

andiamo un attimo

perché ho detto che questa è quella bipolare che mi hanno dato ha una presa non molto efficace

quindi è ottimo per fare l'emostasi però per fare queste frazioni viene un poco meno

in questo caso il limite da sezionare lo hai già stabilito lo vedrai al momento in cui

anche un po il rapporto a quello che l'espessimento quindi faremo la prova di vascolarizzazione

convertito cenino fuori questa abitudine per un semplice motivo perché se tu sezioni il

il colon, perché il colon è un po' menzognero sulla sua scolarizzazione, anche se il colore

ti sembra buono, alle volte poi vedi che non è proprio così. Allora mettere la testina,

rimetterla dentro, poi ti accorgi che c'è un'ischemia di pochi centimetri, lo devi riportare

fuori, devi farlo disezionare, prendi quella testina che ha messo già nel colon, un po'

sporca, così lo devi rifare, invece noi facciamo fuori, vediamo bene il punto di...

si vede la gozzina

ma tu hai detto che c'hai l'indo

indocchianina

che non è toscana

noi lo facciamo sempre

perché ritengo che sia fondamentale

in quasi tutta la grigia viscerale

facciamo l'uso del verde

indocchianina perché penso che sia

un ausilio importantissimo

no ma sai che adesso ci sta una vertenza

perché ci sono i toscani che rivendicano la provenienza del verde.

In realtà è indocchianina.

Ma quello, secondo me, è un esame dinamico che va fatto appunto, come facevi giustamente notare,

Ci sono zone che possono opacizzarsi o non opacizzarsi, però può accadere anche il contrario, cioè zone che in realtà non sono vitali che però fissano una piccola quota di contrasto. La cosa migliore è farlo usando la visione dinamica.

importantissimo noi per esempio abbiamo un caso emblematico e di un paziente che

è operato di totalizzazione gastrica ha già operato di stomaco che aveva una

un'anastomosi trans mesocolica e aveva una BILOT2 trans mesocolica e aveva fatto la recidiva

sul mancone come spesso capita e quindi teneva un'infiltrazione un po' del meso, noi abbiamo

fatto la sezione dei due capi dell'anza anastomizzata, l'abbiamo riportata via sopra il mesocolico

avevamo un punto di contatto con il meso, non abbiamo neanche sezionato in maniera importante il meso.

Abbiamo fatto il test di vascolazione a Bertildo Cianino,

c'era un tratto intermedio di 5 cm di colon che non si colorava,

si colorava a destra e a sinistra e quello in mezzo no.

Poi ovviamente piano piano per diffusione è arrivato, per cui l'abbiamo poi resegato quel tratto.

Resegato per sicurezza?

Sì, sì, sì, per dire, eppure se tu vedevi ad occhio nudo quel tratto di cosa sembrava bello, rosio, appariva così, no?

Ci ho detto, Colin è menzioniero sulla sua...

Sì, è menzioniero, è traditore.

Sì, a differenza del Lidio dove si vede subito, o lo stomaco, si capisce subito se...

Sono riflessioni di apta...

La gazzina è importante perché ti fa capire qual è il momento in cui devi salire, perché devi a un certo punto scavalcare e quindi la gazzina diventa il filo di Arianna per farti capire che sei un gazzina.

per non farti continuare la situazione sul pancreas

è stato meglio laterale

quindi adesso è a tutto vantaggio

si vedono bene

vediamo un po' anche da quest'altro lato

perché vedo che c'è questa

diffusione qua

essere a pezzo

all'abbassamento dell'angolo

perché altrimenti

il colon non era

molto alto

però come si può vedere

invece sono i tessuti circostanti come i fibroni quindi il legamento che sono un po imparciti e

quindi comunque creano un ostacolo leggevo questa scritta esculap con il finale che lap mi chiedevo

se si chiamava così già prima della laparoscopia oppure l'hanno chiamata così in funzione della

però è una bella domanda, dobbiamo chiedere agli specialisti, dobbiamo chiedere a quelli del rasoio, della Brown, lo so però,

sicuramente

sicuramente

dammi un po' la pipolare per favore

questa mizza sembra azzeccata

sì sì sì

ma più che il colon è attaccato

è attaccato

l'epipron

perciò quindi scendi il colon

adesso

però voglio staccare questa parte del legamento

dico adesso se porti giù il colon

che mi viene o sta legato pure lui

No, no, sta ancora un po' attaccato, ora lo vediamo, però vedi, sta ancora attaccato.

Ah, vedi, ma sembra attaccato più a questo grasso che all'inizio, no?

Sì, sì, sì, con sicuramente, è il grasso che è attaccato all'inizio.

Facciamo così, un po' da destra, un po' da sinistra, andiamo là.

Un po' da sopra, un po' da sotto.

Ok, perfetto. Andiamo, non è ancora.

Chi è all'ottica si lamenta, dice che si deve levare.

si vede male è lui la colpa è un po' perfezionista ma tu al tavolo operatore non c'hai le quote rosa

no le quote rosa ce l'abbiamo impongono di votare un candidato maschile uno femminile

no al momento c'ho solo le quote maschili no però nel reparto da me sono anche le quote rosa

ti si vergogna

ti si emoziona

no no va bene

anche perché ormai

chi sceglie chirurgia

so che sono più le donne

a parte sono pochissimi quelli che scelgono chirurgia

ma chi tra maschi e femmine

sono più le donne che gli uomini

vabbè certo

almeno così è al tuo amico

allora facciamo

signor Popesiano

all'inizio sembrava più distante questo per pareggiare la cosa dell'intervento di prima

abbiamo detto il fatto della milza dopo facciamo qua che poi vedo anche una mente che subito

Non è andata troppo, è qua che deve andare.

Un po' di pazienza e otterremo il nostro obiettivo.

Bene, ritorniamo sui nostri passi, questo è il trovato,

no, no, non viene a andare

non vuole perdere

rischiamo di pigliare

c'è questo punto che è molto attaccato

al polo interiore della minza

diciamo così

ma vedendo l'ispessimento

un po' del colon

anche del discendente

visto quando abbiamo preparato

la doccia peridocolica

penso che sia fondamentale

in questo caso

abbassare anche

l'angolo sprenico

perché sicuramente dobbiamo salire un po' di più

penso nella

sezione, altrimenti rischiamo poi di fare un anastomosi

in un tessuto spesso

che poi diventa il presupposto

per una descenza

Ecco qua, abbiamo fatto.

Dai, dammi un po' di pipolare per favore, così faccio un po' di mostruosi qua.

Beh, questa immagine è una soddisfazione.

Sì, perfeziona un po' le mostruosi anche qui, dove c'è questa piccola, piccola spiritualizzazione.

Ok, allora, vediamo ancora qua per favore.

Questo è il traizio?

Sì, sì, sì.

Penso che vada bene così.

Bene, il nome è Joan.

Non amo tenere molte calzine dentro.

Cerco sempre, se non è proprio indispensabile, di non avercela. Ok, a questo punto cambiamo posizione anche un po' pure dell'equip. Per cui lo strumentista passa in mezzo alle gambe.

Sono costretto a salutarti. Complimenti sempre e sempre a domani ora. Un abbraccio.

Un abbraccio a te, passiamo in questa posizione, ancora un po' di posizione, abbassate un po' il tavolo, poco poco, ok, mi dai le forbici per favore, dammi come le tieni, mi seguono le forbici, qui non posso fare, qui c'è un punto di fusione infiammatoria,

Adesso il paziente è in Trendelenburg, che è un Trendelenburg che in relazione a quello che noi abbiamo come visione,

quindi lo rendiamo più o meno spinto a seconda della distribuzione delle anze dentro poi l'addome.

Vedete che, fortunatamente, questo qua si libera, almeno così mi dà questa impressione, senza dover usare altri strumenti.

Sì, non è una fusione inveterata, forse se l'ha attaccato da poco.

Vedete questa? Penso che non ci sia niente, solo una fusione.

Questa è sicuramente una cosa buona. Allora, se mi pulisci un po' la punta di questo

strumento, dai, fai vedere qua sotto qua, sulla parete anteriore è bello fuso.

E qui è il problema. Hai fatto un ascesso in parete eh?

Va bene, è solo una ricognizione in questa fase, è come un approccio, facciamo un

un approccio così vediamo come ci risponde

mi sembra che

al di là della fusione che c'è

che possiamo avere uno spazio

per

è un approccio come quando eravamo ragazzi

mettevamo la mano sulla

spalla della ragazza

che era un approccio per capire

come rispondeva

così ho fatto io

cerco di capire

che chance ci dà. Ecco l'uretere, perfetto. Utilizzi qualcosa in questi casi per individuare

l'uretere tipo verdindogianina, stende eccetera? Allora, no, onestamente no, però, ma solo per un

semplice motivo. Allo studio ci sono dei nuovi florofoli che dovrebbero permettere anche per

per iniezione di venoso l'individuazione dell'uretere, perché altrimenti devi chiamare l'urovolo,

devi fare la cistoscopia, devi imperciare l'uretere e mettere il verde in docianina,

altrimenti non lo puoi identificare.

Mi sembra troppo articolato, devi comunque avere la disponibilità dell'altro collega,

perché altrimenti se fosse in maniera molto più semplice, secondo me converrebbe anche fare questo,

sicuramente sarebbe una cosa di sicurezza, che sicuramente aiuterebbe di più,

soprattutto in questi casi così infiammatori, che sicuramente sarebbe una cosa importante.

La cosa che mi blocca è soltanto questa gestione da fare attualmente in questo modo così.

Spero che questi nuovi florofili vengano in commercio,

in modo da poterlo utilizzare

in modo che tu inietti come inietti il verde

in docenina del vivendo venosa

e ti ritrovi anche

a identificare

le terre, che sicuramente è una cosa

positiva, perché poi l'esperienza

ti porta a fare

i giusti passi, però

così ti aiuta

soprattutto anche dove uno ha meno

esperienza, ma non fa

male anche a chi è super esperto

avere la possibilità

di poter

identificare in maniera adeguata

perché poi il problema è dietro

l'angolo e quindi non deve mai

peccare di presunzione

invece

qui è il punto di

fusione, però prima di

non ci vuole parlare di fatto prudenziale

avere lo stand dentro

ti dà una sicurezza

maggiore nel senso che se succede qualcosa

comunque

lo hai già stendato

a me qualche volta che è capitato così

Sì, me lo sono poi messo per via chirurgica da qui,

me lo ho messo sopra, sotto e su trato, onestamente,

quando erano processi impiammatori.

Devo dire che comunque siamo riusciti a fare questo.

Però è giusto quello che tu dici,

mi sembra una cosa anche estremamente corretta e prudente.

Sì, sì, grazie.

Quindi la condivido appieno.

Cioè, come messaggio mi sembra un ottimo messaggio.

Dammi il crochet. Penso che in questa situazione possa essere molto utile.

Vedete dove è caduto? Vedete dove è caduto questo?

Ok, ok, fammi vedere un attimo.

Stava sulla parte opposta.

E' caduta dalla parte buona.

Mi fa preoccupare.

Guardate qua.

Sta qua, sta qua.

Era un po' più in alto.

Sì, sì, sì. Io uso molto questo fatto dell'approccio poi da sinistra quando vado verso giù in modo da allontanare appunto l'uridere, in modo perché poi è la cosa più importante da preservare, no?

metti la luce, metti, facciamo così, dai dammi, dammi il crocetto, vediamo qua.

Eh, ma dobbiamo avere un atto di coraggio.

Sì, no, no, abbiamo qui, non dovrebbe esserci niente, però, era soltanto per, perché mi

sembra la parte accessualizzata, poi ci possiamo trovare che si apre il viscere, allora,

se sei sporcato

se non sei sporcato

ok, lavati, lavati

vieni in una casa pulita

vai dentro

ok

sì, sì, sì

bello

sì, sì, deve avere il mesoretto

sì, sì, sì

un po' diretto qua

e qui che è proprio

fuso

Antonio

puoi tirare un po' qua

un po' qua

un po' meglio

ma questo è un punto difficile

da fare con la telecamera

eh sì sì

io poi ho una telecamera

che non mi consente l'angolazione

non girano i 30 gradi

o sono di sopra o sono di sotto

Questo per me è complesso.

No, no, infortunatamente abbiamo la possibilità di girare a 360 gradi e questo è un grande vantaggio.

Allora, per darvi una migliore visione ce l'abbiamo ancora, perché fa piacere farvi vedere bene.

Vabbè, è un caso simpatico.

La sezione sotto sembra più o meno sul retto alto e il retto medio, sotto il promontorio.

Sì, sì, sotto il promontorio.

classicamente

sì per forza altrimenti poi non eliminiamo

la zona di alta pressione

metti il piede avanti

aspetta faccio recuperare io così

giustamente

utilizzo dell'uncino

ci procura anche in virtù del fatto

che è un po' sclerotico

un po' infiammato

ci procura un po' più di fumo

però

aiuta moltissimo

mi sto rendendo conto che aiuta moltissimo

sì qua per forza di cose

non si dispiace perché

fuori anche pure qui era tutto imbottito quindi dobbiamo scendere no sì sì no dico

Io sono contento che ho cambiato idea subito, perché altrimenti comunque non avremmo potuto ottenere il nostro risultato.

Speravo che fosse un po' meno infiammato, ma devo dire, pulisco un po' il campo, giusto per darvi una visione più attrata.

Il CO2 che ha cominciato a scollare il mesoretto, anche da destra, si intravede.

Guarda, sì.

A questo punto mi piace la cosa del crochet, almeno mi traccio la linea dell'artenia, il nostro punto di attacco.

Voglio solo tracciare la linea di attacco, fammi vedere qua, penso che dobbiamo arrivare qua.

Qui è morbido, sì.

Sotto la pinta sento anche qui un mese molto molto duro, qua invece vedete che è morbido.

per un commento è la parte

che è tralasciata dall'altra parte

perché non è sicuro

no, no, perché ho visto

un attimo capire

ho capito questo

che cos'è

aspetta, fammi vedere

non lo vedete che sta qua

questa è la cosa così

verifichiamo

che lo vedete per me sta qua

lo vediamo no?

però fammi vedere

questo è solo una parte diciamo vascolare

molto probabilmente siamo stati un po' in sopra quando l'abbiamo sezionato

vedi qua, si leva

guarda qua

utilizzo questo così vedo strada per strada che cos'è

era impiammatorio

è un vaselino

o neangiogene

si può

ok

allora dammelo qua

dammi il nostro amico

allora tiriamo indietro

adesso abbiamo il nostro strumento

che si può far valere bene

non ho capito?

qui qualcuno vuole far mettere in evidenza

che questo strumento fa pochissimo fumo

è un po'

gli strumenti a grande frequenza hanno questo

questo vantaggio

è molto morbido

quindi facciamo qui il neso

e qui questi strumenti

esprimono

tutta la loro bontà

anche nella presa perché ti rendi conto

se hai preso

sì sì sì ma perfettamente

poi questo ha anche un'ottima presa

il vantaggio

le punte sono abbastanza sottili

sono lunghe

come ti ho detto prima

hanno questa struttura Maryland. Tutto questo ne fa di uno strumento utile, efficace. Purtroppo

in quella fusione aderenziale ci avrebbe dato poco vantaggio e quindi uno strumento antico,

quale il crochet, che poi antico non è, perché secondo me sembra ancora un ottimo strumento,

non è vero che i robot

e i strumenti probabilizzati

è ritornato alla ribalta

col robot

no perché

permette di fare alcune dissezioni

come in questo caso

in cui veramente era difficile

poter gestire ma con qualsiasi altro strumento

è sempre stata la stessa cosa

invece

con la politica dei piccoli passi

andare un poco avanti così

ci ha permesso di trovare bene il piano di dissezione

preservare le nostre strutture e quindi ottenere il risultato desiderato

quella della preparazione

vediamo a che punto stiamo

anche nel mesoretto la dissezione di fino se lo vuoi staccare bene

con la monopolare, soprattutto con la spatolina più che con il crochet

sì sì sì, la spatolina sicuramente è molto più

vediamo dove stiamo, stiamo qua, stiamo qua

ci siamo, poco poco

In questa fase nella discesa è bene seguire il mesoretto per essere sicuri di non essere né troppo nel retto né andare verso la pelvi che sarebbe poco utile.

Sì, sì, certo. Io ho cercato di arrivare giusto, sì, dici delle cose giustissime, subito sotto dove sento io duro, il primo punto morbido che ho trovato, ho messo lì il mio punto fermo, perché controlliamo sempre da questo lato qua, che qui è morbido, qui è ancora, questo punto qua è ancora imbottito,

e sembra parte un poco più difficoltoso a pulire soprattutto nel retto

Perfetto, aspetta un attimo, è talmente pesante in questo punto.

Guarda, lo percepisco da qui che è pesante.

Diventa difficile. No, no, tiragli un altro per fuori.

Allora, questo è il nostro punto. Ok, perfetto.

Provate la sudorotrice.

Mi sembra per lato...

Sì, sì, sì.

Qui è finito.

Bene, sì.

Un po' l'aspiratore prima, vediamo una visione di campo più adeguata.

Aspetta, sì, sì.

Il laparoscopio che sottolettrici usi?

Io abitualmente utilizzo la signa, per un semplice motivo,

o anche se abbiamo, fortunatamente abbiamo a disposizione anche l'Ecelon.

Il vantaggio della signa è che però vedi che a volte dà, ma questo soprattutto lo si vede

quando vai nelle regioni

sovramesocoliche

dove tu alle volte devi cambiare

la lunghezza

della carica

allora lì ti viene in aiuto perché

lo stelo è

fisso però la carica

è uguale sia per tutti

invece le altre strutturatrici

una volta che è fissato

la lunghezza quella è

quindi solo per questo

poi l'efficacia

è anche qui bianca

No, no, no, qui utilizzo la viola. Ah, sì, sì, scusa, la vedevo bianca da qui, no, no, era un riflesso.

No, no, non è bianca, no, questo c'è o l'ocra o gold, come lo vogliamo chiamare, oro, qualcuno, io la chiamavo sempre oro, qualcuno mi richiamò e mi disse che l'oro era un colore ocra e allora l'abbiamo chiamato sempre ocra e la carica viola.

e poi ci sono anche altre cariche come la nera

però non l'ho mai utilizzata

però oggi anche con la strutturatrice

quella del Becelo, la 3000

che comunque è tutta elettrificata

ancora un'altra carica

il fatto di evitare di stare sempre lì a premere

contro la parete per poterla raddrizzare

comunque è un superamento della difficoltà che poneva prima

no assolutamente pure io non ho legge non però ho le strutturatrici full electric sia come con

movimento che come se non sono eccezionali quelle con movimento siano fondamentali quindi io penso

che io penso che anche quando saranno completamente elettrificata apertura chiusura anche le

strutturatrici circolari sarà un grosso passo in avanti però io intendo completamente elettrificato

nel senso che tu apri, chiudi e spari, sempre in maniera elettrificata, non fai movimenti strani,

non fai torsioni, non fai niente, cosa che invece quando spari, anche se utilizzi la parte o quando

stringi in quelle elettrificate, poi alla fine comunque crei dei movimenti un po' anomali che

possono inficiare poi la sutura. Ti rimane solo il movimento anomalo dell'aiuto che può

Sì, proprio quei momenti sono importantissimi, perché poi è lì che si gioca, perché tu vuoi fare anche l'intervento più bello del mondo, ma i pazienti, i familiari, il risultato finale è che qui c'è la descenza e non c'è la descenza.

Poi tu puoi avere anche l'intervento più bello del mondo, ma lo sei tu e ci stava intorno a te, però poi non lo si vede, cosa si vede? Si vede il risultato che è quello di un problema, una complicanza, quindi è per quelli che si gioca tutta la partita è fondamentale.

perciò dico semplificare il tutto e rendere sempre più semplice la procedura

secondo me deve essere una prorogativa delle ditte che si occupano di queste tematiche

nel senso che sviluppano questi tipi di sottolatrici

penso che possiamo essere contenti

agganciamo, bene, carte tendine non ne abbiamo, accendiamo le luci di sala

togliamo la lateralità, togliamo l'insufflazione per favore, abbassa abbassa. Mi assento un minuto

vuole preparare un altro paziente

no la devi togliere

la devi togliere

è bene così

no ti devi spostare

figli

dai uno ad Antonio

che ti accenna?

si sta qua

facciamo sempre un'incisione

sulla pubblica

per l'estrazione del pezzo

qua, ok?

come per il poker

proviamoci il verde che dobbiamo fare

bene, lo facciamo

tra un secondo

metti questo

pinza, pinza

metti qua, c'è un altro divaricatore

infatti, infatti

ok

la fai all'esterno?

sì, sì

l'ho spiegato anche prima

perché in questo modo

io so

qual è il nostro punto

di sezione

perché avete dato

la lamina di progettore

lasciala per favore

perché non si muove

ce l'abbiamo fatta, diciamo che siamo giusto sotto perché parte da qui e arriva fino a qui

quindi sono più di 20 cm

prepariamo il meso

adesso

dammi una legatura

dammi i tocchetti

questo sfruttiamolo

per il quale l'avevamo programmato

quello di sezionare

il meso

la legatura su cosa l'hai fatta?

no, ho sezionato

la vena

la mesenterica è un po' più in alto

rispetto a dove

l'avevamo preparato prima

sezionato tra l'emolock

pertanto non è il nostro interesse

ma perché aveva

un po' di trazione

del mesa

in questa sua esposizione

di fuori dell'addome

per cui sezionando lì

si è aperto

uno spiraglio

è un'esposizione più adeguata

Pensi che ci siano dei vantaggi nel preparare il meso all'esterno piuttosto che all'interno?

Un vantaggio sicuro è che si fa prima.

Io la cosa che faccio quando si tratta di aneoplasia,

io il piano della vena, quindi lo faccio prima intraperatoriamente, cioè intra-addominalmente.

Quindi mi preparo la vena, la libero, tutte le sue connessioni in modo che così tutto l'asse della vena mesenterica viene fuori senza nessun problema e senza nessuna trazione.

Ora sono sicuro che anche se lì la diffusione linfatica è sicuramente meno importante di quello che è il piano arterioso, però comunque io tolgo tutto l'asse vascolare con il drenaggio linfatico in quella direzione.

Quindi in sostanza per farlo capire la vena tu la liberi anche dalla parte posteriore fino a congiungerti la batteria

e da lì poi ti risali il meso verso il colon, visto che ci seguono un po' di giovani.

Sì, è importante spiegare tutto perché questa è la funzione del congresso, quello di avere anche una finalità didattica, quindi trasmettere dei messaggi.

dalla parte distale

ti regoli

deve essere morbido

poi se rimane qualche diverticolo

visto che abbiamo tolto

il problema

no non sono diverticoli

perché uno può ottenere anche diverticoli

diffusi a tutto il viscere

il mio obiettivo è quello di trovare

una parte

morbida

anche sopra

esatto perché volevo dire che

essendo sceso al di sotto del promontore

avendo eliminato

l'iperpressione, anche se rimangono

dei diverticoli, non daranno

più dei problemi

no, no, è così, è giusto

infatti uno degli ultimi che ho fatto

aveva diverticoli enormi

anche sul discendente

per cui l'anastomosi ho dovuto scegliere

un punto dove c'era un diverticolo e l'altro

un maggiore spazio

sul colo

e quindi abbiamo scelto lì il punto

di sezione

ok allora

per farlo fuori ovviamente

dobbiamo dare l'ottica

spegnere le luci

spegnere le sciolitiche

noi mettiamo

i telini

vedono dentro

voi avete le immagini della telecamera no?

ancora no

ora abbiamo le immagini

della telecamera

Ok, io ci metto un telino perché, ok, va bene, facciamo il verde, perché quando lo attiviamo, perché noi abbiamo delle luci psichedeliche, quindi ammorfosti dagli occhi, avete iniettato?

Sì, si comincia a vedere qualcosa di verde.

No, no, no, quella è un po' la luce, non ancora hanno iniettato nulla.

ti metto questo lì perché ha questa doppia funzione

un po' dalla luce esterna

e anche i nostri occhi

l'avete iniettato il verde?

il verde che si è iniettato

mi dici quando l'hai iniettato?

in questo momento è stato iniettato

vediamo un po' come procede

è fresciato dietro

ecco qua

questo è il vero verde

quello che si vede sulla garza

è soltanto un riflesso della luce esterna

è bellissima la demarcazione

a occhio nudo era assolutamente

inesistente

si vede bene

se non girassimo

tutto il contrario

lo vedremo ancora meglio

perché qui c'è anche l'interposizione

del tessuto grasso

ok fammi fare una cosa

metti un attimo così

vedi?

si si è benissimo

ma guarda giù ancora è rosa

Quindi proprio l'occhio ti inganna in una maniera incredibile.

Perché il colorito del colon è così, mantiene quella sua colorazione vitale anche quando non è vascolarizzato.

vediamo un po' come è il calibro, così decidiamo anche, mettiamo 28 o 31? 31, 31.

Usiamo una strutturatrice a tripla fila di punti perché come per le lineari penso

che anche per le circolari avere la possibilità di avere una tripla fila di

punti dia una maggiore garanzia di tenuto. Ovviamente come la lineare non

non elimina la possibilità di avere problemi, così anche la tripla fila di punti non elimina le problematiche.

Anche quelle mostatiche, che sono importanti.

Sì, sì, sì. Però sicuramente è un passo oltre avere la possibilità di avere una tripla fila di punti.

perché come lo è stato per le lineari

dove da doppia fila di ponte si è passata

alla tripla fila di punti

così anche per, almeno questo è il mio pensiero

e come dice il mio cugino

è soltanto un

otto miliardesimo

è condiviso, due otto miliardesi

anche questa schematizzazione

è molto importante

sia ai fini della tenuta che ai fini

mostatici

Ok, mi dateci la posizione, lateralità, dai mi fai lavare, l'acqua calda ci vuole, ok, basta, solleviamo un po' qui il tavolo.

Questa fase dell'intervento nella mia sala operatoria la chiamiamo Vincenzo Show, perché è il mio aiuto che mette la stabbra da sotto.

Si chiama Vincenzo, ma all'inizio dell'esperienza durava parecchio questa cosa nella sistemazione della stapler e quindi l'abbiamo soprannominata Vincenzo Show come tempo dell'intervento.

Io penso, contrariamente a quando facciamo sempre, metteremo un drenaggino,

ma giusto perché vedo che nei cambi di... però non sono ancora sicuro,

tienilo presente, non so se lo mettiamo o no, perché vedo che comunque un po' di...

così, diamo una mano all'aiuto, devi far dare l'acqua a caldo per favore, l'hai messo per favore, lavati un'altra volta, laviamo un'altra volta l'ottica, l'acqua non era proprio calda, si vede opacata, non è una buona visione, noi facciamo sempre poi la prova al blu, facciamo una prova idropneumatica, nel senso che mettiamo il blu e poi mettiamo dell'aria per distendere, ok, andava a vita?

Sì, anche io.

Mettendo la posizione in trendele, facciamo questa manovra, non metto acqua perché in questa posizione tutto quello che metti come liquido se ne va di qua, quindi non riesci mai a coprire tutto e quindi è inutile.

a questo punto. Ricontrolliamo un attimo il mese prima di sparare, così facciamo due

cose utili, uno facciamo un po' di compressione, due, fammi controllare meglio qua, uno controlliamo

il mese, la colla, prendiamo la colla per favore, è chiuso fino in punto, ok, quindi

aspettiamo sempre un po' i canonici 15-20 secondi prima così, io do sempre un po' a

parlare all'aiuto, in modo che se lo distraggo e lui non spara, subito, ok

datemi una calzina, utilizzo un sacco di stratagemmi, vedi, mi dai una calzina così

si distrae, ok vai spara, una volta sparato è inutile, perché a volte vedete che

uno poi insiste nel tenere la pressione, invece è più giusto tenere un po' di

compressione prima piuttosto che dopo. Estratto la testina, adesso mi farà

sapere se è tutto a posto, tutto ok. Poi metto una calzina dietro perché è il punto più critico della

nostra visione. Mi riferiscono che le rondelle sono indecre e spesse

quindi sicuramente è una cosa buona, però noi verifichiamo anche con i blu in modo che siamo ancora più

sicuri, almeno siamo sicuri che abbiamo fatto tutto quello che dovevamo fare per...

aspetta fammi vedere un attimo, fammi vedere un attimo se l'ho messo bene, ok, vai, fai vedere, vai, puoi andare, vai con l'aria, vai un po' più avanti, vediamo la rima, un altro po' va ancora d'aria, vai un po' più avanti, fammi vedere la rima, ok, va bene, benissimo, ok, fa la diluzione.

Quanti cicci di blu metti?

30 cc, vediamo se la calza è pulita, la calza è pulita, però al di là di vedere che la calza sia pulita, tendo a sollevare, vedo così anche se non ci sono alle volte trasparenze soltanto sulla rima di sutura.

Ok, perfetto. Allora, datemi un drenaggio, lo voglio mettere perché vedo che c'è un po' di liquido residuo che comunque tende un po'...

Vabbè, ma è diverticolite, dai.

Sì, sì, no, no, ma è giusto un po'.

Io metto un drenaggio laminare, non mi piacciono i drenaggi rigidi,

perché alle volte sono i colpevoli di problematiche di tipo ostruttivo,

di tipo pistoloso, perché si impuntano.

No, metti lo stesso drenaggio che metto io, uguale, identica.

No, questo lo trovo veramente molto buono, perché è morbidissimo.

Dammi un'altra cioccolata per favore.

E lo impilo nello stesso modo, dal trocker da 5 a sinistra.

Sì, sì, sì.

E poi l'altra cosa che io faccio è questa.

Aspetta, lo vediamo, ecco qua.

Faccio una sciarpetta intorno, così sono sicuro che non si mobilizza.

E poi sono sicuro...

quindi sono sicuro che

uno non si mobilizza

da solo perché alle volte con la paristasse

si può

ritrovare in altri punti dell'addome

e due in questo modo sono sicuro che

questo è morbidissimo

quindi non preme sulle suture

non c'è niente

la colla mi dovete dare

ma poi soprattutto

non rimane spettatore se succede qualcosa

se poi si è spostato

è come se non l'avesse

no no certo

quindi per questo faccio questa specie

di sciarpetta intorno

poi metto la colla per fissare

come ho detto prima qua

perché andare a mettere un punto

qui

con questo è un po'

pericoloso

e quindi poi onestamente

la colla funziona

e quindi

questo ci agevole e siamo contenti

benissimo allora noi abbiamo finito si stanno preparando l'altro intervento che

è un retto lo faremo robotico come ci abbiamo detto il tempo di preparare il

tutto e niente poi ci vediamo nuovamente spero quindi di averti ancora con noi

anche per il prossimo intervento, il bipolare mi serve, togliete la lateralità per favore,

io preferisco sempre coagulare i tramiti perché anche questi dai 5 alle volte danno sorpresa,

dovreste vedere, quindi sigillo sia la parte interna qui e poi un po' di anche coagulato

lungo il tramite, quelli da 10

perché li chiudiamo

ovviamente non li coagulo

mi metto un punto

chiudete l'insufflazione

ok, benissimo

allora, apriamo un po'

perfetto, e io vi risaluto

mi ha fatto molto piacere

vedere questo intervento, complimenti

per la gestione

sia della tattica operatoria

sia dell'esecuzione

in pratica

dell'intervento

No, grazie, grazie.

Dammi prima i divaricatori per favore, da quell'ala paroscopica, dammi il divaricatore.

Aspetta, aspetta, aspetta, mettiamogli un punto qua, anche prima.

No, perché prima sanguinava.

Ecco, ecco.

dove stava la fusione aderenziale

andiamo a questo punto

un po' di là

ok

Grazie.