La diagnosi differenziale e le patologie associate A. Gurrado (BA)

Alla diagnosi differenziale e le patologie associate, Angela Gurrado di Bari, prego.

Buonasera, grazie a tutti.

Diciamo subito che c'è stata una rivoluzione nel trattamento dell'appendicite acuta quando si è riusciti ad effettuarla per via laparoscopica

e tutti i lavori scientifici che terminano sempre con il concetto che questa alla fine è un intervento safe and feasibility

con la seconda parola che a me piace molto perché va ad indicare sia la sicurezza naturalmente

ma anche la facilità e l'efficacia dell'azione con la tecnica mini-invasiva.

La cosa importante è poi che nel management della appendicite acuta tramite tecnica laparoscopica

si è scoperto progressivamente quanto questa tecnica possa avere un ruolo diagnostico.

Nell'ultimo consensus dell'European Association of Endoscopic Surgery

Si è stato messo in evidenza naturalmente che si tratta di una patologia ad alta incidenza, non soltanto nei giovani, ma come tutti possiamo verificare ogni giorno quando lavoriamo, ne vengono colpiti anche gli adulti e anche gli anziani.

Ci sono poche variazioni per sesso, gruppo etnico e anche poche variazioni in relazione al BMI. La sportazione chirurgica resta il gold standard. Ciò che cambia, o perlomeno resta ancora una sfida, è l'algoritmo del corretto management preoperatorio.

Cioè tutto quel procedimento mentale, clinico e laboratoristico che deve portarci, e anche naturalmente strumentale,

che dovrebbe portarci a fare diagnosi per entrare in sala operatoria sostanzialmente ragionveduta.

Per questo motivo sempre durante la consensus c'è stata una rivalutazione, una modificazione dell'Alvarado score

e si è dato un giusto peso anche al valore che l'imaging preoperatorio dovrebbe avere

avere per evitare le negative appendisectomi che comunque si attestano mediamente in letteratura

intorno al 15%. Ciò che nasce, ciò che emerge dalla revisione anche dell'Alvaro dos Cor

è questo grafico, questo algoritmo che io poi andrò a semplificare che sostanzialmente

dimostra come una patologia che può essere considerata banale in realtà ci potrebbe

mettere di fronte ad una serie di strade e di alternative che tutti i chirurghi dovrebbero

conoscere. Nella revisione della letteratura si conferma come l'ecografia è utile ma non troppo

nel senso che potrebbe comunque avere una diagnosi di diciamo una inefficacia nella diagnosi di una

certa importanza per cui quando non diagnostica diventano mandatorie le altre indagini. Bisogna

sempre ricordare che per bambini e donne gravide va considerata la risonanza magnetica nei casi

dubbi perché è opportuno effettuare il più possibile la diagnosi corretta prima di esporre

il paziente a rischi di sala operatoria e poi la flogosi appendicolare viene indicata poco dai

biomarkers, in realtà gli ultimi studi dimostrano che forse il fibrinogeno, la PCR, aiutano a

distinguere un'appendicite complicata o non complicata questo anche perché anche su questo

campo si riflette su cosa fare. La TAC io ricordo che quando ero una specializzanda e pensavo alla

TAC nei dubbi di appendicite acuta anche perché magari non ero capace di farne diagnosi con la

clinica mi si diceva no ma la TAC non si fa in questi casi purtroppo diciamo con l'andare del

tempo la la clinica il laboratorio e l'ecografia non sempre chiariscono la la diagnosi per cui

alla fine la tac da risultati eccellenti anche con contrasto orale molti studi hanno dimostrato

che il rischio di radiazioni correlato all'attacco e basso e questo lo dicono anche studi di pediatria

e ultimamente si è anche affermata l'importanza del valore del diametro appendicolare e quindi

quindi che viene identificato all'attack, così da poter capire le forme di complicazione dell'appendicite

e magari diagnosi di patologie associate, come vedremo dopo.

Naturalmente se la facciamo, la facciamo perché vogliamo ridurre l'incidenza di appendiciti negative.

Questo è l'algoritmo sostanzialmente di Alvarado reso ai minimi termini.

Quello che voglio mettere in evidenza è come nei casi in cui la probabilità, il sospetto di appendicite acuta è considerato intermedio, in quel caso bisognerebbe affidarsi all'attacco o all'ecografia e nel momento in cui, questa è la svolta fondamentale, anche questi esami non dovessero essere capaci di chiarirci le idee, è importante affidarci alla laparoscopia con valore diagnostico.

La laparoscopia quindi con valore diagnostico va a completare il nostro ITER di approccio al paziente, va però considerato nei bambini che non hanno leucocitosi che forse il monitoraggio clinico deve essere preoperatorio quindi deve essere più lungo,

mentre deve assumere una giusta importanza specialmente in quelle donne in età fertile

o nei pazienti che sono già presenti, che presentano successivi episodi di questo dolore addominale in fossiliaca destra

o anche pazienti che possono essere affetti da una nuova sindrome, la chronic right lower quadrant pain

che sta ultimamente diciamo raccogliendo dati e curiosità anche in letteratura.

Allora, perché è importante la laparoscopia diagnostica? Naturalmente riduce il ritardo diagnostico, riduce l'insorgenza di complicazioni e ha un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale delle patologie correlate.

Naturalmente diviene poi anche importante, nel momento in cui si effettua, anche per la valutazione prognostica, nelle forme di appendicite non complicata o complicata.

Questo perché? Perché la letteratura dimostra come il trattamento conservativo che viene da molti considerato quasi to cure in ogni caso di forma di flogosi appendicolare, è vero sì che nella forma non complicata è meno efficace, però bisogna sapere che comunque va ad evitare la chirurgia nel 65-80% dei casi.

Che cosa fa però il trattamento conservativo pur risolvendo magari il quadro acuto in quell'occasione?

Impedisce l'eventuale diagnosi di malignità e aumenta il rischio di recidiva della forma clinica di appendiciti acuta,

naturalmente predisponente anche alla forma futura della forma complicata appunto.

Per cui alla fine il gold standard resta l'intervento chirurgico.

La maggioranza degli autori concorda con l'appendicectomia chiaramente nella forma complicata,

però in caso di ascesso femmone appendicolare in letteratura non esiste ancora un consenso univoco perché vale ancora per molti il wedge and weight.

Come l'appendicectomia laparoscopica ha cambiato la diagnosi delle patologie correlate?

Innanzitutto ci sono al di là, diciamo naturalmente, delle patologie di più comune riscontro come il morbo di Crohn,

ricordiamo anche delle forme di patologia rara come il diverticolo di Meckel che nella forma a sé stante potrebbe anche essere di rilievo occasionale

ma la cosa importante è naturalmente ricordare che costituito come da cellule pluripotenti che possono differenziarsi in mucosa gastrica, cellule mesenchimali, isole pancreatiche

che può divenire una sede di flogosi attiva per la segrezione e produzione di sostanze che vanno ad irritare la mucosa di quello che deve essere in realtà il tratto ileale

e che in questo modo può andare incontro a complicazioni fino al 20% dei casi.

E pur rara naturalmente la tumorogenesi, ma la perforazione e la lesione della mucosa gastrica ectopica possono essere presenti.

Cosa fare? In realtà la letteratura è ancora molto divisa tra il trattamento conservativo o naturalmente l'asportazione durante il riscontro occasionale in laparoscopia diagnostica.

I tumori appendicolari, anche questi spesso vengono diagnosticati nel post-operatorio, spessissimo sono benigni, è importante però ricordare che la prognosi di questi tumori è maggiormente correlata alle dimensioni più che al grading stesso e quindi che cosa questo ci deve portare a pensare?

che di fronte ad un quadro incerto di estensione della base di impianto dell'appendicite che sembra infiammata ma probabilmente potrebbe essere sede di tumore ampio, di fronte a lesioni maggiori di un centimetro che naturalmente non sono carcinoidi,

in realtà in questi casi è probabile che l'emicolectomia a destra debba essere preferita anche nel sospetto di un tumore appendicolare piuttosto che effettuare un'appendicectomia che potrebbe essere non definitiva all'esito poi dell'esame istologico.

Il mucocelo appendicolare è un'altra forma di presentazione difficile dell'appendicite, può mimare un'appendicite acuta anche perché si presenta con piastrone appendicolare o tumore del ceco e viene spesso rivelato alla laparoscopia.

Il gold standard resta la resezione chirurgica perché si conosce il rischio dell'evoluzione neoplastica o della perforazione dello stesso.

Di qui forse l'importanza dell'approccio diagnostico preoperatorio che però rimane difficile in quanto il sospetto ecografico può maturare se ci sono calcificazioni o le onion skin like lesions.

La TAC non sempre aiuta e quindi alla fine spesso ci si trova di fronte al mucocele in sala operatoria.

E poi c'è l'ampio capitolo delle malattie ginecologiche che conosciamo tutti perché la PID, la piosalpinge, le ascessi tubo ovarici, le gravidanze ectomiche, le endometriosi sono tutte patologie che richiedono un approccio diagnostico magari con l'ATAC sapendo però che ci sono delle difficoltà specialmente in condizioni di peri appendicite o ascesso saccato peri appendicolari contestuali e anche perché purtroppo non ci sono markers biomolecolari di ausilio.

La laparoscopia diagnostica e l'appendicectomia laparoscopica hanno rivoluzionato la diagnosi e il management di cisti ovariche ed endometriosi, questo sempre nel tentativo di effettuare una prevenzione delle complicazioni.

L'endometriosi può coinvolgere infatti organi del tratto gastroenterico senza alla fine markers diagnostici e senza sintomi genitorinari che la distinguono dalla patologia appendicolare.

Per cui si è aperto anche il campo dell'appendicectomia profilattica, in quanto spesso in ginecologia assume un ruolo sempre più importante.

Viene infatti eseguita quasi nel 30% delle laparoscopie ginecologiche e diviene fondamentale nello staging corretto nelle forme di tumore ovarico.

Il quadro di questa sindrome particolare, della chronic right lower quadrant pain, viene adesso definito come quel dolore ricorrente che dura almeno da tre mesi con indagine diagnostiche negative.

La letteratura sta iniziando ad affermare quasi all'unisono che forse l'appendicectomia profilattica va effettuata durante la laparoscopia diagnostica perché nel 90% dei casi si è poi di fronte ad una risoluzione completa del quadro clinico.

E allora questa sindrome è un'appendicite cronica? Purtroppo noi per l'appendicite cronica ancora non abbiamo markers diagnostici. Va però detto che contestualmente alle appendicectomie profilatiche durante interventi puramente ginecologici si rileva una forma acuta di appendicite.

Però la cosa fondamentale è che anche quando macroscopicamente normale l'appendicectomia profilattica in questi pazienti presenta poi all'istologia un petuit infiammatorio.

Concludo dicendo, forse cose ovvie, ma a cui bisogna naturalmente fare riferimento, resta un intervento mini-invasivo che permette la diagnosi differenziale e la diagnosi precoce in un rapporto costo-beneficio accettabile.

Per cui tenendo conto che forse solo i cambiamenti che spaventano sono quelli che vengono vissuti come tali, vi ringrazio per l'attenzione.