SIPAD SOTTOMUCOSI Chirurgico Laparoscopico G. Baldazzi (Milano)

Allora, c'è un piccolo cambiamento di programma, Gianandrea Baldazzi deve lasciarci, quindi c'è chiesto di anticipare.

Lasciarci.

Poi lo so, magari chi può dire.

Non di partire, non di partire, ma no, non di partire.

Spazio.

E quindi ci darà delle illuminazioni sul trattamento chirurgico laparoscopico.

Grazie, grazie davvero soprattutto di essere sempre invitato in queste sessioni della SIPAD che sono sempre come diceva il professore all'inizio ben partecipate e di grande spessore scientifiche quindi per me è veramente sempre un grande piacere essere qui.

Allora, parliamo di questa, l'abbiamo già visto, quindi di lesioni protuberanti a livello dello stomaco. Di che cosa stiamo parlando? L'abbiamo già visto, quindi salto queste due depositive e andiamo subito a quello che è un eventuale atteggiamento operativo.

Questo è la diagnostica, io ho messo la risonanza, adesso ho imparato che se potessi avere le tacche che il professore ci ha fatto vedere prima probabilmente non avrei mai dovuto chiedere una risonanza che ammetto invece spesso di fronte a una diagnosi di GIST sbagliando chiesto.

L'ecoendoscopia che credo che, non so se parlerà dopo di me il collega oppure no, comunque ha sicuramente in questo momento un grosso ruolo diagnostico perché i nuovi strumenti anche soltanto dal punto di vista di imaging riescono a dare delle indicazioni molto importanti sul tipo di lesione che andiamo ad affrontare

ma soprattutto riusciamo a fare delle biopsie ecoguidate transgastiche molto molto importanti che è certamente una delle metodiche direi migliori, non voglio dire corretta per poter fare di aese in questi casi.

Allora a questo punto che cosa abbiamo? Abbiamo tre opportunità. La sorveglianza e dopo diremo in quanti casi, la asportazione, la resezione endoscopica e la resezione chirurgica.

L'esezione chirurgica che può essere open o ovviamente la paroscopica.

Allora già è stato detto, io mi rifarrò più di una volta chiacchierando e parlando a quelle che sono un po' le impostazioni, le linee guida dell'NCCN, quindi del 2018 riguardo la gestione dei GIST.

L'abbiamo già visto come sia importante in questo tipo di neoplasia la dimensione, piccola parentesi avete visto, avete sentito all'inquadramento nesologico che la maggior parte di queste lesioni sono giste quindi la mia trattazione verterà su questo tipo di neoplasia senza andare nel dettaglio di neoplasia e già per queste rare ancora più rare.

Quindi abbiamo capito e ormai è dato consolidato che la dimensione è molto importante soprattutto se incrociata con quello che è l'indice mitotico.

La classificazione di Fletcher l'avete già vista, quella modificata parametra incrocia i tre dati, cioè oltre alla dimensione del tumore, oltre all'indice micotico, parlando di tumore gastrico, la posizione del tumore gastrico.

E quindi vedete incrociando questi tre parametri potremmo avere questi sottotipi di caratteristiche di neoplasia, quindi quella a rischio molto molto basso, a basso rischio intermedio e ad alto rischio.

Allora cosa facciamo? Se ci troviamo di fronte a una lesione a basso rischio, a rischio molto basso, evidentemente è anche ipotizzabile una semplice osservanza, cioè osservare il malato, rivederlo sia endoscopicamente sia radiologicamente senza fare assolutamente nulla.

È evidente che quando si danno queste indicazioni con questi centimetri c'è sempre quella piccola parentesi di terra di mezzo dove invece essere due centimetri e un centimetro e mezzo deve essere due centimetri e due centimetri e due.

Però in ogni caso vedete anche qui le linee guide del 2018 per lesioni a rischio molto basso ipotizzano anche il controllo e la sorveglianza e basta senza nessuna ex heresi.

È evidente che un buon endoscopista che possa asportare una lesione del genere credo che sia una cosa assolutamente fattibile così come le lesioni a basso rischio e anche qui entriamo ovviamente in un range abbastanza ampio perché partiamo da 2 a 5 cm sempre con un indice mitotico molto basso senza una caratterizzazione di sede.

In questo caso è un ambito dove l'endoscopista, il bravo endoscopista può intervenire ma, e lo vedremo, anche il chirurgo può avere un razionale nel suo atto chirurgico e resettivo e in quali casi piuttosto che in altri può essere giustificato il suo intervento chirurgico.

ancora di più evidentemente laddove andiamo a trovare questi tumori

quindi di dimensioni maggiori con un rischio intermedio

legato fondamentalmente all'indice mitotico

dove l'asportazione chirurgica sembra essere l'indicazione migliore

ma così sforneando la letteratura ho trovato questa pubblicazione recente

dove, devo dire la verità, guardando e cercando di vedere cosa riuscivamo a trovare in letteratura,

molti autori cinesi hanno scritto a riguardo.

E questo qui vedete dove in pazienti con determinate caratteristiche, anziani,

quindi probabilmente con un non fit per la chirurgia,

un'asportazione endoscopica anche di tumori superiori ai 2 cm, quindi fino ai 5 cm,

E' effettivamente effettuabile. Quindi a questo punto ci rimangono unicamente i tumori ad alto rischio nella quale l'indicazione chirurgica è certa.

Che tipo di chirurgia effettuare? Non vi accenno a quelle che sono indicazioni di chirurgia perché sono indicazioni di massima della chirurgia.

Quindi tutto quello che deve essere fatto in chirurgia dello stomaco per questi tumori che voi conoscete benissimo, credo che sia importante forse sottolineare dove in questo tipo di caso l'allinfettomiesa estesa, così come è da fare nell'adenocarcinoma con i tumori biliari, non è indicata.

Ma è invece molto indicata ed è molto importante l'attenzione a come maneggiare il pezzo operatorio per non rompere la capsula come prima il professore ha accennato perché è molto importante mantenere l'integrità del tumore.

così come bisogna porre attenzione laddove questi tumori invadono gli organi dacenti

se effettuare un intervento chirurgico in prima battuta

oppure farlo precedere da un trattamento chemioterapico prima della resezione chirurgica

a questo punto manca la laparoscopia

ecco qua che compare anche la possibilità dell'approccio laparoscopico

Ma la possibilità dell'approccio laparoscopico lo vedete. In realtà, parliamo di 2018, quindi linee guida uscite veramente poco tempo fa, il concetto fondamentale che vedete ripetuto è che può essere approcciato in laparoscopia ma devono essere garantite alcune condizioni.

La posizione, e l'abbiamo vista prima, è soprattutto un'esperienza laparoscopica del chirurgo comprovata, proprio perché ancora di più la gestione del pezzo operatorio e come si maneggia il pezzo operatorio, quindi lo stomaco, deve essere fatta in maniera rigorosa rispettando quelli che sono i principi oncologici della chirurgia.

Quest'articolo è stato uno dei primi, credo il primo, pubblicato su Annals su una cinquantina di malati operati con tecnica laparoscopica dove vedete con un discreto follow up dove si ribadisce il concetto della fattibilità dell'approccio laparoscopico ma in tumori piccoli o di media dimensione.

Quindi evidentemente parliamo di tumori intorno ai 5-6 cm. Quindi quali sono le caratteristiche e cosa troviamo e cosa possiamo fare in effetto in laparoscopia?

Quello è il primo lavoro che è stato pubblicato nel 2006, vedete nel 2008 il concetto dice ok va bene la laparoscopia ma in tumori inferiori ai 5 cm.

Andiamo avanti, linee guida degli oncologi europei dice attenzione a trattare i tumori grandi proprio per il rischio di rottura durante l'atto chirurgico.

E arriviamo al 2018, come abbiamo visto, laddove sia in posti favorevoli, quindi soprattutto la grande curva o il fondo, con, ancora una volta, risottolineato l'esperienza del chirurgo, l'approccio laparoscopico può essere fatto.

Meta-analisi uscita nel 2017, quindi questa review di tutti i lavori presenti, vedete grande numero di pazienti laddove vengono a essere paragonati all'approccio open e all'approccio laparoscopico.

Il risultato finale, queste sono tutte le forex plot dove sia per quanto riguarda la perdita di sangue, tempo operatorio, ripresa della canizzazione e la dimissione sono tutte a favore della chirurgia laparoscopica così come la recurrence.

La conclusione finale è questa qua, dove in effetti ancora chirurghi esperti in grado di gestire un atto chirurgico complesso con tumori di medie dimensioni, l'approccio laparoscopico è fattibile, sicuro e proponibile.

In realtà, come vi ho detto, ci sono questi limiti per la chirurgia laparoscopica che credo sia un po' la risposta al titolo della domanda.

C'è chirurgia laparoscopica quando? Quindi quando abbiamo tumori di dimensioni limitate, 5-6 cm non di più. La localizzazione del tumore non deve essere localizzata al cardias o al piloro, laddove può essere effettuabile una resezione parziale dello stomaco con margini adeguati, ce lo siamo detti prima, mantenendo quelli che sono i concetti e i principi oncologici della resezione tubolare e ancora una volta.

Quello che è l'esperienza del chirurgo perché, e lo ridico per l'ultima volta, l'importanza dell'integrità della capsula, del torore, senza andare a fare delle prese mal accorte, è fondamentale.

In verità ci sono questi sei studi, questa meta-analisi pubblicata l'anno scorso, dove questi chirurghi si sono spinti a operare tumori più grandi, però anche in questo caso il concetto è molto legato alla sede favorevole di queste neoplasie.

E queste, vedete, sono le forespot dove dimostrano quello che vi ho detto.

Direi che la conclusione è questa. Sicuramente un approccio laparoscopico è adeguato, consentito e forse anche auspicabile laddove non ci sia malattia metastatica, laddove possa essere più di 2 cm, ma credo che il dato di 5-6 cm sia consigliato.

ancora la localizzazione e ancora una volta direi che a conclusione è proprio quello che sia chirurgia per chirurghi

che hanno un'esperienza di chirurgia gastrica e chirurgia laparoscopica avanzata.

Vi ringrazio.