SIPAD 1° ses. Trattamento: Sequenziale - Rendez vouz - Laparoscopico A. Maurano (Mercato San Severi

Ora chiamiamo il professor Maurano, grazie.

Io devo dissentire come diceva il mio amico Rilvici con tutto quello che stavo a dire, se no sto scherzando.

Sicuramente, noi siamo centro di riferimento regionale della Campania per la patologia biopancreatica

e facciamo circa 500 viabiliari all'anno e 400 EOS operativa.

Per cui nel nostro ospedale dove c'è il professor Bragale che è allievo di Franco Corcione

che credo sia conosciuta da tutti quanti

che si occupa di laboroscopia

penso in maniera abbastanza giusta

facciamo o uno o due

randevù all'anno

perché le nostre

procedure, ringraziatevi, hanno un tasso

di riuscita abbastanza

buono

dai miei cinque collaboratori che fanno

EUS e RCP perché ci sono

un gruppo di giovani dai 28 ai 35

anni che sono due

con un expertise ormai autonoma

altri tre che invece

stanno a un buon grado e quindi ogni esame che necessita di EUS o RCP

abbiamo l'EUS nella sala operatoria del nostro centro che ha sei sale di endoscopia

che è una rarità al sud per amor di Dio che ho messo 20 anni per realizzare

ma oggi possiamo dire che abbiamo una struttura che non ci fa invidiare

da altri centri italiani. Capisco che non si può fare questo tipo di discorso

in tutti gli ospedali periferici però il sistema del randevù che è un qualche cosa

di opportuno deve essere fatto laddove c'è la necessità di diciamo superare

degli ostacoli quindi capita anche a noi per amor di dio non stiamo dicendo che

il randevuno è inutile o che non bisogna farlo però avendo la disponibilità di

tutte le metodiche compreso lo spyglass compreso addirittura lo spy discovery

c'è un accesso alla via binaria in anatomia alterata e guidata dal

radiologo interventista, noi veramente ci poniamo pochi limiti, siamo un gruppo che ha fatto

la chiusura di un leakage pancreatico con il cianacrilato transvirsum, ovviamente facciamo

una endoscopia di terzo livello, non è la stessa cosa che si può fare dappertutto,

ci vuole l'esperienza, ma il trattamento della litiasi, vado velocemente qua, tutte le altre cose

sono state già dette anche perché ho avuto indicazioni io non molto buone di dover parlare

anche di altro e non solo della parte endoscopica, sicuramente noi dobbiamo fare l'RCP e la facciamo ovviamente

ogni volta che abbiamo la dimostrazione che ci sta una calcolosi sintomatica.

Le calcolosi asintomatiche, abbiamo visto tutti, presentano soprattutto con presenza di calcoli piccoli

un alto indice di passaggio del calcolo in duodeno senza necessità che si faccia una RCP

e quindi assolutamente no intervento, no RCP perché no sindomi non coliche recidivanti,

non c'è nessuna motivazione.

Scusate mi sono fatto prendere la foca e ho dimenticato di dare il mio inchino,

bacia mai al Presidente e ai moderatori, a cui mi lega un grandissimo sentimento di amicizia

e se non fosse per l'amicizia con il Segretario, con la SIPAD in generale,

non sarei qui oggi perché faccio una bella corsa a venire e tornare indietro,

ma merita questa occasione

la presenza e il contributo

anche di noi poveri periferici

allora tornando avanti

il sequenziale classico è stato detto

perché è un sequenziale?

perché ovviamente quando si tratta di una calcolosi

collecistocoletocica non basta quello che fa

l'endoscopista, però se il nostro

tasso di bonifica della via biliare

supera il 90%

e ti posso assicurare collega che non

dipende soltanto dall'ingannolazione

del viso con la pancreatite

perché ci stanno pancreas e pancreas

In letteratura è descritto che semplicemente col passaggio del duodenoscopio si può essere alterazione degli enzimi pancreatici con pancreatite, pancreatite lieve ma quindi passaggio senza toccare la papilla.

figura di poi l'utilizzazione delle correnti per fare una qualsiasi tipo di sfiderotomia

non è detto che facendo l'incandulazione selettiva della via biniare

non si possa aprire a distanza una pancreatite acuta necrotica emorragica

perché la lateral burning syndrome, il passaggio della corrente in tutte le direzioni

può determinare un danno delle cellule pancreatiche e quindi di conseguenza

una pancreatite indotta dalla pratica dell'RCP

anche se essa è fatta in maniera perfetta

con ingannulamento selettivo della via biliare

come avviene nel passaggio del filo per il rendezvous.

Quindi noi in genere facciamo così

non è detto che sia la strada migliore

ma è quella sulla quale abbiamo esperienza

diciamo che di casi di colegisti calcoloti

che ne vediamo 3-4 alla settimana

e che affidiamo al nostro chirurgo

e in genere quando c'è la calcolosi

facciamo sempre prima

ma nello stesso ricovero

possibilmente. L'unico disagio

credo che sia il fatto per il paziente

di doversi sottoporre nel tempo

abbastanza breve a due sedazioni

la RCP si fa

comunque in sedazione profonda

con il propofol

però nelle sedute

che noi abbiamo settimanalmente

con l'assistenza anestesiologica

poi l'intervento ovviamente si fa in sala operatoria

con la lavaroscopia a distanza

di poco tempo

indicato

Per ciò che attiene le tecniche di svuotamento della via biliare ovviamente si fa la sfiderotomia, poi si può usare il pallone per rimuovere i calcoli, il pallone per fare la dilatazione del tratto terminale che è quello della dase.

quel tipo di pallone che è uguale al CRF che si usa per la dilatazione dell'esofago

dà l'opportunità spesso, una volta che sono passati i 60 secondi di dilatazione

della via abbinata dopo che si è fatta la sfiderotomia di minima

di avere la fuoriuscita dei calcoli spontanea

cioè tu hai la soddisfazione che hai dei due o tre calcoli

che hai dimostrato radiologicamente, gonfi il palloncino della laser

lo vai a arretrare e i calcoli se ne scendono da soli

al massimo può essere utile e indicato utilizzare un pallone per rimozione dei calcoli

ma sicuramente è meno traumatico che dover fare una rimozione con dormia che è sicuramente un po' più traumatica.

Per quello che attiene invece alla necessità di utilizzazione dei device come ha fatto vedere il professor Rodella

dello Spy Class e dello Spy Discovery noi abbiamo una vasta esperienza di questi casi, ne abbiamo fatto oltre 150

abbiamo fatto 7 lavori con John Hopkins come unico gruppo italiano nella dimostrazione della sicurezza dell'utilizzazione del coletocoscopio in viabiliare nel pancreas, nella donna in gravidanza, nei bambini e stiamo facendo un lavoro sempre con John Hopkins sulla learning machine, una macchina elettronica che possa dare ausilio all'operatore della coletocoscopia

dicendo in tempo reale se è una struttura di tipo neoplastico o non

neoplastico. Quindi la nostra procedura serve a esaminare i dotti biliari o

pancreatici. La possibilità di avere lo spyglass è un'arma in più perché tutti

quei calcoli, i 4 centimetri di calcoli, un mostro che prima veniva tolto solo

dalla chirurgia e forse neanche dalla paroscopica, mi diranno i miei maestri

chirurghi, ma un calcolo di 4 centimetri era un approccio complesso anche per il

chirurgo. Oggi lo frammentiamo con la corrente elettroidraulica in 30 minuti.

Non si usa più il laser. Perché non si usa più il laser? Perché tutti hanno detto

che il calcolo ha una base di colesterolo che è un materiale morbido.

C'ha anche la parte dura che è il deposito del cristallo. Ma il laser nel

calcolo gigante fa una serie di buchi e quindi bisogna completare tutti i buchi

per spaccarlo. La corrente elettroidraulica invece che si fa in

in ambiente idrico

una volta rotta la coccia del calcolo

la sonda viene messa all'interno

e il calcolo esplode

è una cosa bellissima da vedere

per noi ci divertiamo tantissimo

con queste cose

perché hai la realizzazione immediata

di una litotrisia

che prima ci volevano ore

per poter ottenere

il pericolo non ci sa ovviamente

nelle giuste mani

anche tutte queste metodiche

sono metodiche di secondo livello

Io quando sento parlare il mio amico Massimiliano Mutignani che parla di cose esagerate che si possono fare in endoscopia biliare, poi dopo quando lo modulo dico sempre a tutti gli altri che queste cose devono essere fatte nelle giuste mani perché le può fare Mutignani o le possono fare tutti.

Sulla endoscopia del viabiliare con l'elettroidraulica e il laser noi ci sentiamo di poter parlare perché abbiamo i numeri.

Quindi andando velocemente, il fatto di incandulare il Wilson, il fatto che ci possa essere un rischio, vi faccio un cenno di aneddotica.

Una volta il sottoscritto era agli albori della sua carriera endoscopica, quindi parliamo di oltre 30 anni fa, molto più giovane,

ha messo una protesi di 12 cm

10 French nel pancreas

perché non avevo la radiologia che mi faceva vedere bene

me ne sono accorto solo quando questa protesi

è andata a finire verso la colonna vertebrale

vi posso assicurare

che io ero morto di paura

la notte non ho addormito

il vecchietto ultranovantenne

non ha avuto neanche un rialzo delle amilase

per cui per dire

pancreas e pancreas

no non era legge

ti posso assicurare

Noi abbiamo fatto negli ultimi due anni circa 60 casi di pazienti di oltre 90 anni, quelli che hanno avuto le problematiche sono state le donne al di sotto dei 60, perché per statistica la persona anziana è appartenente ad un'altra generazione, sono più forti di noi, sono più bravi, resistono sicuramente meglio, di oltre 90 anni.

Quindi purtroppo l'età media è aumentata, quindi noi abbiamo proposto al professore Puzziello che è nella società di chirurgia geriatrica di pubblicare questi dati insieme a noi perché li abbiamo fatti, sono là, ci sono le cartelle.

Quindi tutte queste cose la colangioscopia diceva ma che cosa serve? Per le ostruzioni, i calcoli viabiliari del pancreas, l'asportazione della neoformazione.

Anche la coletocoscopia ci consente di togliere anche neoformazioni nella fase iniziale dal coletoco.

Cioè abbiamo fatto coletocoscopia, abbiamo trovato un polipo che era in via di trasformazione, l'abbiamo tolto con un'anza non elettrificata e recuperato nella sua totalità.

era purtroppo però con il peduncolo parzialmente invaso da neoplasia

l'abbiamo affidato al chirurgo del fegato

perché non è che pensiamo di poter fare tutto

oggi però siamo di fronte a una nuova frontiera

perché guardiamo dentro il fegato

guardiamo dentro il pancreas

e la medicina non si può fermare

l'intelligenza artificiale non è alle porte

e già oggi noi abbiamo nel reparto

l'intelligenza artificiale collegata alla colonoscopia

si sta facendo quello per l'esofago di Barrett

tra poco sarà pronta quella per le vie biliari

allora non è che l'intelligenza artificiale

sostituisce l'endoscopista

il medico che deve fare determinate cose

però è sicuramente un'arma in più

così come un'arma in più

sono tutte le nuove tecnologie

esiste la possibilità che ci siano

gli eventi avversi ma questi non sono

solo dovuti all'attivo di procedura

che si fa ma pure all'individuo

quindi purtroppo noi operiamo

materiale umano e il materiale umano è sempre diverso

ci possono essere memorragine

ma questo in generale noi lo gestiamo facilmente, le infezioni avvengono quando?

O perché non si segue un percorso idoneo o perché si usa in un paziente debole un endoscopio

che nonostante sia pulito perché lavato non è un endoscopio completamente pulito,

sapete che stanno i film batterici, che cosa sono? Sono del materiale biologico

che all'interno degli endoscopi anche ben lavati fa sì che si possano spargere infezioni

anche da batteri multiresistenti. Che cosa facciamo noi? A tutti i pazienti facciamo il tampone

per i multiresistenti. Se un paziente è positivo al multiresistente usiamo il duodenoscopio monouso

così quel paziente non usa l'apparecchio che potrebbe dargli fastidio così come facciamo

in tutti i pazienti oncologici complessi e circa il 5% delle RCP che noi facciamo vengono fatte

con duodenoscopio monouso. Oggi c'è un device a disposizione e lo utilizziamo

quando ci sono le giuste indicazioni. I costi, sicuramente il costo di un duodenoscopio monouso

che è di circa 2.500 euro rispetto a una colangite mortale credo che valga la pena

di spendere 2.500 euro, nel nostro sistema ancora è così.

Quindi le valutazioni del successo sicuramente come è stato già detto

sono metodiche oramai nelle giuste mani sicure che danno soddisfazione eccetera.

La necessità di fare la procedura accoppiata c'è in alcuni casi, è capitato ieri il nostro chirurgo, salterò tutte le altre depositive, stava di fronte a una calcolosi difficile da viabinare, ha chiamato l'endoscopista, lui ha fatto la sua parte e noi abbiamo fatto la nostra senza fare il rendezvous e abbiamo trattato contemporaneamente una calcolosi con l'ecistocoletogico.

vi faccio proprio esagerare

non parlo più, tolgo via tutte le altre

diciamo

vado solo alla finale in cui

voglio ringraziarvi se ci riesco

per la vostra pazienza

e per le chiacchiere che ho fatto

lo so, vabbè

grazie per l'attenzione

se ci sono domande

sono qua

grazie carissimo

allora

è giusto

anche se io

Io vorrei impegnare la SIPAD ad avervi in una sessione uno contro l'altro, per capire quali sono i punti di contatto fra la chirurgia e l'endoscopia, perché questo dobbiamo ragionare, quali sono i punti su cui ci possiamo trovare?

Intanto faccio fatte della SIPAD e quindi devo difendere la SIPAD essendo consigliere nazionale, lui credo che sia ISSE, quindi endoscopia chirurgica, noi abbiamo a Palermo il neoletto presidente della ISSE, il professore Gerardi.

Al di là di questo mi è stato chiesto di parlare del randevù. Chi ti parla è chirurgo ed endoscopista, ho 54 anni quindi non conosco la...

Infatti non litigarei mai con te.

E dico, noi abbiamo cambiato completamente atteggiamento, credo che anche il gruppo del professore Pellegrino faccia tanti randevù.

Non tantissimi, non quanto è, però ne ho fatti. Sono un pochino più critico io.

Io ti dico, tecnica sicura, tecnica efficace, fattibile. Ci vuole l'affiatamento con il chirurgo laparoscopista che è mio fratello e lavoriamo assieme da vent'anni.

Quindi ti dico, se io insufflo un po' di aria mentre sono davanti la papilla, lui comincia a bestemmiare, quindi ti dico, ci vuole affiatamento, abbiamo notato in questi, ancora non abbiamo fatto lavori e altro, minore degenza ospedaliera, escono in quarta giornata, minore incidenza di pancreatiti, è vero, hai ragione, la stragrande maggioranza delle pancreatiti post-RCP sono tutte pancreatite asintomatiche.

Questo è vero, però ti dico che è una tecnica nuova, noi ci siamo spinti e ti devo dire che siamo soddisfatti e non tornerei indietro. Mi stupisco com'è che il professore Bracale, che è amico mio, io sono stato dieci anni da Corcione a fare i corsi, faccia soltanto due rendezvous in questa gara.

va bene insomma

promettiamo di tornare

sull'argomento con un tempo

maggiore perché è estremamente interessante

quindi

solo su questo argomento

e soprattutto non ho litigato

scusa se ho sembrato

va bene ringraziamo anche

il professor Maurano che è un grande comunicatore

questo lo sapevamo già