Trattamento Laparoscopico di Fistola Colecistoparietale S. Testa, M. Scansetti, D. Bono, E. Soligo,

Mi presento, vi presento un caso un po' curioso, semplicemente per l'originalità, perché è una cosa che si vede ormai pochissimo, una fistola colicistoparietale.

Sono cose che non ci sono più, perché oggi se uno ha mal di denti gli fanno l'ecografia, quindi trovano i calcoli, trovano i colicisti.

Quindi ce ne sono solo 260 casi descritti in letteratura, di cui la maggioranza sono di una serie di courvoisier alla fine dell'Ottocento.

Gli ultimi articoli che si trovano sono intorno agli anni dopo il 2010, sono tutti di paesi del nord Africa o sudamericani e quindi vuol dire che questa patologia viene fuori e sono i soggetti fortemente trascurati.

Questa è una signora tra l'altro non intellettualmente e culturalmente impreparata che si è tenuta questa cosa sulla pancia per diversi mesi dopo delle coliche. All'inizio ci aveva un po' turbato e poi abbiamo capito che si trattava soltanto di una trasmigrazione transparietale della colecisti che aveva decubitato.

C'era questa bozza che adesso c'è già il primo peritoneo, si vede molto meno ma quando l'era sgonfia si vedeva molto di più e abbiamo provato ad approcciarla anche perché cosa si fa? Non c'è neanche più, non ci sono regole e io ho provato ad approcciarla con i miei colleghi per via della paroscopica.

Questo è quello che si vede all'inizio, poi appena entrati, quindi una completa sovversione dell'anatomia con questa adesione di strutture che sono prevalentemente del grande aumento, qualche vaso che butta ma niente di importante e poi per via smussa andiamo a cercare dove è finita la colecisti.

In generale, ho visto che era molto interessante anche l'intervento prima, queste forme sclerotiche, è come se la cistifelle arretraesse l'ilo verso l'alto e quindi bisogna stare attenti, secondo me, quando è il momento poi di disseccare il peduncolo della colecisti, il triangolo di Calot, che è completamente sovvertito perché ovviamente è una forma cronica e quindi bisogna andare alla caccia dei tubi.

E qua bisogna essere attenti, comunque trattiamo una patologia benigna, non possiamo fare danni se proprio non siamo costretti e quindi piano piano, con grande pazienza, con grande serenità se possibile, per via smussa si riesce, come ha fatto vedere molto bene prima la collega, a identificare un qualche cosa che assomiglia alla via biliare e un qualche cosa che assomiglia al dotto cistico.

La paziente era quasi asintomatica, tanto che noi all'inizio temevamo che fosse una neoplasia localmente avanzata,

ma come avete visto l'attacco lo faceva chiaramente vedere che era per buona parte contenuto liquido.

Qui si incominciano a vedere le due strutture che sono praticamente incollate una sull'altra.

Io stento a usare il disettore, anche se adesso vedete che ce l'ho in mano,

perché trovo che in laparoscopia le cose troppo aguzze possono, non avendo la possibilità di accompagnarle con la sensibilità tattile,

possono essere più pericolose, però in questo caso non potevo farne meno e si fanno una serie di tentativi per capire se è veramente il cistico o è qualcosa altro.

Siamo finiti in un posto dove non pensavamo. Non credo che uno abbia, anche se purtroppo l'esperienza non è poca, abbia sempre il possesso dell'anatomia reale e dell'anatomia teorica che noi ci portiamo dietro e che ci sono quelli che ci fanno da guida per riconoscere le strutture.

Piano piano questa cosa si riesce a fare, tra poco si vedrà il passaggio del cistico, la signora è portatrice di un sondino nasobiliare perché aveva avuto anche un itero transitorio, aveva fatto un RCP e per sicurezza avevano tirato via qualche piccolo frammento di calcolo, ecco qua il cistico si è isolato, di fianco la via biliare,

Si intravede adesso un'altra struttura che si sta identificando che era poi l'arteria cistica. A questo punto chiudiamo il cistico, facciamo una colangiografia intraoperatoria e si vede bene che la via biliare per fortuna non abbiamo fatto danni di nessun genere.

che si inietta bene, rilasciando lo strumento si inietta quello che rimane della colicisti.

Ancora un po' di lavoro per poter applicare bene le clip e non fare imprudenze

e scegliere anche il giusto calibro per le clip che non devono essere né risicate né eccessive.

E qua finalmente ci mettiamo una clip e cominciamo a essere più tranquilli.

Ma ci aveva già tranquillizzato la colangio, ecco fatto, qua è l'arteria e adesso bisogna comunque staccare questa colecisti dal suo letto che ovviamente non esiste più, preferisco usare il tagliente e non la corrente perché comunque la via biliare è lì che ci guarda minacciosa e qualche scottatura poi ci potrebbe dare dei grossi dispiageri nei giorni a venire.

Qui incomincio ad essere un po' più lontano, quindi si può tornare al crochet e trovare una specie di piano di clivaggio.

E poi cosa fare del pezzo che manca, perché la colicista in pratica è diventata parete.

E allora ci giriamo attorno con il crochet, evacuiamo per quello che è possibile il contenuto residuo di quella raccolta sottocutanea,

aspiriamo per tenere il più possibile un po' di toilette e laviamo anche.

Non c'è più la parete, vedete che siamo già sul piano, addirittura si intravedono dei fasci muscolari e piano piano, ormai qua si lavora in sicurezza, è solo così una specie di esercizio, ma si ritrovano poi le strutture giuste, non ci sono pericoli.

E fra poco la cistifedia si sgancia. È molto resistente questo tessuto, lo vedete anche voi, chissà da quanto tempo. La signora, dalle mie parti, si usa il termine sovraosso, che è un modo con cui un tempo definivano coloro che prendevano un colpo su un osso e si guariva spontaneamente magari in una fattura costale.

Non so cosa gli fosse venuto in mente. Recuperiamo il grosso calico, il calcolo che comunque occupava tutta la cistifelle, ci divertiamo a staccare ancora il pezzo che rimane di questo avanzo, di questo vestigio di colecisti.

In pratica in questi casi poi il piano del letto dell'acquecisti è molto sclerotico per cui si può lavorare anche abbastanza tranquilli, vedete che non ha neanche tanto sanguinato anche se qualche volta può succedere che si possono avere dei dispiaceri.

vedete che è solido

e qua la cistifedia che se ne va

direi che tutto sommato

c'è andata bene

rimettiamo nel suo endobag

e poi cosa facciamo adesso di questo?

laviamo bene perché insomma non era proprio

un ambiente del tutto

la via biliare si vede che è stata ben spellata

però tutto sommato non ci sembra

di aver fatto danni

e vediamo di capire se c'è la fistola

cosa è rimasto di quello che vedete

e allora

Allora a un certo punto cercheremo di iniettare un po' di acqua, lo vedrete fra poco, dall'esterno, ecco qua, mettiamo un drenaggino e poi dall'esterno ho deciso di mettere un altro drenaggio, vedete si è completamente sgonfiato, metto un drenaggio.

Cerco di sbrigliare questa raccolta ormai ridotta che era nel sottocute in pratica e si vede dov'è il passaggio che metteva in comunicazione e mettiamo un drenaggio e l'intervento finisce così, può anche interrompere.

Non so, forse si poteva fare qualcosa di diverso, forse si poteva evacuare per via transparietale e poi ripensarci, forse si poteva approcciare in maniera differente, in open, è andata bene, la paziente tre giorni dopo è andata a casa e quello che io temevo, cioè un'eventuale raccolta sottocutanea nel piano che si era creato, non ha dato problemi e questo è quello che è risultato.

Grazie.