R. PUGLIESE Surrenalectomia destra laparoscopica

Vi presento il caso. Allora, è un paziente con 30 di BMI che ha una lesione surrenalica,

una grossa lesione surrenalica a destra e una piccola di un centimetro a sinistra,

i cui i nostri endocrinologi hanno deciso di tenere in osservazione.

Lui ha una sindrome cushingiana, anche se come vedete non è un'iperplasia ma una lesione, ma una grossa lesione. Ha un cortisolo elevato, ha un'osteoporosi che è legata alla sindrome.

è un'ipertensione mi sentite bene scusate si si quanti anni ha 61 anni non va bene la

visione guardate che c'è qualcosa che non va ok dammi per favore da lavare il programma di questo

malato è una surenelectomia destra noi si vede avete l'immagine esterna in questo momento si

Vi facciamo vedere, dammi qualcosa, mettilo dentro, ecco l'immagine esterna, il paziente è sul fianco di sinistra, ovviamente, stiamo facendo in questo caso un approccio anteriore, paziente sul fianco, questa è la linea l'arcata costale,

qui c'è l'oxifoide, il programma è quello di utilizzare quattro trocar di cui uno per sollevare il fegato a questo livello circa, un trocar per l'ottica a questo livello, un trocar di lavoro e un trocar di lavoro che noi abbiamo già inserito il primo perché l'abbiamo messo in questa sede, in sede pararettale, destra l'ombelico è a questo, lo vedete l'ombelico?

Benissimo.

Potete fargli vedere l'ombelico?

Si vede, si vede bene.

È un paziente che ha un addome molto esteso e quindi con una distanza dall'ombelico che è variabile, sono circa 12 centimetri, è molto accentuata.

Abbiamo inserito questo primo troccare e inseriamo quindi l'ottica.

Ha un fegato grande, potrebbe darci fastidio, poi vedremo, perché è un fegato ovviamente steatosico, abbiamo una visione o l'ottica è sporca o c'è qualcosa.

incominciamo a inserire tutte le volte così riteriamo indietro il trocar inserito in modo

tale da avere più campo da non finire sul fegato come vedete quindi inseriamo gli altri trocar il

primo è quello più distante a questo livello sempre trocar da 12 per favore trocar ho una

una visione non buona, non buona, non è chiara la visione, che ne dite? Mi spiace, ma siete

sempre, testa in su, ma sì, ma siete degli, basta, basta, siete dei coglioni. Allora,

la prima, mettiamo subito, dammi qui una joanne, mettiamo una joanne per poter inserire gli

gli altri trocar che ci permette di spostare il legamento, afferriamo il legamento, tiene

così e di là, girati sotto, girati sotto, in modo tale che verifichi, dammi il trocar,

mettiamo il trocar sotto sifoideo, fai così, molla, molla, molla, fammi rivedere, aprilo,

Chiudilo, chiudilo, tira così, basta, fammi vedere, dammi la valva, ha un fegato enorme, dammi la, no, devo sollevare il fegato, il sollevatore del fegato, girati, girati, girati, Marco, così, la manina, la manina normale, adesso vediamo, tieni qua così.

Adesso noi introduciamo dal trocar sottoxifoideo un palpatore che ci permette di sollevare il fegato, questo è fondamentale.

No, Marco, per favore, tu ti levi, ci sono delle aderenze, sta fermo così, vieni di qua, dovremo inserire il quarto trocar per l'ottica, tieni, tieni, tieni così, non farlo andare.

Ecco, adesso possiamo mettere, abbiamo il fegato, scusate, questi tubi da sotto dovete togliermeli.

Una delle cose da calcolare normalmente, dai per favore, dammi per favore il bistur ancora, dammi, trocar.

Questo è il quarto trocar dove metteremo l'ottica, in un attimo.

Ok, tieni, pulisci l'ottica, adesso puliamo l'ottica.

Vai, perché è stato messo così? Tieni così, tieni così, tieni così. Siete i soliti. Tira, tira, tira il filo per favore. Inventano la chirurgia tutti i giorni. Tira, tira questo, tira, tira. Puoi tirarlo per favore? Questo?

Questo, non, dai, su, ok, adesso, scusa, spostategli quel coso dietro, spostategli l'elettrobisturi, adesso inserisco subito il bisturi a ultrasuono, l'armonico, dammi qua da asciugare, da pulire, pulisci lì, puliamo l'ottico un secondo, dai, dai, allora, o tu fai le cose che devi,

Dammi l'ultracision, dobbiamo staccarci, l'hai messo la vaselina? La colecisti, dammi per favore uno strumento di là, questo è il duodeno, e incominciamo a prepararci lo spazio per poter sollevare bene il fegato dopo.

non capite troppo tieni così vai lì cominciamo ad andare sul legamento per crearci lo spazio

vediamo perfettamente vedete bene benissimo grazie non tirare in su il fegato adesso tu

tu troppo, spesso accade che hanno dei fegati, tieni, stai di là, stai di là, così, che

fegato, il fegato va sollevato per benino, così, non girarlo, non girarlo, così deve

deve stare. Cominciamo a prepararci il fegato, vedete qui c'è il duodeno, cava, questo è

lo spazio dove noi iniziamo, non far uscire di continuo il fumo per cortesia, si incomincia

a intravedere, non far uscire il fumo per favore, anche lì quando noi dobbiamo far

uscire le micro gocce, stavo dicendo di non farle uscire perché? Perché dobbiamo aspettare,

Parte si deposita e se no c'è subito un vortice che viene a sporcare l'ottica, quindi bisogna aver pazienza anche in questo, lasciarlo depositare, aspettare, gira l'immagine, vai vicino, gira l'immagine, vai vicino, gira l'immagine, tu traziona per favore, lo vedi? Così, metti la mano, vedete il fegato come è molto grande?

Però dobbiamo lavorare per settori. Adesso stiamo mobilizzandoci qui, poi torneremo indietro.

Passati. Sì. No. Sì, ti metti così e ti metti così. Io me lo tengo con questo.

Lui lo fa così, un pochino. Basta. Per adesso.

Adesso lavoriamo in questo settore, poi torneremo un po' indietro per lavorare sul settore del fegato.

Noi sappiamo, perché l'abbiamo studiato, che ha una propaggine verso il basso e che c'è anche una polare che è molto attaccata, per cui teniamo conto di queste cose.

posteriore è fondamentale trovarsi il rene, in questo caso la parte più difficoltosa

è proprio la posizione, è il fegato, il fegato molto grande, ecco, tira, tira, tira,

tira, tira, tira, tira sto fegato, vai vicino, vai vicino, dammi una bebico per tenermi,

ho bisogno di uno strumento più ampio che mi permetta di tenermi su, gira l'immagine,

gira l'immagine

allora adesso io metto

una Babcock ed eventualmente

così

no no no no no no

giralo come era prima

così così così

adesso facciamo uscire un po' di fumo

vai qui

vai qui vai qui vai qui

utilizzi la Babcock per caricare il surrena

perché è piatto, per il surrene

e soprattutto per

se devo appoggiarmi sul fegato così

è più, diciamo che

è più larga e più comoda

per trazionare rispetto alla

Joan, che può danneggiare

più facilmente, vai vicino

così, no no, non ci sei

eh, giralo dall'alto

tu tira su

perché chi traziona deve sempre

tirare su, così

datemi una garzina

aspiriamo un attimo questo fumo

adesso tu tieni sollevato

tieni sollevato sempre il fegato

tieni sollevato

adesso diamo un'aspiratina

perché se lui me lo gira me lo spacca

così un attimo

dammi da aspirare un attimino

poi mi dai una garzetta

così, così, così

e non girarlo nell'altro senso

se no

ridammi la babycock

adesso mettiamo una garzetta

che mi permetterà con più facilità

di andare qui

intanto facciamo questo passaggio

no dai

Paolo per favore

fai così e tienilo

se no metto

vai lì vicino

cominciamo a

completare la preparazione inferiore

per poterci spostare

gira l'immagine

qui non c'è niente, lasciamo la garza, non far uscire niente, vedete questa è una propagine surrenalica, facciamo per via smussa, fermo, fermo, fammi vedere sotto, alza, alza, questo è il vaso che dicevamo prima che è un polare, questo, vedete, si vede?

Ecco, dove si appoggiava questa propagine che noi avevamo visto all'attacco. Adesso noi mettiamo sotto così per sollevare, siamo riusciti a sporcarci, torna indietro, torna indietro di qua, di qua, qui ancora surrene, vedete questo bordo qui, qui c'è del surrene, qui adesso vedremo una vena, sta fermo lì, posso mettere una clip in questa per sicurezza,

non sono sicuro che sia la principale, torna indietro e gira, questa è l'arteria, facciamo

l'ottica, avete una buona visione, è meglio che puliamo l'ottica un attimino? Forse è

preferibile. E lo facciamo subito perché un po' è sporca, allora pulisciti, poi sezioniamo

lì dai la garza qui non far uscire niente adesso perché abbia pazienza mi

fai volticare solo mentre noi abbiamo di qua il rene si vede ancora quindi tutto

questo può essere fatto per una un'arteria che viene dall'arena stai

sempre me lo tiri su questo fegato per cortesia così o no non far uscire niente

va? Questa è la vena? Sì. Adesso la vediamo meglio, la sottopasseremo magari con una...

Sì, sì, sì, sì. La si vede la vena bene? Direi di sì. Eh? Sì. Questa è la vena. Dammi

un passafili così la sottopassiamo. Dammi da aspirare un secondo, va? Così puliamo

spinte, fermo, da sopra verso sotto adesso, lo applichiamo un po' anche all'incontrario,

ok, e mettiamo le clip, soprattutto quando è corta, voi sapete che ho visto fare più

volte a valzo, non mette mai clip, usa solo l'ultracision anche per queste, ma quando

così, madonna dall'altra parte devi girarti, dammi da aspirare perché c'è qualcosa che

perde qui, tieni per favore, un aspiratino adesso, probabilmente il refluo, lasciamolo

qui, ma non puoi girarti come ti capita, dammi qua l'ultracisione, tu giri come ti

capita, guarda, fai così, mi fai vedere, essenzialmente, adesso vediamo quando abbiamo

tirato via, non è semplicissimo perché… C'è questo grosso fegato che ti dà fastidio.

Eh c'è questo rosso, dammi qua l'aspiratore, uso l'aspiratore stesso, praticamente sto fegato non riesce a tirarmelo su tu, vai vai, una clip ancora qui così siamo più tranquilli, questo è il piano dell'inoxoas, comunque ce l'abbiamo già, lo vedete?

non so se mettere un eclipse o se farlo direttamente

lo faccio così

dai

si dovresti farmi vedere in un qualche modo

non so

ma si

ma dove vai

mettiti diritto per favore

così non mi fai vedere un

per favore

un attimino porta pazienza un secondo che finiamo

ma tirati indietro un po'

va, aspiriamo, rintanati, torna dietro, stai al pelo così, vai, vai, vai, vai, vai, stai

così per favore, fai vedere perché se no non si vede niente, quest'altro tieni il fegato,

e c'è il fegato che cade, vai, ok, adesso tieni questo, tu fai di così, cambiamo, sei

sei andato dentro il fegato, tieni così, dammela al bebico, si fa così, adesso prendiamo e lo solleviamo, bebico caperta per non schiacciare, lo solleviamo, me lo tiri su sto fegato un po', ecco appunto,

Dai, lascia stare il fumo, tira su sto ferro, tieni, tieni, tieni, tieni, basta poco.

Vedo ma non ho l'audio.

Ah ho capito, mi senti tu o no almeno?

accurata, vediamo se c'è qualche problema sul fegato che ci può dare delle perdite,

però quello che voglio farvi vedere è questo

se mi fa vedere lui

così, alza, cerca di capire

mi era andato via l'audio

vedete tutto il margine della cava

però abbiamo seguito l'intervento

in tutti i suoi tempi

ecco guarda quello che voglio farti vedere

nel campo che deve vedersi è la vena renale

sì

perché lo scollamento va dalla vena renale

in su

questa è la vena renale, si segue la cava

tutto il bordo della cava, vai Marco per favore

ecco la cava

la vena

surrenalica

il muscolo posteriore pulito

muscolo pulito

e il rene scoperto

questo è il campo

che deve esserci alla fine

adesso verifichiamo se c'è qualcosa su questo

una bipolare per favore

si fa così

il pedale per favore della bipolare

non va

adesso va

gira l'immagine dall'altra parte

Vediamo su se c'è qualcosa legato così, così, il fegato steatosico è un fegato che facilmente si rompe, però per fortuna altrettanto facilmente non sanguina perché è come se fosse colesterolo.

Fai uscire, vai di nuovo, ok, dammi da aspirare ancora un po', nell'insieme mi sembra che abbiamo finito, che non c'è altro da fare, tiro via la garzetta, metto in un bag, se fai vedere, lascio un drenaggio, vai vicino, voglio dare un po' una coagulatina, vai vicino,

Sì, ma stai vicino lì

Voglio ancora un po' di bipolare qua

Tieni, tieni, tieni lì

Metto di qua, dammi la bipolare

Un altro colpettino di bipolare qui

Non mi sembra che ci sia comunque niente di...

Campo operatorio asciutto, pulito

Sì, sì, non c'è niente di particolare

Va bene

Allora, noi mettiamo il...

Dammi la Gioan, tiriamo via questo...

La garza

Gioan, Gioan, dai

che ci entra, ok, questo lo sviti, adesso noi ci tiriamo via, il pezzo è qui, vai,

pulisci, mettiamo il coso, no? Mettiamo subito il drenaggio e poi tiriamo via il pezzo,

in modo che, che c'entra lui lì? Vai, vai, vai, vai, vai, aprite, certo se non lo apri

il gas non c'è, ok, torna indietro, fai così, fai così, non c'è pneumo ancora,

allora, dammi il drenaggio, tieni, tieni, tieni, tieni così, tieni così, dammi una

bevico di qua, fammela vedere

questo qui, la bevico

una, scusa

ho sbagliato, una Giovanni

portami, portami

dai su, metti sto

drenaggio

tieni qua, tieni qua così, madonna

Gesù Cristo, dammi qua

dammi qua, tieni

dammi, ti ho detto di tenerlo dove era

va, torna indietro

torna indietro, torna indietro

canna di una Eva

Eva la lascio

Lascia, lascia, vieni qua un attimo che vedo di sollevare, se tu stai un po' più al pelo mi permetti di sollevare, tienilo così questo, certo così non vedo un tubo se tu non, non posso vederci, pulisciti e torni indietro, non devo fartelo io, cazzo, no sembra sempre che, torni indietro, fai campo, dai, vai, tieni qua, tieni così, stai fermo, stai fermo,

segui, segui, segui, segui, segui, segui, segui, sto cercando di mettere il tubo sotto, sotto

il fegato, tira, tira via il trocar, tira via il trocar, cazzo ma, e piano piano, capito,

torni indietro, e appunto, fai così, tieni, fissate sto drenaggio, lo tengo io, va, e

Adesso tiriamo fuori il pezzo e facciamo vedere, fissalo, vai, vai, ok, taglia, a questo punto quello che facciamo, sgonfiamo, questo qui non può star così, dai, tieni, tieni, tieni, tieni, tieni, la luce per favore, taglia qui, sgonfiati il pneumo, tieni, la luce, ma è spenta?

Ma sì, accendetelo un po' prima, sto tirando via il pezzo, cazzo, dai, tieni qua, va, tira via la testa, va, sì, sì, va bene, bisturi, due farabef, dammi una gazza, ovviamente il pezzo è di 6 centimetri, almeno un pochino bisogna allargare il buchino, tieni, due farabef, bisturi elettrico, bisturi elettrico,

dico il mio coglione, dammi la sonda di coppia, le solite robe e dammele così, tira, tieni

e a questo punto vediamo se riusciamo a farlo partorire senza dover fare un'incisione di

tieni così, si rompesse, dammi qua da fare un'incisione

qui ancora

tieni, no così

non serve, tieni così

sonda

vuole la sonda però

dammi la sonda, si

ecco era la pelle

vedete ancora

tieni qua così

tieni qua così

dammi la sonda di coca

vedete

facciamogli vedere

vedere l'incisione e la palla che è. Bene, grazie e complimenti.