G. SARRO sleeve gastrectomy

Buongiorno a tutti, quest'oggi vi presentiamo il caso di una nostra paziente, una ragazza di 28 anni affetta da obesità patologica con un BMI di 40,5.

In anamnesi, come comorbidità, presenta un'ipertensione arteriosa borderline, una dislipidemia in terapia e un iniziale gonartrosi.

Non ha nessun precedente chirurgico e come anamnesi da diversi anni riferisce un eccesso ponderale.

Si è sottoposta in passato a diversi regimi dietetico-comportamentali senza mai conseguire una stabile diminuzione del peso corporeo.

Si è presentata la visita chirurgica ed è stata valutata nel contesto multidisciplinare dell'equipe di chirurgia bariatrica

e ha quindi eseguito gli accertamenti per operatori di routine, la visita dietistico-nutrizionale, la visita endocrinologica,

il colloquio psicologico che sono risultati nella norma e quindi idonei per un possibile intervento di chirurgia bariatrica.

Successivamente è eseguito un EGDS con una diagnosi di arnia natale da scivolamento del diametro di 39 mm, non ulteriori lesioni, un RX del tubo digerente con mezzo di contrasto che è risultato nei limiti, un'ecografia dell'addome completo che ha dimostrato un fegato ad impronta levemente stiatosica in assenza di colilitiasi.

La paziente è stata sottoposta anche al GERDQ, che è un questionario autosomministrato per la sintomatologia relativa al reflusso gastroesofageo, a cui la paziente ha totalizzato un punteggio di 0, quindi negativo. La paziente non ha sintomi da riferirsi all'ernia diatale.

Al termine degli accertamenti la paziente è risultata quindi idonea all'intervento chirurgico proposto che è una sleeve gastrectomy. Grazie.

Intanto il primo commento è che solo l'incadramento super specialistico del genere porta a indicare il giusto intervento in questi pazienti che sono molto complessi dal punto di vista multidisciplinare.

Pronto? Pronto? Pronto? Pronto? Mi sentite? Pronto? Pronto? Allora iniziamo.

due

abbiate grasso

sentiamo un pronto noi che non sappiamo chi è

ragazzi ci avete infilato qualcuno

che non c'entra

c'è un pronto in più che non ci serve

allora noi

posizioniamo, stiamo posizionando il primo

trocar, utilizziamo questo trocar

che è un Kifios

Fios con

introduzione direttamente

del gas

e quindi dissocia ed entra direttamente

Esattamente, noi facciamo sempre anestesia locale su tutte le sedi di ingresso dei trocar, direttamente in fase pre-incisionale, il primo trocar è sempre posizionato in ipocondrio di sinistra e poi facciamo una tecnica 5 trocar.

Adesso vedete gli altri come li posizioniamo. Questo è il primo trocker entrato, un'esplorazione, facciamo sempre la paroscopia di tutti gli organi, un fegato direi leggermente estiatosico però niente eclatante.

Teniamo presente che la paziente è giovane, ha meno di 30 anni e adesso posizioniamo gli altri trocker, in particolar modo posizioniamo uno in epigastrio che è un trocker da 5 che ci servirà per il fegato, la locale è già stata fatta, poi vengono posizionati altri 3 trocker, sempre 5 e 12, quindi praticamente abbiamo 4 trocker da 5 e 12 e un trocker da 5.

Hai visto dei vantaggi nella istituzione locale dell'anestetico?

Sì, noi lo mettiamo solo nel colon o generalmente nei pazienti anziani più che altro,

negli obesi praticamente, visto che abbiamo qui il dottor Sergio Mora che è il nostro anestesista di fiducia,

ti faccio parlare un po' con lui su questo argomento.

Gli date il microfono per favore?

Intanto noi mettiamo gli attitrotti e poi ve li facciamo vedere come sono posizionati.

Sì, posso già parlare?

Grazie, per favore.

Sì, buongiorno, sono Sergio Morra.

Per quanto riguarda l'analgesia nel postoperatorio, questo tipo di intervento su paziente che non presenta particolari difficoltà,

ha particolari problematiche con morbidità, in genere è sufficientemente ottenuta con farmaci in vena tipo paracetamolo a tempo stabilito nel postoperatorio.

Solo in alcuni casi abbiamo provato a fare delle subaracnoidee antalgiche con un basso dosaggio di morfina, al massimo 150-200 gamma,

però direi che globalmente grandi problematiche del controllo del dolore postoperatorio non ci sono.

A volte utilizziamo elastomeri però l'aneggesia locale che viene fatta e la durata veramente ridotta dell'intervento

generalmente non rendono necessario poi una copertura così importante.

Noi alterniamo, abbiamo una procedura aziendale di controllo del dolore postoperatorio che utilizza del paracetamolo e degli altri fans alternati a ore stabilite.

La problematica essenziale nella paroscopia è quella dell'aumento della pressione intradominale che si ripercuota a livello respiratorio in maniera significativa sul diaframma,

nelle zone dei crivi con delle ateliettasie che sono state documentate, che da un punto di vista clinico hanno una rilevanza ridotta,

nel senso che il paziente in buone condizioni non ha nel posto operatorio delle sequele significative,

però il paziente che invece potrebbe avere qualche conseguenza, è quello che magari ha già una situazione respiratoria un po' compromessa, queste atletesie devono essere prevenute in maniera adeguata, quindi dal punto di vista ventilatorio noi dobbiamo avere una ventilazione meccanica con una protezione delle atletesie per cui l'utilizzo di pipe intraoperatoria e ovviamente questo deve essere tarato sulle pressioni endodominali,

Se c'è una maggior stabilità delle pressioni addominali e non un eccesso, questo sicuramente va a favore della nostra ventilazione.

Altra problematica è quella dell'accesso delle vie aeree, come ben sapete da un punto di vista proprio dell'accesso, le dimensioni dei pazienti, il peso del paziente sottoposto a queste procedure impatta in maniera significativa, però esistono tutta una serie di procedure che abbiamo standardizzato e che sono quelle poi in linea con le linee guida internazionali di gestione della via aerea difficile.

difficile, però direi che la collaborazione sostanzialmente è quella di capire reciprocamente

che le necessità tecniche devono essere sempre valutate in relazione alla sicurezza

del paziente e direi che una volta che però ci si parla e ci si comprende questa problematica

poi si supera facilmente.

Perfetto, credo che dal nostro punto di vista, credo che anche Giulio ne abbia parlato diverse volte, bisogna stare attenti dal nostro punto di vista all'introduzione corretta dei trocas perché a volte l'installazione del CO2 e delle sottocutaniche non troca il ventre e rientra a provare delle problematiche, anche l'anestesismo.

Sì, ovviamente, questo sicuramente, però grazie al cielo non è una problematica che abbiamo visto frequentemente, anzi sostanzialmente non l'abbiamo mai verificato.

Anche il discorso dell'eccesso di CO2, di riassorbimento, insomma con una metodica ventilatoria adeguata e con le strumentazioni di cui disponiamo adesso non crea una grande problematica questa.

No, questo invece è un argomento diverso ed importante perché comunque la videolaparo

impatta in maniera emodinamica, questo è un dato significativo, cioè tutto quello che

dà di vantaggio, ed è tanto perché effettivamente dal punto di vista dell'outcome c'è un grosso

vantaggio, però viene in qualche modo, non limitato no, ma deve essere considerato alla

luce dell'impatto emodinamico significativo.

Io mi ricordo che, forse sono un po' vecchio, 25 anni fa circa qualcuno aveva pensato anche

alle video gasless perché questo impattasse meno sull'emodinamica, ci sono stati degli

studi che hanno visto che effettivamente l'emodinamica ne risente, per cui le posizioni estreme devono

sempre a essere valutate in base al tipo di paziente adesso passo la parola chirurgo volevo

farvi vedere abbiamo preso questa misura dal piloro noi facciamo la tecnica standard 6 centimetri dal

piloro il primo punto che viene marcato e arriveremo con la sliver fino a questo punto

a questo punto introdotto c'è già una sonda introdotta da 36 france noi utilizziamo questa

questa sonda, sai che si dibatte sempre su questo argomento. Ok, tira indietro la sonda,

portala in esofago. Per quanto riguarda il tipo, il posizionamento della sonda, hai cambiato

il tuo modo di agire nel tempo o hai mantenuto le tue abitudini? Potete aumentare la velocità

per favore del Plus. Utilizziamo il Cayman come strumento. Allora, ci stavo dicendo,

per quanto riguarda la sonda, direi che noi siamo partiti sempre con sonde abbastanza

piccole. Sai che in letteratura si era partito prima addirittura Michel Gagné utilizzava

sonde da 60 French. Noi siamo sempre utilizzati una 32-34 che era quella che usavamo nei vendaggi.

Poi adesso i dati dell'alteratura si sono spostati più che altro per la prevenzione delle complicanze in cui quella più importante lo sai, quella più seria è quella della fistola, sono passati tutti a dire che l'utilizzo di sonde intorno a 36-40 è il valore ideale, quindi mantenendo un po' quello che sono le recenti anche consensus conference che c'è stata a Londra quest'anno.

il primo passaggio

avete visto

abbiamo sospeso con una semplice

Joan, una volta utilizzavamo la manina

per spostare il fegato ma anche in quelli

grossi, particolarmente

anche nell'ipertrofia dell'ovoepatico sinistro

anche se adesso con la storia della dieta

chetogenica preoperatoria

questi pazienti sicuramente hanno

hanno una netta riduzione di queste dimensioni del fegato e abbiamo visto che è sufficiente una pinta da 5 con un trocker da 5 in epigastrio,

ci permette la corretta sospensione di quello che ci serve del lobo epatico sinistro.

Quindi l'altra manovra è il riperimento del piloro e a 5-6 cm dal piloro facciamo una marcatura,

Dopodiché affrontiamo a livello del punto di Van Goethe sulla grande curvatura gastrica, andiamo ad aprire praticamente la retrocavità. Una volta aperta la retrocavità cominciamo la scheletrizzazione della grande curvatura stando molto attaccati allo stomaco, tanto viene via, quindi risparmiando generalmente la gastroepiploica.

a presentare in questo passaggio?

In questo passaggio, talvolta, soprattutto se non hai una grossissima esperienza,

soprattutto nel paziente ancora più, con un maggior quadro di obesità,

ma soprattutto nel maschio, il problema a volte può essere riuscire a reperire,

a riuscire ad entrare senza avere un episodio di sanguinamento.

ok poi una volta dentro e già fatto gran parte della del fatto della difficoltà tecnica e poi

agire con calma gradatamente piano piano ci possono essere come in questo caso ci sono

delle aderenze posteriori che adesso andiamo andremo a valutare bene come vedi è molto

Molto importante perché ti tiene in trazione, adesso lo sto aiutando io non benissimo perché vedi che adesso mi sposterò anch'io, lui mi aiuta in modo da caricare perché probabilmente abbiamo, ecco qua, hai visto c'è una bendarella dietro, un'aderenza che spesso è presente, il meccanismo è questo, quello di fare una trazione che poi è quello che usiamo poi in chirurgia normale per la preparazione nella gastroesenzione.

In questi ultimi anni noi stiamo utilizzando una radiofrequenza che è appunto questo qui della Esculap, il Cayman e devo dire che, adesso poi oggi magari saremo smentiti, sicuramente abbiamo un buon controllo dell'emostasi, abbastanza rapido anche da un punto di vista della velocità chirurgica, ci dà un buon controllo.

ma ci permette anche la dissociazione

all'inizio noi siamo partiti

con le diversioni bilopancratiche negli anni 90

poi piano piano

in open, poi siamo passati

all'associazione

anche con il bendaggio gastrico

e devo dirti che agli inizi

quando trovavamo

la grande curvatura

molto attaccata alla milza

dicevamo

non si può operare

Non si riusciva, la paura. Adesso ovviamente l'esperienza, i volumi nettamente superiori ci hanno portato a una gestione anche di quelli fondi gastrici, magari vediamo questa sarà una di queste, particolarmente attaccati alla milza senza avere delle grosse problematiche.

allora io comincio a preparare questo esatto che così rimane già bella pronta non ci pensiamo più

non ci torniamo più sopra adesso vediamo manca ancora un pezzettino bella vascolarizzata giovane

no direi di no per il momento sono e oggi ormai abbiamo fatti più di 2000 2005 di sliv e devo

dirti che in questa situazione no conversione di slive ne era capitata una al nostro uno dei

nostri maestri ma era legata al primo trocar che aveva preso lago diverse aveva beccato la

horta esatto per cui era stata convertita l'unico caso di conversione che io abbia in mente su base

Quindi su un problema vascolare, però di altro no. Abbiamo avuto forse un paio di conversioni, sicuramente sì, in bypass per miglior controllo dell'anastomosi.

delle anastomosi

sono stati problemi legati ai grandi obesi

abbiamo avuto un paio nella nostra storia

di conversione perché non ci fidavamo

guarda, riguarda, alla fine abbiamo fatto

un piccolo taglietto, abbiamo guardato questa anastomosi

andava bene, chiuso, rinforzata

abbiamo fatto recentemente

un mini bypass

in una con 68 dbmi

devo dirti che

è plurioperata

devo dirti che

avevamo provato l'ansia, sembrava andasse su

e in realtà poi quando siamo arrivati al punto clou non mi saliva l'ansa, allora abbiamo tagliato

aperto il grande omento e poi pian pianino siamo riusciti a portarla su. Ecco quello lì potrebbe

essere uno dei casi in cui alla fine passi trasmisocolica, passi le stravitute, ma se non

ci riesci devi aiutarti a volte con la conversione, anche se convertire un paziente super obeso a

a volte ti mette in difficoltà.

Nonostante l'ottimo strumento,

la pinza bipolare la fai sempre tenere aperta?

Sì, sì, sì.

Non recentemente in una diretta,

in un vaso breve mi è saltato,

e devo dire che quella volta ero io l'operatore,

ma era lui che faceva d'aiuto la presa al volo

e con una pinza bipolare abbiamo sistemato.

Ci serve sempre averla,

tanto sono poliuso,

quindi non influenza sui costi.

Ecco, nella preparazione,

se tu vedi, ti faccio vedere,

qui è la marcatura,

stiamo sempre un centimetro

poi alla fine più sotto

per entrare in maniera armonica

con la stapler

perché poi se qui fai un angolo acuto

diventa poi un problema

adesso lui cambia mano

praticamente il caiman passa sulla mano sinistra

possiamo fargli vedere dall'esterno un secondo?

ti facciamo vedere?

il trocker, sì

il paziente sul tavolo

il paziente ha le gambe aperte

tutta la chirurgia bariatica noi le facciamo a gambe aperte

sono fuori?

C'è? Ok, vedi che normalmente il caiman sta nella mano destra, per questo tre o quattro passaggi, perché ci sembra più armonico, sta sulla mano sinistra, poi ricambia.

I trocker sono, come vedi, epigastrico il 5, sottocostale sinistro, fianco sinistro e due paramediani, la cui posizione si sposta, questa è una malata molto corta e cade a livello umbilicale,

ma nella maggior parte dei casi sono molto alti

quindi non guardare mai l'ombelico

se dobbiamo dare un insegnamento

come punto di repere perché

ma bisogna partire sempre dall'oxifoide

perché poi se hanno un grembiulone

e super obeso può essere un problema

ok?

questo è importante

abbiamo lo stomaco e facciamo fatica

nonostante la sonda

probabilmente la sonda si va a incastrare nel fondo gastrico

grazie

vedi che la sonda l'abbiamo mandata giù

ma non è arrivata

per cui l'abbiamo ritirata indietro

perché adesso ci darebbe fastidio

però lo stomaco è un po' gonfio

perché probabilmente si incastra nel fondo

adesso liberiamo un po' la grande curvatura

e poi proviamo a rimandare giù la sonda

secondo me è molto più semplice

adesso cambiamo

abbiamo anche il colon

che ovviamente è caso scelto

che si mette lì in mezzo

però vabbè

che è un pianino

lo vedi il colon

non è mai un caso scelto

no no no

beh guarda

io ho fatto

tre anni fa

abbiamo fatto un colon destro

ho preso uno magrissimo

opposto

era un macello

sai che

vedi che ha un legamento

abbastanza stretto

io direi di

cambiare a sto punto

ando sempre

sulla grande curvatura

adesso

se riusciamo a sgonfiarlo

è sicuramente

molto meglio

hai abitudine

a cercare sempre

dove posiziona

la pizza

per non far sorprese

no no

andiamo avanti piano piano

Allora proviamo con la sonda adesso, provi a muovermi la sonda per favore, chiediamo aiuto all'anestesista, vediamo se si vede puntare, come sei? Tutta giù? Vai a incastrarsi qua dietro, prova un attimino ancora, tiro giù, muovi, aspetta che siamo arrivati, siamo arrivati, ok, adesso provo ad aspirarla un po', aspirare.

si, ma perché si incastra nel fondo

il fondo sono sempre legati

stai aspirando?

adesso vieni indietro leggermente

vieni indietro un pezzo, aspira

vieni indietro un pezzetto, aspira

un po' alla volta, stacca

bene, bene

molto bene

portalo pure in esofago adesso

e adesso abbiamo ricambiato la mano

il camera è passato sulla mano di destra

lascialo in esofago

E proseguiamo nella schelterizzazione. Come vedi a differenza dell'applicatura, a parte che i casi sono nettamente diminuiti perché i risultati a distanza sono scarsi, in cui devi stare attento a preservargli, a non creare queste lesioni sullo stomaco perché poi potrebbero dare luogo a spiacevoli inconvenienze nel post-operatorio come necrosi eccetera, nella slive tu stai molto attaccato.

proprio perché tanto quello viene via

questa è una paziente che

pur non essendo grossa

a volte il paziente super obeso

è quello che ti dà poi meno problemi

una volta che tu ci hai preso la mano

nel posizionamento fondamentalmente dei trocar

questa vedi ha uno stomaco tutto incartocciato

e poi l'obeso gigantesco

ha un bello spazione dentro

la difficoltà se dobbiamo fare sempre come centro

come insegnamento ai giovani

se dovete iniziare

cercate di non prendere mai gli uomini all'inizio

perché sono nettamente più difficili

perché il grasso viscerale

nell'uomo è molto più rappresentato

che non nella donna

e quindi soprattutto

questo è secondo me molto importante

prima possibile

sempre con un tutor pian pianino

noi ad esempio abbiamo la nostra specializzanda

che c'è qua che sta aiutando in questo momento

ovviamente ha aiutato

ha fatto una sleeve al primo anno

però

hai visto come è tutto

abbastanza

la sonda l'ha portata in esofago

vedi che è abbastanza

piano piano

avere a che fare con tutto questo grasso

che ci si trova

poi se tu riesci

secondo me rappresenta

un giovane che impara a fare la chirurgia bariatrica

che praticamente se tu fai la chirurgia bariatrica

in toto

fai anastomosi, fai tutto

impari a maneggiare

gli organi in maniera delicata

molto fragile

e in difficoltà

sempre

ci capita di fare

essendo centro di eccellenza in chirurgia bariatrica

facciamo anche spesso

patologie tumorali, colon

e devo dirti che

è sicuramente per il paziente

un vantaggio enorme

un paziente obeso che gli fai

un'emicolettomia sinistra o destra

e la paroscopia ti riprende

in una maniera, cioè non c'è paragone

però secondo me

ed è un po' snobbata

secondo me anche, devo dire che noi

con la scuola di specialità

professor Foschia di Milano

questo problema l'ha ben evidente

infatti ha inserito dei corsi all'interno

delle lezioni su questo argomento di chirurgia

bariatrica e ci tiene

molto perché secondo me veramente

diventa una palestra

importante, se uno sa fare

un'emicolettomia destra in un obeso

basta, è a posto

secondo me

se non la vogliamo proprio centralizzare

al 100% però

come in molte altre

patologie come quella del pancreas

eccetera, secondo me

il rapporto di volume è importante

quindi

Quindi infatti il problema più importante è che cosa, dove ce l'abbiamo?

Ce l'abbiamo sulla gestione dell'urgenza, delle complicanze di questi pazienti che magari poi...

Tutte le patologie, la centralizzazione è una cosa, ma la centralizzazione è l'ambiente.

Certo, esatto. Quindi secondo me, se parliamo di centralizzazione, secondo me, ma secondo come sicco,

ma proprio dobbiamo fare, stiamo impostando il discorso di una rete organizzativa per cui ti capita il paziente in pronto soccorso, ci si chiama, ci si parla, nel 2017 esistono tutte le tecnologie per trasmettere i dati, discutere, cercare di non inventare insomma, perché un paziente che se sbagli la strada poi diventano veramente complicato.

Se va bene è un paziente, chiamiamolo tra virgolette, scusa che mi sposto un attimo, tra virgolette, si gonfia sempre sto stomaco, però meglio così.

Questi sono i vantaggi della diretta.

Là cominciamo ad avere l'amica Fritz, che tu hai nominato, eccola lì.

Non c'è ricostruzione.

Tutto. Va liberato fino al pilastro sinistro del diaframma.

Sì.

E anche qui, quali sono le tensioni?

e ha questa caratteristica

si questa qui è una paziente così

adesso il vantaggio di aver messo

una

si poi abbiamo una cosa

c'è questo angolo colico sinistro

che veramente oggi è abbastanza

complicato però

allora adesso

il trucco è la dottoressa prenderà

che è in mano

la valvettina dello stomaco

la gion dello stomaco prenderà

lo stomaco, il fondo

adesso ve la fa vedere se ci riesce

perché ogni tanto dorme, però vabbè.

Non tirar molto.

Ok, adesso noi facciamo...

No, sto scherzando, infatti.

No, poi

tieni presente che è romana, eh.

Beh, anche l'altra del quinto anno è brava.

Oggi l'abbiamo messa

al computer.

Gli abbiamo dato questo compito.

Anzi, dov'è?

È fuggita. Però vedi,

la milza è lì, eh. Questo era il caso.

Il dottor Rivolta che sta operando sta sudando,

però vabbè, la bipolare è pronta

le clip sono pronte

e ridiscila da sotto

ecco uno dei trucchi, adesso te lo facciamo

vedere, come in questo caso

è quello di

partire sempre da sotto, capito?

dal basso, ripartire

perché se no

ti va a infognare

nell'angolino e rischi di ledere la milza

già

esatto, bravo

non so se hai sentito

gli ho detto, fai una terza coagulata che è meglio

spostandoci sai che bravissimo bravo chi se ne frega no no non gira ancora adesso lui ripartirà

da sotto dopo questo passaggio ok torna indietro lì è proprio questo è uno dei motivi per cui anche

la sonda faceva fatica perché al fondo abbastanza incastrato però ecco il trucco è proprio di

ripartire sempre più verso il basso e ritornare su strato dopo straterello vedi che c'è ancora

questo eccolo lì non so se ha avuto delle proprio dei fatti infiammatori come vedi c'è l'arteria che

pulsa sotto che ci fa ciao la vedi vedete lasciamola lì ok eccola qua però non è ancora

staccata adesso partiamo da qui cambia la presa sicuramente la il fatto che lo stomaco sia un

quando lo metti

non è bellissimo

lo sappiamo

adesso con questo passaggio

o con quello successivo

dovremmo riuscire a staccarci questa milza qua

e comparire quindi

il trucco è liberare benissimo

il fondo gastrico

perché sennò fai di quelle slive scusa facciamo delle slive che sono incomplete e non va bene

perché poi allora non è ancora ora ancora giù tiri indietro ancora un po la sonda per favore

tirami da quella roba di tirare meglio no no stendi bene stendiamo bene allora riparti da

più sotto

ok, adesso partiamo da qua

vedi, ha avuto qualche cosa

non so dirti che cosa

adesso puliamo l'ottica che è un po' sporca

pronta Betty?

dimenticavo di

non ho evidenziato la nostra strumentista

la signora Betty che è veramente

fondamentale in questa gestione

guarda, io dico

se prima le strumentiste

dovevano essere brave

adesso non devono essere brave

eppure lavorano al buio

e sopportarci

che è la cosa più difficile

perché poi

quello anche prima dice

oggi

incordiamo bene la scritta

Esculap così si vede di chi è il Kaiman

eccolo lì, hai visto il pilastro?

siamo arrivati al pilastro

questo devo dire che voi avete grande esperienza

andate lì in città

anche lì, posteriormente

sempre attenzione alla parete posteriore dello stomaco

perché poi si vedono i piani sbagliati

e quindi non si può vedere

Certo, adesso ci spostiamo un attimino, Elisa torna a riprendere il fegato, apri Elisa, brava, e ce ne ha sollevato il fegato, bene, l'ancora, prova a tirare indietro che c'è la sonda dentro ancora un po', 10 centimetri, vai, vai, vai, ok, ok, torniamo su,

allora vediamo

aspetta un secondo che pulisco

abbiamo staccato

completamente adesso c'è da solo

fare un passaggino in alto

per staccarlo

esatto

no no

quello è ormai dietro

solo da là vedi il pilastro

che si vede bene ok va bene

direi basta è sufficiente

ottimo adesso controlliamo

che anche la valle sia tutto libero, controlliamo dietro se c'è qualche plica, di solito c'è

il gasso pancreatica che ci può dare fastidio nell'introduzione della strumentazione della

stapler. In questo caso facciamo anche la prova poi con il verde indocianina, dobbiamo

sempre ringraziare Storz che sta sempre con noi, devo dire la verità, basta. Adesso il

Il trucco è stendere bene lo stomaco, deve essere proprio steso,

perché poi puoi avere due modalità, vedete, proprio metterlo giù bene,

adesso l'anestesista fa scendere la sonda e il dottor rivolta l'accompagnerà giù.

Ecco, la vedi che sta...

Piano Sergio, vedete che la sonda è già qua,

e adesso lui l'accompagna praticamente nel piloro.

molto spesso non si riesce a mandare nel piloro però il primo colpo è fondamentale che è questo

noi come scuola generalmente tendiamo a non allora possiamo fare diverse modalità entri

da sinistra con la stapler dalla sinistra delle operatori quindi alla destra del paziente e fai

tutto da lì inclinando la suturatrice noi per come scuola di solito facciamo il primo colpo

è un colpo, parliamo del paziente

vergine, cioè che non è una

reduced surgery, una sleeve primitiva

per cui, primo colpo

è un colpo

di sottoratrice

verde, cioè a maggiore spessore

perché la regione, come ben sai

come tutti sanno, dell'antro

è più spessa come parete

è vero che potrebbe

sanguinare un po' di più, ma poi vi facciamo vedere cosa facciamo

noi di solito, anzi molti lo sanno già

allora, questo primo colpo è importante

perché se lo angoli troppo ti steno tizza steste notizza la sutura monte va in tensione ed è uno

dei fattori favorenti la famosa fistola ok ottimo quindi anche se allora poi alla fine abbiamo visto

che non è che sia importantissimo stringerla tantissimo noi avendo una sonda abbastanza

piccola c'è una 36 stringe un po lì si una sonda 36 stiamo anche un po più larghi di solito non

Non siamo mai attaccatissimi.

I risultati abbiamo visto nella nostra casistica,

ma anche in generale, poi sono buoni.

E viene a trattarsi, una volta che tu hai messo il primo colpo,

si forma già una riga, la vedi?

Si intravede qua, che è quella.

Che è quella che poi ci...

Esatto.

Aspettiamo i classici 20 secondi come da protocollo.

E a questo punto la sottorotrice è una Echelon Flex,

automatica.

Vedete Lady, ma che c'è, è pazzesco.

Guarda quanto...

Andiamo avanti a colpettini leggeri, ok, fatto questo cambiamo la carica e facciamo di solito tutte oro, se vedi, questo è il trocker della mia telecamera, diventa praticamente perfetto come posizione,

Per cui io cambio il mio, lui passerà a questo punto con la strutturatrice nel parombelicale, chiamiamolo in questo momento parombelicale, di destra, alla sinistra del paziente e destra del chirurgo operatore.

Spiega perché usi.

Sì, uso la oro e non la verde perché qui lo spessore è più sottile, attenzione non c'è rinforzo, perché se usassimo rinforzo, che qualche volta utilizziamo in alcuni casi, nel paziente a rischio di emorragia, quindi quell'interapia scoagulante, eccetera, allora utilizziamo tutte delle verdi con il rinforzo.

Credi che la tecnologia a riguardo debba ancora migliorare?

ma direi che va bene

nella nostra casistica

direi che attualmente

nella nostra esperienza

vogliamo dire

siamo soddisfatti sia nel controllo emorragico

che per quell'altro problema

che non cito

proprio ad occhio

la stringerei un po' sulla punta

questa la stringiamo un po' sulla punta

qualcuno

quando fa questa suturatrice

quando fa questi passaggi

tiene una pinza

che dilata

noi personalmente, questo non sta un po' brutto

da gestire, perché vedi che gli è scappato

così, basta

va bene così, perfetto

perché si accartoccia

non sta bello steso

l'altro accorgimento è

tirarlo verso il basso, perché se no

continua ad avere delle pieghe in avanti

le facciamo tutte oro

adesso qualche volta l'ultimo colpo se è molto sottile vediamo a livello del fondo lo facciamo

con una carica blu cioè del più per il controllo dell'emorragia che non per il resto va bene si è

certo perché eviti di avere di dargli quei colpi quelle che poi certo certo adesso è diverso però

anche io non so se anche tu però utilizzandola quando lo utilizzi da un po ti rendi anche conto

dal rumore che fa se lo spessore

ti rendi conto e dici

aia

è certo

puoi sotto vedere

a questo punto andiamo a controllare

sempre sotto

per vedere

anche se in questo paziente è abbastanza difficile

siamo un po' larghi infatti

adesso vediamo di

perché il problema è quello di portare via bene

il fondo gastrico

si può essere utile

direi di si

Sì, certo, tieni giù, tieni giù, va bene, tu devi andare avanti così, dietro a posto, sì.

Se tu dovessi dare un messaggio, secondo te è meglio una staplerata in più per essere certi della direzione o comunque bisogna fare dei passi lunghi?

No, no, meglio una staplerata in più, allora normalmente la regola dice che tu per fare una buona sleeve, qualunque sia il paziente, non devi dare più di sei colpi,

poi ci può capitare il paziente alto 2 metri e 10

oppure con uno stomaco particolare

però di solito

la regola è quella lì

se cominci a dare più colpi

vuol dire che

la sutura non è lineare

ed è questo il problema

perché se ti diventa poi un cavaturaccio

è un fattore

vedi che questa rimane lineare

per il momento

certo

credo che sia anche conseguenza

dell'ultima precauzione che avete fatto

perché là sotto abbiamo

proprio la milzetta che è lì

che rompe le scatole

quindi bisogna stare attenti anche in questo

ma introdurre gli strumenti alla cieca

è lì un po' la sensibilità che dicevi tu prima

cioè rendersi conto

che può esserci

ok, bene, stop

e che numero hai di cartuccia?

quindi è la quarta cartuccia

in questo caso

esatto

È un po' particolare, poi è molto giovane, vedi che l'abbiamo il diaframma, quindi tutto il fondo è rispetto alla suturatrice a destra, se non controlli questa cosa puoi passare in mezzo al fondo e trovarti metà fondo di qui, metà fondo di là e per il discorso ormonale, per il discorso anche della glerina sai che il fondo devi portarlo via.

un'altra oro io sono sempre dell'idea meglio un colpo in più che un colpo in meno diventeranno

ricchi i nostri fornitori di suturatrici ma la notte dormo più tranquillo perfetto bene

certo

è bravo

è sempre quello

poi tu risparmi tanto

risparmi tanto

e ti trovi

poi dici io ho risparmiato

ma perché poi alla fine dove vanno?

no?

tanto non cambia nulla

certo, certo

non dobbiamo buttare via

però io so sempre dell'idea che se ci dicessero

ok, la staplera

al di là

se ci dicessero i soldi che hai risparmiato

ti compriamo una colonna nuova

sarebbe un po' meglio

o li utilizziamo per un assistente in più

dovresti darti un budget

non lo utilizzi bene

e sono fatti i tuoi

Cioè nel senso che non hai raggiunto i tuoi obiettivi.

Ok, a questo punto spostiamo lo stomaco, lo portiamo praticamente sotto al piloro, alla regione pylorica,

che così sarà comodo poi da prendere nella seconda fase, cioè nella rimozione del pezzo.

Adesso noi facciamo, io l'ho imparato negli Stati Uniti e da allora lo facciamo sempre,

anche se è la prima volta che l'ho visto fare

ho detto che è schifo

passiamo tutta la sutura con delle clip

utilizziamo

adesso ce la preparano

questa suturatrice

della Challenger

della Esculap

guarda

si è scritto tanto

e si è pubblicato anche abbastanza

in realtà è stato dimostrato

in realtà

è stato dimostrato che

nonostante le diverse metodiche noi abbiamo fatto anche noi abbiamo fatto allora facevamo prima il

punto introflettente su tutta la linea di struttura ok poi no non va bene siamo incastrati su tutta

la linea di struttura poi abbiamo cominciato a farlo solo sulla parte alta esatto poi abbiamo

cominciato a non farla più facendone 50 casi per cui abbiamo un problema di clippatrice

adesso lo risolviamo rapidamente la bombola era scarica e poi abbiamo cominciato a farla invece

non fare nulla e avevamo un po di problemi di qualche sanguinamento in più adesso abbiamo

fatto da ormai ne abbiamo fatte forse mille in questo modo e devo dire che la percentuale di

di reintervento per omorragia è praticamente scesa allo 0,2-0,3%.

Nei pazienti a rischio utilizziamo anche eventualmente,

oltre a questo facciamo un passaggio con l'ensil.

Lascia stare, fa la propria.

Ma ti cambiano anche te sempre più i pazienti che ci vedi a rischio scopo?

Certo, certo.

Oppure con l'aspirina che non possono sospendere, che magari hanno lo stenta.

Scusate ma è colpa mia.

sembrano che stanno facendo apposta

per cui

la facciamo tutta

perché in realtà

poi ci sono le regole

i nostri anestesisti sono bravissimi

per cui ci portano la pressione

intorno ai 130

120 sempre

in questa fase

che poi anche durante

i colpi di suturatrice

c'è scritto in letteratura

che sarebbe opportuno avere sempre una pressione

decente su questi valori

proprio per evitare anche

il discorso dell'ischemia

è quello che diciamo sempre

in questo momento

in questo primo tratto

è presente

la sonda

adesso tra due secondi la togliamo

ecco

si

si

e cerchi di schivare

tra virgolette l'inserzione del vaso breve

si certo

questa qui è una malata molto caratteristica

da un punto di vista

abbiamo scelto, vedi è sempre così

scegli quella più magra, scegli quella più magra

tra virgolette e poi invece ti trovi

adesso togliamo la sonda

via la sonda, via il sondone

ok, intanto lui

prosegue già con il posizionamento

del sondino che mettiamo

solo per fare il

aspetta che è un po' fuori fuoco

e mettendo in questo momento

la clippatrice

nella mano sinistra del chirurgo

facciamola all'ultimo pezzo

si la facciamo

il sondino lo mettiamo per quello perché poi

il sondino non lo lasciamo più

viene tolto a meno che il paziente

non rimanga in rianimazione intubato

su ventilazione meccanica

e allora in quel caso per evitare

torna indietro col sondino

troppo bravi, sono già arrivati

senti, in quanti casi devi rimettere

lo sondino perché

no, non ho capito, cosa?

in quanti casi devi mettere

lo sondino nel posto operatorio?

mai, attualmente mai

noi abbiamo avuto

parecchi pazienti

con il sondino per i primi due giorni

noi come regola facciamo

un gastrografin, un controllo col transito

in seconda giornata

e una volta tenevamo il sondino fino al controllo

vedendoli adesso non c'è paragone

voglio dire, se non ha complicanze

quindi il malato va bene, è ovvio

sembra neanche operati

anche il grande obeso

adesso facciamo

un enterostato

tiriamo indietro leggermente il sondino

per favore, lo muovi un attimo prima

no, aspetta un secondo

torna indietro

ok, fermati lì

mettiamo una garzina sotto per vedere bene

ok, molto bene

In questo momento la pressione della paziente è ottima, proprio per ridurre il rischio.

A questo punto, poi riesco a farvi vedere io perché sono l'handicapato, oggi sono io.

Vai con il bulimetilene, vai.

L'aiuto anestesista è la signora Lorena.

Vai giù lentamente, ma è velocissimo.

Vai, vai, vai.

Vabbè, niente, apposta.

No, perché è andato sotto, vedi?

Potremmo attenuare un po' indietro questo sondino?

Sì, sì, sì, sì, infatti.

Va bene, ok, basta.

Adesso facciamo la prova invece con l'indocianina, fate l'iniezione.

Dov'è il...

Sì, sì.

Ma è un di più, ce l'abbiamo e lo utilizziamo.

È vero che il suo clou è probabilmente nella...

È uno studio che stiamo facendo...

No, è presto, un secondo.

L'hai già fatto?

Ci vuole un momentino, vedete, bello, secondo me il verino d'oceanina l'ideale è sulla via biliare, giusto? Perché, guardalo qua, guarda che bello blu, va bene, direi che va bene, va che bello, ok?

In realtà invece a volte degli scherzi ce l'hai, infatti ce l'hai, è un problema di ritorno venoso.

Certo, va bene, possiamo spegnere, grazie.

A questo punto posizioniamo un drenaggio e ti stavo dicendo, due giorni,

tanto per la fistola precoce e per eventualmente l'emorragia fondamentalmente, lo teniamo, poi basta, poi lo togliamo.

Siamo aggressivi, se il paziente comincia ad avere febbre, tachicardia, leucocitosi, prima o seconda giornata si becca l'attacca subito.

Noi facciamo seconda giornata, come dicevo, gastrografine e se va bene togliamo il drenaggio.

maggio, poi il paziente va a casa in quarta giornata di solito, terza, quarta, ma quarta

direi, e viene al controllo da noi ai dieci giorni per togliere i punti, così ne approfittiamo

e parliamo, alla dimissione lui parla con la dietologa, con la dietista, che gli dà

la terapia, la dieta da seguire, gli integratori e poi facciamo i controlli a un mese solo

clinico e esami di laboratorio, a due mesi, a tre mesi fa clinico e tubo digerente, quando

fa i controlli da noi viene visto in contemporanea dallo psicologo e dalla nutrizionista.

Mi ha risolto qualche drenato un po' di sanguaccio, qualche caso che ha sanguinato nel postoperatorio

che non abbiamo riportato in sala, trattato con terapia conservativa, per le fistole se dovesse comparire ci torno sopra, non tanto per mettere il punto ma per dannarla meglio, mettere magari un altro drenaggio o due drenaggi e vedere un po', il problema della fistola è che il malato non deve diventare settico e basta, e poi protesi, tutto quello che vuoi, alla fine si sistema, ma l'importante è che non sia settico, questo è il problema,

quindi non bisogna fare cose stravolgenti

perché poi più fai peggio è

quindi intervenire, lavare, drenare

e va bene

poi gli fai mettere una bella protesi

e poi si va

qual è la percentuale di scolene?

in letteratura

varia tra lo 0 e il 2%

adesso

direi che siamo passati

migliorata nettamente

siamo passati dal 2

c'erano delle casistiche

che arrivavano anche al 13%.

Adesso la letteratura è su questi valori.

Ci sono differenze come nella coloratale

di incidenza di fistula?

Sulla carta sì,

però poi andiamo a vedere il nostro registro

SICOB.

Qualche volta noi chirurghi

non siamo così corretti.

Però secondo me le differenze...

Noi, soprattutto essendo un centro,

pur non essendo a volume,

perché sono dei centri che fanno solo quello,

quindi hanno anche dei volumi sui 1000-1500 all'anno, però vediamo anche delle problematiche che ci arrivano e devo dire che arrivano quasi sempre da centri che come dicevi prima ne fanno 10 all'anno, capito?

non ha senso

come io non faccio il pancras

perché non ne faccio 10 all'anno

perché mi sembra assurdo con gente come Zerbi

qui vicino a me che ne fa 120

così ritengo

che bisognerebbe avere almeno un minimo

che poi è il minimo

che è stabilito anche a livello della scuola

di almeno 50 casi all'anno

proprio per la gestione

non tanto l'atto chirurgico

ma anche l'atto chirurgico stesso

perché questa che tra virgolette tra virgolette era stata scelta come una paziente più semplice

tra virgolette vedi che poi alla fine le sue problematiche ce le ha anche lei ma io direi

almeno almeno una cinquantina di casi però seguito bene con un tutto noi adesso facciamo questi

Questi centri di tutoraggio proprio per quest'ottica e disponibili ad andare cioè vengono da noi vedono se non addirittura partecipano e dopodiché si va nel loro centro e gli si accompagna negli interventi la prima volta la seconda volta seguendo quelle caratteristiche inizialmente un paziente vergine meglio la donna meglio con un BMI sotto il 50 queste sono le indicazioni.

Poi le problematiche possono esistere sempre. Poi esiste questa bellissima tecnologia che tutti vantiamo per i social, quello che vuoi, ma potrebbe essere utilizzata anche a livello proprio nostro.

per cui è un caso difficile, fai una foto, telefoni a un referente e gli dici cosa faccio, vado avanti, mi fermo, consiglio, ad esempio noi abbiamo purtroppo gestito, per l'amor di Dio, magari qualche complicanza nostra che noi non sappiamo nemmeno è stata gestita da altri, abbiamo gestito fistole in pazienti in cui ad esempio c'è un paziente che dalla nascita per cranio faringeoma fa cortisone, non gli fai una sleeve, è sbagliato, perché ti esponi a rischio, tanto è vero che ha avuto la fistola,

gli fai un bypass

queste sono conseguenze

di vedere tanti malati

certo

perché abbiamo detto che sui casi particolari

ci fanno differenze

l'estrazione

l'abbiamo fatta semplicemente

da un trocar, togliendo il trocar

e estraendo il pezzo senza protezione

non abbiamo mai avuto

quali sono i risultati funzionali?

allora direi che i risultati sono

diciamo che il malato deve essere seguito

Nonostante abbia fatto una sleeve, non deve essere seguito con l'assistenza, con l'assiduità di un vendaggio, ma deve essere seguito perché se questi malati cominciano a mangiare tanto, è ovvio che a distanza di 4, che è il momento clou, anni, si può avere una dilattazione dello stomaco e quindi una ripresa del peso.

Si fanno servire o è difficile?

No, devo dire che noi che abbiamo un volume medio, cioè di 150-160 interventi l'anno, direi che si fanno seguire abbastanza, anche proprio alla fine del controllo una volta l'anno se hanno problemi si fanno vedere prima.

direi che siamo intorno a un follow up

del 75-80%

quelli che ci scappano

ultimamente

se noi prendiamo 100 pazienti

noi attualmente la casistica

100 pazienti sono in questo momento

70 sleeve

e 20

75

tra bypass e mini bypass

quindi reduce surgery o quello che vuoi

e 5 forse anche 4

bendaggi, quindi è cambiato nettamente

il bendaggio

Lo riserviamo proprio al giovanissimo che però lo psicologo ci dà veramente una grande possibilità di cambiare, se no altrimenti diventa difficile e allora in quel caso può essere utile fare un passaggio intermedio con il pallone intragastrico, però ecco uno spazio, già noi l'abbiamo sempre abbastanza limitato al bendaggio come indicazioni, ovviamente giovane e non con un BMI sopra il 45, sicuramente mai.

questi malati

possono andare incontro

fondamentalmente oltre a una ripresa di peso

da un punto di vista proprio clinico

anemia raramente

possono avere

anche se la percentuale

è intorno al 4-5%

una stenosi del terzo medio

e basta

direi che è un intervento che

come diceva il dottor Romagnoli

che è uno dei miei maestri in chirurgia bariatrica

è versatilissimo

perché in caso di recidiva ti permette di fargli un bypass, un mini bypass, puoi fare quello che vuoi e nello stesso tempo è un intervento che soprattutto non ti dà alterazioni metaboliche, per cui anche il paziente con malattia infiammatoria cronica dell'intestino, che ha fatto un intervento per cancro, cioè lo puoi fare perché tanto non ti dà problemi sull'assorbimento, quindi è sicuramente una notea versatilità e questo è un po' quello che è stato la chiave di volta che ha permesso la sua esplosione nel mondo.

Se tenete presente che negli Stati Uniti è diventato anche lì il primo intervento che era patria del bypass, ha dei risultati ottimi anche sul controllo del diabete, quindi direi che sulla sindrome metabolica ottimi risultati a distanza, però il paziente va rieducato, va sempre rieducato.

perché se gli fai l'intervento lo abbandoni

i risultati alla fine

ma qualunque intervento

noi abbiamo delle diversioni bilopancretiche

che per eccesso è l'intervento clou

da un punto di vista funzionale

che però a distanza di 15-20 anni

tu sei in Liguria quindi magari ne vedi anche tu

riprendono peso

perché non sono educati, intervento basta, finito

convinto che faccia tutto lui

e che non è vero purtroppo

io dico sempre

che è un malato cronico

è un malato cronico l'obeso

complimenti alla dottoressa

soprattutto complimenti perché ci sono dovuti accontentare

un telecamerista

però mi hanno sopportato

e non ho tirato parolacce oggi

complimenti alla squadra che stai portando

e intanto noi ci vediamo

domenica

grazie mille

buona giornata