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CITTA S. ANGELO CASA DI CURA VILLA SERENA del Dott. L. PETRUZZI UOC di Chirurgia Generale - Modulo 2
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Ho qui con me il mio collaboratore che vi spiegherà, vi presenterà il caso clinico.
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Prego, dottore.
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Grazie, dottore. Buongiorno a tutti. Sono il dottor Passeri.
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Il paziente in esame è un uomo di 61 anni, senza anamnesi patologica remota particolare,
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giunto alla nostra osservazione per adenocarcinoma del sigma.
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Ora la storia anamnestica del paziente ha avvio con il caratteristico riscontro di anemia ipocromica microcitica
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suscettibile di anemia sideropenica che ha posto in atto il sospetto clinico da cui l'esecuzione di colonoscopia
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Nel contesto della quale è stata individuata una neoformazione ulcerata di impianto sessile a 15 cm dalla rima anale, quindi a livello sigmoideo, sottoposta ovviamente a multiple biopsie.
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All'esame istologico tale lesione è stata identificata come un adenocarcinoma moderatamente differenziato, quindi con un'indice di differenziazione G2, infiltrante la sottomucosa e di conseguenza è stata effettuata un'attacca toraco-addominale che ha escluso la presenza di secondarismi sia a livello polmonare sia a livello epatico.
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Data la circostante stadiazione è stata messa in atto l'indicazione per l'intervento chirurgico
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per cui il nostro obiettivo è quello di trattare il quadro clinico in esame
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mediante un approccio laparoscopico per assicurare la resezione colica a livello sinistro.
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Prego.
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Allora, cominciamo con il posizionamento dei trovers.
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Il trocar ottico lo metto sopra un belicale, altri due stanno sulla destra e formano un triangolo equilatero di 9 cm di lato e un'altra a sinistra, parretta di sinistro in fosse iriaca.
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Ho infiltrato la sede dei troca, dei port, con anestetico locale per far sì che si possa avere un'analgesia preventiva per cercare di ridurre al massimo il dolore post-operatorio.
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Adesso mettiamo gli altri due di destra
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Da 12 in basso per la mia mano destra
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Se possiamo pulire un attimo l'ottica
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Bisturi
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E lateralità verso di me
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Dopo se col sondino
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Dottor Rosafio se col sondino è possibile
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Basta così, basta così
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Lateralità verso di me
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se è possibile sgonfiare un po' lo stomaco
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mica un altro pochino di lateralità
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sì, grazie
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allora adesso il dottor Rosario ci sgonfia un po' lo stomaco
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ma comunque non è così gonfia
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allora l'intervento inizia con lo scollamento colo-epiploico
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vediamo qui sotto il colon
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il grande epiplon
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lo tiriamo su
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ok?
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verso l'alto
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e dobbiamo seguire questa linea per poter fare questo primo tempo chirurgico.
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Con il trocar di sinistra, il trocar di sinistra viene utilizzato per introdurre una pinza di Giovanni
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che andrà a trazionare verso il basso, verso i piedi del paziente, il colon.
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Con la mia mano sinistra potrò trazionare verso l'alto l'epipron.
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Sara potreste... abbiamo il... sta arrivando il voyant con cui faremo questo intervento, stanno ancora preparando l'apparecchio.
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Riesci a iniziare dalla mobilizzazione del column trasverso sinistro, mobilizzazione della pressura sinistra, piuttosto che non iniziare dai vasi.
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diciamo che non c'è
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grossa differenza
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nessuna
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è una questione di abitudine
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e dopo
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io in questi anni
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non ho fatto altro
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che copiare i grandi chirurghi che hanno
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standardizzato questa tecnica
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e ho messo insieme un po' quello che fa
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Corcione, quello che fa Sartori
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quello che fa Uscher
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e quindi diciamo
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ho scelto
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quello che a me
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rimane un po' più comodo
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diciamo che sono tutte tecniche valide
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e l'importante
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è avere a disposizione
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diverse soluzioni
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perché questo caso sarà
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presumo molto semplice
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perché il paziente è magro e favorevole
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però ci sono dei casi più complessi
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dove uno deve essere
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il chirurgo deve essere polivalente
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deve essere in grado
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di modificare la sua strategia
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in base a quello che trova sul campo operatorio non bisogna dire si fa per forza all'inizio lo
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scollamento colepiploico e bisogna seguire per forza quell'ordine bisogna essere pronti a
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modificare tutto certe per esempio nei pazienti obesi a volte può essere molto difficile reperire
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l'arteria mesenderica inferiore
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perché le anze
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digiuni reali
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impediscono la visione
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a me mi è capitato a volte
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di dover
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sezionare prima a livello
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dell'aggiunzione sigmaretto
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per
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fare l'arteria per ultima
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insomma
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quindi bisogna essere pronti a qualsiasi soluzione
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solo l'esperienza
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i numeri permettono di adeguarsi velocemente senza perdersi d'animo e senza perdere tempo.
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Chiedo scusa, troppo di trazione, grazie.
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Si va un po' per via smussa e un po' con l'energia.
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Allora in questa fase così diciamo dove non c'è bisogno troppo di descrivere
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posso approfittare per presentare i miei collaboratori. Abbiamo come anestesista il dottor Rosafio
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che avevamo pure ieri, abbiamo come strumentista Sara, ho come aiuto oggi il dottor Caldararo
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che ha sostituito il dottor Ciampaglia che c'era ieri, abbiamo Matteo come infermiere
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di sala e dopo c'è Maria come ausiliaria e ogni tanto si intravede sempre il nostro caposala
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ad energia che permettono di avere un campo e sangue con un unico movimento una riesce a
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A questo punto possiamo considerare completato l'abbattimento della flessura.
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Potremmo continuare a scollare anche un po', però preferisco farlo dall'altro lato,
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in senso medio-laterale, dopo aver legato i vasi.
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Adesso spostiamo tutta la metassa di giuni reale verso destra per poter...
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Ok, questo paziente abbastanza ci aiuta molto, qua abbiamo la vena mesenterica, questa è l'arteria mesenterica inferiore, asciughiamo un attimo, curiamo anche l'estetica.
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spatolando si riesce ad entrare nel piano vascolare tra told e gerota ok questo qua
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con manovre smusse per dire se si riesce a fare tutto tutto la preparazione del mesocolon questo
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Questa dovrebbe essere l'arteria renale di sinistra e sul rene, qua entra vediamo il pancreas
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si è appannato un po'
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ok
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sta venendo fuori l'arteria mesenterica inferiore
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abbiamo un passafili
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grazie
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posso avere dell'emolock
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challenger
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è arrivato come nostro ospite il professore Innocenti
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che è stato mio maestro all'università di Chieti
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e spesso mi onora
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della sua presenza
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diciamo che fa il tifo per me
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continuiamo
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ancora un po' questo scollamento
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per dopo andare a legare la vena
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mini Francesco
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dedicarci, asciughiamo un attimo
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ok
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ci dedichiamo la vena
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facciamo così, possiamo pulire l'ottie
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che mi sembra
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inferiore
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chiaramente
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un po' il meso
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facendo la retrocavita dell'epigono potete vedere la garza che ho lasciato dall'altro
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grazie ok penso che possa essere sufficiente
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faccia pareto acolica
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grazie
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pinza
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pronto, pronto, qualcuno mi sente?
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si, pronto
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sentite? si
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sento, sento
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adesso non sento più niente
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ma non arriva la voce da là
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allora stiamo quasi per completare tutto lo scollamento parietopolico sinistro
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possiamo mettere un po' di trend a Ehlenburg e c'è bisogno di abbiamo l'acqua
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veramente calda eh grazie cambiamo un po' la posizione del malato
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ma ancora un po più di tenda di trenderemburgo per cortesia grazie vediamo i segni del tatuaggio ok
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quindi il tatuaggio e qui sotto il polivo la riformazione leggermente più in alto andremo
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a fare sezione a questo livello proprio a livello dell'aggiunzione sigmaretto thunderbit buoyant ok
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Ok, diciamo che siamo a buon punto.
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Mi inquadri qua, Francesco?
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Grazie.
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Ancora un pochettino, andiamo verso il basso.
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Ok.
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Passiamo all'altro lato, Francesco.
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Grazie.
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Una pinza qua.
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Puoi seguirmi?
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Vieni avanti, Francesco.
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Quindi è stata fatta al di sotto la neoformazione, quindi qua siamo tranquilli.
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Passiamo un po' a sinistra.
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Posso avere un Emoloc?
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Emoloc?
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Grazie.
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Francesco, ho un conflitto.
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Ok.
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indietro
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penso che la preparazione sia ottimale
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ok adesso
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ho bisogno della suturatrice
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tagli e cuci
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mi puoi reggere il trovero per favore
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vieni Francesco
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un po' indietro di qua
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ok penso che abbiamo preso tutto
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abbiamo ancora garze dentro?
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abbiamo tolte tutte?
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sei sicura?
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ok ok primo tempo laporoscopico finito facciamo la mini laporotomia se accendiamo le luci di sala
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divaricatore di farab grazie bistro elettrico una pinza
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divaricatore così
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possiamo togliere il divaricatore, togliamo il divaricatore Francesco, pinza anelli, perfetto,
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Vai, possiamo rimettere dentro il coperchio dell'Alexis e adesso possiamo riaprire i gas e spegnere le luci e arrivare alla posizione ok.
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Allora siamo per completare l'intervento con l'anastomosi, rimettiamo il paziente in
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Trendelenburg, il mio aiuto Franco si accinge ad introdurre la suturatrice attraverso l'ano
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e io e Francesco ci prepariamo a collegare la testina alla suturatrice.
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Questo è il moncone di stale.
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Franco sta facendo una modica di evulsione in modo da far entrare in maniera agevole la suturatrice.
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A gennaio saranno dieci anni di anastomosi insieme.
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Chissà se faremo una festa.
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Bravo Franco, perfetto, perfetto.
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Ok, vai.
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Alza leggermente il manico.
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No, no, alza.
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Ok, verso lì.
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Molto bene.
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Così vai.
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Franco, vieni un po' più avanti, per favore.
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ok andiamo qua bravo sei agganciato ci fai vedere qua alza il manico bravo aspetta va
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bene così andiamo qua controlliamo un po la direzione penso che vada bene fra dove
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si allenta un po leggermente rota no va bene va bene così ok aspettiamo qualche secondo
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svita un altro po ok adesso col blu di metilene controlliamo la tenuta dell'anastomosi nel frattempo
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posso anche introdurre il drenaggio mi fai vedere il trocar di sinistra perché siamo fiduciosi che
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l'anastomosi sia in ordine come sono gli anelli franco allora gli anelli sono perfetti mi dice
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facciamo la prova con il blu di metilene ok basta così grazie la pezza è pulita
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avviciniamoci un attimo francesco molto bene io direi che possiamo chiudere a
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questo punto l'intervento è concluso grazie a tutti per l'attenzione
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