S. BERTI Sub - segmentectomy 4b-5 + laparoscopic lymphadenectomy for T2 gallbladder cancer

Buongiorno, ci sentite?

Sì, forte e chiaro. Ciao Alessandro.

Ciao Marco.

Allora, ci esponete il caso clinico?

Sì, intanto stanno preparando il campo sterile.

Allora, questo caso riguarda una paziente di 71 anni, la quale è stata operata di colecisti per colelitiasi e per adenomiomatosi della colecisti a settembre,

con un riscontro incidentale di una lesione di 2,5 cm che è risultata essere un adenocarcinoma PT2 del fondo della colecisti, moderatamente differenziato, un G2.

È una paziente che in anamnesi ha fatto vent'anni fa circa una tiroidectomia totale per un carcinoma papillare della tiroide, con un follow-up ovviamente negativo, e ha fatto un'isterectomia per un altro primitivo dell'endometrio.

In più, dal punto di vista chirurgico, un impianto protesico d'anca a sinistra. Dopo l'intervento di colecisti dell'ottobre scorso, ovviamente è stato eseguito uno staging sistemico con TAC, con contrasto torace-addome,

come che il risultato negativo sia per secondarismi, sia per lesioni sul letto epatico della colecisti,

così come una risonanza magnetica con gadossi pentacetico, con mezzo di contrasto epatospecifico,

anch'essa risultata negativa per piccole lesioni del parinchema epatico.

Oggi la paziente verrà sottoposta all'intervento di radicalizzazione con una bisegmentectomia 5-4-B,

per via laparoscopica, con linfadenectomia regionale, quindi del peduncolo e retropancheratica,

12 e 13 come stazioni.

Fra poco entrerà il direttore, intanto stanno preparando e settando i vari device di sala,

avremo una serie di device, fra cui il Misonix per la fase di transizione per inchimale del fegato.

ottimo

ok

Marco, allora intanto

presento l'equip

abbiamo il dottor Berti

come operatore ci sono

la dottoressa Bianco

e la dottoressa Marchese

che lo aiutano e come anestesista

abbiamo la dottoressa Sara Viberti

buonasera a tutti

dei trocar

c'è la represa esterna

ne vediamo uno

sovrambelicale, mi sembra

a metà strada l'ottica al centrale

tra xifode e umbilico

giusto?

Trocar l'ottico sovrambelicale

con il riscontro

di un po' di aderenze nel cavo peritoneale

come c'era da aspettarsi

in esiti del recente intervento che ha fatto

un mese e mezzo fa di colicistectomia

e peraltro

come dicevamo di progressi

interventi tra cui

l'intervento di stranestectomia

che ha fatto in open

in passato

adesso posiziona

le vie operative

inizia la desiolisi

si se possiamo passare con le immagini

con le immagini interne

perché stiamo vedendo solo

ok grazie

si si grazie

ci sentiamo

bene

benissimo

quindi adesso

deduco che

che avete fatto la viscerolisi e si sta procedendo all'esposizione del letto epatico, giusto?

Per la trazione, trazionando attraverso il legamento rotondo,

cioè esporre bene il piano sul fegato, ovviamente ci sono delle aderenze,

come dicevamo prima, adesso sta procedendo la viscerolisi

e arriverà all'esposizione della faccia inferiore del quinto e del quarto.

La cosa che non ho detto prima è che la neoplasia era sul fondo della colecisti sul versante peritoneale, non sul versante epatico.

Non c'è stato il primo intervento, quello di colecistectomia laparoscopica, perforazione del viscere, quindi non c'è stato spillage di cellule o quantomeno non c'è stato il rischio di spillage.

Meno male.

testi a tosico, gini arrotondati, nonnetti

poi negli esami per operatori la funzionalità epatica è risultata assolutamente normale

sia come sintesi che come indici di citoneicrosi, ha tutto nei limiti di norma

eseguita un'ecografia intraoperatoria

il problema si è affezionato al letto epatico

Certo

Parzialmente la cava

il passaggio è fra duodeno

e viene la cava inferiore

Sì

Sì, adesso

man mano che procede

con la cocalizzazione

si espone

la cava

Si vede tutto bene

Sì, sì

L'ingresso dell'arenale di sinistra

anestesiologico? Esatto, adesso vi faccio commentare dalla dottoressa Viverti gli aspetti

peculiari dell'anestesia nei pazienti che fanno una chirurgia epatica e in particolare

una chirurgia epatica con approccio laparoscopico. Perfetto, grazie. Sentite? Ciao Sara. Buongiorno

Allora la paziente praticamente come peculiarità è quella di idratarla il meno possibile o come monitoraggio emodinamico o monitoraggio non invasivo della ditta Starling e come target una stroke volume variation alto.

Quindi adesso siamo già partiti con la paziente vuota perché ovviamente è digiuno, anche per l'induzione sono riuscita a fare 100cc di idratazione tra l'antibiotico di profilassi e la mia induzione.

e quindi fino a quando i chirurghi non arriveranno sulla resezione vera e propria

cerco di rimanere il più asciutta possibile.

Come induzione? Una induzione semplicissima, la signora ha un'ASA 2

soltanto per il fatto che ha fatto una tiroidectomia in passato

non prende farmaci se non l'Eutirox, quindi è una paziente a basso rischio.

a parte il monitoraggio

l'arteria invasiva

e un accesso venoso centrale

oltre a due venosi periferici

di grosso calibro

partiva con un'anemia già sua

quindi aveva

9-8 di emoglobina

stamattina

ho tre sacchi di sangue a disposizione

insomma e poi

vedremo se sarà necessario

ma non credo

non so se avete bisogno che vi dica altro

No, no, va benissimo così Sara, grazie.

Grazie mille, grazie, buongiorno.

Ecco, questa forse è la fase un po' più noiosa perché ovviamente ci sono le aderenze post-operatorie

che diciamo rallentano leggermente l'esposizione del peduncolo.

Sì, sì, aderenze molto tenaci.

Si intravedono le clip del precedente intervento.

Ovviamente faremo una manovra di Pringle, giusto?

Caricherà gli elementi del peduncolo in modo da procedere ad esso, in realtà la linfadenectomia

e poi si preparerà per fare la peringol quando inizierà la fase di transizione per inchimare.

La fase di studio per operatoria all'attack con tutti i limiti di sensibilità della metodica

non ha evidenziato linfonodi sospetti né per dimensioni aumentate né per alterazioni

infezioni morfologiche, però vedete che intraoperatoriamente invece si vede un infonodo che è sicuramente

aumentato di dimensioni.

L'infettomia si?

No, l'infettomia sta operando i vasi, la stazione 13 poi completerà la coagulizzazione in modo

da poter procedere all'asportazione degli infonodi retropanchiratici, lo farà penso

a seguire.

Per ora è tutto molto chiaro, grazie.

Chiedono, direttore, se per principio fa la linfadenectomia come prima manovra, come prima procedura.

Ripeto, io non di routine, però nel caso di questa paziente sia per le aderenze, sia per il peduncolo, che come potete vedere dalle immagini risulta sicuramente rimaneggiato, non è un peduncolo vergine, per poter accedere in modo pulito e agevole alla placca e l'area ha cominciato con la linfadenectomia.

però non è obbligatorio di routine come atteggiamento, diciamo.

Ok, grazie.

Ecco, sottolinea il concetto che oltre che Sajan Oriented è anche Patient Oriented,

quindi ovviamente in base alle caratteristiche del singolo paziente che ci troviamo ad operare.

Sì, sì, sì.

Sì, sì, sì.

Ciao Michele, ora Alessandro.

Ciao Michele, aspettiamo un attimo di capire. Michele non si sente bene? Mi senti Marco ora? Adesso sì, adesso sì si sente.

era un momento

ah beh certo

così per commentare

si deduce che è stato

aggiunto un trocar

giusto?

no no

era un trocar epigastrico

già precedentemente posizionato

ah ok

abbiamo i due trocar operatori

l'ottico e l'epigastrico

per l'aspirazione

ok

non è ancora chiaro

diciamo

la partenza, voi avete un'idea

di sanguinamento venoso portale

si

sembra di tipo portale

l'ha sottopassato

l'intenzione è quella

ok

anche perché insomma

Insomma è stato un sanguinamento improvviso, un po' inaspettato diciamo.

Perché quando è iniziato a sanguinare era altrove?

Sì? Adesso sì, adesso sì.

Bene, quindi andiamo a verificare cosa è accaduto.

Vediamo se riesce a evidenziare bene tutti gli elementi, anche se ora in realtà sta cercando di vedere bene il coledico che rimane coperto dal panno.

esattamente

del portale

o no

chiedevo se

tenta un clampaggio selettivo

della porta

sto rispondendo

in questo momento in realtà

è sottopassato sia

la porta che l'arteria

ora isola

dopo aver visto Coledoco

probabilmente cercherà di isolare un attimino

ha isolato

il monte come hai visto

e il problema è lì sotto

guarda

è sotto in sicurezza

per individuare la soluzione di continuo

guarda in questo momento

la sala questa non tiene la mia

una delle strade

ci saranno un massimo di 10 persone

mi fa piacere che ti faccio compagnia

sì

ok

direi che ho avuto

ho già abbastanza freddezza fino adesso

si è un po' troppo nascosta

io farei già i complimenti

per come ha gestito la situazione

fino ad ora

per via la paraspopica

stiamo parlando di un sanguigno

avremo la possibilità di seguire anche

l'intervento open

Michele grazie

passare l'immagine

come senti?

Scusami, dovreste avere le immagini in open

Sì, abbiamo, confermo

Confermi?

Ecco adesso, sì

Nì, insomma, si vede l'accesso sottocostale

si vede che sta accedendo al peduncolo

ovviamente aspettiamo prima di verificare la situazione

prima di dare ulteriori commenti

Anche per me non è facilissimo Marco, perché anche a visionarmi, quello che riesco a vedere ve lo aggiorno.

Sì, sì, sì, certo.

Giustamente intorno al tavolo c'è un pochettino di...

Sì, sì, ascoltiamo.

Ok, in parete laterale dell'arvena dove c'era questa piccola lesione e sta dando un puntino, questo è quello che sono riuscito a vedere.

Ok.

Scusa Michele, dicevi?

Sì, e ora ha dato questo puntino che ti dicevo e ora verifica se il sanguinamento è controllato.

devo passare un attimo su un altro canale

perché siamo rimasti in pochi commentatori

e ci riaggiorniamo tra un po'

ok?

ciao

Verduno ci sentite?

ti sento

passo un po' da un canale all'altro

per fare gli ultimi aggiornamenti

ma ora in realtà sta perfezionando l'emostasi

perché sembra che questa piccola lacerazione sia più posteriore

e quindi sta ancora cercando di dominarla

ok, allora a dopo

è ancora una fase un po' interlocutoria

ok, va bene, a dopo allora, grazie

Verduno ci sentite?

ok, bene

ma ora sembrerebbe che il sanguinamento si sia arrestato

ok, Michele?

La produzione è causata dal sanguinamento. Penso che tu non riusciate a vedere adeguatamente il campo.

No, purtroppo no.

Ora probabilmente, ovviamente essendo passato in aperto, verrà messo un divaricatore per proseguire l'intervento.

Ok.

mi sentiamo. Ok scusa, ok ora sta appena iniziato la transizione parenchimale, ha marcato i

tratti da resecare e è iniziata ora la transizione parenchimale. Bene, quindi alla fine è stato

stato possibile gestire il sanguinamento con una sutura diretta? Assolutamente sì,

solo un minuto che passo il microfono al primario, anche perché ti dico da fuori è difficile

vedere tutto, aspetta solo un minuto. Certo, ok sei in collegamento Stefano. Sì perfetto,

Abbiamo avuto un pomeriggio di trilla, ovviamente queste cose poi capitano al palazzini, ma spero che la cosa sia valsa la pena.

Abbiamo provato a fare il controllo del sanguinamento in mini-invasiva, però poi la lesione era posteriore.

devo ancora capire come l'ho fatta

perché

su questo vi vedrò magari filmati

sì perché in effetti

non è stato chiaro

devo dire che

anche per me non lo è stato

bipolare

e c'era questa lesione posteriore

e allora ho preferito

gestirla così

posteriore ho preferito convertire

con un sottocostale destro

innanzitutto

Complimenti per aver gestito in mini-invasiva il sanguinamento attivo, averlo dominato e quindi aver messo in sicurezza la paziente.

no vabbè c'è quella freddezza

quello eravamo già pronti

perché cosa vuoi

la dissezione vascolare

era già quasi tutta completata

sì è un peccato infatti

stavamo facendo i 13p

i 13 posteriori

e probabilmente

in quella manovra lì

siamo stati magari un po' incauti

non so

non mi sembra di aver fatto

no no questo

Non mi sembra di aver fatto cose particolari rispetto a quello che facciamo di solito.

Non si è avuta la percezione di movimenti azzardati o cose del genere, assolutamente, sicuramente come hai detto bene tu, rivedere il filmato può aiutare.

Sì, ma il segreto come avete visto è anche mininvasiva di caricarsi i vasi, perché se io non mi fossi preventivamente caricato i vasi e facevo quelle manovre così, fischiavo poi una volta che mi si apre qualcosa, invece eravamo già a un buon punto di dissezione in cui sembrava insomma perlomeno.

Adesso purtroppo la visione in Open non è ottimale, è difficile avendo la ripresa dalla

dalla scialitica, un po' difficile comunque, si intuisce che stai procedendo con la sezione epatica.

Ecco col Misonix come ti trovi?

Col Misonix sì sì, mi sto trovando molto bene, avevamo programmato di trovarlo in video e va bene,

lo troviamo in open, lo usiamo perché lo abbiamo abitualmente qui.

Passalaccio, direi che procediamo sicuri e spediti, un clip quella, forbice.

Stefano sei ancora in collegamento?

Sì sì siamo qua, noi qui stiamo procedendo alla sezione parenchimale, insomma niente di particolare, però andiamo avanti.

E retrobistoli?

E beh d'altra parte voi per forza dovete finire l'intervento.

senti passo

siccome qui

come sai si procede

alla via della chiusura

andiamo a chiudere gli altri canali

poi

prima di interrompere la comunicazione

ritorniamo su di voi

ok?

buon lavoro

grazie

qui sull'angolo

un v-crill

quelle grandi

grazie

Stefano

ci sei?

eccomi

ma niente

se era possibile

quando puoi farci vedere un attimo

il peduncolo così

ah si si perfetto

dopo la riparazione

le riprese esterne

se vai un po'

verso la testa del paziente è meglio

così si vede

perfetto

bene così si vede

potete zoomare un po'

la porta

e ora c'è la tua testa davanti

la riparazione

sì così

bene

la riparazione sulla porta

la via biliare

adesso qui completeremo la resezione

del moncone cistico

e qui stiamo facendo

l'epatica

l'epatica di destra

l'epatica propria

alla porta

e la riparazione

qui se la vedete

adesso si

si vede

ok

va bene

noi passiamo a chiudere

gli altri collegamenti

e niente

buona continuazione

un saluto a tutti

grazie Stefano

Adesso un attimino che vedo che si è controllato, a volte chiedo ma poi vedo

Roby qui, chlamerina piccola, bravissima, questa, sì sì perfetta, qui non passa più dei metal detector poi,

perché bravi battesimo del fuoco tranquilla è andato tutto benissimo grazie a voi grazie a

ferro, quello un po' più grande, la sfida, la sfida qua, l'emolock verde e di là clip

a 4 o 5. Cominciamo da qua, vediamo un attimo, sì sì, quello che mi voleva dalle creme.

c'ho la spada, c'ho la forza sia con noi, c'ho la spada laser, perché c'è stato un momento che è

stato un po' di thrill, però poi, eh? Un 6700 li ha persi, eh? Guarda, scusa eh, guarda un po',

vieni a vedere, c'è lo spada laser

guarda che bello, guarda

vieni qua, vieni qua, vieni qua

guarda che roba, guarda il laser

e io con questa basta

ora posso anche morire

reciproca, è bellissimo non so

però

un attimino, leviamo qua

fa risparmiare davvero un sacco di tempo

sì

aspetta un attimo, scusa

lava un attimo, lava un attimo

vabbè peccato, però vabbè

siamo venuti fuori uguali

ok

Ok, altro puntino di 3-0, eccolo lì, Bile, Bile, Bile, la vedo, perché è un ramettino biliare.

3-0?

Allora, io da parte di Giorgio Palazzini salutiamo tutti, i tecnici devono interrompere purtroppo la comunicazione,

grazie, complimenti a tutti e buon lavoro e buona serata.