Robotic Heller myotomy and Dor fundoplication (achalasia) with intraoperative endos

Grazie di nuovo, questo è un video breve e breve, ne abbiamo già visti altri interessanti, anche l'approccio robotico già l'abbiamo visto, questo è un caso tipico di un paziente a calasico con una grossa dilatazione esofagea.

Il nostro approccio è quello di aprire l'accesso all'esofago incidendo l'accollamento con il pilastro diaframmatico e guadagnare lo spazio posteriore identificando il nervo vago posteriore e quindi l'incrocio con il pilastro diaframmatico controlaterale dello iatus.

In questo modo cerchiamo soprattutto nei casi pazienti un pochino più corpulenti di identificare il tronco vago posteriore, ci carichiamo l'esofago sul fettuccio e andiamo poi a identificare con maggiore tranquillità anche il nervo vago anteriore.

A questo punto, una volta isolato, lo cerchiamo di dissociare, che spesso incrocia la direzione della miotomia, lo dissociamo dalla parete esofagea e andiamo a divaricare le fibre longitudinali e a scoprire quelle circolari, circa 2 cm al di sopra della giunzione esofagocardiale, laddove effettivamente il piano sottomuscolare può essere identificato più agevolmente.

E' molto eterogeneo questo piano nei pazienti, soprattutto quando hanno fatto già iniezioni di tossina botulinica o trattamenti di dilatazione, è un piano che può essere anche fibrotico e piuttosto difficile da dissecare.

E diciamo che in questa situazione il robot ci dà qualche vantaggio nel momento in cui ci consente di identificare questo piano e con una dissezione stabile di sezionare le fibre circolari sia sul versante esofageo che su quello gastrico.

Quello che più che altro volevo illustrare in questo video è intanto il ricorso sistematico alla gastroscopia intraoperatoria che è uno strumento a mio avviso molto utile per modulare l'estensione della miotomia.

C'è grande discussione su questo in letteratura, le miotomie estese non sembrano essere vantaggiose ma avere un conforto endoscopico durante l'intervento e per la valutazione dell'integrità mucosa che come sapete con la tecnica robotica è praticamente molto affidabile e della risoluzione del quadro di stenosi esofagocardiale credo che sia più affidabile del passaggio del sondone o di qualsiasi altro sistema.

Questa dilatazione pneumatica peraltro ci consente di apprezzare la dilatazione esofagea e anche la mancanza di strozzamento da parte delle fibre sulla mucosa esofagea.

e poi l'utilizzo del verde endocianina è un strumento che noi stiamo utilizzando per verificare la microperfusione tessutale della mucosa

in quanto è noto che alcuni problemi di perforazione mucosa non sono visibili immediatamente durante l'intervento

ma per un danno termico possono anche essere successivi all'intervento.

Vedete che questo utilizzo tra l'altro ci consente anche di verificare che la miotomia sia stata completa

della miotomia appaiono grigiastri, mentre la mucosa alla fine dell'effetto perfusionale è

tutta completamente verde. Questi sono i tipici tre punti di Heller che vengono messi tra il fondo

gastrico e il versante laterale sinistro della miotomia. Vengono messi, li vedete, non sono

stati inclusi nel video, ma vengono messi anche sul margine destro e poi la fundoplicazio parziale

anteriore che costituisce, a differenza anche delle tecniche endoscopiche che conosciamo

e che si stanno opportunamente diffondendo negli ultimi anni, però costituisce un tratto

ancora distintivo della tecnica chirurgica e in grado di prevenire il reflusso postoperatorio

che è noto invece nelle tecniche endoscopiche.

Grazie.