Prof. L. GONZALES Total Laparoscopic Retrocolic\Retrogastric Gastric Bypass

Pronto? Roma, qui è Roma. Prova. Pronto? Pronto, sì. Ciao, sono Sarro, sono qui il tuo commentatore, tra virgolette. Buongiorno, io sono Brunino Pascotto. Oggi siamo in equip con la dottoressa Gonzales, che lavora con noi in Spagnola, e la dottoressa Fassari, che è una collega italiana che è qui con noi a Lussemburgo.

Perfetto, molto bene. Ci presenti il caso? Posso già lanciare la presentazione del caso?

Assolutamente sì.

Figurati, non c'è problema, assolutamente.

Riuscite a vedere la presentazione del caso?

Sì, certo.

Perfetto, quindi diciamo che questo è il nostro sito, il centro ospitario di Luxembourg.

Passa la prossima, passala qui.

Guarda, va bene qua.

un bypass laparoscopico

fatto come lo facciamo qui

come Zavala fa da sempre

quindi con una tecnica retrogastrica

trasmesecolica

un bypass di due step

un primo step in cui il chirurgo è alla destra del paziente

e questa è la disposizione

di retrocar che vedete

e il secondo step è che

la parte alta insomma

è la stomosi gastroiginale

e il chirurgo però deve passare tra le gambe del paziente

e il primo assistente sarà la resta del paziente.

Il caso è un paziente di 42 anni con un indice di massa di 40, con diabete e un antieno reflusso

leggera e un staff multidisciplinare si è deciso di realizzare un biopass gastrico.

I pazienti da 2014 ottengono il protocollo di FASTRA che prevede che il paziente inizia

a bere già lo stesso dell'operazione e adattarsi con la dieta liquida e ritorno a casa il primo

giorno postoperatorio quindi il protocollo che è stato pubblicato nel 2016 non prevede somma

nasogastrica, drenaggio, somma urinaria postoperatoria non ci sono perfusioni postoperatorie

questo significa che tutta la terapia antidolorifica è data per bocca già nel postoperatorio immediato

Se riesci a parlare un pochino più lontano dal microfono perché si fa un po' fatica a capire.

Comunque ho capito il caso, benissimo.

Sì, un attimo solo che provo a cambiare il microfono per vedere se...

Così va bene, così si sente adesso.

Speriamo che tieni perché si muove un po' e si avvicina alla fine.

Se dovesse sentire male ditemelo di nuovo così cambia il microfono.

Ok.

Sarà il signore Sinspo?

Mi hanno messo a fagiolo con te, io sono segretario della SICOB,

la società di chirurgia dell'obesità, per cui così possiamo chiacchierare un po'.

Fantastico.

E posso imparare soprattutto.

Condividere esperienze piuttosto.

Certo, importantissimo questo per me.

dei segmenti di chirurgia

paratomico in cui

l'accesso vero è un po' più

rischioso. Certo, condivido

pienamente.

Il bypass retrocollico

come facciamo il trasmuso collico

è un'operazione che oggi

non è molto diffusa

non so come lo

si può

ti dico la verità

l'esperienza è iniziata

in open con la diversione bilopancreatica ed era ovviamente trasmesocolica, retrocolica,

l'anastomosi. Il bypass invece, devo dire la verità, noi lo facciamo tutto antecolico,

quindi è interessante vedere una tecnica diversa, che conosciamo bene però. Come mai

questa scelta del retrocolico? Il razio alla base tanti anni fa, perché poi

la razio tanti anni che lo fa così, era per ridurre la tensione mistomotica e ridurre

il rischio di leakage. Adesso sappiamo che anche nel bypass per i codici il leakage è

estremamente, non so, è una similitudine, ma quando ci avviciniamo sempre di più al

quasi zero leakage rate, però diciamo l'unico svantaggio su base teorica è che c'è un

rischio di armi interne che è leggermente maggiore, ma alla fine, io da quando lavoro

però qui sono 7 anni ormai

e su

questa tecnica di

fistole gastrointestinali

ancora non l'ho vista

certo

l'esperienza anche

degli altri

che preferiscono barare

certo

poi se la tecnica va bene

e i risultati sono ottimi

direi di assolutamente

è corretto continuare

utilizzi 5 trocca giusto?

se non ho visto male all'inizio

Alla fine i risultati finali sono sei, perché sono il primo step con quattro trocar e poi aggiungiamo due trocar, perché come lavoriamo con una camera di ziaro gradi, nella parte, sopra non so se c'è, nella parte, la zona si costa regionale, lo facciamo con un trocar epiglastico sotto xifoide.

Adesso perché lavorano con l'Università Belga in un'area molto semplice, siamo un ospedale didattico in cui andiamo specializzando ogni giorno, perché qui abbiamo un sistema come un sistema soprattutto pseudo-belga, nel senso che noi siamo un università di medicina di Lussemburgo, abbiamo contatti con l'università belga e ci mandano specializzando ogni giorno.

invece i specializzami cambiano

ok

non restano più lì

ok ho capito

e quindi quando abbiamo specializzami

ripetiamo sempre lo specializzamento di primo anno

la camera a 30 gradi è molto più intuitiva

da utilizzare

siccome se lo specializziamo

sempre lavora con

con l'ottica e una pinza in mano

con un anno o due non è libero

è complicato la vita con l'ottica a 30 gradi

a doverlo imparare

forse è meglio fai cambiare il microfono

perché veramente si sente malissimo

prova

mi sentite?

direi molto meglio

bene scusami ma almeno così tutti

meglio farlo all'inizio

piuttosto che rendersene conto alla fine

avete la visione anche interna

della paroscopia?

Sì, assolutamente, quella interna, bella, ottima.

Ok, perfetto. Adesso il paziente non ha un decubito particolare, è in posizione piatta e per il primo step del bypass lo lasciamo in posizione piatta, a volte diamo un po' di rotazione destra della tavola.

Tu puoi ritirare la sonda di forse ancora un po' più?

Sì, è buono.

Quindi l'epiplon lo mettiamo dietro al fegrato, che è il miglior divaricatore che esiste.

Il tuo programma chirurgico qual è? Me lo spieghi?

Il tuo programma chirurgico adesso per questo bypass?

No, le fasi che fai, proprio così almeno uno lo sa bene.

Il primo step dell'operazione è la creazione della finestra transmesocolica,

Quindi identifichiamo il trite e ci mettiamo nella parte più bassa del mesocolon trasverso, perché è la parte meno spessa in maniera tale da accedere, diciamo che sarà qui.

Facciamo la finestra transmesocolica e lascerò una garzina dentro per poi ritrovarlo dopo.

Ok, molto bene.

Questo è già il stomaco.

ecco qua

una volta preso lo stomaco

possiamo tirare con più

con più forza perché

resiste, là ci facciamo la finestra senza

aprire troppo e qui siamo

in retrocavità, quindi una volta

fatto lo spazio senza ingrandirlo

di più ci metto la

gargina. In questo momento

tu sei alla destra del paziente giusto?

Io sono a destra del paziente, sì

io e il primo assistente anche, il secondo

assistente è tra le gambe

la colonna ce l'hai alla testa sinistra

giusto?

quindi

il traizolo lo vediamo bene

cominciamo a contare

facciamo una tecnica abbastanza classica

siamo rimasti sulle ansie classiche

di un bypass tranne quando dobbiamo fare

malabsorzioni più importanti

quindi facciamo un'ansia biliopancratica

tra i più o meno 70 cm e 1,20 m

di alimentare

ok io faccio

100-150 quindi più o meno

perché così poi i farmaceutici non ci possono dire che colpa nostra giustamente usi cartuccia

che sarà l'ansa alimentare in modo tale che quando dopo lo portiamo sopra in retrogastrico

è più facile

recuperarlo poi dopo aver fatto

la piccola pouch

ok, un marker quindi, bene

clinch clinch

grazie

adesso passi al confezionamento

dell'anastomosi biodigestiva

giusto? esatto

il piede danza, sì

10, 20

30, 40

50, 15

60, 15

quindi tutto tutto sopra mesocolico si è tutto sopra mesocolico e poi noi facciamo la double

loop quindi è una tecnica abbastanza rapida e ti riduce a zero il rischio di fare un loop

o insomma di sbagliare l'ansa, cosa che purtroppo succede ancora.

La stomosi la fai da 60? Sì sì, la stomosi da 60. Sì anch'io, uguale. E la gastro digiunale la

facciamo con la stessa suturatrice da 60 però cercando di metterci insomma più o meno 4

centimetri. Esatto sì sì sì concordo, non troppo piccolo ma non troppo grande,

4 centimetri, 4 centimetri e mezzo

4 perché diciamo

quando dicono di regola 3

il problema è che poi con la chiusura

della enterotomia

alla fine sempre si riduce un poco

e questa è una

è una stomaci che facciamo

totalmente meccanica

ho immaginato visto da dove sei entrato

ho detto probabilmente adesso la chiude

ok

quando riusciamo

quando dimentichiamo piuttosto di

di mettere nella prima

strutturatrice le due ansie intestinali allo stesso livello in quel caso il buco rimane un

po rimane un po largo in quel caso facciamo con velo però insomma basta un po di attenzione per

non sì però poi essendo 60 quando sotto non ti dovrebbe dare nessun problema di stenosi

né altro. Ma vediamo bene lo spazio che andremo a fare. Il malato entra il giorno

dell'intervento, giusto? Anche da voi? Non ho capito, scusi? Il malato entra il giorno

dell'intervento da voi? Il primo no, il primo entra il giorno prima. A partire dal

secondo entra il giorno dell'intervento. Il primo no perché la chirurgia dell'obesità

come lo facciamo con questo protocollo fast track

in cui l'anestesia è estremamente rapida

cerchiamo di incidere il paziente alle 8 precise

a volte anche 8 meno 10

se lo facciamo entrare il giorno stesso dell'intervento

spesso insomma si ritarda

sì è un problema di natura organizzativo

Beati voi che riuscite a cominciare alle 8

com'è?

Beh, anche voi che riuscite a cominciare alle 8.

Sì, sì, poi ci perdiamo sui cambi di sala, però la mattina cominciamo.

Vabbè, mai come noi.

In Italia, guarda, il posto che vai è sempre uguale.

Cambi e inizia sempre pazzesco.

Completi già quindi la chiusura dello spazio intermesenterico direttamente.

Tirando così lo teniamo proprio davanti a noi tutto il difetto mesenterico da fermare.

si si si vede benissimo

bene

voi avete un protocollo sicuramente

visto che fate come noi le Raps

sulla preparazione

quindi chetogenica eccetera

ne fate a seconda delle caratteristiche o no?

la preparazione

chetogenica

facciamo un regime

di yogurt bianco

per una settimana preoperatoria

e

diciamo abbiamo una compliance abbastanza buona

quasi tutti i pazienti riescono

a farlo ed è soprattutto per ridurre l'epatomegalia. Diciamo che di scuola facciamo pochissime sleeve

e preveniamo il paziente, soprattutto pazienti che sono più metabolici che obesi, li preveniamo

che se c'è un'epatomegalia troppo importante il paziente uscirà con una sleeve e poi sarà quello

che chiama un bypass in due tempi

cosa che

adesso per esempio

quando ha cominciato la robotica non fa più due tempi

perché fa

mini bypass ai pazienti che hanno

metabolici maggiori

perché con il robot

anche se c'è una patologia maggiore

la difficoltà tecnica

è meno

vissuta

che anche nella parascopia

sì certo, c'è da dire anche che

se tu fai un mini bypass

pass eh rispetto al pass

classico anche lo stress in

alto della preparazione e ti

richiede meno mobilità del

fegato. Assolutamente. Ma io

se prendiamo cento. Com'è? Se

prendiamo cento come numero di

interventi eh com'è la

suddivisione? Statistica vostra

più o meno. Di tipologia di

intervento. La divisione è eh

un circa ottantacinque per

per cento bypass e il quindici restante sono diciamo dieci sleeve e cinque chirurgie altre

che sono quasi solo mini bypass abbiamo fatto qualche sadi ma alla fine siccome l'indicazione

del sadi più o meno è la stessa del mini bypass e ci convince molto di più il mini bypass che il

sadi quindi obesità maggiori bypass con delle anze che non superano mai i centottanta centimetri

perché tutti i problemi di malassorbimento che sono stati descritti erano sempre per ansie più lunghe, dimentichiamo che questa operazione in Francia non è più rimborsata dal sistema sanitario nazionale francese perché hanno fatto uscire un lavoro qualche anno fa in cui c'erano dei casi di malabsorzione, di denutrizione troppo grave su 9 pazienti,

per 9 pazienti hanno interdetto

un'operazione in Francia

e ci sono colleghi

come un collega napoletano che lavora a Marsiglia

che prima che fosse interdetta

faceva solo questo

cioè gli faceva solo mini bypass

ok

come l'India il mini bypass è la prima operazione

realizzata di chirurgia dell'obesità

certo

sono d'accordo

un poco poco più

il meso qui

mi permette che quando quando spingo questa sopra non ricade subito giù si vede che è

cominciamo a mordere sull'intestino non stringiamo più il filo perché altrimenti

ci restringe poi il lume

la fissate sempre l'ansa?

sempre

nei nostri bypass

sono tutte

trasmesopolliche

è eccezionale

vederle

nell'orifizio

mesenterico

il problema è non fermarla troppo

perché qui

dove si fermiamo?

nel senso che a 360 gradi non si può fermare perché c'è il meso, ma se prendiamo troppo

sistematizza l'ansia, diciamo io mi fermo qui per esempio, ok, ti dico perché io quando

facevo le scopinaro anni fa ovviamente, le trans mesocoliche non lo fissavo mai, però

erano open, quello che facciamo a volte sulle gastrectomie, il problema è che l'orificio

allora si lascia più

più largo

esatto

erano open

quindi le aderenze sicuramente

si formavano molto più

precocemente il numero maggiore

per cui probabilmente anche questo fattore

in video probabilmente è corretto così

il primo step

quindi la parte bassa è finita

ci manca la musica storigionale

quindi adesso rimettiamo tutto

giù

rimani sempre da questo lato o passi in mezzo alle gambe?

no adesso passo tra le gambe

quindi adesso il trocar

della mia mano destra che era in fosse

lega destra rimane inutilizzato

cioè non lo usiamo più

nella mia mano sinistra metterò il divergatore epatico

che sta entrando ora

ho il fegato gentile oggi

direi morbido

ok esco un po' la sua

e quindi adesso

la paziente finora era in

decubito piatto

e adesso la mettiamo in

vediamo anche la cartuccia esterna

della posizione del letto

ok perfetto

questo è la prima parte dell'operazione

quindi l'ottica era qui

la mia mano sinistra era qui

E la mano destra qui

E là era il trocar dell'assistente

Che rimarrà il trocar dell'assistente anche nel secondo step

Adesso l'ottica andrà

In sotto xifoideo

Per la ragione che vi ho spiegato prima

La mia mano destra sarà qui

Mano sinistra e l'assistente rimane qui

Ok bene

e adesso faccio una piccola apertura a livello dell'is giusto un paio di centimetri e metto

metto qui la garzina che poi recuperiamo dopo così che ho un repere quando faccio il passaggio

retro gastrico sì sì direi che è proprio da un punto di vista didattico ottimo lo faccio anch'io

se ce l'ho mai

perché così mi dà

l'orizzonte per dove

devo passare la suturatrice

che se sono qui sono troppo laterale

la pauce è troppo grande, devo stare giusto

in questo spazio che mi sono messo

a livello dell'iss

comunque se la mia clinch

più o meno la parte in ferro sono due centimetri

quindi se diciamo che

il cardi è qui

facciamo due, quattro

diciamo che ci mettiamo

qui sotto al vaso

6 centimetri giusto?

un po' più nottone

com'è? 6 centimetri sì

hai già dentro la sonda o sbaglio?

sì

l'abbiamo fatto tirare un po' adesso

chiedo di muoverla così vedo dove

sì è una sonda di Foucher di 42 French

che è la stessa con la quale

calibriamo anche le sleeve

alle abbasso un po'

dovrebbe essere qui secondo me

stop

Devo dire che sia l'ottica che la telecamera, che chi ti aiuta è ottimo.

Con il dottor Gonzales operiamo insieme tutta l'obesità che facciamo insieme.

Diciamo che ognuno conosce le abitudini dell'altro e la dottoressa Fassai in due settimane sembra che ci conosce da sei anni.

Vuol dire che mette a tuo agio, complimenti.

Ero qui che aspettavo che lo facessi.

La solleva bene?

L'ultima è passata più sorrisontale, più sorrisontale.

adesso potrei anche già

dare un colpo di suturatrice

eccoci

si è arrivato probabilmente

Sì, sì, sì. Una graffosa. Così una volta che abbiamo fatto il colpo possiamo fare un po' le mostre, un po' come si deve.

Montri a me là, montri a me dove devo entrare. Aspetta, non la vedo. Allora, lascia un attimo.

D'accordo, tu la muovi un po', se ti piacere. Sulla ancora due centimetri, se ti piacere.

Grazie. Chiesto se c'era una sonda di temperatura perché un mese fa abbiamo avuto lo scherzo su una sleeve.

Già vediamo il drenaglino bianco che è lì dietro, l'abbiamo visto, eccolo lì, quindi il mio intestino sappiamo che è lì e adesso ci facciamo un po' le aderenze.

Cioè che problema hai avuto scusa con la temperatura?

Che la temperatura scendendo, abbassando la sonda di Faucer, la sonda di temperatura è scesa anche lei e quindi io durante la sleeve, quando chiedo di muovere la sonda di Faucer, non ho mai chiesto la sonda di temperatura perché non le mettiamo neanche di solito per chirurgie rapide.

All'ultimo colpo di suturatrice c'era il tondino della sonda di temperatura nella mia linea di sutura.

in realtà operavo con dottor Gonzales

era lei che operava

e diciamo che

poi fortunatamente abbiamo avuto lo spazio

abbiamo tagliato intorno al tondino della sonda

abbiamo chiesto se si sa di ritirarlo

e abbiamo potuto risparmiare una sutura di cemento da qui

purtroppo

a volte sembriamo paranoici

quando continuiamo a chiedere

la sonda è via

chiedi come se non lo sappia

no no

così dappertutto

siamo così noi

abbiamo le nostre ragioni

però abbiamo le nostre ragioni

non sei nel bucato

il bucato è là

attenzione

inizia

si leva bene

qui

qua vediamo il pilastro

e lo spazio è lì

questo qua prima che mi disturba anche lui anche alle abbassa un po la pizza così rega

la garza quindi si è arrivato bene anche qua

facciamo un'immagine

che mancano due millimetri sono i due millimetri più scorcianti però almeno avendo messo un repere

che ci guida abbastanza insicurezza sì sì certo le garzine la paroscopia sono fondamentali

assolutamente

dalla chirurgia colica

alla chirurgia

dell'apparato

dello stomaco

gli do un colpo di suturatrice

perché preferisco stare più

sicuro

il repere del mio

no no no

non spingi la sonda giù

si si si

tu puoi descendere la sonda

vai si vai si

lascia come sta

vieni si

Allora, prendi qua, per piacere, la linea un po' più a sinistra, giusto al fianco della graffosa, giusto al fianco della sudoratrice, la linea di sudoro qui, giusto al fianco della sudoratrice, la linea di sudoro, e tira verso il basso e laterale, laterale, ok, andiamo a rifare un po' come questo, poi lascia la trazione, grazie.

c'è il mio target

che è qui

c'è la sonda che calibra

quindi so che così non lascio

una pouch classica

troppo dilatata

direi che hai fatto una bella tasca piccola

anche dilatata

diciamo che la tasca di 6 cm

che si fa

con un colpo di strutturatrice da 6

mi è capitato

poche volte

ne ho viste poche

perché io non è che tengo non ho un'esperienza di 2000 bypass ma ne ho viste la mia vita poche

che con una strutturatrice hanno finito d'accordo anch'io io sempre due colpi alla fine non da borsa

Mettiti laggiù

Mettiti anche senza

Sì, sì

Esche tu puoi sortire la sonda, se ti prego

Sto di stop, vasi, vasi, vasi

Vasi, vasi, vasi, vasi, vasi, ancora, ancora

Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, stop

Ah sì, alle, divarica bene verso la

Milsa, no, no, divarica lì, dove sei

Voilà, perfetto

Voilà

Ci avevamo già, secondo me, perché non abbiamo fatto nulla

Già, alle, mettiti là dentro

Sei proprio filo pilastro

Sì, vediamo l'arteria diaframmatica

di sinistra che l'avevo intravista

non so se è lì dietro

Sì, sì, filo pilastro, qui abbiamo il pilastro diaframmatico

sinistro

Dammi la

L'arteria diaframmatica si vede bene

Quindi sì

Visto che ci sono molti giovani

lo diciamo anche per loro

qualche volta qui se avete difficoltà

può essere utile passare con il

Goldfinger che ti dà una mano

non so se tu qualche volta l'hai usato

no goldfinger

metto garzine come repere

secondo me

eravamo un po' troppo a sinistra

perché il mio punto

non ho visto la garzina

e quindi mi chiedo se

metto ici

vieni si

il dubbio che mi è venuto adesso

è che

vieni qui

e che sia in

in mediastino, siccome non ho visto la compressa

che avevo lasciato, però no, perché questo è stomaco

no, no, sei buono, metti qua

no, no, no, non puoi essere

in mediastino

a volte quando ci medializziamo

un po' disse, chiamo

vieni qua, sì sì, certo, può essere

vieni qua

un altro

vieni qua

un altro

un altro

Speriamo che siamo completamente

o abbiamo bisogno

di un'altra ricarica

preferisci usare la corrente

piuttosto che mettere delle clip

domanda

si si

usi corrente monopolar

giusto

si si assolutamente

anche sulla sleeve

anche sulla sleeve uguale

non mettiamo suturatrici

rinforzate

e

e sulle clip, cioè non mettiamo clip, mettiamo delle piccole coagulazioni monopolate.

Allora, metti di qua, sotto.

Temo che ci sia un'altra piccola carica da dover dare.

Il lasciare quella sorta di parziale legamento frenogastrico che hai lasciato,

non ti dà fastidio nell'isolamento?

Quello lì, esatto.

ho visto che lo lasci e ci passi in mezzo alla garza

di solito quando trovo

la garza più facilmente io tiro la garza

da sotto in modo tale che il passaggio

della garza mi allarga

lo spazio

e lì quando passo la suturatrice

devo vedere la parte più

della suturatrice da sopra

e non mi dà troppi problemi

tirami qua

lo stomaco verso il basso

ok

perché così andrà

però

non voglio essere ille

voglio essere ille

potresti tirare la sonda gastrica?

potrei tirare qui?

si

guarda

vai vai vai

ancora ancora

ancora

stop

vai a mettere qua

per piacere

e tira verso

perfetto

e qui Luffy

attenzione

e lo spingi un po'

ecco

troppo

e qui

la metti là

sopra un po'

se la guardi da sopra come si è messo

no, ora vediamo

a base

tirami giù lo stomaco

tira verso i piedi

hai un po' di fondo

è giusto questo

e finisce che

sì sì

però mi ha distretto

lascia

così

brida molto fibrosa qui

ok

parlo

e la

sono malagrafoso

e beh

lascia

prendi la

esci

non riesco a vederlo

vieni qui

esci

e attare il paziente

ok

si sta sentendo

ho ancora

delle mostrazioni

ok

so

la deposco

come sa

bene

grazie

andata

abbiamo fatto

la pouch

si si ho visto

ok

è andato tutto liscio

per l'ultimo centimetro

l'ultimo centimetro

c'è un po'

si

è facile

è un po' fregato

così

la chirurgia è questa

non tutti sono uguali

e

io avrei

liberato un po' di più sul pilastro prima di scendere

però alla fine il risultato

è da sopra

cioè nel momento

però è questione dei tecnici

poi uno è abituato in un certo modo ed è giusto che

continui con la sua strada

la garzina mi avrebbe

aiutato meglio forse

certo

perché

non l'ho vista da sotto

l'obiettivo è vederla da sotto

e così poi tirandola da sotto

il cammino è più

è più guidato

in compenso c'è già l'ansia

e questo è merito

merito bene

prima di fare la mia la stoma si vedo se c'è un po di amostra sia da fare che altrimenti dopo non

vedo più niente senza consale spoletendo la bit e qui adesso vado con la bipolare

a bipolare del tender

ho visto

ti mostro

un lacrime

un sacco

prendi il nudo

e tutti i due fili

perfetto

è tutto nelle mani del tuo aiuto

se molla non vorrei sentirti dopo

spingi un po' verso la mezza

e manda verso il pilastro sinistro

è perfetto

potete spalmare la sonda?

andate, andate, andate, andate

andate, andate

ancora un po'

rimanete così, guardate la pressione

continuate

ok, rilasciate il tuo piede circa 4 centimetri

un po' troppo forse

sì

ok, via

Allora, io ti chiedo di ritirare la zona gastrica bene.

Allora, levami il filo.

Un attimo, aspetta, non ti passi ancora.

Levami il filo.

Sì, è bene.

Tu lo ritiri completamente e mi previ un po' che sia nella bocca, per favore.

Aspetta.

Aspetta, spingi un po' verso la mia, per il filo.

No, no, prendi il filo più vicino al delto.

Lucia, mostralo.

Mostralo il filo.

Sulla, sulla.

Sulla.

E qui.

mi sembra posizionato bene

usi sempre il filo autobloccante giusto sempre si

Allora prendimi lo stomaco qua.

Devi prendere questo adesso.

Non verso te.

Verso là.

Allora un po' più verso la mezza.

allora personalmente per la sutura

e siccome

ribadisco ci sono anche un po' di giovani

può essere utile e comodo mettere un punto

nella parte

diciamo prossimale

che ti solleva e ti tiene aperta

per fare poi la sutura meglio

chiudere bene quindi l'angolo cosa che tu stai facendo

perché è un'ottima manualità

sei d'accordo?

sì per la trazione sì

alla fine in questa sutura questo è l'unico punto

più complicato

perché una volta che questo punto è messo

io tiro su questo punto e mi espone

tutta la stomaci

l'unico sul quale ho bisogno di una pinza assistente

è proprio questo primo

quindi sì, effettivamente

un punto che mi aiuta da riparazione

sull'alto

sull'alto per tirare e sporre

sì sì

direi ottimo ormai

fai il test col blu di metilene o no?

no

non lo facciamo perché

perché in primis

se abbiamo

qualche piccola

trasudazione di blu attraverso una stombosi

che può succedere non sempre significa che sia una fistola

e

e al contrario

il fatto che non ci sia blu che passa

non significa che il paziente non fistolizzi

perché una fistola che sia

perioperatoria

è un errore tecnico

la fistola che viene per ischemia

non è perioperatoria

non la vediamo per trazione

queste fistole non vengono

e invece

il transito con gasografine

no nel postoperatorio

no

prima del 2012 si faceva

adesso no

adesso i pazienti

sembra

sembra paradossale

chi fa l'obesità lo sa molto bene

i pazienti obesi vanno bene nel post-operatorio

vanno meglio di una colecisti

vanno meglio di un'ernia

il paziente obeso non ha male

se il paziente ha male bisogna fargli un'attacca

hai ragione, concordo con te

i pazienti non hanno male

i pazienti obesi

quando infiltriamo le ferite

nel post-operatorio

i pazienti si alzano

camminano alla sera

e la clinica

è fondamentale

quante volte abbiamo visto pazienti

con

anemia

clinicamente evidenti e con un drenaggio

negativo

quindi proprio il paziente

deve stare bene, se non sta bene c'è un problema

e quindi sono d'accordo con te

prima si fa un'attacca e si valuta

anche tu come me non usi battresmateria

sulla sottoratrice, mai?

no

anch'io, mai

che volume avete all'annuale di interventi?

così curiosità

Di obesi? Facciamo una media di tra i 4 e i 6 obesi a settimana in laparoscopia e più 2 o 3 a settimana in robotica.

Decina a settimana?

Più o meno, diciamo un poco sotto, più o meno 8 a settimana.

Il problema è che siccome abbiamo le sale operatorie come numero limitate e quando abbiamo un paziente da aggiungere, non dico l'urgenza del giorno, ma per esempio un paziente oncologico, gli obesi sono i primi che salgono perché non essendo una chirurgia agli occhi di molti urgente.

Certo, tutto il mondo e il paese, siamo tutti uguali.

alla fine è anche una visione

che facciamo

quando mi capita di dover raggiungere un cancro

perché ho un colon che arriva

poi è chiaro che i primi pazienti

che posticipiamo sono gli obesi

quindi a volte ne facciamo meno di quanto

speriamo a settimane

tu di dove sei?

di Napoli

ho studiato a Napoli

ho fatto medicina a Napoli

sono partito poi

a fare la specializzazione qui

tra Lussemburgo e Belgio

scuola napoletana

lo conosci

Iannelli no?

no no

conosci Iannelli

è anche un caro amico

di primario di Edoardo che è qui con me

anche lui è

spatriato da tanto

ormai eh sì però è sempre Napoli sì sì

soprattutto lui il sangue è è evidente

il sangue napoletano anche un po' anche

come me secondo me più andiamo fuori più

lo rivendichiamo il sangue certo è

giusto così

l'ultimo punto che ho messo era per

ridurre la trazione sulla parte alta

della della stomosi meccanica

Sì, lo faccio anch'io

anche io lo faccio di solito

e direi che ci fermiamo così

Ancora, è che tu puoi

ritirare la... no, la sonda è fuori

ok, e dunque

copriamo tutto così

facciamo finta che nessuno è passato per di là

e on ex souffle

s'il te plaît

Bene, complimenti a te e a tutta la tua

equipe, grazie per

averci mostrato l'intervento

Grazie a lei, grazie mille