M. LUCCHESE by pass gastrico

Pronto? Roma mi sentite? Sì, Alessandro, ciao a Vincenzo Bruni. Ciao Vincenzo, bentornati a Sant'Ambrogio a Milano.

con cui siamo partnership in questa attività. Giancarlo.

Alessandro grazie, un saluto a tutti, buona giornata ovviamente.

La sala vedo che è bella piena quindi la cosa non fa che piacere a tutti quanti.

In realtà è un saluto solamente e un saluto soprattutto a Marcello Lucchese

che con grande piacere ospitiamo stamattina qui da noi nel nostro centro di chirurgia dell'obesità

Con Marcello c'è un'amicizia da anni e anni nel vero senso della parola e quindi è con un grandissimo affetto che adesso passo la parola intanto al dottor Califano che vi presenta il caso e poi Marcello Lucchesi inizierà l'intervento.

Un saluto a tutti, grazie.

Grazie, grazie.

Buongiorno a tutti.

Si tratta di una paziente donna di 43 anni con ipertensione arteriosa, hernia iatale di piccole dimensioni con un riscontro mediante gastroscopia preoperatoria, allergica all'acido acetil salicilico, cefalosporine e nickel.

Per questi interventi chirurgici in età pediatrica tonsillectomia, nel 92 appendicectomia, nel 2004 un parto cesario e nel 2007 una colecistectomia laparoscopica.

Dal 1994 ha avuto un iniziale aumento ponderale successivo all'assunzione di cortisone per episodi allergici e quindi tutto lo studio preoperatorio ha portato ad oggi all'esecuzione di un bypass gastrico.

Il peso attuale al ricovero è di 103 kg con un BMI di 41.8.

Ciao, buongiorno.

Vincenzo, ci siamo salutati, no?

Sì, ciao Marcello, buongiorno.

Mi senti?

Sì, sì, perfettamente.

Sì, senti, noi abbiamo un piccolo problema adesso per cominciare, quindi aspettiamo 5 minuti, un attimo.

C'è un problema tecnico, fra poco vi chiamo.

Ah, ok, ok, ci sentiamo dopo.

Non lo so, vediamo, sentiamo cosa mi dicono.

Non c'è l'ottica a 0° per il trocar l'ottico.

Marcello, considera che sei in linea.

Sì, sì, ma non ho mica detto cazzo non c'è l'ago.

E l'ago è stato trovato, regolarmente.

Vabbè, noi facciamo, adesso ve lo presento, facciamo un bypass gastrico con tecnica double loop,

anche se io francamente non sono proprio un sostenitore di questa tecnica,

di solito facciamo una RU

però ora è un po' che facciamo il double loop

e siccome Alessandro ha fatto la RU

allora avevamo pensato di fare

l'altra tecnica per non fare

una tecnica uguale tutte e due

insomma

e niente, noi adesso entreremo

con un trocar ottico

io ho iniziato

l'esperienza

bariatrica 22 anni fa

con il trocar ottico

quando abbiamo cominciato la laparoscopia

poi nel 95

prima usavo il Veres e poi il trocarottico

poi mi sono piano piano convinto che si poteva fare anche direttamente

quindi ormai da tanti anni uso il trocarottico direttamente

senza fare l'opneumo precedentemente

ora appunto per usare il trocarottico di solito si usa l'ottica a 0°

e c'è un problema appunto per averla

quindi aspettavo un attimo se me la danno

se no lo faremo con la 30°, però chi lo usa lo sa, non è l'ideale usare il trogaro ottico,

soprattutto fuori casa, con l'ottica da 30°.

Ecco perché ti ho detto che c'era un piccolo problema,

aspettiamo un attimo se è possibile trovare un'ottica a 0°, se no iniziamo con questo.

Mi hai sentito?

Sì, perfettamente.

Quindi hai comunque deciso di non utilizzare più il lago di Verres per scelta, per esperienze?

Sì, ormai sono tanti anni, usiamo il trocarottico direttamente che ci consente di entrare rapidamente, poi sì è vero che c'è il problema di cambiare l'ottica, ma nel tempo che si fa lo pneumo cambi l'ottica, il tempo è lo stesso, non è niente di strano.

usarlo o non usarlo

è vero, credo sia una questione di abitudine

poi mi sono convinto parlando con

dei colleghi che forse

era superfluo e allora l'ho abbandonato

ma non è una questione di risparmio

di tempo, non cambia niente

e intanto se ci vuoi dire come

pensi di posizionare i trocars

perlomeno così intanto guadagniamo

noi non so se

si vede l'esterno

se si vede

noi abbiamo più o meno

Come Alessandro prima, usiamo 5 trocar, mettiamo i 2 trocar in pararettali che sono i trocar operatori, i trocar operativi, mettiamo l'ottica al centro, mettiamo più o meno a 12 cm dall'axifoide, poi abbiamo un trocar di servizio da 5 lateralmente in ascellare sinistra e un altro per divaricare il fegato, quello da 5 o da 10 a secondo di che divaricatore abbiamo.

Ora qui loro sono ricchi, siamo a Milano, quindi hanno il divaricatore da 5, quello buono, e quindi useremo un trocar da 5.

Noi abbiamo un palo di quelli vecchi da riciclare e quindi utilizziamo quello da 10, ma anche lì non cambia granché.

A Firenze la cultura classica è comunque più...

La classica, quindi tutta roba storica.

Non c'è, va bene, noi proseguiamo e andiamo con l'ottica da 30.

Perché c'è stato un problema con la sterilizzazione.

Allora, possiamo partire?

Bene.

Allora, noi ci posizioniamo di solito più o meno quattro dita sotto l'arcata costale in pararettale.

Posso andare?

Ecco, per il sottocute io uso una tecnica molto raffinata della sditata.

La digitoclasia.

Con il dito io cerco di dissociare il sottocute e poi vado, solo che vedete che purtroppo la zero gradi ci consente una visione molto discutibile.

Vedete io sto andando per i piani, c'è il piano muscolare, la fascia e siamo dentro l'addome.

Controlliamo sempre subito con l'ottica e mandiamo lo pneumo, quindi vedete che l'utilizzo del trocarottico senza Veres è estremamente sicuro perché ora, ripeto, va usata con la 0°, non diamo messaggi sbagliati, va usata con la 0°.

Ora l'abbiamo fatto per necessità e questo vi consente secondo me non solo un risparmio di tempo ma una sicurezza assoluta perché i piani si vedono e a volte devo dire che il Verres non è che mi abbia proprio entusiasmato usandolo negli anni.

Quindi in fondo ci troviamo bene con questa, avete visto ci vuole circa 30 secondi ad entrare, quindi può essere una soluzione accettabile.

Ora è il tempo di fare lo pneumo, inseriremo gli altri trocar, vediamo com'è, diamo una panoramica dell'addome.

Che pressioni imposti dello pneumo per i teneo?

Senti, dunque io mi sono un po' convertito negli anni, io cambio spesso tecnica, quindi diciamo ho sempre lavorato a pneumo molto basso, 10-12 massimo, ora però ho un po' cambiato e lavoro a 18-17 ma comunque mediamente a 15 diciamo, quindi va benissimo a 15.

Ci siamo? Possiamo mettere il trocar di qua?

Ecco noi ci posizioniamo come abbiamo detto in pararettale, non so se si vede ma abbiamo un'ottima visione interna, sempre la tecnica elegante, questo anche senza pistola va bene, questi sono eleganti questi trocar qua, che lusso.

andiamo qui

il trocar mediano

lo posizioniamo in genere

alla fine del legamento

mediamente

un pochino verso

sinistra

e questo è il trocar dove terrai l'ottica durante l'intervento

esattamente

ah sono tutti aperti

no?

no mi ritai

perché c'è il legamento che ha fatto un pochino di spessore

me lo

è arrivato?

dovrebbe esserci

andiamo

non sporcare l'ottica

attento perché se arrotola il filo così

se arrotola il cavo dopo

è peggio ancora

vediamo se è dentro il trocar

lo mettiamo in posizione

ok vai

pulita?

no, non è pulita

allora noi andiamo adesso in

anti trendelenburg

vabbè, basta

basta così, mettiamo un altro trocar

Sto lavorando con Enrico Facchiano che lavora con me, che è venuto in trasferta con me.

Naturalmente non vi dico perché, a parte che queste sono cose abbastanza didattiche, quindi non lo dico certo a te Vincenzo,

che naturalmente il posizionamento dei trocar è il 70% dell'intervento, quindi sbagliare a mettere i trocar significa darsi la zappa sui piedi, non lavorare.

trovarsi sempre nelle pesse

sì sì assolutamente

sei d'accordo no?

abbiamo questa paziente che è una paziente modello

perché dalla sonda nasogastrica

è venuta fuori di tutto

svuotando lo stomaco

quindi si è sicuramente

ben rifornita

prima, ma questo

divarichiamo con questo?

ah va bene, sì sì

allora abbiamo un divaricatore umano

ti sei portato il palo da Firenze

Andrea

Noi siamo pronti, ecco vedete che c'è un oiato un po' grosso e c'è una piccola ernia iatale,

mi dai allora una John e Ultracision?

Sì, è uno di quei casi in cui la gastroscopia ha visto meglio,

No, perché di solito l'endoscopista ci dice che ha un'enneia tale e poi non è vero, nel senso che spesso poi non si riscontra al digerente, mentre invece in questo caso probabilmente ha visto meglio l'endoscopista di noi.

allora conviene di solito non andiamo qui sull'angolo di preventivamente però in questo

caso penso sia meglio meglio farlo io non sento nessun ritorno per cui non so se ti seguiamo

attentamente a me stai seguendo perché non so se sto parlando da solo no no ma pensi in questo

caso di fare poi una riparazione dell'ogliato oppure è ora lo vediamo lo

isoliamo vediamo se merita perché non è detto anche perché poi la fortuna nel

bypass classico e che poi lanza tira in basso la tasca gas e che quindi non c'è

il rischio è veramente piccola la cosa non so se alessandro c'è alessandro in

sala alessandro limite che cosa preferisci fare questo lo leviamo se lo

lo vediamo meglio. Naturalmente io mi rimetto alla scelta del padrone di casa ovviamente,

mi sembra veramente una cosa minima, comunque semmai possiamo guardare i pilastri da dietro.

Vediamo questo? Vediamo, facciamo così, apriamoci la Buzzflat e andiamo a vedere, così ci rendiamo

conto un po' di come sta la faccenda. Dici? Ce l'ho di raggiungenza? Non è sintomatica?

ma il padrone di casa mi dice di procedere con il bypass no no vabbè io faccio quello che mi

dici se sentire un pochino più no sono d'accordo anch'io nel senso che spesso ecco in questi

pazienti poi quando gli fa il bari questi casi probabilmente ira giu verso il barone sintomatica

ma è inutile cioè diverso sarebbe stato nel caso della sliv ovviamente in chirurgia quello che è

è inutile, è bene non farlo. Questa è una vena classica che sanguina sempre, puoi andare

anche più vicino. Ecco io, Vincenzo, scusatemi ora quelli che non sono della fede, ma io

qui uso, dico sempre la manovra del maestro, che non sono io ovviamente, ma il maestro

è Francesco Totti, cioè la manovra del cucchiaio. Vedi, io cerco di fare una manovra a tipo

tipo cucchiaio per liberare la parete posteriore dello stomaco, vedi? E quindi è il cucchiaio,

come si chiama? Ci staranno i laziali pure qui, ho trovato un laziale, figuratevi come

siamo messi. Vabbè, siamo dietro, che dire? Ci possiamo stare? Lo sanno tutti, la mia

fede. Quindi direi che... Mi dai la sudoratrice per favore? Ecco, dunque noi ci posizioniamo,

Facciamo una mini pouch, ci posizioniamo qui un paio di centimetri sotto il cardias e andiamo in senso orizzontale, ma noi usiamo francamente la stessa tecnica che ha fatto vedere Alessandro prima, niente di più.

Non è che ci siano molte alternative, questa è la tecnica classica.

Penso che sia poi la tecnica migliore, la tecnica che può darci migliori risultati.

Allora, come vi dicevo qui abbiamo a disposizione il meglio, quindi abbiamo questa bellissima sudoratrice che posizioniamo posteriormente, non totalmente, forse non so se è totalmente libero però dietro, questa si può girare.

Quindi io direi che questa sia la posizione giusta, noi non entriamo mai totalmente, comunque va bene uguale, qui bisogna sempre aspettare i 15 secondi fatidici, i lunghissimi 15 secondi, i lunghissimi 15 secondi.

non c'è sonda dentro

l'ho chiesto un po' in ritardo

quindi non calibri

comunque la tasca prima

non utilizzi il palloncino per calibrare la tasca

no

in questo caso no

più o meno

mi puoi dare una giovane mano per favore?

grazie

una volta individuati i reperi anatomici

tutto sommato la misura è sempre quella

si direi che

poi è un po' la pratica

Vediamo il pilastro posteriormente, entriamo con la sudoratrice adesso dal trocar di destra, prima ero nel trocar di sinistra ovviamente, e adesso magari mettiamo una sonda calibratrice.

Alessandro se c'è qualcosa che non va

dimmelo

tirami lo stomaco

se non va bene dimmelo

io mi fermo

la malata

c'è una sonda

se vedete c'è una sonda

dobbiamo un pochino

tirare un pochino

tirala appena indietro

c'è un po' di parete posteriore

Enrico se mi tiri

lo stomaco lateralmente

ecco, rivieni giù, piano piano

con la sonda

va qui, va bene, ora la sta allungando

ma insomma, ok

io penso che la pouch

possa essere giusta

vado? se mi approvi

io mi fermo

io mi fermo, allora questa

devo fare la sicura

e così, queste sono

sudoratrici troppo

eleganti

mi dai per favore di nuovo

l'ultrascision, un attimo

Sì, perfetto. C'è un cameraman perfetto qui, quindi non mi posso certo lamentare. Mi dai di nuovo la suturatrice, per favore?

Marcello, si parlava prima dei materiali di supporto. Tu non usi comunque, anche a casa, materiali di supporto per fare la tasca gastrica?

Dico la verità, noi in questo momento stiamo facendo uno studio con l'utilizzo della colla di fibrina e del pericardio bovino, non si può fare pubblicità quindi non uso i nomi,

però stiamo valutando adesso

certamente

per esempio nelle sleeve

che però noi non facciamo tanto

non siamo proprio appassionati della sleeve

la sonda scusa me la puoi muovere un attimo

ce la vedi giù

se si va bene

sono passati credo 15 secondi

dicevo

nella sleeve noi per esempio

ripassiamo

tutta la linea di sutura

con la colla di fibrina

non credo ci sia necessità

assoluta di usare

rinforzi

poi va da caso a caso

mi dai una mano per favore

giustamente prima

Alessandro ricordava

dal remnant viene

dalla linea di sutura

i sistemi di rinforzo

di rinforzo tipo

per i cardiopovino

si vede che traizio è questo?

si si

di solito lo chiedo

agli specializzanti

allora

lo chiedevo anche a Vincenzo

si mi manda qui il paese

io misuro a 5

non 10

15 scusa che ora conto un attimo

20

25

30

Lascio, lascio. Allora, lui me lo tiene, intanto io, noi facciamo, ho visto più o meno Alessandro Faguale, 75 daltraids e 100 di ansa alimentare, premettendo che, questo non conta niente ovviamente, sono convinto, ma non credo che la letteratura parli chiaro, che non ci siano, andiamo sul moncone gastrico,

che non ci siano differenze, se facessi 80, 60, 50, secondo me è la stessa cosa, è il tratto alimentare quello che conta, mi puoi dare qui da fare un attimino di pulire la parete posteriore, anche qui si può fare quello che ci pare,

Ora mi adeguo, ho visto che Alessandro fa così, quindi mi adeguo, faremo l'anastomosi posteriormente, e niente, non cambia niente, credo che, perché faccio 75, se lo vuoi sapere, è perché penso sempre che la verità sta in mezzo, e siccome molti fanno 50, molti fanno 100,

allora ho detto facciamo 75 così siamo siamo tutti a posto e non ho mai visto nessun cambiamento

nessuna differenza è quindi anch'io più o meno io io faccio 100 normalmente ma anche

sento che l'atto biliopancreatico ma per avere le ansie più morbide non è che sono per una

comodità tecnica. Dov'è? Allora mi dai il crochet perché voi non avete la bipolare vero? Quindi

perché ti comincia a venire un po' di robetta quando sei dentro, ok? Anche noi useremo una

tecnica lineare io non ho mai fatto la tecnica con la suturatrice circolare col

sondino da sopra e mai la farò quindi che cosa ok abbiamo fatto questo facciamo il buco adesso

non so a te la tela circolare la fai assolutamente anch'io mi sembra molto

molto indaginosa e poco produttiva

insomma

anche perché poi

ormai è dimostrato che comunque

le stenosi sono più frequenti

con l'uso della suturatrice

circolare rispetto a quelle

delle linee

è ovvio ma poi mi sembra

francamente mi sembra un metodo per complicarsi la vita

non lo so io

penso che la vita sia già tanto complicata

mi dai una Giovanna per favore

questa è da pulire

che fare addirittura

mettersi a

fare cose che

si possono evitare

io uso qui

una cartuccia vascolare

perfetto

quindi non la blu

no, io utilizzo la blu

soltanto per sezionare

e la introduco

a 3 cm

l'hai persa?

riprendila per favore

utilizzo la blu soltanto per

per sezionare lo stomaco, cioè usare, diciamo così, sezionare la parete a doppio strato, solo in quel caso.

Ecco, aspettiamo i fatidici 15 secondi.

Uso la vascolare da tanto tempo sull'anastomosi gastrica e francamente mi sono sempre trovato bene.

Quindi uso la blu solo per sezionare lo stomaco a doppia parete, diciamo così.

Adesso l'anestesista in tre secondi mette il sondino.

Mi dai l'aspiratore un attimo? Noi non mettiamo il sondino, adesso mettiamo... Ah, questo è un'altra cosa bestiale, grazie. Controlla il sondino.

Ecco, dunque, qui adesso c'è... Io non metto il sondino, lo metto qui nel moncone gastrico solo per fare il blu e poi... Che succede?

No, no, fermi, non mi girate il letto. Però ho visto che Alessandro mette il sondino transanastomotico per cui farò lo stesso anch'io. Quindi vai giù per favore. No, no, aspetta, vai giù. Aspetta un po'. Allora, guarda, facciamo una cosa. Lascialo lì, dopo quando ho chiuso la sutura andiamo giù. Va bene? Ok. Tieni? Mi dai una sutura?

Per suturare si può usare qualsiasi cosa, io uso questo filo che vedrete voi, in questo momento ho un portachi con cui non sono abituato ma è uguale, anche perché io lo uso al contrario, cioè con le punte in questo modo.

Ecco, io uso questo però francamente possiamo fare in qualsiasi modo. Ho visto che Alessandra ha usato il V-grill, insomma si può fare qualsiasi cosa.

Questa è un metodo di sutura piuttosto interessante. Mi tieni il filo? Prendilo.

Ma cos'è?

È un MiG-54, che non è un aereo da guerra come pensavo io all'inizio.

No, questo portachi non tiene l'ago però.

Sì, innanzitutto, ecco, grazie perché questo è proprio, non è l'ideale.

Sì, sì, va bene.

e poi devo

cercare di capire questo portachi

se viene lago o no

perché mi sembra che sia

si dovrebbe tenerlo, spero

ok

si eh, me lo immagino

ecco noi comprendiamo anche

la linea di sutura spesso

nella

chiusura della breccia

se ci dici qualcosa di questo filo di sutura

che stai usando ci

incuriosisce, senti questo è un pds

che ha la clip in fondo come hai visto si è niente si è una sutura continua che poi alla

fine si chiude con una clip quindi diciamo è comoda immaginavo fosse qualcosa tipo strata

fix qualcosa di autoserrante invece non hanno no adesso la continua va un po tirata man mano

che andiamo avanti e fai sempre continua monostrato anche qui è sempre ovviamente

questo vale anche per qualsiasi intervento open non bariatrico cioè bisogna crederci in queste

cose quindi se uno lo fa in laparoscopia lo fa sempre se no non lo fa mi può tenere se ti trovi

male cambia strumento fatti dare un'altra pinza dai e quanto è lungo quel filo questo è lungo

7 cm

ma c'è anche da 10

ora noi qui purtroppo

non l'abbiamo

mi sono incastrato

aspetta con la continua

c'è da 10 poi francamente

non so se c'è anche

di altre misure

da 7 e da 10

questo mi sembra un po' corto

è un po' corto

però in genere

è sufficiente per fare

la breccia

chiudere la breccia

va tirata

la continua

questa deve entrare dentro

sempre dimmi se c'è qualcosa che non ti torna

perché io mi fermo

immediatamente

ci mancherebbe altro

ecco prendi un attimo

la continua

l'unico problema che c'è con questo filo

specialmente partendo

da dove sono partito io

è che a volte ti nascondi un po' l'angolo

però essendo io

destro

essendo io destro

preferisco in questo modo

io normalmente metto un punto

alla fine della sutura

per poterlo poi ritrazionare

ed esporlo un po' meglio

con questo metodo francamente

non serve

lì ancora c'è bisogno

tiriamo un pochino la sutura

e farlo in altro modo

Volevo vedere di farlo al contrario

ma mi viene un po' storto

allora

aspetta Enrico, tirami un pochino l'anza

così, vedi ha detto Vincenzo

è un po' corto, di fatti

ha ragione

vorrei farmi la fama dell'oggettatore

no

ci siamo

dovremmo aver chiuso

la nostra breccia

mi da la clip

ecco vedete, questa è l'introduzione

la clip me la deve dare aperta

ora va bene

loro non sono abituati a usare la clip

quindi magari

la sicura l'ha messa?

ah no no così no

allora un attimo Vincenzo

perché non siamo abituati

gliela monti te semmai

bisogna provarla prima

se apre e chiude

in genere si risparmia tempo

però va bene

cambia niente

sai comunque è velocissimo

poi prima abbiamo finito troppo presto

e quindi è meglio che ci rendiamo un po' comodi

lo so, Alessandro è troppo veloce

io sono più vecchio e ho bisogno di più tempo

mi dai un'altra clip?

guarda un po' come la monta

il caricatore

ce n'ha tante

ah quella

no, c'è un caricatore apposta

ecco perché

questo che era complicato farla

vabbè, questa è una nastromosi gastrica

non ci sono mi sembra

problemi di nessun tipo la pausa è veramente piccola molto corto anche lì vabbè noi ci

abbiamo un ponte tanti studi quelle e anche quelle uno è oggetto dei degli studi mi dà

la forbice per favore perché non so dire quanto anche questa la pausa si dilati specialmente in

chi fa l'anastomosi manuale o quella circolare perché c'è una stenosi anastomotico no portachi

Per tirar fuori l'ago speriamo di non fare come è successo a Alessandro. Assicuriamolo. È uscito l'ago. Mi levi per favore il disset di mano? Adesso noi sezioniamo un pochino il meso. Mi dovresti dare una giovane in mano?

Se no, con una mano sola sono un po' monco.

Ecco, vedete, l'anza deve essere sempre aperta, sempre vedere bene che il meso sia ben aperto e ben avvicinato un pochino a qui.

Ora noi facciamo un passaggio qui per sezionare poi l'anza e facciamo il buco qua.

Va bene?

Vediamo il tracision, me lo tieni un attimo divaricato.

Quindi sezionerai l'anza prima di farla nastola?

no no no no no no no no assolutamente faccio solo faccio solo il passaggio ormai questo c'è

un motivo prima esatto abitudine perché ora ce l'ho tutta aperta si vede meglio è solo per

questo e va un pochino preparata la il mezzo è non non fatto solo il buco capito va un pochino

No, mi serve solo da repere, niente di che. Mi dai il crochet per favore? Ah, volevi far vedere che il passaggio è fatto. Allora, adesso prendiamo l'anza, facciamo il buco. Dov'è il pedale, scusate? Eccolo qua. Bene. Apri la. Bene, basta. Mi dai quella graduata così misuriamo l'anza.

Sì, va bene, è uguale, basta essere graduato.

75, 80, 85, 90, sembra l'estrazione dell'otto, ma insomma, 90, 95 e 100, come dicevo prima, fatto bene si dice a Firenze.

Ecco, vedi, la mossa fondamentale è quella che stava facendo Enrico Facchiano mentre io misuravo,

che mi porta sempre l'anza di qua per avere sempre il meso aperto,

secondo me è molto importante

è una cosa che io tengo

moltissimo

ora io me la porto di qua per comodità

perché il meso deve essere sempre aperto

e sempre ben visibile

mi dai il crochet per favore per

rifare un accesso

se avessi il pedale

ci vai dentro con la joan

aspetta aspetta, ho bisogno io di una joan in mano

ecco grazie

ok ci vado io

bene, mi dai la sudoratrice per favore

questo vedi ti consente

di spostarti te

come ti pare

questa si apre

eccola qua

noi ci mettiamo in posizione di lancio

naturalmente

questa strutturatrice è bellissima

anche perché ti consente di tenerti l'anza

mi tieni un pochino a favore

l'anza? no di sotto

ora non vedo quello che devo fare

ecco molto bene

questa

La trazione non è buona. La paghiamo, non c'è bisogno di fare un'anastomosi, questa è di 60. Alessandro, voi la fate totalmente di 60? Calziamola tutta.

vai, calzamela tutta

vabbè qui possiamo abbondare

ci passa soltanto la bilia quindi

si appunto possiamo

abbondare oppure no

aspettiamo sempre i famosi

15 secondi

non so se sono passati

penso di si

questo è troppo cagliardi a sta fare

aspetta perché

spostami Lanza perché c'ho il trogar che non mi fa uscire

la sudoratrice

eccola, bene

ecco noi adesso facciamo, vedete

Vedete, è quello che dicevo prima, no? L'importanza di vedere sempre il meso aperto e sempre anatomico, diciamo, no?

Che è questo? Ah, no, no, volevo la sutura, no?

Me la tieni così, adesso io partirò dal basso, sempre un filo come prima.

Vuole cambiare?

Sì, cambio la Giovanna, grazie.

Bene.

Ah, ma è dal D7.

Fai vedere un attimo da vicino.

Molto bene.

Apri un pochino, mi tieni un attimino, naturalmente per i ragazzi più giovani sempre ricordarsi l'angolo, no?

Ah ma questo me lo montava al contrario, no aspetta, ho il portachi al contrario, aspetta, ecco, io lo preferisco così, lascia, temi sulla lanza su, ecco così, molto bene.

stai usando sempre lo stesso tipo di sutura di prima

cioè quel

mig

questo deve andare sopra

non ti piace Vincesto?

sto ammirando veramente

nelle tue mani sembra veramente tutto facile

pare vero

però io vorrei ricordare

a chi ci ascolta

che Marcello Lucchese è il presidente

della società italiana di chirurgia dell'obesità

quindi non è l'ultimo arrivato

quindi scusate se è poco

Scusate se è poco.

E poi sono pure della Roma, diglielo.

Eh, della Roma.

A Firenze.

A Firenze.

Lo sai che io fino a poco tempo fa ho sempre avuto lo stemma della Roma sul camice.

Poi un giorno purtroppo distrattamente ho messo a lavare il camice con lo stemma sopra.

Allora da quel momento ho detto che deve essere un segnale.

e allora ho abbandonato sei incavigliato dall'altro lato e vedi a parlare a roma

enorme, ma come mai, non pensavo fosse così largo, ecco, ho beccato il vaso, anche lì

ci vuole arte, aspetta Enrico, mollala un pochettino, no no no, lasciamela a me, lasciamela

al contrario

questo portachi per me

ci lavoro un po' al contrario

no vabbè ora quando passiamo il punto

poi ci va

alla fine si convince

se non si convince

scusa

io ho un po' di difficoltà con questo portachi

perché è un po' diverso

da quello che uso normalmente

ma non cambia niente

è questione di avere un pochino di pazienza in più

questa

ecco questo è quello che non va affatto

così vediamo anche quello che non va affatto

non solo quello che va affatto

scusa io sto troppo storto

ti dovresti mettere un pochino così

ecco molto bene

meglio così perché se no sto col torcicollo

non si regge

bloccarlo

aspetta prima che la tiro

vedi se riesce

eh vabbè

ha fatto un po' di mucosa esuberante

via, o gli diamo un pontino di sopra

forse

allora, è chiusa sta cosa o no?

aspetta proviamo a allentarla

vediamo se riesce a

eh vabbè dai gli diamo un pontino di sopra

l'affondo con un punto sopra

eh perché

ha fatto un po' di esubero

non so forse la sparata è stata un po'

deleteria

mi dai per favore la clip?

ora metterò un puntino sopra per sicurezza mi tieni lanza così perché sono qui e se no la

lascerei così io ma insomma non voglio rimorsi un'altra clip faccio alessandro col fiato sul

collo che mi che mi dice cosa fai di questa clip ti consente di regolare la trazione se

un buon sistema

incubo del lago

naturalmente

ora sono un po' condizionato

dal lago

resto sempre

dell'idea che forse

il punto un pochino più lungo

è

quello da 10

è uscito lago, è ufficiale

è uscito lago

mi levi il dissecco adesso

mi dà la Giovanna

e allora dammi un puntino

così ce lo ribaltiamo sopra

comunque sono un fatto estetico perché in effetti la sottolinea venire meglio no è perfetta venire

meglio ma è come lago di prima no quando non deve capitare capita no non volevo il di sette volevo

ragione vabbè la paperetta sarebbe ragione direi che glielo a fondo proprio non lascia voglio fare

fare una specie di borsa, capito?

Se voglio...

Vuoi vedere la coda?

Eccola.

Guarda.

La coda dov'è?

Ok.

Dammi un pochino di stoppa.

Ok.

Questo portacchio è esattamente il contrario

a quello che di solito uso,

ma per me non è un problema,

è solo una questione di...

Vabbè, ora, non credo

che quello possa

fare problemi

se no gli do un altro punto ancora

ditemelo voi

mi dai un altro punto?

dico Facchiano che mi aiuta

lo uso

come si dice

ora in italiano non mi viene

non mi viene in italiano

quindi

mi dai la forbice per favore

vabbè praticamente l'intervento è finito

dobbiamo solo sparare

un colpo lì sulla sud con la sudor atrice la prova del blu la fai dopo ora la facciamo quindi prima

di separare o dopo no no no fammelo prende meglio perché fammelo prende meglio buono

buono che già supportati che non so capace a usarlo se poi c'è c'è mi fai vedere l'ansia

Allora così vediamo se Enrico ha ragione o no.

Sì, fa schifo. Mi dai un altro punto?

Ha ragione come sempre.

Che devo dire?

Io lo monto così, eh.

Capito?

Ah, è...

Sto troppo ridosso.

Non ho possibilità di muoversi.

Senti, Marcello, intanto per anticipare un pochino i tempi,

come... con i mesi come ti comporti?

Senti, io mi comporto bene di solito, con i mesi io li chiudo di solito, però Alessandro non li chiude quindi io non li chiuderò, però penso che forse è meglio, non lo so, è una questione di abitudine.

ecco devo dire io ho operato tante di quelle ernie interne sia mie che di altri che che poi

mi sono convinto a chiuderli però però ecco scusami essenzialmente qual è quello che chiudi

cielo dove che metti io chiudo tutte e due la breccia mi tiene il filo chiudo la breccia

mesenteriche il petersen però ecco lì francamente non li chiudevo poi a forza di ernie interne mi

sono un po stufato e ho detto boh sarà meglio forse farlo guarda io posso portare il mio

contributo quando utilizzavo la tecnica classica diciamo del bypass e non la double loop chiudevo

i mesi con questa tecnica non non mi sembra che sia indispensabile ecco ora non so se le

mie ernie poi forse sono venute tutte le lupe non è indispensabile l'idea che mi sono fatto

io e poi prima c'era da apri che da una sudatrice da pri ha fatto un altro bypass double loop e lui

ha molto stressato il concetto di chiudere i mesi se sai quello è un discorso che possiamo fare

tutto il giorno

possiamo ragionare

come ci pare

vediamo dove avevo fatto il buco

ritroviamo

avevo fatto il buco prima proprio per ritrovarlo

e poi non lo ritrovo

questa si apre

ecco ora noi poi facciamo il blu

lasciala

perché prima era passato

girata

e siamo pronti per il blu

aspettiamo

ma te li chiudi vince no io ti sto dicendo appunto che con il double loop non li chiudo

mi sono fatto l'idea che forse o le mie anni interne vanno tutte qualche altra parte oppure

no mi sono fatto l'idea che non sia indispensabile effetti però mi rendo conto che dalla letteratura

si capisce tutta un'altra cosa dare col blu per vede visto come ovviamente il double loop si

si trasforma in una ru in questo modo, però quello che a me preme, lo dico 50 volte, quindi

mi prendo in giro, è questo, cioè che si veda il mese intero in questo modo, ecco

io, che è successo? No, no, vai adesso così, col blu così, sì, sì, col sondino, ora

facciamo il blu di medilene, sta andando? Scusa, aspetta, ora poi lo, no, voglio vedere

vedete se arriva, non è che torna in bocca, per ora francamente non lo vedo, la pouch

si è gonfiata, ecco ora è arrivato il blu anche nell'anza, mi dai l'aspiratore, quando

si fa il blu è sempre bene inondare di acqua, c'è l'acqua? Vedete il blu no? Si si, si

vede benissimo, ecco quando riempi d'acqua, se il blu esce, e io l'ho visto, vi assicuro,

se il blu esce

lo vedi

ecco noi adesso continuiamo a buttare blu

si si buttano

non badiamo a spese

io sono solito mettere un paio di garzine

intorno all'anastomosi per vedere se mi si sporcano

ecco questa è la mia abitudine

si

è un'ottima idea a volte lo facciamo anche noi

qui francamente

ti ripeto basta fare così

si si

fai così

così, vedi sangue, vedi blu, vedi tutto quello che vuoi, quindi direi, non so se siete d'accordo,

io penso che, allora vediamo un attimino, scusa mi fai seguire l'anza, mi dai una giovane?

Vedete perché io ho fatto continuare a mandare il blu per seguire l'anza e arrivare al piede d'anza

e vedere, mi fai vedere di qua, e vedere che il blu è passato oltre l'anastomosi del piede d'anza,

Quindi, diciamo, in questo modo io posso controllare sia l'anastomosi gastrica che l'anastomosi a piede d'anza. Io, Vincenzo, francamente penso di aver finito. Non so che altro vogliamo fare. Gli possiamo fare la colecistica?

vi ringrazio

è stato un vero piacere

se avete domande

se no

è stato veramente

assolutamente esauriente

bellissimo da vedere quello che hai fatto

grazie Vincenzo

troppo buono perché sei un amico

e quindi forbice

noi ci vediamo lunedì Vincenzo

ci vediamo lunedì

ti ringrazio, buon lavoro, buon rientro

ciao, un abbraccio

mi puoi tagliare il filo?

Alessandro adesso non cominci a sproloquiare perché il collocamento c'è ancora.

Allora, il sondino io di solito se lo lascio, lo lascio nel moncone gastrico, però possiamo andare...

No, facciamolo come sei abituato.

Per me sì, cioè se non ci sono domande...