P. GENTILESCHI - Dott. Benavoli B Clamp - Bariclip - Chirurgia Bariatrica

Allora, noi oggi siamo dal Tiberia Hospital che è una struttura GVM dove lavoriamo oltre al San Carlo di Nanzia a Roma.

L'intervento che facciamo vedere oggi è un intervento di chirurgia bariatrica ed è un B-Clump o anche detto Bariclip

che praticamente è un intervento nuovo che eseguiamo da circa un anno e mezzo

e consiste in una restrizione del volume dello stomaco ottenuta mediante il posizionamento di un clamp

che è di materiale silicone e titanio e che va a mimare quello che è l'effetto finale di una sleeve gastrectomy.

Quindi è un intervento restrittivo, molto nuovo e i primi risultati che abbiamo, ne abbiamo eseguiti circa un centinaio, poco meno, sono molto promettenti.

Quindi ha le stesse indicazioni della Sleeve, insomma?

Esattamente, nel particolare la paziente di oggi è una paziente di 36 anni, ha un indice di massa corporea di 32 ma ha un'obesità complicata da un diabete mellito di tipo 2, quindi è un'indicazione precisa alla chirurgia bariatrica, non ha disturbi del comportamento alimentare,

non ha binge, non ha sweet eating, ha una pregressa alla parotomia per una gravidanza ectopica

che non dovrebbe darci grossi problemi perché comunque è sotto ombelicale

e ha eseguito anche una salpingectomia alla paroscopica recentemente.

È una paziente che è stata valutata dal nostro team multidisciplinare,

quindi dall'internista, dall'endocrinologo, dallo psichiatra e ha accettato di essere sottoposta a intervento di Bariclip o Biclamp.

L'intervento sarà eseguito dal dottor Benavoli Domenico che lavora con me da tanti anni e stiamo iniziando la parte dell'induzione dell'opneoperitoneo e della laparoscopia.

Un'altra cosa, se non vi disturbo adesso che sta a cominciare, rispetto alla sleeve è sicuramente meno invasiva ma ha qualche altro vantaggio?

Il vantaggio enorme è che ha due vantaggi rispetto alla sleeve, teorici, poi bisogna vedere ovviamente se i risultati saranno gli stessi.

Prima di tutto è reversibile, quindi in caso di problematiche cliniche si può rimuovere il V-clamp e lo stomaco ha la potenzialità di tornare come prima.

E secondo non c'è resezione gastrica, quindi non c'è rischio di avere una fistola gastrica post-operatoria e anche il rischio del sanguinamento è molto ridotto perché la maggior parte dei sanguinamenti da sleeve gastrectomy sono dovuti alla trancia gastrica, quindi direi un intervento reversibile e con meno problematiche post-operatorie potenziali, ma direi anche insomma almeno la nostra esperienza iniziale è questa.

Molto interessante. Senti, almeno nella vostra iniziale learning curve, quanto è il tempo impiegato per effettuare questo intervento?

Il tempo è un'oretta perché bisogna fare comunque una dissezione accurata pericastrica, bisogna aprire la retrocavità, bisogna andare a prepararsi il pilastro diaframmatico di sinistra, bisogna passare il clamp.

E poi soprattutto bisogna mettere molti punti perché una delle problematiche di questo clamp è che possa slippare, cioè possa avere una rotazione o comunque spostarsi verso destra o verso sinistra e quindi in un caso essere inefficace e nell'altro andare a chiudere la piccola curvatura e quindi determinare un'ostruzione gastrica.

Quindi va fissato sia anteriormente che posteriormente. I punti posteriori sono chiaramente un pochino difficili da mettere.

Quello che ci tenevo a sottolineare è che il clamp chiude lo stomaco dal pilastro diaframmatico fino a pochi centimetri prima dell'antro, dove ha una piccola apertura che serve per far defluire i succhi gastrici dalla tasca esclusa.

quando si fa il gastrografin postoperatorio

il gastrografin è esattamente identico a quello di una sleeve

cioè il mezzo di contrasto scende lungo la piccola curva

arriva in antro e direttamente va nel duodeno

quindi la teoria è che questo intervento dovrebbe garantire al paziente

una restrizione gastrica identica a quella di una sleeve gastrectomy

La possibilità di questa piccola apertura preantrale permette ovviamente anche di fare una gastroscopia dello stomaco escluso qualora ci fossero dei problemi, quindi è un intervento secondo me intelligente come concetto, poi ovviamente da questo va trasferito alla pratica e lo stiamo vedendo sui nostri pazienti.

che è un intervento che negli Stati Uniti si fa da diversi anni, quindi ci sono dei lavori in letteratura che ci confortano.

Benissimo, sei stato esaurentissimo, grazie.

Come procediamo? Rimanete collegati con la parte esterna?

Rimaniamo collegati, lo eravamo già addirittura mentre incubavate il paziente, quindi è la paziente.

Io farò delle domande, a volte anche che sembrano stupide, ma per alimentare anche un po' il dialogo e stimolare le tue spiegazioni.

Poi tu quando vuoi parla, perché noi stiamo in ascolto.

Va bene, se ci sono domande da parte di qualcun altro me le dite voi.

Certo.

Allora noi stiamo facendo il pneumo peritoneo, noi facciamo un pneumo peritoneo sempre open, mai con ago di berra e sottroga diretto, è una nostra abitudine, preferiamo non evitare qualunque tipo di rischio nella creazione del pneumo peritoneo, quindi apriamo direttamente il peritoneo sotto visione e introduciamo il troga di asson.

sai come me

anche se

devo dire sei un'eccezione tra i chirurghi

bariatrici perché in genere

ho visto che usano molto

l'acolivere

ti usa il

il toscanottico

in chirurgia bariatico

si si siamo fra i pochi

io faccio così da sempre

penso che sia

la cosa più sicura quindi

preferisco fare così

quindi apriamo il peritoneo sotto visione

ed entriamo

E questo sta facendo il dottor Benavoli. Per fare questo intervento si possono utilizzare dai 4 ai 5 trocar, in genere utilizziamo un trocar di asson ombelicale, altri due trocar da 12 e due trocar da 5.

Chiaramente un trocar va a servire da sottotoxifoideo per la retrazione del lobo sinistro epatico, il trocar per l'ottica in genere è quello umbilicale, i pazienti non sono quasi mai grandissimi e obesi perché questo è un intervento che facciamo fino a un BMI di 40, quindi non è un intervento che facciamo in pazienti che hanno problematiche più complesse.

e i due trogar

destro e sinistro sono quelli dell'operatore

quello in fianco di sinistra

più laterale è il trogar

dell'aiuto

potrebbe essere concepito

a maggior ragione per la sua

reversibilità anche come bridge

per poi effettuare

in un grande obesso

un intervento

derivativo, giusto?

Sì, però noi diciamo preferiamo

Nei grandissimi obesi facciamo una dieta chetogenica senza l'utilizzo di palloncino e di B-clamp perché preferiamo poi andare a trovare uno stomaco vergine, quindi siamo abituati a fare così, facciamo una dieta chetogenica molto ferrea per uno o due mesi, cerchiamo di ridurre il lobo sinistro epatico, cerchiamo di ridurre alcuni chili e facciamo direttamente l'intervento maggiore.

In Brasile c'è un protocollo in essere sul Biclamp in cui viene tenuto per due anni ai pazienti e poi viene rimosso e poi in base alla situazione clinica si decide se non fare nulla o fare qualcos'altro.

Noi per adesso lo impiantiamo con il desiderio di tenerlo per sempre.

Tra poco passeremo all'opneoperitoneo e quindi alla laparoscopia, poi dovete spostare l'immagine interna, la posizione del tavolo operatorio è gambe aperte, il chirurgo è fra le gambe, l'aiuto in genere è alla destra della paziente e l'assistente alla sinistra, anche se in realtà possono invertirsi.

Siamo entrando in addome, spero che vedrete le immagini interne, me lo confermi Paolo?

Bene, molto chiare anche.

Si vede bene?

Molto bene.

Che strumentazione è?

Abbiamo una colonna striker, il Biclamp è prodotto e commercializzato da un'azienda che si chiama Chirumed e utilizzeremo i loro strumenti nel senso trocar, dissettore e quant'altro.

Come vedete il quadro interno è quello di un'obesità non particolarmente grave, siamo abituati a ben altro quando siamo nell'addome, in genere non si vede neanche lo stomaco che è coperto dall'omento e il quadro epatico mi sembra assolutamente normale, non vedo particolari problematiche.

stiamo introducendo

i trocar

forse la telecamera va un pochino scaldata

pulita

come dicevo prima

Domenico dopo che hai messo i trocar

fai vedere come li hai messi

come dicevo prima utilizzo di 5 trocar

utilizziamo sempre come in tutti gli interventi di bariatrica

un bugi

quindi un sondone oro gastrico

che serve

per

calibrare

anche in questo caso

la tasca gastrica con il con il clamp in genere utilizziamo un bugie di 36 french e si identico

alla sliver far vedere il big lamp domenico non con la telecamera potete dare un attimo

la telecamera esterna oppure lo inquadriamo con l'ottica che preferite questo è il clamp lo

lo vedete? Come vedete è grande, non è piccolo e adesso lo vedrete ovviamente. Questo intervento

che mi risulti a me in Italia lo facciamo io e Stefano Olmi, noi e Stefano Olmi e abbiamo

anche fatto un lavoro sui nostri primi 50 pazienti che è stato recentemente accettato

da da obesi disagio di quindi siamo molto contenti di questa di questo riconoscimento allora costa

all'incirca 1.500 euro ma poi si fanno delle trattative estenuanti con con le aziende quindi

però il prezzo di listino è 1.500 euro, che è su per giù quello di un vendaggio gastrico.

Inizia l'intervento, quindi retrazione del lobo sinistro epatico e il primo tempo dell'intervento consiste nella scheletrizzazione,

nell'individuazione con precisione del pilastro diaframmatico di sinistra.

Ci tengo a dire che l'età media dei chirurghi a questo intervento è molto bassa,

perché il terzo chirurgo

lo specializzando

il secondo chirurgo, il dottor Arcudi

che è un chirurgo molto esperto

ma ha 36 anni

e il primo operatore

comunque è un operatore

che ha meno di 50 anni

quindi diciamo

è un'equipe operatoria

di chirurghi

bambini no, ma insomma giovani

vedo che non

non mettete

non fate posizioni

No, no, è un antitrend abbastanza soft. Una volta che è stato liberato il pilastro si posiziona una lunghetta, una garzina, perché poi è utile quando si va a fare la dissezione retrocastrica, è un utile punto di repere per ritrovare il punto dove passare con il clamp.

Anche questo disettore a ultrasuoni è commercializzato dalla Chirumed, è un disettore ad ultrasuoni standard e devo dire di ottimo livello per quanto riguarda la chirurgia bariatrica.

C'è una pinza che tira giù lo stomaco, c'è un'altra pinza che tira giù il fondo gastrico e c'è una retrazione del lobo sinistro epatico.

Perfetto, grazie.

È presto per la lunghetta, Domenico, è presto.

Questo è un intervento che sembra più semplice di quello che è, perché alla fine ha tanti piccoli trucchetti che all'inizio ne fanno determinare una certa curva di apprendimento, perché poi vedrete soprattutto dopo nel posizionamento del clamp bisogna essere abbastanza esperti nel posizionarlo in maniera corretta.

Certo, anche perché immagino, tranne forse uno, lasciate tutti i basi gastrici brevi, giusto?

Tutto, tutto, lasciamo tutto, apriamo adesso la retrocavità, quindi diciamo, interrompiamo, adesso lo vedrete, come si fa con la sleeve gastrectomy, ecco in questo momento adesso si passa ad aprire la retrocavità dell'epipro, ma la dissezione deve essere minima, perché il concetto qual è?

il concetto che se noi facciamo una dissezione massima

come si fa nella sleeve

si corre il rischio di lasciare

uno spazio eccessivo

per il clamp per muoversi

quindi meno si fa dissezione pericastica

e meglio è

perché le uniche due complicanze

che abbiamo avuto sono stati due slippage

laterali

del clamp

che appunto hanno determinato

una dilatazione

della tasca gastrica

prossimale e quindi la necessità poi di riposizionare il clano. In questo momento il dottor Benavoli

sta aprendo la retrocavità degli epiploni in maniera simile a come si fa quando si fa

una sleeve gastrectomy e la apriremo da alcuni centimetri dal piloro fino alla grande curvatura.

Le immagini sono chiare penso no? Ecco è entrato nella retrocavità, adesso se la prepara

un pochino in alto e in basso, prima di partire con la dissezione retrocastrica, che è la

parte più divertente dell'intervento alla fine. Nello stomaco abbiamo sempre la sonda,

adesso abbiamo chiesto all'anestesista di avanzare con la sonda, in maniera da tenerla

Un bisturi a ultrasuoni è anche con la punta un po' più appuntita appunto?

No, esiste un bisturi a radiofrequenza, però è di recentissima introduzione,

quindi ancora usiamo per questo intervento il bisturi a ultrasuoni,

ma hanno appena introdotto un bisturi a radiofrequenza.

Come vedete la scheletrizzazione della grande curva è simile a quella che si fa nella sleeve, quello è il bugi, adesso preparerà ancora un pochino la grande curva appena appena e poi andremo in maniera retrocastrica fino ad arrivare al punto dove ritroverà la lunghetta che era stata posizionata precedentemente.

Quindi passeremo su un piano che va sopra l'arteria splenica e al margine superiore del pancreas, come vedete si va dietro lo stomaco, sempre in alto, manca l'altra pinza Domenico, ecco l'arteria splenica si è intravista prima, eccola lì, vai, più mediale devi andare.

E' importante che la dissezione sia minima e non sia massima, come dicevo prima, bisogna cercare di lavorare in un piccolo buchino perché dove noi andremo a fare la dissezione poi sarà il punto dove il clamp si potrà muovere e quindi meno apriamo e meglio è, non so se questo concetto è chiaro.

ripassala sotto Domenico

pulite la telecamera

perché sennò non si vede

Paolo tra radiofrequenza

e ultrasoni dovendo scegliere

che preferisci

io sempre radiofrequenza

però insomma diciamo che

vanno bene tutte e due

comunque se devo

scegliere se dovessi

io preferisco sempre la radiofrequenza

beh

una maggior

emostasi forse la da sicuramente

la vedete la lunghetta

dietro che è quella che ha messo prima

si si vede

questa parte qui dell'intervento

secondo me è la più divertente

perché insomma quella è un pochino più

anatomica, poi il resto è abbastanza

certo, visto che

tu preferisci

che i tuoi

collaboratori

ti facciano

strada prevalentemente

dalla porzione

posteriore dello stomaco

più che dal

sì, sì, più che dalla parte

anteriore, la parte anteriore

meno la tocchi e meglio è

perché sennò poi quello si sposta

io penso che la puoi passare Domenico

adesso prima di introdurlo

il clamp vi faremo vedere

come va, perché ci fa messo un punto

allora fate vedere

un attimo la telecamera esterna

potete mettere l'immagine

qui sul tavolo operatorio

si vede qualcosa?

si stiamo vedendo

il punto

il punto serve ovviamente per trazione

e in realtà

andrebbe introdotto con una specie di gold finger che però diciamo quello che

ci avevamo si è rotto stamattina e quindi lo introdurremo con una joan

il gold finger è utile perché quando lo giri diciamo si incurva e quindi è più

facile poi prendere il clamp da sopra secondo me adesso sarà un pochino più

complicato fate vedere con l'ottica claudio più che dentro fa vedere

l'introduzione del clamp? Ah lo fa vedere lei dall'esterno? Noi stiamo vedendo dall'esterno,

del filo si fa con il clamp ancora all'esterno del trocar. Esatto, esatto. Poi una volta preso

il filo da sopra, si introduce il clamp. Quello che ho detto prima non è trascurabile, nel senso

che con il gold finger riesci ad incurvarlo e a prenderlo con estrema semplicità, però ripeto,

stamattina ci siamo accorti che il gold finger, ahimè, si era rotto e quindi adesso dobbiamo fare

di necessità virtù. Però mi pare di vedere già la pinza, o sbaglio? Ok, prendi il filo, adesso lui

lui prenderà il filo dalla parte, diciamo, dovrà tagliare il filo e tirare il Goldfinger.

Questa è la parte dell'intervento un pochino più, come dicono gli americani, tricky,

perché nel momento in cui lui tira il filo dovranno gli altri due introdurre il clamp.

Vedete, guarda, il filo viene, fate vedere indietro Claudio, fate vedere con la telecamera.

adesso in questo momento entra il clamp che ha un suo senso ha un suo diciamo

orientamento ovviamente vedete la parte interna vediamo anche senza golfinger

il passaggio è stato velocissimo si va bene adesso devono introdurre il clamp

è lungo il clamp non è quella paziente piccolina quindi insomma sarà un pochino

indaginoso lo prevedo che sarà indaginoso ecco che va messo sotto adesso lo devono girare riprende il

filo claudio è entrato tutto è quasi una volta che sarà dentro lo dobbiamo eccolo come vedete

è una specie di è uscito dall'altra parte tira non tirare il cliente del filo il materiale del

silicone e titanio infatti è abbastanza rigido al contrario della band ecco adesso è entrato

tutto in addome e adesso la cosa più divertente è rigirarlo in maniera da metterlo da togli quella

lunghetta che non ti serve il filo lo puoi tagliare domenico ci servirà fra poco la sonda

è l'anestesista si chiama trobbiani è bravissimo ed è responsabile qui della dell'anestesia della

Tiberia Hospital

che è una struttura che è stata recentemente

rinnovata, GWM

e devo dire

ci si lavora molto molto bene

allora, togliete i fili, fate un po' di pulizia

adesso diciamo

la parte diciamo

bisogna tagliare il filo

bisogna chiudere il clamp

passare la sonda e poi mettere

dei punti di ancoraggio

cerchiamo di renderla più piacevole

possibile

ci mandi giù la sonda?

come vedete la porzione inferiore del clamp, togli il filo, la porzione inferiore del clamp è più larga rispetto alla porzione superiore, adesso facciamo scendere, no, retrai il fegato, come dicevi il deflusso delle infezioni, ecco il passaggio del bugi, lo vedete il bugi nello stomaco?

come si fa con la sleeve

a questo punto si prende

il clamp che è in posizione

corretta e quando

si chiude il clamp praticamente

prendi il fegato Claudio

non il clamp

si fa praticamente quello che si fa quando si fa

la sleeve, bisogna prendere

il secondo orpello

il fondo gastrico va

tutto a destra del clamp, va escluso

dal transito del cibo

quindi l'assistente deve ritrarre

esternamente il fondo gastrico

l'operatore adesso dovrà

prendere il secondo orpello

non il primo

eccolo lì, il secondo buco per capirsi

e dovrà introdurre

il

il pomello dentro

la lingua

voglio dire comunque

è la comunicazione

che avete

seguito all'inizio

che ti assicura che tu sei

a livello

del cardias

non c'è il rischio come dicevi

che slitti

il clamp

nella posizione superiore al contrario

di quella inferiore

sì il rischio c'è per questo la dissezione

deve essere fatta minima

ma il rischio poi si azzera con i punti

perché poi vedrete che metteremo

tantissimi punti per ancorare

il clamp cioè non è che lo lasciamo così

Metteremo almeno 8 punti per ancorare il clamp. Ti devi fare abbassare lo stomaco,

sennò non c'entra quello. Gianmarco abbassagli lo stomaco, abbassagli il fondo, non il grasso,

lo stomaco. Ok, vai, adesso c'entra. Ok, adesso togliete quella lunghetta che mi fa senso. Adesso

come vedete il clamp, faglielo vedere bene, pulisci sotto la grande curvatura, sposta il

clamp più mediale che la domenico è troppo laterale come vedete la parte faglielo vedere

claudio con la telecamera la parte di destra del clamp quella esclusa dal transito ok è la stessa

cosa che si fa con la sliga stretta i punti ne vanno messi non riassorbibili è ovviamente perché

Perché devono rimanere.

Che materiale abbiamo?

Ciao Paolo, sono Giuliano.

Come stai?

Chi è?

Ciao, sono Giuliano.

Ciao, come stai?

Ciao, ciao.

Bene, bene.

Sposta la sonda più verso...

Dimmi Giuliano, scusami.

Affigurati, infatti per la sonda.

Sì, sì, la sonda va spostata più medialmente.

Adesso lo faranno.

Non so se sei arrivato adesso,

ma lo sta facendo domenico benavoli l'intervento non lo sto facendo io quindi ho capito no no prima

di mettere i punti metti ben metti meglio il clamp questo è il primo punto che va messo come vedete

tra fondo gastrico e protesi quello è l'esofago esofago c'è un'aggiunzione esofago gastrica il

il fondo è tutto a destra, è chiaro nell'immagine?

Giuliano?

Sì, sì, si vede bene, si vede bene Paolo.

Ok, il punto va, ci hanno fatto una sorta di guida per il punto,

lui è andato leggermente sopra, ma insomma non cambia molto,

e di questi punti ne vanno messi tanti,

lo potrei fare un po' più lungo forse,

sono punti non riassorbibili ovviamente,

servono ad ancorare

e a impedire

appunto che il clamp

vada a spostarsi

Paolo

ho imparato la tecnica dal grande maestro

come sei tu

devo dire che

la chiusura dei punti, i nodi

sulla parte posteriore

ho trovato un grosso vantaggio

col farlo estracorporeo

si si si

come lo fa Stefano

Sì, ma dipende, sai, quelle poi sono abitudini, però sono d'accordo, soprattutto quelli posteriori con il nodo extracorporeo è più semplice.

Giuliano, so che hai iniziato anche tu, giusto?

Sì, sì, ne abbiamo fatti una decina.

Come ti sei trovato?

Ti devo dire che i pazienti stanno andando bene, voglio vedere come vanno a distanza, però tecnicamente è bello, è divertente.

E poi non è a rischio della complicanza della sliva.

Vediamo come vanno i risultati.

Ah beh certo, è chiaro.

Noi abbiamo un follow up medio adesso che si avvicina ai 10 mesi,

quindi sta diventando significativo.

E come stanno andando?

Ti devo dire bene, perdita di peso bene,

alcuni pazienti riferiscono un disturbo strano,

che però è abbastanza comprensibile

cioè quello di sentire comunque la protesi

non so se ti è capitato

anche a te che te l'abbiano detto

e hanno come una specie

di, cioè la sentono

che ce l'hanno, non che hanno dolore

o fastidi, però diciamo avvertono il corpo

estraneo, quindi vedremo un attimo

però la perdita di peso è molto buona

e soprattutto la

diciamo

la compliance

dei pazienti per adesso

Adesso è molto molto confortante.

Adesso la sonda va spostata leggermente per, ecco, prima di mettere un altro punto,

perché un po' di stomaco va messo, bravo, perfetto, ok.

No, manca un po' di più, ci riesci?

Poi andrà fatta un'applicatura dell'antro, quindi bisogna comunque mantenerlo un pochino di antro.

Esatto, va bene così, va bene così.

All'inizio facevamo anche la prova al blu di medilene, poi sinceramente abbiamo smesso di farla,

perché è veramente improbabile una lesione gastrica di tipo come soluzione di continuo.

Io devo dire che ti faccio una prova con l'aria solo per vedere che la parte di sinistra esclusa

a tra virgolette sotto sia comunicante.

Ho capito che intendi, sì.

All'inizio ho letto che alcuni facevano la gastroscopia intraoperatoria

ma mi sembra veramente un eccesso.

Io ti posso assicurare che il gastrografin in prima giornata è completamente escludente la tasca gastrica esclusa di destra.

Sì, confermo. Anche noi lo facciamo in prima giornata e l'aspetto è quello di una sliva.

Assolutamente.

Anzi, una sliva fatta bene.

Esatto, una sliva fatta bene.

È chiaro che questo è un intervento che teoricamente potrebbe farsi anche con, non dico dei hospital, ma con una notte di degenza.

ma insomma poi alla fine comunque fra una cosa e un'altra tratteniamo il paziente 48 ore,

facciamo il gastrocafine e iniziamo la dieta idrica.

Stesso schema anche noi, anche perché ho imparato da te.

Questa è una cosa che hai detto Paolo interessante, nel senso sulla possibilità di concepire un desagio,

e secondo te potrebbe essere eliminato la prova del gastrografin?

No, io penso che sia, allora noi il gastrografin praticamente sia che nella sleeve che nel mini bypass o runway non lo facciamo più, perché alla fine la clinica è fondamentale e l'abbiamo abolito.

Invece in questo intervento io credo che sia importante perché bisogna essere certi di un corretto posizionamento del bariclip.

Ho capito.

Adesso iniziamo i punti posteriori, alla fine della fiera si farà anche una plastica, io non so fino a che ora saremo collegati, si farà anche una plastica in continua dell'antro,

in maniera da far, poi vedrete, tenere ancora più rigido e fisso il clamp.

Questo è il punto probabilmente più difficile, il punto superiore, bisogna prendere la parete posteriore dello stomaco e il clamp in uno spazio abbastanza ristretto.

come diceva giuliano alcuni lo mettono con una sutura extra corporea noi lo facciamo

uno? Sì sì, ci è capitato di doverne rimuovere uno, abbiamo avuto due slippage, cioè due

spostamenti, uno l'abbiamo riposizionato in maniera corretta, l'altro siccome lo stomaco

era molto dilatato l'abbiamo rimosso. E' stato molto complicato di muoverlo? No, perché

era dopo 4-5 mesi, quindi no, assolutamente no, sono descritte in letteratura delle erosioni

gastriche ovviamente, come tutti gli interventi in cui è previsto il posizionamento di un

materiale protesico pericastrico è descritta l'erosione, sono pochi casi ma sono descritti.

Molto interessante è uscito un lavoro di Noël da pochissimo pubblicato su una rivista

anche molto buona che parla del reflusso e sembra, almeno in base a quello che dice lui,

che questo sia un intervento associato a una non ci sia un aumento del reflusso gastroesofageo come

invece c'è nella sleeve gastrectomy quindi sono dati ovviamente preliminari ma vanno insomma

andranno seguiti con con attenzione questo è molto importante anche se la stessa reversibilità

del presidio dà una sicurezza per quanto riguarda il reflusso gastroesofageo?

Sì, però sembra che sia di meno, ecco questo volevo dire, perché sapete che uno dei limiti

della sleeve gastrectomy, anzi secondo alcuni il limite principale è quello di essere un

intervento reflussogiano, quindi con insorgenza di esofago di Barrett, tutta una serie di

di quadri clinici di esofagite grave

mancano alcuni altri punti

poi chiuderemo il camp

faccio una domanda difficile

cioè

a questo punto

le indicazioni

alla SLIV

praticamente non ci sono

beh, questo non è

non ha ancora la validità

della SLIV

la SLIV è un intervento che si fa da tantissimi anni

quindi non siamo ancora

in una fase in cui possiamo dire per cui ad oggi comunque diciamo soprattutto in presenza di quadri

di la sonda dove domenico soprattutto in presenza di quadri di obesità patologica più grave rimane

comunque un intervento estremamente valido è chiaro che se questo intervento nel tempo

risultati sovrapponibili a quelli di una

sleeve gastrectomy

insomma

vedremo, chiaramente ci vorrà

un trial randomizzato che stiamo

in realtà

costruendo

dovremmo partire a breve di confronto

fra sleeve, siamo con un gruppo

di chirurghi italiani fra cui c'è

Nicola Di Lorenzo, Stefano Olmi

e altri colleghi

e chiaramente

un trial randomizzato di

comparison fra sleeve e bari clip e big lamp potrebbe darci delle informazioni molto molto

utili ci sono anch'io non mi trascurare ci sei anche tu Giuliano scusa mi sono scordato

senti una cosa il clamp lo chiudi dopo tu dopo i ponti posteriori si tu lo chiudi prima

quello che diceva Giuliano. Adesso chiudiamo la clip in maniera completa, avvicinati Claudio.

Si vede bene il campo operatorio? Sì, benissimo. È una sliva a tutti gli effetti, vi garantisco

che non c'è grossa differenza da un punto di vista funzionale. Allora, lo studio randomizzato

che sta partendo, ci tengono a dirmelo, per non fare brutte figure, Giuliano è un amico

non si è offeso ma magari è meglio che li dico tutti sono otto i centri altorio cobelli solmi

gentileschi angrisani sarro giovanelli e zappa quindi così diciamo ed è un trial multicentrico

randomizzato di comparazione fra sliv e di clamp giuliano ho rimediato adesso sta mettendo dei

Sta mettendo dei punti fra parete anteriore, diciamo esclusa, e parete anteriore dove appunto passerà il cibo, sempre nel tentativo e con l'obiettivo di fissare più possibile la protesi e adesso poi farà una plastica in continua.

Una cosa molto interessante che intuisco perché non ho competenza di questa letteratura è che si faranno tantissimi studi metabolici sul fatto che non è stato retteccato il fondo gastrico ma i succhi gastrici prodotti dal fondo vengono

ancora accolti dall'organismo con, secondo me, degli effetti molto interessanti rispetto a una sliver.

Sì, non solo i succhi gastrici, anche gli ormoni, perché c'è una porzione di stomaco dove si produce, ci sono delle cellule che producono la grelina, però è anche vero che negli studi metabolici, diciamo, quelli migliori,

fai ritirare la sonda un attimo, ci sono anche descrizioni di riduzioni dei livelli di grelina

anche dopo bypass classico in cui lo stomaco non viene resecato, comunque sono d'accordo

con te, si potranno fare tantissime speculazioni scientifiche, l'hai presa la sonda?

Assolutamente d'accordo, molto interessante tra le altre cose.

Io metto alla fine dell'intervento, e ho convinto anche Stefano, un punto anche sul fondo gastrico, in alto, onde evitare uno slippage laterale mediale del fondo.

Adesso in realtà è una novità che noi facciamo, ma non è descritta nella tecnica originale, però secondo me è utile.

sarà come il punto di Rossetti

nell'amistà Rossetti

il punto Gentileschi

magari

ci sono i diritti d'autore

adesso ve lo facciamo vedere

ho convinto anche Olmi

almeno l'ultima volta che l'ho visto

mi ha detto che lo mette pure lui

allora, retrazione del fegato

andate sopra

puoi togliere quella lunghetta

è brutta

vai sopra con la telecamera

fondo gastrico

poco poco

C'è visto bene? Prendendo la sonda naturalmente, giusto? Sì, perché poi gliela leviamo fra una settimana.

Questo è il punto gentileschi allora. Esatto, ok.

Diciamo che l'intervento è abbastanza concluso, bisogna fare una plastica dell'antro, ce l'hai il bulocco?

fare una plastica dell'antro

e abbiamo iniziato che erano le nove

e un quarto, un'oretta

un intervento, devo dire, del dottor Benavoli

è stato molto bravo

sì, direi

assolutamente complimenti

sì, mi amisco anch'io

ciao Paolo, devo andare a modellare

da un'altra parte

ciao Giuliano, ciao

diteci voi quando ci togliete la linea

tranquilli

non ve la togliamo mai

Dopo di questo faremo vedere un intervento di mini bypass che è probabilmente adesso uno dei nostri cavalli di battaglia, un intervento che facciamo con numeri molto molto alti, lo farà il dottor Arcudi che in questo momento sta aiutando il dottor Benavoli, è un'obesità patologica, poi dopo vi presenterò il caso.

Adesso faremo invece, finiremo questo intervento con l'applicatura dell'antro gastrico.

Ovviamente non serve in terapia intensiva per questo tipo di intervento.

No, no, no, sono pazienti che stanno molto bene, sono pazienti che fino ad adesso non abbiamo fatto grandi obesi con gravi patologie metaboliche, respiratorie, cardiache, con questo intervento abbiamo sempre fatto interventi di bypass, di sleeve o quant'altro.

diciamo il biclamp lo stiamo riservando a pazienti che hanno un'obesità

patologica complicata ma in condizioni comunque cliniche stabili insomma

se ci togli la linea sappiamo dove abita

ha detto Silvio che lo sa dove abita

Ci state seguendo ancora?

Sì, sì.

Ci sono domande di tipo finale, conclusivo?

Hai ragione, possiamo infatti fare dei commenti finali mentre fate questa continua.

Questa continua che significato ha prima di tutto? Che funzione ha?

È una duplice funzione. Prima di restringere un pochino l'orpello, non so se si vede dal monitor,

e quindi di impedire il reflusso di cibo verso lo stomaco escluso e quindi di favorire un più rapido cibo nel duodeno.

Stavo pensando, questa bivalve di Klantz non potrebbe essere nella parte inferiore un po' piegata verso la destra del paziente?

Cioè? Non ho capito la domanda.

Io penso che sia un po' un limite la verticalità della divarca, nel senso che se fosse un po' arcuata, seguendo la grande curvatura stessa, potrebbe simulare ancora maggiormente il...

Allora guarda, ti dico la verità

non ci avevo pensato

mi dicono

i fornitori

che ci stanno pensando e lo stanno facendo

quindi complimenti

puoi mandare blu?

non a pressione, piano piano

ok

vedete che si è distesa la parte

diciamo della piccola curva

non ci sono spandimenti, basta

si molto bene

Allora complimenti a tutti, molto particolare all'operatore anche, diciamo la verità, e anche a Paolo che lo fa operare.

Ah no, se fosse per me guarda. Allora ci vediamo a mezzogiorno, ho capito bene o ho capito male?

Benissimo, a dopo.