A. DI DIO Nuove evidenze nelle medicazioni delle ferite chirurgiche

Io appunto mi chiamo Di Dio Angelo, sono lo strumentista unico, come si suol dire, nel senso che appartengo a quella classe di infermieri che fanno lo strumentista, l'infermiere di sala e l'infermiere di anestesia.

Vi presenterò in questa relazione le nuove evidenze delle medicazioni e delle ferite chirurgiche.

Questa relazione nasce da un'affermazione di una collega durante un congresso che mi ha particolarmente colpito

in quanto dichiarava che la ferita chirurgica poteva essere lasciata scoperta già nelle prime 48 ore dopo l'intervento chirurgico.

Ricordiamo che gli obiettivi principali delle medicazioni chirurgiche sono appunto quelle di consentire una valutazione appropriata della ferita dopo l'intervento,

di assorbire gli assudati, di alleviare il dolore e di fornire una protezione per la nuova costituzione dei tessuti.

Invece per quanto riguarda le infezioni del sito chirurgico secondo i dati del sistema di sorveglianza nazionale statunitense le infezioni del sito chirurgico rappresentano con un'incidenza del 14-16% la terza infezione ospedaliera il che comporta un incremento significativo del tempo di degenza da 7 a 10 giorni ed è costi conseguenti a questo aumento di degenza.

In Italia le infezioni nosocomiali della ferita chirurgica rappresentano circa il 20% di tutte le infezioni associate all'assistenza sanitaria, per cui è un problema direi rilevante.

A questo punto ho deciso di cercare l'evidenza che dimostrassero l'assunto iniziale, ossia se effettivamente si potesse lasciare scoperta la ferita chirurgica nelle prime 48 ore dopo l'intervento.

Sono andato quindi a vedere le classiche banche dati, in particolar modo la Medline, la Cochrane Library, siti istituzionali di linea guida e siti di evidence based practice sul web tipo il Joanna Briggs Institute.

Come potete vedere la CDC di Atlanta da come linea guida nel 2003 per quanto riguarda la cura post operatoria dell'incisione queste indicazioni, ossia di proteggere con una medicazione sterile per le prime 48-24 ore l'incisione chiusa per prima intenzione, procedere a una curata igiene dalle mani prima e dopo il cambio di ogni medicazione

o ad ogni contatto comunque con l'incisione chirurgica e quando c'è bisogna effettuare un cambio di medicazione, bisogna utilizzare una tecnica sterile e non c'è nessuna raccomandazione sul riguardo alla copertura della ferita oltre le 48 ore oppure sul tempo appropriato per eseguire la prima doccia o il primo bagno.

Altre linee guida rafforzano le raccomandazioni dell'assistenza di Atlanta, io ricordo quelle prodotte nel 2008 dalla National Collaboration Center for Nursing and Supportive Care e membri del National Institute for Health and Clinical Excellence

e quelle prodotte anche dalla National Guideline Clearinghouse nel 2006, che come potete vedere producono lo stesso tipo di raccomandazioni.

Tuttavia è interessante andare a vedere gli studi che hanno condotto questa organizzazione a produrre queste raccomandazioni.

Partiamo intanto dall'applicazione della medicazione.

Per quanto riguarda l'applicazione della medicazione sono stati individuati diversi RCT, fra cui uno particolarmente interessante è questo, di 207 partecipanti che ha confrontato l'uso di una garza asciutta applicata per 5 giorni con l'uso di un unguento a base di vasellina senza medicazione.

I partecipanti erano appunto pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico per tumore della testa e del collo, l'atto considerato è stato naturalmente il tasso di incidenza delle infezioni del sito chirurgico.

Lo studio non ha trovato alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.

studi a riguardo cercavano anche la differenza fra la copertura nelle prime 12 ore oppure

per 48 ore o ancora per 48 ore oppure l'applicazione della medicazione fino alla rimozione dei

punti di sutura. Anche tali studi non hanno dato statisticamente nessun risultato, nel

senso che i due gruppi apparivano per quanto riguarda l'infezione del sito chirurgico

uguali. Pertanto nonostante le raccomandazioni lo stato delle evidenze sono queste, ossia

che esistono prove fornite ad un RCT che non mostrano alcuna differenza tra l'uso di una

garza asciutta come medicazione nei primi 5 giorni dopo l'intervento e l'uso di un

un unguento a base di vasellina per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Non vi

sono prove che suggeriscono una differenza tra lo scoprire la ferita dopo le prime 12

ore e il mantenere la coperta per 48 ore e vi è una limitata evidenza che dimostra come

non vi sia alcuna differenza tra l'uso di una medicazione sulla ferita fino al momento

della rimozione dei punti di sutura e la sua rimozione dopo le prime 24 ore. Passando alla

la raccomandazione che trattava il cambio delle medicazioni, il dubbio clinico in questo

caso è se vi è effettivamente qualche evidenza che sostenga l'uso di un cambio post operatorio

della medicazione con la tecnica no touch piuttosto che l'uso di una tecnica pulita

che è anche molto meno costosa. La tecnica no touch come sapete è una tecnica asettica

ed è stato un assunto per la promozione della guarigione e per prevenire le infezioni.

Se si considera l'incidenza dell'infezione del sito chirurgico è da chiedersi se vi sia effettivamente una differenza.

E' stato identificato in questo caso un RCT piccolo, singolo, di piccola dimensione appunto di 30 partecipanti che confrontava tecniche pulite di cambio a medicazione con tecniche no touch nella gestione delle ferite post chirurgiche guarite per seconda intenzione.

L'outcome primario in questo caso è stato la riduzione del volume della lesione e non l'incidenza dell'infezione del sito chirurgico.

I partecipanti erano pazienti sottoposti a interventi in elezione gastrointestinali che avevano la ferita che doveva guarire per seconda intenzione.

Anche in questo caso il processo non ha rilevato differenze statisticamente significative tra i due gruppi.

Tuttavia in questo caso il follow up è stato solo di 4 giorni e come ho detto precedentemente lo studio era di piccole dimensioni quindi sarebbe auspicabile ulteriori studi.

Per quanto riguarda la pulizia post operatoria invece solitamente viene fatta con soluzione salina sterile ed è una pratica abbastanza comune.

tuttavia l'impatto che tale pratica potrebbe avere sulle infezioni del sito chirurgico avrebbe bisogno di più considerazione

lo scopo di questa revisione è stato quello di esaminare clinicamente secondo anche il rapporto cost-efficacia

la pratica della pulizia della ferita utilizzando tali soluzioni per la prevenzione

per quanto riguarda la pulizia della ferita non sono stati identificati studi rilevanti

Invece per quanto riguarda l'irrigazione della ferita è stata identificata una revisione sistematica molto ben condotta che comprendeva 14 RCT che ha esaminato l'irrigazione post-operatoria delle ferite e le soluzioni utilizzate.

Di questi 14 RCT ne ho presi in considerazione solo due quasi RCT in quanto erano le uniche che mettevano a confronto l'irrorazione con la non irrorazione per un totale di 203 partecipanti che erano stati sottoposti a chirurgia perernia inguinale e addomino perineale che sono stati divisi in due gruppi.

In uno si eseguiva la doccia il primo giorno post-operatorio, mentre nell'altro si manteneva la ferita asciutta per 14 giorni.

E colpo di scena, anche qui non ci sono evidenze statisticamente significative, quindi dovrebbe essere la stessa cosa.

Per quanto riguarda il problema dal punto di vista dell'economia sanitaria è stato incluso anche uno studio da una revisione Cochrane

che ha confrontato l'efficienza della detersione di una ferita con soluzione salina e la pulizia della stessa con acqua di rubinetto.

I partecipanti sono stati pazienti con gravi ferite traumatiche o croniche, non vi era differenza statisticamente significativa nell'incidenza di infezione

pertanto la minimizzazione dei costi indica come adatto l'uso dell'acqua del rubinetto invece che la soluzione salina.

Altri studi interessanti sono stati trovati su PadMed, un articolo francese del giugno 2001 intitolato chiaramente nella traduzione inglese

Surgical Wounds With or Without Dressing Prospective Comparative Study, il cui scopo era quello di confrontare l'incidenza delle infezioni del sito chirurgico

di due gruppi formati ciascuno da 50 pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia toracica

e addominale, selezionati chiaramente in modo casuale, quindi un classico RCT. Un gruppo

ha ricevuto la medicazione dopo 48 ore, l'altro invece no. Anche in questo caso non c'è una

differenza statisticamente significativa nell'incidenza delle infezioni del sito chirurgico,

Pertanto la conclusione è che la medicazione sembra superflua. Un altro studio è stato una recita del 2006, il cui obiettivo era quello di confrontare la gestione delle ferite mantenendole asciutte e coperte oppure scoperte e umide nelle prime 48 ore dopo l'asportazione chirurgica minore di pelle.

L'outcome considerato è stato l'incidenza di infezione del sito chirurgico, questo è stato un grosso studio prodotto in Australia presso il centro regionale di cure primaria di Queensland, 857 partecipanti divisi in due gruppi,

Uno educato a mantenere la ferita asciutta e coperta, mentre l'altro educato a mantenere la ferita scoperta con la possibilità di bagnarla già nelle prime 48 ore dopo l'intervento.

Anche in questo caso l'incidenza dell'infezione del sito chirurgico dei due gruppi è pressoché sovrapponibile.

Volevo concludere questo intervento con una riflessione, o meglio la risposta a questa domanda, riprendendo quello che aveva detto il primo relatore.

Ossia perché trovare e leggere le pubblicazioni scientifiche, faticoso, sono difficili da reperire, sovrabbondanti eccetera.

Ma è anche vero che non è infrequente che la letteratura fornisca la risposta al nostro problema o ad una semplice curiosità come nel caso di questa relazione.

Le teorie non verificate sono un campo inesplorato da cui trarre idee di ricerca e questa curiosità secondo me dovrebbe guidare sempre la nostra pratica clinica.

Grazie.

Complimenti, come chirurgo ho trovato molto interessante la tua relazione e spero che ci possa essere un passaggio tra le tue conoscenze e i medici con cui lavori in modo che questo tuo lavoro non sia solo di tipo speculativo ma diventi anche pratico.

Lo spero anch'io, nell'ASL Alessandria tra parentesi si è già partiti con queste raccomandazioni o meglio con gli studi, nel senso che la week surgery per esempio di Casale applica questa tecnica, nel senso quella di mantenere scoperta la ferita.

Non so dal punto di vista del paziente vedere la ferita se secondo me dovrebbero essere fatte.

Manteniamo aperte le ferite e il paziente è contento.

Contento, perfetto.

Si conta i punti e poi li gioca.