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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 Prof. Mario Guerrieri Splenectomia Robotica Ancona
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Allora, presentiamo un caso di splenectomia robotica. Adesso vi passo qui la mia collaboratrice, la dottoressa Perla Capomaggi, che vi spiegherà il caso clinico.
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Buongiorno a tutti. Allora, il caso di questa mattina è una donna giovane di 35 anni, fumatrice con un BMI di 29, allergica alla moxicillina.
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La sua storia è particolare, ha una mutazione di HLA-B27, ha subito delle esportazioni lasparoscopiche già di cisti dermoidi sia all'utero che all'ovaio e tutta la zona ginecologica e una toaletta chirurgica per una idrosadenite suppurativa del guinale sinistra.
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alla storia attuale è stato riscontrato un nodulo a livello della milza del polo superiore
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con un dolore puntorio alla palpazione profonda
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è stata riscontrata la TAC con una voluminosa formazione ipodensa polilobata
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con un cercine calcifico di circa 6x5 cm
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come possiamo vedere dalle immagini TAC si vede bene
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Nella milza è anche molto frastagliata, quindi è stata data l'indicazione a toglierla sia per provare una gravidanza, perché la signora vorrebbe avere una gravidanza, sia perché andando avanti possiamo vedere che dalla risonanza viene dato un sospetto di teratoma.
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Quindi da qui è stata data l'indicazione a togliere la milza, quindi a fare una splenectomia mini-invasiva, quindi col trattamento robotico.
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Bene, allora direi che tra poco passiamo alle riprese in sala, allora come vi dicevo faremo questa splenetomia robotica, il vantaggio della robotica qual è?
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anche qui la possibilità di avere movimenti estremamente delicati, estremamente precisi,
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direi che qui è fondamentale la visione che è una visione tridimensionale con ottica fissa
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quindi che viene manovrata sempre dalla console e questo ci consente appunto una definizione
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molto precisa delle strutture vascolari della milza.
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Qui si tratta di una neoformazione voluminosa, la paziente come abbiamo sentito ha una storia, un'anamnesi di cisti dermoidi, teratomi, già due casi in cui ha tolto una cisti dermoide dell'ovaio, poi un teratoma a livello retroperitoneale, insomma c'è il sospetto che anche nella milza ci sia questo tipo di lesione.
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Tra l'altro varie consulenze ginecologiche hanno consigliato l'asportazione perché questi tipi di lesioni potevano creare problemi anche per un'eventuale gravidanza, per rischi di infezioni e quindi è stata posta l'indicazione a fare la splenotomia.
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adesso assisteremo alla costituzione dello pneumo perito neo che come dicevo prima viene fatto da
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noi sempre con tecnica open e cioè facendo una piccola decisione ed entrando sotto visione
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diretta aprendo il perito neo e introduciamo quindi il primo troca robotico sotto visione
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diretta stanno facendo il campo quindi tra poco tra poco faremo la la visione diretta sul tavolo
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l'operatorio appena fatta il campo sterile. Se ci sono dei moderatori, credo però di
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no ancora, comunque se c'è qualcuno che modera mi può fare delle domande, ma credo
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che ancora non siano arrivati i moderatori, quindi possiamo procedere con le riprese del
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campo operatorio.
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Sì, vai. Allora abbiamo fatto l'opneumoperitoneo, adesso vedete che segniamo con il centimetro gli 8 cm classici di distanza dall'ombelico.
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ok posizionamento di trovare diciamo cosiddetto semicircolare rivolto verso la milza quindi
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mettiamo un trocar laterale destro più o meno all'altezza dell'ombelico sul fianco sinistro
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dove mettiamo il trocar per la suturatrice qui mettiamo il trocar per la suturatrice robotica
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Ora mettiamo un altro trocar
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sempre su quella linea
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parombelicale sinistra.
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è molto resistente
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da perforare.
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Questo è il trocar per l'air seal.
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Togliamo un attimo le luci in sala.
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Questo è un trocar da 8.
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quella lanza del tenebro là sotto.
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Un po' da vicino.
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no, quella lì
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no, la lanza del tema
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questa
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ok
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facciamo l'altro
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ok, bene
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accendiamo le luci in sala
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adesso avviciniamo il robot
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possiamo spostare la telecamera della sala operatoria
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attenzione
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mettiamola qua così non ci da fastidio
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dai, qua
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possiamo avvicinare il robot
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si
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la luce in sala adesso però
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ok
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mettiamo la paziente in antitrendereburg
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e è ruotata verso destra
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ti ricomando qualcuno per favore
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allora la passiamo in letto
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ancora un po' in anti
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ok
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portiamo un altro tantino
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tanto ci cade meglio
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basta
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la posizione del letto è un antitrendereburg
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abbastanza spinto con una
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rotazione verso destra ovviamente
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per facilitare la caduta dei visceri verso destra dello stomaco del colonna abbiamo predisposto per
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i bracci
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questo lo facciamo
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colleghiamo gli altri bracci
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ah beh ho capito
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dobbiamo fare il puntamento
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sul lilo
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bene
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fatto il puntamento
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colleghiamo gli altri bracci robotici
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utilizzeremo
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il vessel sealer che è lo strumento
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a radiofrequenza per fare la dissezione
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del grasso e del peduncolo
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vascolare
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e a sinistra
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mi metti una doppia fenestrata
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allora io
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metterei il vessel
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sulla destra
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il vessel è qua
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ok ok
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si va bene
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vediamo
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devo far salire l'olisi
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scavola anche il legamento
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passo sotto
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eccolo la
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spegniamo le luci in sala
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con il pedale laterale
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questo è il quarto braccio
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ok
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io direi che vanno bene così
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quando siete pronti puliamo l'ottica
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ok
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bene
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poi vediamo
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è molto esofitica
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però andiamo a vedere se riusciamo a
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eschemizzare il polso
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prendimi qua con la pinza d'anello
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adesso c'è una piccola macchia sull'oculare sinistro voi vedete bene una macchiolina puliamo
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teniamo un attimo lo stomaco
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prendimi il corpo gastrico
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con la pinza da nero
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da 10
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allora aspetta
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togli la questa è troppo traumatica
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prendiamo un'altra
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bisogna che mi tieni così
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lo stomaco, il fondo gastrico
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anzi forse lo tengo io bene
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l'ho preso io, va bene
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ok così
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prendimi il grasso
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ok così
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ma benissimo liberato la mano sinistra allora finiamo gli ultimi casi brevi quasi brevissimi
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ritorno alla all'altra beh allora verrebbe la tentazione di tentare una splenitomia parziale
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vediamo se riusciamo a selezionare bene le polari
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questa è la vena
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parliamo delle hemolocche grandi
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L
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non riesco tanto a spostarla
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si può migliorare un po'?
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guarda un po'
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se posso spostarla un po' più a destra
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attenta con quella pinza
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la pinza è sulla vena
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in attento possiamo posso provare a spostare un po meglio ottica e adesso è un pochino me
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basta poco due centimetri provo si va bene va bene allora questo sembra un'arteria in questa
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arena però qui sotto non ci va prendere l'aspiratore per favore quello pronto mette
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una clip e qui una grande no forse anche la viola metti la viola ci va dai sì sì va bene
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la viola by ok 30 30 30 bene vediamo si diciamo un'altra verso verso la misa versante spiega
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lasciarvi però uno spazio in mezzo tolgo questa mettila proprio su verso la misa più possibile
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così va bene un po più dentro va bene ok allora questo sarebbe il ramo principale
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della vena e questo quello principale dell'arteria questo è il ramo polare
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superiore della vena vediamo se riusciamo a isolarlo questo
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base giuseppe qui l'aiuto dottor miranda proviamo a mettere una l qui
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più bassetta vai più bassa o più bassetta è meglio dai comunque mettiamo un'altra cosa in alto molto
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in alto in alto se ce la fai vediamo ti preparo un po sotto ok vediamo che è successo mettiamo
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un'altra, stai un po' in alto
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in alto, vai, chiudi
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va bene così, va bene così
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chiudi, ok
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a posto, ma vediamo
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ci vado, ok, recuperiamo quella
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se ce la fai, se no, aspetta
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te la metto un po' meglio
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più orizzontale, vai
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ok, qualche l'info modo
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allora, come vedete bene
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la misa si è direttamente
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rimarcata, eccola qua
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a parte i schemi che questa
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questa
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Questa è la parte vascularizzata.
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Quindi è chiaramente un ramo polare,
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i due rami polari, quelli che abbiamo chiuso.
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Direi però prevalenti, perché la parte che rimane
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mi sembra un po' più piccoletta rispetto...
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Ok, adesso vediamo un po' cosa succede qui.
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Dunque, spessore è molto.
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Una aspirata dietro.
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Ok, anche qua, aspiriamo.
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Eh, ma certo.
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Certo, e poi non è che comunque c'è sempre un po' di vascularizzazione del refluo, forse questo è il refluo, andiamo un po' dietro con me, questo è proprio nel parenchima, tieni un po' aspirato, possiamo mettere una lunghetta dentro, mi pare che però il sanguinamento è importante, aspiriamo,
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tra una lunghettina aspiriamo, ok, tieni un po' aspirato qua Giuseppe, vediamo un po'
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tieni aspirato, vediamo un po' quello che succede, vi vedo che il sanguinamento è importante
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quindi direi che è difficile riuscire a salvare quella milza, prepara una hemoloc grande qui
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che è Giuseppe, prepara una hemoloc grande, allora questa è vena, mi togli questo mento da qui
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il cambio io, ok, aspira, ok, lascia un attimo lì, dai un'aspirata ancora, abbassami un po' questo
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qui, me lo abbassi, ok, cerchiamo la batteria principale perché comunque mi pare che la
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la planetomia parziale
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non riesce perché comunque
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c'è troppo sanguinamento
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circolo l'arteria qui sopra il pancreas
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e la chiudo adesso
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poi vediamo
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mettiamo una hemoloc L Giuseppe qua
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sì una grande
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una hemoloc grande, chiudiamola qui
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se no perde troppo sangue
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vai, ok chiudi
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adesso fermiamoci un attimo
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aspira, vediamo se la perdita
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è ridotta
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bene
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Bene, cambiamo un po', cambiamo questa, mettiamo un'altra, adesso si è ridotta un po', cambiamo questa, ok, mettiamo un'altra lunghetta, bene, aspiriamo un po', adesso si è ridotta la perdita avendo chiuso l'arteria, quindi procediamo con una splenectomia totale, aspiriamo un po' là, dietro, ok, bene, lasciamo la lunghetta così e andiamo avanti su.
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facciamo la mobilizzazione della flessura collica sotto mobilizziamo bene sotto la
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ok fermo, abbassa un po', legamento spleno colico, abbassami qua Giuseppe, abbassa bene, ok, così va bene,
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aspiriamo qua giù, si, mi aspiri un po' qua giù, ok, va bene, basta, riprendi con l'anello, meglio con l'anello,
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va bene, va bene anche così, facciamo di vedere bene dove è il colon, se mi prendi con l'anello Giuseppe forse è meglio che mi tieni giù,
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la coda, ecco questa è la coda e questo dovrebbe essere l'ilo principale, abbasso un po', ok, eccolo
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qua, questo è il passaggio, allora andiamo a scheletrizzarlo un po', vedete che non si è
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schimizzata questa ancora, quindi vuol dire che quel ramo che ho clippato non è comunque il ramo
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principale, perché il polo inferiore della missa è ancora perfettamente trofico, qui dove dobbiamo
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a sparare lo preparo un pochino meglio quassù per non perdere un po più sottile di lo direi
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che questo è abbastanza il pancreas e lontano possiamo sparare qui allora troviamo il verso
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sotto aspira un po lì e poi vediamo se tanto quello è sangue reflu sicuro allora lascia
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pure Giuseppe lì tieni abbassato il pancreas questa è una 60 giusto ok pronti comprime ok
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togliamo questa togliamo la suturatrice togliamo anche la lunghetta e poi mi rimetti il vessel e
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e puliamo l'ottica, mi aspiri, mi rimetti il vesselo e puliamo l'ottica, puliamo l'ottica,
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ci ho provato a fare la parziale, ma non c'è verso, ok, adesso Giuseppe mi aspiri bene,
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questo è sangue refluo, perché si era lacerata dove l'ho tagliato prima, quindi è tutto refluo questo,
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ormai, ok, mi pare che va meglio adesso, allora, adesso finiamo di aspirare lì, se è possibile,
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che è anche dietro si lavava pure beh dato di questo coaguletto qua anche con
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una pinza d'anello ok troviamo questo torniamo torniamo a rivedere un attimo
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lì lo collo che c'è rimasto solleviamo qua e forse mi conviene che mi abbassi
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con una pinza d'anello c'è ancora la linea che tre in un'altra linea qua
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basso in quella quota del pancreas ok buono così vado avanti vediamo quello che c'è rimasto qui c'è
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un altro ramo riesce ad abbassare un po a spostare un po il pancreas così vediamo bene sotto ecco
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questo no apri ok fermo c'è ancora una vena grossa qui questa la preparo sollevo la milza eccola
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mi metti una hemolochelle qui
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grossa
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se ce la fai sulla base
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un po' più in basso
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vai chiudi
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bene
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ok
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chiudi
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bene
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ritorna con l'anello
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apriamo dopo un mega da 15
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si
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basta qua
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la
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basta ancora
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un po' di pancreas qui
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poi adesso aspiriamo tutto
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fammi fare questo passaggio dietro e poi aspiriamo
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aspira
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si si
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ancora un po abbassi un attimo questo qua sì così e poi continuiamo di aspirare laggiù ok
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pava da lavare ecco da lì se meglio non so se ci aspetta proprio di qua peggio
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vediamo tanto il reflu vedi questo sangue che scende dopo ci riguardiamo dopo però
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più difficile riguardare meglio farlo adesso le mostrasi perché dopo una volta che l'ho
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l'aspetta no lasciamola senza sacchetto qua perché poi nel sacchetto occupiamo
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15 dal da dove è ok un sacchettone vai ok chiudilo pure lo tiri a pareti però
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aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta che ci ha preso no il vestito è rimasto nel sacchetto
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dai ok chiudilo e tiralo a parete la mizia è uscita? sicuro? dove è? ok portalo a parete
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tutto tiralo tiralo proprio non viene un po' più a parete questo sacchetto? ok allora adesso
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aspetta che io ti sposto
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facciamo una cosa
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togliamo questa
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monofenestrata
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questa pinza qui un po' traumatica sul pancreas
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togliamola
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la monofenestrata
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adesso tolgo l'altra
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sposto l'altra
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si si si
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ecco
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no danni non ne ha fatti
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allora adesso con questa mi muovo meglio
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rimbalziamo il pancreas
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la diamo bene laggiù
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prepara un drenaggio CH30
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ecco
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un po' più di pressione sul lavaggio
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se è possibile sulla sacca
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vai
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come vedete la coda del pancreas è proprio
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completamente preservata
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non l'abbiamo neanche
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per niente traumatizzata
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ancora da lavare
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ok, espiriamo
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riusciamo a mettere
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il drenaggio da lì
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da un trocar
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da quello del vessel, va bene?
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basta basta non ci tocca più
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togliamo il vestito e mettiamo dentro
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un chacca 30
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oppure vogliamo mettere un bag del 19
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tanto
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e ora decidiamo
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adesso te il sacchetto dove sta
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che non è l'umiditale
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mettiamo
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il drenaggio adesso
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ah però questo ci dà un po' fastidio
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il nostro sacchetto lo voglio portare più fuori
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provo un po' a portare
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il sacchetto fuori dal campo
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se me lo ritisi
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se no ci da fastidio
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col drenaggio
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ascolta, tira via il trocar questo qui
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tira via il trocar questo
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ascolta, ascoltate a me
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ascolta a me
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tira il sacchetto fuori dal campo operatorio
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tira via questo
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fallo entrare, quello verde
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tira il filo nero
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ok, adesso tira via il trocar
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e porta il sacchetto all'esterno
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sull'addome
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dopo vediamo, adesso tiralo via da lì
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e te lo mantieni a parete
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ritiralo indietro e portati la minza a parete
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ok ancora
1:08:00
deve venire più su questo
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ormai sta lì
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cambiamo il gas dall'altro
1:08:21
accendi la luce
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no ormai devi uscire da lì
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ormai esce da lì
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non lo possiamo cambiare
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allora cambiamo il gas
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mi dai il primo sull'altro trocar
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che cosa?
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no no no
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la tiriamo via da lì la minza
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perché ormai sta lì
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la possiamo morcellare
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tirare via il trocar
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il gas c'è adesso
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insuffla
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esci con il trocar e portati fuori
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il sacchetto
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ok
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metti la minza
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metti un crema
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ok
1:09:16
adesso mettiamo il drenaggio
1:09:18
se no quello ci porta al drenaggio
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e ce lo sposta
1:09:25
sei un pochettino, 4-5 cm più corto
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mettiamo il drenaggio adesso
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posso
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mi dai
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l'attivazione degli strumenti
1:09:42
ok adesso togliamo il vessel
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e su quel buco lì mettiamo il drenaggio
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eccolo là
1:10:05
mandalo ancora un po' più dentro
1:10:08
fermo
1:10:10
andiamo a mandarlo giù
1:10:11
ritiralo un pochino
1:10:13
aspetta che non mi piace
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ok fissalo pure
1:10:30
fissiamolo
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io te lo tengo
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ok fissalo
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accendiamo le luci in sala un attimo
1:10:47
se volete
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c'è qualche moderatore?
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bene, allora
1:11:43
perla togliamo
1:11:44
la doppia finestrata
1:11:45
adesso togliamo il robot
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togliamo tutto
1:11:58
lasciamo le riprese esterne
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io mi posso lavare?
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si, mi lavo un attimo
1:12:19
siamo quasi
1:12:24
no, parlo in diretta
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tiro fuori la mezza
1:13:47
che è successo?
1:14:04
non si toglie più
1:14:06
adesso te lo dico
1:14:14
no io mi metto di qua
1:14:16
non mi viene
1:14:18
perché non è così
1:14:20
no ma deve venire tutto indietro
1:15:10
sblocca
1:15:12
sblocca
1:15:36
mi spegni un attimo la diretta
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tanto dobbiamo
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dopo meritare la linea
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l'audio, mi togli l'audio
1:17:04
possiamo fare
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no, voglio un elettrobistro
1:17:10
adesso, allora dobbiamo
1:17:12
estrarre la milza
1:17:13
cerchiamo di fare un tagliettino
1:17:15
in modo da poter morcellare
1:17:19
così
1:17:20
allora, le riprese
1:17:23
così dai, ok
1:17:26
mi dai l'elettrobistro
1:18:17
connessione tra sopra e sotto. Molla tutto. Senti come è sotto. Allora, me la rilasci bene bene?
1:18:30
Non voglio morcellare. Allora, dammi due pezzi grandi e una paccinella per mettere fra me.
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forbici, forbici grandi, poi mi dai delle clemer, clemer, l'aspiratore, clemer, ancora un clemer,
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un aspiratore da open, no questo qui, un aspiratore normale, mi carico in un aspiratore normale,
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pinza anatomica, sì, un altro clemer qui, tenete aperto, ok, adesso ci vuole l'aspiratore
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perché in realtà si è sgonfiata, si è svoltata del sangue, che probabilmente è anche refluo quel sangue lì, però non è il suo, il buco è veramente piccolo, l'acqua ci vuole qui, l'acqua, l'acqua,
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ci vuole pazienza, tu ogni tanto aspirate, molto meglio adesso, quasi tutte, nel lato,
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c'hai i denti, allora tieni così, forbici, apriamo un po' di più, continuiamo così,
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piano piano ad aspirare, aspira, rimetti, no, è durissima, non si rompe, aspetta, aspetta,
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aspetta, ma no, è una pietra, aspetta, no, ci provo, ci provo, ci provo, no, ci provo,
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ci provo, aspetta, faccio passare la fascia qui, l'altra parte, non è rimasto tanto,
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senti, già metti il dito, non è rimasto tanto, senti, senti, senti, non è tanto, perché
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che dovrebbe, muotalo un po', premo il peritoneo, no, ecco, ok, dammi un po' l'aspiratore, adesso l'hai allargato un po', togli un po' i valicatori, tutti e due, hai visto, eccolo, senti, la dermoide è sicura,
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e i denti dentro?
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ci sono i denti?
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dammi la forbice che apriamo tutto
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io lo faccio vedere
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l'aspetto è il proprio classico del teratoma
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perché dentro ci sono calcificazioni
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si vedono forse anche i denti qua
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si
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eh si
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va beh
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ok
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adesso ritorniamo con la luce qua
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fatto?
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si
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questo qui lo diamo via
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non lo
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due divaricatori ancora
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tre centimetri e tre centimetri delle cocker la luce che al centro ragazzi
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Sì, TT20 no, 2-3 punti, dammi il cocker, dammi l'aspirata qui Giuseppe, la fascia l'ho presa sì, però va bene no, aspetta no, aspetta ho visto l'altro cocker, sì aspetta, non ti muovi, lo riprendo, eccolo lì, questo è giusto Giuseppe.
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Io penso che il TT20 è troppo piccolo, un punto di fascia normale.
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allora per chi mi sta sentendo
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abbiamo terminato
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come avete visto
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ho tentato di fare una splenectomia parziale
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perché era sviluppo esofitico
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però poi ovviamente le collezioni vascolari
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non hanno consentito
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questo ho dovuto fare una totale
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l'incisione di 3 cm
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direi che comunque quel sangue che avete visto la sangue reflu non ci sono state perdite importanti
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credo che i moderatori non ci siano quindi di concludere qui ringrazio tutta l'equipe
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gli strumentisti i colleghi sul tavolo operatorio dottor miranda per la capomaggi e cursi federica
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poi sarah santini mariana non mi ricordo il cognome e poi l'anestesista ivana lisanti e
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tutto il gruppo della gruppo pacinotti della bimedica pacinotti gruppo pacinotti per il
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robot adesso e margherita e poi tutti gli altri assistenti dell'anestesia e i tecnici del pasquini
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della ditta non solo video non solo video ok grazie a tutti e buon proseguimento arrivederci
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