G. BUCCO Le nuove competenze dell'infermiere nella chirurgia vascolare avanzata

In questa sessione io analizzerò solamente una parte della chirurgia vascolare avanzata

e più specificatamente la patologia aneurismatica addominale e il trauma toracico.

Però la tecnica e il principio può essere stesa anche alla patologia periferica.

Che cos'è l'aneurisma?

Un breve accenno velocemente.

La dilatazione di un vaso, generalmente di un'arteria, si manifesta frequentemente nella orta, che è la maggiore arteria che porta il sangue dal cuore al tutto l'organismo. La dilatazione avviene soprattutto nel suo punto addominale. Sotto la spinta ritmica del cuore tutti gli aneurismi della orta hanno la tendenza ad aumentare di dimensione ed infine si rompono.

Dopo i 60 anni cresce la probabilità di riscontrare un aneurisma, si è visto che gli uomini sono più delle donne e col passare del tempo aumenta la sua grandezza fino ad arrivare alla rottura.

Che cosa accade? Questo qui sto parlando un attimo dell'elezione. Il giorno dell'intervento in elezione il paziente viene portato fino alla sala operatoria con il suo letto direttamente, non c'è un trasbordo da barella eccetera eccetera perché abbiamo in tutto l'ospedale di Torretto tutti i letti con delle ruote.

poi viene fatto passare attraverso il passamalati o transfert, purtroppo non ho le foto però forse l'avete sentito dire.

Questa è la prima situazione alquanto strana in cui il paziente poverino si trova a fronteggiare di fronte da una parte i bariglieri e dall'altra parte l'infermiere che lo accetta.

Una situazione ansiogena che è il trasferimento attraverso il passamalato, una struttura che preleva il paziente dal suo letto e lo posiziona direttamente sul letto operatorio.

Qui, poverini, questi pazienti non si sa mai come si devono posizionare perché è sempre un ternallotto.

Questo passamalà si presenta un po' freddo, anzi il letto si presenta freddo, stretto, rigido, dando una sensazione di stabilità.

Infatti vengono direttamente caricati proprio sul letto operatorio, sospesi e vengono trasportati direttamente in pressala.

Questo è il primo contatto che il paziente ha con l'infermiere e che lo porterà in pressala instaurando un piccolo rapporto per allentare l'attenzione del paziente.

Ricordiamoci che qui come è stato detto nelle sessioni precedenti gli infermieri di saloperatorio sono infermieri metallici, ultratecnologici e allora cerchiamo questo effettivamente prima che il paziente sia addormento oppure prima che venga fatta una pre-anestesia conviene parlarci un pochino, fare uno o due battute e allentare un po' questa tensione che ha questo povero paziente.

In pre-sala il paziente vede un ambiente nuovo, frenetico, varie figure tutte vestite di blu ma con ruoli diversi, persona che per la prima volta si relaziona.

noi dobbiamo pensare che il paziente arriva in pressala e è il momento della chiusura dell'altro intervento

che ancora non è effettivamente chiuso perché ancora si corre di qua di là

ancora sicuramente c'è anche i os che stanno terminando le pulizie eccetera eccetera

e già vede tutta questa ambaradan possiamo dire

uno dei momenti molto importanti e incisivi del paziente è un'appropriata informazione su tutto

che andremo a fare sicuramente è abbassare il livello di ansia, si spiega il posizionamento di una vena e che cosa deve fare,

noi ho visto che alcuni anestesisti carini da noi si presentano, salve sono un anestesista, noi gli faremo questo e noi gli faremo quest'altro eccetera eccetera

E questo qui noi abbiamo notato che il paziente già si rilassa notevolmente con una semplice presentazione sia dell'anestesista e anche noi degli infermieri che lo andiamo ad accettare.

È importante guardare in pochini tempi, questa qui è una grossa diatriba tra noi infermieri e chirurghi in cui si dice dai chiama il paziente e fallo venire.

Però far sostare il paziente in pressala per un tempo non appropriato in cui non viene considerato ed aiutato non è sicuramente un aiuto per il paziente, alcune volte succede che viene chiamato il paziente un pochino prima, però rimane lì, però se si deve finire l'intervento precedente ecco che il paziente rimane lì, infermo, sospeso, freddo e nessuno se lo calcola.

Poi noi abbiamo delle porte ermetiche che questo qui anche se urla aiuto aiuto non se lo sente nessuno.

Allora cerchiamo di trovare un equilibrio nella terapistica in cui finisce un primo intervento e in cui viene chiamato il secondo paziente.

Allora, noi siamo organizzati un pochino così, per quanto riguarda l'organizzazione, per ora, perché qui le cose sono in continuo cambiamento, oggi sta parlando di OSS come terza figura, come quarta, come staremo a vedere, adesso io riporto un pochino come va.

In linea generale siamo tre infermieri e generalmente ci suddividiamo i compiti, la parte anestesiologica, le infermiere serie e le infermiere circolante.

Non siamo, possiamo dire, blindati perché il pensiero di Mancini era quello che ogni infermiere riusciva a coprire o in un modo o in un altro queste tre figure.

Allora la parte anestesiologica, come vi avevo detto, noi siamo fortunati perché a fianco all'anestesista c'è anche una scuola di specializzazione e a fianco all'anestesista ci sono i specializzanti che un po' qualche volta aiutano, invece qualche volta ci mettono un pochino in difficoltà perché bisogna insegnare anche a loro qualche volta.

La parte sterile, come potete vedere, e questo qui è lo strumentista, e la parte circolante.

Allora, il nostro blocco operatorio forse già l'avete sentito in altre relazioni,

diciamo è formato da 18 sali operatori e un ambulatorio chirurgico.

Ho scritto in linea di massima perché non sono sali operatori blindate,

Infatti è probabile che se una sala non opera, ecco che viene trasformata in un'altra sala, diciamo se per quel giorno una sala non ha attività chirurgica, ecco che viene rimpiazzata con un altro sistema, con un'altra specialità.

In linea di massima sono queste, dalla 1 alla 4 parliamo della cardiochirurgia, la 5 la vascolare, la 6 epatiche tra pianti e ho messo accessoria perché quando non opera questa diciamo viene usata sia dalla vascolare, viene usata sia dalla neurochirurgia perché come potete vedere sta vicino alla 5 e alla 6.

La 7 è prettamente della neurochirurgia, la 8 è la 9 autorina oculistica, la 10, la 11, la 12 eccetera eccetera eccetera e la 17 e la 18 purtroppo abbiamo messo la 17 come sala dell'urgenza non si sa perché è per l'urgenza e l'emergenza e la 19 un piccolo ambulatorietto chirurgico.

Il personale, non mi dico quanti siamo perché qui ogni settimana cambia. Prima che venisse al congresso c'erano quattro infermieri di più, quando sono andato al congresso ho saputo che sono arrivate tre maternità ed ecco che questo qui ha un continuo evolversi il numero degli infermieri.

Diciamo, evolversi sì, ma il diminuire, perché l'aumentare non è che aumenta così facilmente gli infermieri.

Diciamo, sono andati via tre infermieri, non si sa quanto ritorneranno.

Allora, è suddiviso un'ortopedia plastica, fa parte di un gruppo.

Poi dopo, in un altro gruppo c'è la chirurgia maxilofaciale e l'orologia.

Un altro gruppo, l'otorina e l'oculistica.

Un quarto gruppo la neurochirurgia e la vascolare e un quinto gruppo la cardiochirurgia adulta e pediatrica. Noi dovremmo essere, mi sembra, non so se i miei colleghi mi aiutano, 75 e siamo divisi così in questi gruppi che seguono queste specialità.

Qui viene un pochino il clou, la riflessione vera e propria della mia riflessione, che alla tradizionale chirurgia si è affiancata, siamo qua, www.laparoscopic.it, da un po' a dieci anni una chirurgia endoscopica anche nella chirurgia vascolare.

Tutto questo perché i device scienziati e tecnici hanno progettato dalle vecchie rudimentali protesi, sempre protesi più sofisticate, più raffinate e soprattutto più piccole,

Tutto grazie a invenzioni di nuovi materiali, di strutture e con formazione protesiche.

Questo qui è un esempio di una protesi aortica bifemorale che andrà a sostituire quanto si parla di aneurisma aortico.

Dopo piano piano vi spiegherò, forse già avete capito, già lo conoscete.

Si intende per chirurgia endovascolare il posizionamento di protesi addominale o toracica o altri distretti attraverso arterie più periferiche.

perché quando si parla di addominale e toracico attraverso le femorali,

però il principio è quello di arrivare in un punto attraverso un'altra zona più facilmente accessibile,

senza parlare di open, eccetera, senza parlare di open.

Qui questa foto sicuramente l'avrete vista da altre parti,

Parti l'inserimento attraverso un'arteria femorale, viene inserito il device, poi viene rilasciato e poi viene inserita l'altra gamba.

Come vedete sono i due pezzi che avevate visto nella prima foto.

Il corpo principale con una gamba e poi viene inserito l'altra gamba.

Le caratteristiche, le differenze sostanziali si sanno.

La tradizionale anestesia generale, un incisione malaparotomica, un risveglio complesso, un postoperatorio articolato e una maggiore degenza.

L'endoscopia, un incisione inguinale, un paziente sveglio, un postoperatorio breve e una degenza minore.

Le caratteristiche che ha fatto sì che la laparoscopia andasse sempre più avanti e piano piano andrà a sostituire forse al 100% la vecchia chirurgia.

Il trattamento endovascolare è sicuramente meno traumatizzante per il paziente della chirurgia tradizionale, è risultato vantaggioso in quanto riduce la severità dell'intervento chirurgico.

In fondo ora possiamo operare pazienti, ricordo che un aneurisma addominale è sempre un intervento maggiore in cui c'è perdita di sangue, in cui c'è compromissione del paziente e i pazienti oltre questa patologia qua hanno anche altre patologie.

Molte volte interventi in open erano sconsigliati, invece possono essere suggeriti oppure possono essere fatti attraverso interventi in endovascolare e favorisce una più rapida degenza ma non può essere eseguito perché richiede alcune caratteristiche di forma A.

E ovvio stavo dicendo che per ora non tutti gli aneurismi addominali possono essere operati al 100% in endovascolare, devono avere delle caratteristiche ben precise di morfologia per quanto riguarda l'aneurisma.

Un collo abbastanza, più di un centimetro, non ci devono essere arterie che chincano, eccetera, eccetera.

Allora, la difficoltà in tutto questo che cos'è? La difficoltà sta nel preparare da una sala operatoria chirurgia tradizionale a una sala operatoria interventistica.

Le nostre sale sono tendenzialmente sale normali in cui si parla di chirurgia open, il materiale che necessita è open, invece noi la dobbiamo trasformare in una sala interventistica.

Noi ci siamo organizzati mettendo del materiale in un carrel il quale può essere spostato a seconda di dove bisogna eseguire l'intervento, ve lo spiegherò dopo che si ricollega tutto.

Poi viene sostituito il pianale del letto comune con uno in fibra di carbonio per avere una migliore visione attraverso la scopia.

Questo qui è il pianale in fibra di carbonio radio opaco per cui noi dobbiamo smontare un pezzo del letto dove andrà a appoggiare la testa e sostituirlo con questo qui.

Questa è una delle prime sostituzioni della parte del letto, questo è uno dei primi passaggi.

Poi si prepara due tavoli madre e poi soprattutto anche l'apparecchio di brillanza, in cui un tavolo madre diventerà il servitore nella fase prettamente endovascolare.

Ecco, infatti io questo qui l'ho chiamato tavolo servitore perché grazie a questo tavolo grosso riuscirò a posizionarci tutte le guide e le protesi.

Dopo ci sono il fatto meglio che l'ho riuscito a vedere meglio.

Questo è un semplice servitore nella parte iniziale per l'isolamento degli inguini.

Questo qui è inutile che mi soffermo, lo sapete meglio di me.

Io quando aiuto, la prima parte è l'isolamento degli inguini, quando si è isolati gli inguini viene spostato il servitore piccolo e viene messo il tavolo madre come prolungamento del letto operatorio.

Dopo lo vedete meglio. Penso che anche voi lavorerete con questi disegni, con questa forma, la fase scopica, la zona chirurgica e la zona sterile in area di massima.

ma non è che penso che noi ci siamo organizzati così, penso che anche voi siete organizzati in questo modo.

Con un braccio destro aperto per l'accesso venoso, eccetera, eccetera.

Vedete, è il chirurgo che si concentra soprattutto lì nell'inguine.

Un'altra cosa molto, molto importante che ci ha veramente aiutato tanto la chirurgia endovascolare

è il trattamento dei traumi addominali o toracici, che se una volta dovevano essere trattati in open, con sanguinamento, soprattutto quelli addominali, ma ancora di più traumatizzanti, diciamo, quelli toracici,

Oggigiorno invece l'endovascolare ha completamente cambiato, diciamo rivoluzionato veramente questa grossissima tecnica per tamponare l'emergenza.

Pensate di aprire un torace in emergenza, eccetera, eccetera, col recupero sangue, eccetera, eccetera, cosa può comportare? Stress, fatica e soprattutto trauma per il paziente.

Invece noi con questa tecnica tutto si risolve se va bene in due ore, voglio dire, anche qualcosina meno.

Però la difficoltà può accadere che bisogna allestire un intervento di endoprotesi vascolare nella sala dell'urgenza.

Vi ricordate, no? La sala 5 stava in un punto e la sala dell'urgenza in un altro, completamente opposto, non so quanti metri sono, ma sono abbastanza lontano.

Come vi ripeto, ancora noi non abbiamo una sala prettamente dedicata o ibrida, si sta parlando molto di queste sale ibride, diciamo che c'è la parte open oppure la parte endoscopica, i boss, i grandi, la direzione sanitaria parla che forse verrà aperta ma staremo a vedere, noi stiamo lì, c'è tutta la discussione per accettare oppure no.

Questo comporta che bisogna trasferire nella sala dell'urgenza una notevole quantità di materiale, creando stress e tensione ancora prima dell'intervento vero e proprio.

Effettivamente questo qui non è semplice.

Allora, adesso vi faccio vedere il materiale.

I carrelloni, il carrellone più grosso è per la parte addominale, quello più piccolino è per la parte toracica.

Che cosa cambia? Che guide e cateterini sono più lunghi perché noi dobbiamo andare un po' più su, per quanto riguarda quello addominale i cateterini sono da 60 cm, per quanto riguarda quello lì toracico parliamo da un metro o da un metro e dieci eccetera eccetera.

Allora, considerate, portiamo giù questo, portiamo giù il pianale in firma di carbonio di prima, poi vabbè qui si deve allestire sempre i due tavoli in madre come avete visto, poi in questo caso non più paziente in locale ma paziente in generale perché è un paziente che si sta anche scioccando, anestesiologico con anestesia generale, infusione veloce di liquidi,

noi l'abbiamo soprannominato totem e le varie pompe infusionali, anche questo qui il totem come lo chiamiamo noi non sta sempre nella sala dell'urgenza

però è anche questo un presidio che bisogna prendere, spostare, molte volte non si sa dov'è, correre di qua di là eccetera eccetera.

Questo come il campo operatorio, forse l'ho fatto anche voi così, viene fatto come un campo operatorio di apertura dominale

però viene isolato e come potete vedere solamente gli inguini

e vengono prima apparecchiato il campo operatorio come il tavolo madre

che diventa servitore nel momento dell'introduzione delle guide del catetere

vedete questo sulla destra in basso

vedete il tavolo madre che viene messo per lungo

e così io posso appoggiare tutte le guide da un metro

i cateterini da un metro e mezzo

e soprattutto la protesi, quanto vedrete che verrà aperta.

Ecco la protesi, il device che viene scartato e così può essere, io ho bisogno di tutta questa lunghezza

e poi il servitore me lo metto vicino a me sopra.

Qui possiamo vedere dove è la freccettina, vedete il piccolo forellino del trauma toracico,

questo qui è successo sabato, una cosa freschissima, quando ero reperibile

e vedete la freccia con il piccolo bucherellino della horta discendente.

Voi pensate che questo qui dove è s'aperto, eccetera, eccetera.

Viene inserito l'introduttore con i cateterini per eseguire un'angiografia di controllo e individuare la rottura.

Occhi un po' più esperti, forse qualche endovascolare riesce a vedere che il mezzo di contrasto

a una certa parte perde la sua consistenza perché va a uscire proprio dall'arco e lì viene messo un catetterino e viene fatta l'angiografia.

Poi piano piano l'introduzione della protesi del device, importante e inutile dirlo la precisa dove viene posizionato il device perché se andiamo a tappare quei tre rametti in alto,

Avete capito che cosa sono? Sono le giugolari e non penso. Il device, la protesi è formata con vari indicatori in cui noi possiamo vedere bene dove inizia e dove finisce.

Non so se si vede bene qua, aprire la protesi. Poi, solo graduale e preciso rilascio. Potete vedere una carotide ma non è chiusa la carotide.

Allora, è importante che ci sia una grande collaborazione, anche il mio primario si arrabbia moltissimo perché vuole una grandissima collaborazione anche con l'anestesista.

Come vedete la pressione deve essere portata estremamente bassa, perché quando viene aperto il device, questo qui blocca, è un ombrello, tipo un ombrello rovesciato, ecco qua, è un ombrello, ecco perché deve essere portata veramente bassa la pressione e poi di nuovo rialzata.

Importante anche il controllo istantaneo della coagulazione, noi abbiamo anche questa apparecchiatura per vedere la coagulazione.

Io volevo fare una riflessione un attimo con voi, datemi gli ultimi cinque minuti. Forse una relazione un po' tecnica in cui si è messi in luce soprattutto le caratteristiche, ho parlato un po' troppo forse del device e si è tralasciato volutamente alla parte del nursing base.

Una volta si parlava tanto di posizionamento di catatre vescicale, io l'ho voluto togliere d'amblè perché qui ho visto che si parla di infermieri che devono conoscere, uno non deve conoscere benissimo il device,

però deve sapere perché viene posizionato lì, perché ci deve essere la pressione bassa

anche se noi siamo infermieri, noi non metteremo mai una protesi

però attraverso il sapere noi possiamo aiutare o prevenire delle modifiche che assiste il chirurgo in quel momento

Anche perché noi oggi siamo sempre più chiamati a sapere e a conoscere, questo qui lo sapete, l'avete letto anche voi, è l'enorme generale del codice deontologico,

A 50 devo arrivare con i saluti. L'avete letto il nuovo codice deontologico e qui lo dice, conoscenze attraverso formazione permanente, la riflessione critica dell'esperienza, la ricerca eccetera eccetera.

L'infermiere partecipa alla formazione professionale e promuove l'attività. Questa è la risposta alla riflessione di prima, la nostra professione è in continuo evolversi per migliorarsi e stare qui tutti insieme, ieri ho assistito a questa sessione non qui ma da là, sempre sdraiato per terra perché era veramente piena, ma soprattutto piena degli infermieri.

E stare qui in questa sala tutti insieme significa che siamo d'accordo su questa linea. Il nostro sapere, il nostro essere infermieri deve essere avanzato. Non è che c'è tanta chirurgia avanzata, è noi che dobbiamo essere avanzati e il sapere più avanzato del solito o della tecnologia che sta andando avanti.

Grazie per l'attenzione.