Procedura di Hartmann laparoscopica per diverticolite HINCHEY III G. Urso, M. Muzio, V. Di Paola, D

Procedura di alto in laparoscopio per divertigo in C3.

Ringrazio intanto Presidente e Moderatore, nonché il Dottore Ribaudo, Direttore dell'Unità Operativa del reparto.

Quindi questo video da noi presentato riguarda una signora di 69 anni che si ricovera per una diverticolite complicata da peritonite purulenta.

Abbiamo approcciato direttamente in videolaparoscopia, abbiamo introdotto il primo trocar con tecnica di asson a livello umbilicale

e successivamente dopo primo peritoneo a 12 mm di mercurio, l'altro trocar da 12 mm in fianco destro e un trocar da 5 mm in ipocondrio sinistro.

Oltre ad un quarto trocar introdotto sull'umbilicale trasversa a sinistra.

L'intervento inizia con un'esplorazione della cavità addominale, si mette in evidenza una diverticolite del colon sinistra, in urgenza troviamo un espessimento dei tessuti, dei mesi, per cui l'intervento è più complicato rispetto ad una resezione colica sinistra per malattia neoplastica in un intervento in elezione.

Quindi ci avvaliamo in questo caso del bisturi a radiofrequenza che in questi casi essendo più emostatico ci garantisce una dissezione più sicura dei tessuti.

L'intervento inizia con uno scollamento parietocolico che viene condotto dal basso verso l'alto in modo tale da mobilizzare il colon sinistro che poi dovrà essere resegato dallo sfintere sigmoido rettale sino al discendente sul tessuto sano.

E' interessante inoltre notare come in questi casi noi non facciamo l'approccio vascolare come prima cosa, cosa che facciamo chiaramente in caso di neoplasia, ma ci limitiamo ad una resezione segmentaria, quindi facendo un approccio vascolare periferico utilizzando il ligasur con una sezione del meso.

con il digashore, proprio perché non ha senso mobilizzare eccessivamente il colono sinistro

visto che ci interessa fare una semplice colostomia terminale andando a ridurre così i tempi operatori

proprio in questo caso i tempi operatori sono stati sovrapponibili con la tecnica open

nell'intervento è durato meno di due ore. Inoltre con questo approccio si hanno tutti i vantaggi tipici della laparoscopia, quindi riduzione del dolore postoperatorio, una rapida ripresa funzionale, una riduzione delle complicanze di parete e mi riferisco soprattutto ai laparoceli che sono molto frequenti soprattutto con gli interventi in urgenza,

si arriva addirittura al 30% dei casi. In questo caso anche il pezzo chirurgico viene estratto da una mini laparotomia

che poi è la sede del trocar T4 dove verrà confezionata la stessa stomia.

Inoltre uno dei vantaggi non trascurabili di questa tecnica è proprio la possibilità di riconvertire l'intervento

Dopo due o tre mesi di ricanalizzare la paziente con tecnica laparoscopica, piuttosto che trovare aderenze, siccome nel primo tempo è stata condotta la laparoscopia, nel secondo intervento troveremo sicuramente meno aderenze e quindi la ricanalizzazione sarà molto più agevole.

In questo caso non c'era una vera perforazione, c'erano alle attacche segnalate delle microbolle aeree in corrispondenza del colon sinistro.

questo ci conduce da un lato a sconsigliare l'esecuzione del lavaggio peritoneale

che in caso di diverticolite in G3 è ormai una tecnica che viene prevista in parecchi casi

e abbiamo preferito effettuare l'intervento di Artiman

proprio per evitare possibili complicanze post operatorie

Quindi vediamo in questo momento la dissezione e la sezione del mesocolon con il ligature e poi utilizzeremo una suturatrice lineare, quindi un'endogia da 60 mm per la sezione del colon discendente.

Successivamente dopo sezione del colon discendente andremo con l'ausilio del ligature sulla radice del mesocolon sino all'aggiunzione del retto sigma.

In questo modo si ha una toilette peritoneale abbastanza efficace grazie a ripetuti levaggi con soluzione fisiologica in modo tale da andare a ripulire tutti i recessi di materiale purulento.

Inoltre preventivamente facciamo sempre l'aspirazione del materiale purulento per esame culturale e microbiologico

dove puoi fare un'antibioticoterapia mirata che è fondamentale in questi casi.

Questa paziente è stata dimessa in quarta giornata post-operatoria in buone condizioni generali,

La canalizzazione è avvenuta già dopo 24 ore, quindi si è alzata, quindi ha avuto un decorso operatorio non paragonabile alla procedura di Artiman condotta in open con tecnica tradizionale.

inoltre preferiamo quando è possibile sezionare il retto non troppo in basso

poiché poi c'è un po' di retrazione e quindi anche prevedendo una ricanalizzazione

eventualmente si può performare meglio l'anastomosi in maniera più agevole

questo intervento condotto in un ospedale periferico in urgenza ci ha dato ottimi risultati

quindi è un intervento sicuro che non è gravato da complicante

vediamo in questo caso la sezione del retto superiore con una endogia da 60

che è abbastanza emostatica, quindi anche se non è completamente scheletrizzato

ci consente anche un'emostasi di una parte del meso che magari può rimanere, come in questo caso.

Successivamente il pezzo viene estratto sempre da una piccola mini laparotomia

quindi sull'ombelicale trasversa nella sede del trocar T4

così che non ci sono ulteriori tagli aggiuntivi

inoltre è nostra abitudine lasciare un drenaggio tubulare a livello pelvico nel Douglas

che però toglieremo già in seconda giornata post operatoria

essendoci una diverticolite quindi lo mettiamo di routine

vediamo come in questo caso

quindi

abbiamo un commento

se è finito

io

mi comprimento

comunque ho qualche

problema nel senso che

è stata una recessione un po' atipica

nel senso che io non ho visto che

un rispetto diciamo

se vogliamo dei vasi

non ho visto l'uretere

è considerato che stiamo parlando

Non è così complicato perché non mi pare che ci sia perforazione o accessi importanti, però si è vista poca una dissezione vascolare, nel senso che il criterio vascolare mi è sembrato un po' borderline, anche non ho visto l'uretere di sinistra.

mi è sembrata una resezione

un po' atipica

perché hai sezionato

diciamo sul sigma alto

praticamente

sì, la sezione è stata effettivamente in questo caso

un po' alta

come dicevo però la sezione

vascolare è stata atipica perché è stata fatta

periferica quindi con

il ligature non andando

rispetto chiaramente

ai vasi mesoesperici inferiori

mi è sembrata un po'

po non ha rispettato i criteri standard

sì in questo caso è stato un po di

dubbio per quanto riguarda invece

l'uretere e questo è solo un diciamo

una clip del video però l'uretere è

stato identificato e quindi è stato

assicurato in basso una domanda

il problema del se si fa un quarto d'ora

per tutti finiamo alle due

certamente non ti viene impedito nulla

Allora, su questo hanno già fatto i commenti loro, non unince i tre sicuramente, unince i due avoli, avete esperienze di trattamenti conservativi, di posizionamenti di drenaggi per via laparoscopica, che esperienze avete, che risultati, poi questi pazienti vanno aperti, vanno trattati perché qualcosa di un trattamento conservativo, perché questo argomento poi non viene più ripreso.

Ripeto che siamo in un ospedale periferico e quindi tendiamo quando è possibile ad andare sul sicuro, però abbiamo avuto anche qualche caso che abbiamo trattato con il lavaggio peritoneale, con posizionamento di drenaggio laparoscopico

Un caso è andato male, nel postoperatorio ho avuto una complicanza perforazione, la malattia di verticolare è andata avanti e poi il paziente è stato rioperato.

I pazienti accettano male il reintervento, quindi probabilmente non avendo grossi numeri siamo un pochettino titubanti sul lavaggio peritoneale,

sulla possibilità di mettere drenaggi e quindi magari dove ci sono più numeri è più facile fare diversi tipi di trattamento

che poi potrebbero anche avere un insuccesso come nel caso...

Quindi è questo il trattamento standard che voi prevedete per questo grado di patologia, di complicanza di patologia?

Sì, un'artman, una resezione di artman.

Io volevo completare un attimo e stressare quello che il Presidente aveva detto prima.

In effetti in questo caso che ci avete presentato voi avevate anatomicamente l'esposizione quasi perfetta per fare un approccio mediale non sulla doccia parietocolica perché l'approccio mediale vi avrebbe consentito di vedere il piano giusto e di essere sicuri di non poter ledere eventualmente l'uretere.

Questo è un suggerimento perché naturalmente l'approccio in senso mediale con la finestra, la famosa finestra che ti porta nel piano giusto fino a scendere nella linea giusta verso la fascia presacrale poi ti comporta una sicurezza nella dissezione.

Sì, infatti noi quando facciamo l'emicolettomia sinistra in elezione la paroscopica facciamo proprio dalla vena, ci creiamo questa finestra con scollamento tra fascia di gerota e told in senso medio laterale in modo tale da lasciare giù l'uretere, i vasi posteriori del retroperitoneo.

In questo caso abbiamo fatto un intervento di minima proprio perché deve essere ricanalizzato senza mobilizzazione della flessura, proprio per ridurre al minimo i tempi operatori. Solo questo è stato il motivo.

però normalmente facciamo così

tu hai stressato questo concetto

non c'è la possibilità

di avere determinati device

però quando si fa fuoriuscire

quel tratto di colon

che è un colon

un floggo

sporco sporco sporco

magari ci si inventa qualcosa

si mette un copritelecamera

anche nell'ospedale

dobbiamo cercare di

io mi invento queste cose

bene grazie