S. ALFIERI duodenocefalopancreasectomia o pancreasectomia totale

Pronto? Pronto? Pronto, pronto.

Pronto Alfieri? Sì, buongiorno.

Mi senti? Sì, sì, buongiorno. Con chi parlo?

Sono Mario Panzera, qui dalla sala.

Ah, buongiorno.

Buongiorno.

Allora, niente, noi abbiamo appena...

Ti porto i saluti di tutti, intanto.

Grazie. Allora, buongiorno.

E ti comincio a augurare un buon lavoro.

Se ci ragguaglio un attimino su quello che ti apparesti a fare.

Allora, innanzitutto buongiorno, io mi chiamo Sergio Alfieri, te la stiamo trasmettendo qui dal Gemelli,

io lavoro con il professor Doglietto che poi probabilmente si affaccia anche lui.

Pronto, ti sento male però.

Allora, potete migliorare l'audio, mi sentite meglio adesso? Pronto?

Allora, la regia dice che mi sentono male.

Sì, sì, adesso ti sento bene però, adesso ti sento bene.

Allora, buongiorno.

Buongiorno.

Allora, mi chiamo Alfieri, la trasmettiamo qui dal Gemelli, lavoro nella chirurgia digestiva primaria del professor Doglietto, che poi si affaccerà anche lui per salutare, forse anche per operare.

L'aiuto è il dottor Tortorelli, poi abbiamo la dottoressa Menghi e la dottoressa Ronti.

La anestesista è la dottoressa Crea, anzi li ringrazio perché oggi sono venuti tutti prima.

La strumentista è la signorina Fanti e fuori sala la signora Rubino. Mi sono dimenticato qualcuno? Ah sì, mi sono dimenticato l'aiuto dell'anestesista, la dottoressa Pacelli.

Ecco, così ho presentato tutti quanti.

Buongiorno a tutti dalla sala.

Buongiorno a tutti.

Se poi sarà interessante, non so se noi siamo collegati anche con la parte infermieristica,

se dovessimo esserlo poi la strumentista se volete vi dirà qualcosa della parte loro.

Perfetto.

Allora adesso io darei la parola al mio assistente, che è il dottor Quero, uno specializzando,

che presenta il caso e così poi vi diciamo quello che andiamo a fare.

Andiamo a fare un pancreas che teoricamente deve essere una cosa agevole, uno si cerca delle cose agevole per la diretta, probabilmente non lo sarà.

E poi vi dico il perché. Intanto se da regia mi sentono chiedo al dottor Quero di presentare il caso.

Perfetto.

Buongiorno.

Da regia mi sentite?

Perfettamente.

Regia Gemelli mi sentite?

Sì, sentiamo.

Allora, presentate il caso per fuori all'aula.

Sì, allora parliamo di un paziente di 47 anni, di sesso maschile, la cui sintomatologia esortisce a marzo 2013 con comparsa di epigastralgia, nausea, vomito, associato anche a itterosclerocutaneo, con degli esami ematochimici che presentano una bilirubina totale di 2,5 mg su decilitro, una lieve alterazione dei livelli di amirasi e di lipasi.

Il paziente si sottopone quindi a un'ecografia dell'addome che documenta la presenza di una lesione cistica cefalopancreatica di 5 cm che viene ulteriormente confermata alla risonanza magnetica eseguita poco dopo.

Questa lesione appare occupare gran parte dell'elettrocavità, contraendo pari dei rapporti con la prete posteriore dello stomaco, in presenza di una dilatazione al monte del dotto pancreatico principale.

Il paziente viene pertanto ricoverato presso la nostra unità operativa a fine marzo 2013 ed esegue di conseguenza un'ecoendoscopia che evidenzia nella regione cefalopancreatica una formazione cistica di 1,6 cm, un virsung dilatato pari a 7 mm e viene eseguito sulla lesione cisti anche il prelievo del liquido per la misurazione del CEA, risultato essere pari a 407 ng su millilitro.

Per via collaterale si evidenzia anche un aneurisma dell'arteria gastro-dodenale.

Esegue successivamente, sempre durante la degenza, una risonanza magnetica con stimolo secretinico.

In questo caso si evidenzia al passaggio fra testa, pancreas e istimo la presenza di una neoformazione di tipo cistico di 1,8 cm,

un virsung a corona di rosario e la presenza di questa lesione cistica che appare in comunicazione con un'altra dilatazione di un dotto secondario

e con all'interno un gettone solito, quest'ultimo di diametro pari a 16 mm.

Quindi la diagnosi radiologica è compatibile con un IPMN side branch.

Qui vediamo delle immagini dove si osserva un'iniziale dilatazione del virsung,

la presenza anche del setto interno alla lesione cistica con la presenza del gettone solito.

Questa è la ricostruzione colangiografica dove si vede la presenza delle dilatazioni cistiche nella regione dell'istmo pancreatico e il tipico aspetto del virsung a corona di rosario.

Il paziente viene dimesso, ci pensa per quanto riguarda la sua situazione clinica rimanendo asintomatico fino a settembre 2013 quando la sintomatologia similare alla precedente si ripresenta nuovamente.

Viene pertanto ricoverato nell'unità operativa di endoscopia digestiva del nostro policlinico e viene eseguita una CPR in data 19 settembre.

Quest'ultima evidenzia la presenza a livello dell'istmo di una dilatazione dei dotto pancreatici secondari che formano una lesione cistica comunicante apparentemente con il dotto pancreatico principale, quindi diagnosi ulteriormente confermata di PMN side branch.

Queste sono le immagini dove si vede il mezzo di contrasto penetrato attraverso la pepilla, l'opacizzazione del primo tratto del virsung e la dilatazione del dotto pancreatico secondario.

La presentazione è perfetta.

Allora la signorina Fanti, visto che ci sono gli infermieri, può spiegare un attimo ai colleghi come si è preparata lei, a parte l'emozione, per un intervento che può essere una duodenoceflopancrasettomia o una pancrasettomia totale.

Quindi per portare via, chiaramente mi rivolgo al personale infermieristico, ho la testa del pancreas in blocco con il duodeno e la via abbigliare, ho tutto il pancreas.

Allora Caterina, dai, Caterina Fanti, spiega un attimo ai tuoi colleghi come ti sei preparata.

Date il mio microfono, gli potete dare un attimo il mio microfono?

Nel frattempo non so voi se avete una buona immagine o meno dalla sala.

Perfetto, ottima qualità dell'immagine.

Voi vedete che sto facendo la manovra di cocker, spiegandola agli infermieri e quella è la manovra che permette attraverso la medializzazione del duodeno

fino a scoprire la vena cava inferiore che serve per mobilizzare il pancreas retroduodenale.

Questa manovra noi la spingiamo sempre fino a visualizzare,

e spero che si vedrà, alla vena renale sinistra.

Adesso, mentre vedete questo, passo il microfono alla signorina Fanti,

che parla un attimo con i colleghi da parete, con i colleghi per quanto riguarda la preparazione

della loro parte.

Salve, buongiorno, sono Fattica De Grina, buongiorno, oltre ad essermi preparata, non

so se potete vedere i servitori, se avete la possibilità, però oltre ad essermi preparata

allo strumentario per la chirurgia dell'addome ho anche qualcosa di vascolare come la forbice

di POT

che è qui dietro

con varie enterostati

bulldog e naturalmente mi sono

preparata tutto quello che

sono punti di sudura di valio caribro

con dei lacci completamente di Vagril

e del Prolene

ho già pronta in sala una

sudoratrice lineare taglia e cuci

tre file per la

desizione dell'ileo

dopodiché ho anche come sempre

una tangenziale

qui nella parte nel secondo servitore

e delle varie fettucce, dei vari loop per i vasi.

Ma scusi, i device monouso, lei li ha già aperti o li apre all'occorrenza?

No, no, no, no, non sono stati aperti.

Perfetto.

No, noi apriamo soltanto quello che è di base per la chirurgia addominale,

Poi dopo di che per ogni tappa viene aperto lo strumentario utile in base anche all'evoluzione dell'intervento, perché come sapete l'adudanocefalo ha varie varianti.

Poi abbiamo naturalmente per la linfadenectomia, ci faremo aprire anche delle clip monouso di varie misure, small e medie, che serviranno naturalmente più in là.

e poi ovviamente in seguito tutto quello che serve l'occorrente per le varie anastomosi

come quella appunto epato, l'anastomosi coletococcica e quella appunto digestiva.

Per il resto tutto viene aperto in base alle tappe dell'intervento.

Io ho già pronto fuori ad esempio un trequarti che servirà nell'eventualità

se si dovrà andare ad aspirare per esempio la colicisti,

però queste sono cose che vengono aperte solo all'occorrenza.

E poi già pronto, sempre nel secondo servitore, ho gli abogat di varie misure, perché una volta tranciato il pancreas, avendo fatto accuratamente una buona emostasi con una pinza bipolare già collegata, andremo a posizionare degli abogat di vario calibro che sceglierà il chirurgo in base alla grandezza del dotto di Virsung, nel quale poi verrà inserito della colla, in questo caso il buobram.

Signorina, posso interrompere un secondo? Essendo un intervento particolare e con una grossa componente tecnica, c'è sempre una strumentista dedicata o tornate tra di voi? Siete diverse che seguiste questi tipi di interventi?

attenti. Allora, in realtà noi siamo divisi in gruppi, ruotiamo sempre con la stessa

equip ma o come fuorisala o come strumentista, però per il resto siamo sempre le stesse

persone che lavorano generalmente con la stessa equip chirurgica, non stiamo abbastanza esaustiva?

No, no, no, certo, questo è fondamentale per poter avere degli automatismi di sala

che l'intervento di questa portata

sono importantissimi

certo

se avete ulteriori domande io sono a vostra disposizione

molto gentile

allora

non so se

sentite me adesso

magari si può

zoomare un pochettino

avvicinarsi

attento alla tua mano

la mano di Coker

direi che l'hai

mi ha insegnato mio maestro

questo è il professor Doglietto, la spingiamo sempre fino alla vena renale sinistra.

Non so se si vede qui.

Perfettamente.

Si vede?

Certo.

Questo perché, no perché bisogna far vedere la vena renale sinistra,

perché poi faciliterà, diciamo, quando bisognerà fare la parte retromesenterica del pancreas,

ti dà l'idea della buona visualizzazione, della buona mobilizzazione.

Un'altra cosa importante è questa, qualora, e speriamo questo non sia il caso,

oltre che per il paziente, anche perché non mandrebbe di imbarcarmi a fare una cosa del genere,

Ma se sarà necessario lo faremo. Questo punto proprio qui, ossia questo angolo che va tra la vena cava inferiore e lo sbocco della vena renale di sinistra è il punto di repere, proprio qui, per identificare, qualora fosse necessario, non lo faccio mai di routine, l'emergenza e uno dei punti di repere per identificare e montarsi se dovesse servire l'emergenza dell'arteria mesenterica superiore.

Certo.

ritrazione che vedete, non so se riuscite a vedere

qui, del mesocolon trasverso

proprio sulla testa del pancreas

e questo renderà forse più interessante

l'intervento. Il mio punto

direi per trovare la vena mesenterica inferiore

e se io

quando ero specializzando studente

vedevo che insomma alle volte si trovava

attraverso colica media, io preferisco un'altra via

che è questa qui, fare una buona mobilizzazione

dell'angolo colico della flessura epatica

destra del colon ascendente

e trovarmi proprio la vena

mesenterica dove diciamo

nasce dall'avena colica di destra, che non so se riuscite a vedere qua.

Bisogna avvicinare un po' l'immagine.

Allora, dunque, questa qui si sta già all'entrata quasi del tunnel,

è l'inizio dell'avena mesenterica superiore, cioè me la trovo lateralmente,

seguendo proprio dove nasce. Perché questo?

Questo è un'altra cosa che faccio, ma sei riuscito a vedere o no?

Sì, sì, si è riuscito.

Va bene, perché? Perché qualora poi dovesse fare, teoricamente,

a parte che mi è più facile trovarla così, una, tieni qua,

Una retezione vascolare, lì mi posso montare la vena mesenterica superiore.

Che casistica avete all'anno circa di cefalo duodeno o di interventi maggiori sul pancreas?

Questo è il numero 56 di quest'anno e quest'anno abbiamo avuto un incremento diciamo più o meno del 40% di casistica e non casuale insomma ci abbiamo lavorato su, tanto per essere chiari perché questo è un congresso di laparoscopia, aspetta ferma un attimo, andiamo un attimo sopra famiglia sull'arteripatica, non facciamo la dotenocefala per via mininvasiva, così togliamo ogni dubbio o domande, non la facciamo e non è in programma per ora di farla.

abbiamo qui da un anno un robot

e quello lo utilizziamo per il pancreas sinistro

quello sì, bene, volentieri

non la duodenocefalo

la facciamo sempre open

non c'è in questo momento un programma

di pensare di farla diversamente

e qui è tutto infiammato

è tutto attaccato

allora dammi una valva media

questo toglielo

e tieni così

il signore è magro, questo un po' aiuta chiaramente

anche se lì è difficile

Vedete che ha un'arteria, se si vede, ha un'arteria epatica sinistra che nasce dalla gastrica.

Cosa frequente.

Frequente, sì, molto frequente.

Quello che, tieni qua, quello che, sì, un po' di antitrende.

Quello che è comodo sapere prima, e soprattutto se c'è una variante sull'epatica di destra, ossia che nasce dalla mesenterica,

saperlo prima, insomma, se c'è, ti facilita poi quando ti devi liberare il pancreas retromesenterico.

Dai, fammi liberare l'arteria.

È un po' scomodo, tieni qua.

Prendi questo qua.

Per completare la domanda di prima, questa è la nostra casistica personale della chirurgia digestiva del gruppo del professor Doglietto, siamo quelli che ci siamo dedicati da tanti anni, quindi numericamente facciamo di più.

Come gemelli ci sono anche altri chirurgi che lo fanno e quest'anno sono state fatte più, ma questo lo dico ad occhio perché non ho i dati precisi, almeno un'altra ventina, quindi come gemelli si conta l'ascia di arrivare a fine anno a un centinaio di tre sezioni pancreatiche.

E secondo te quale potrebbe essere il numero ideale per qualificare un centro e dare delle garanzie sufficienti ai pazienti?

Voi sapete che ci stanno anche delle raccomandazioni del Ministro della Salute, che però con tutto il bene che voglio è stato fatto su numeri di alti volumi.

Qualche anno fa è stato fatto quel documento dove se tu non fai 100 pancassettomie l'anno non sei un centro di eccellenza.

Quelle di iniquità hanno un senso, però sono state fatte da chi fa veramente tanto, quindi non è che posso concordare.

io dico che un centro

ma questa è un'opinione personale

deve farne almeno 50 l'anno

perché una dote nocefolo

almeno che poi ci sono i casi particolari

ma quella semplice

se non c'è bisogno di ricostruzioni vascolari

non c'hai problemi particolari

quanto ti deve durare? 4-5 ore massimo

se ti comincia a durare di più

magari la fai bene lo stesso

però vuol dire che ne fai di meno

ma non è neanche quello il problema

il problema è le complicanze

le complicanze ce le abbiamo tutti

tutti, ce l'abbiamo anche noi, di tutti i tipi, compresa la mortalità, e chiaramente

più ne fai e più impari a gestire le complicanze. La differenza è quella lì, poter tinta coagulare,

gestirla chirurgicamente, gestirla con il radiologo interventista dedicato, gestirla

con l'endoscopista dedicato. Noi qui ci sentiamo particolarmente fortunati perché abbiamo

Abbiamo uno dei centri di endoscopia più importanti,

quello del professor Costa Magna.

C'è una ripribilità 24 ore al giorno.

Questo vi devo dire che in alcuni casi ci ha molto aiutato,

c'è una stretta collaborazione, c'è proprio un gruppo pancreas

che lavora dietro a queste cose qui, capito?

Certo.

Doveste zoomare un po' su quella finestra,

perché la palma impalla un po' l'immagine.

Allora, dovreste forse spostare poco poco la telecamera

Stiamo togliendo i linfonodi dell'arteria epatica.

Ecco, questo passaggio sull'arteria epatica vorrei che fosse rimarcato perché è facile confonderla qualche volta, è facile allederla, specie in una patologia infiammatoria come quella che tu stai ingestendo in questo momento.

Sì, cioè speriamo che non mi cavi, ma insomma non deve essere l'arteriepatica, nel senso che insomma alla fine i reperi sono quelli, diciamo così che se uno va a cercare l'arteriepatica comune e si trova subito, non è questo il caso, la porta per esempio, allora non vuol dire che è sbagliato piano, vuol dire che probabilmente c'è un'anomalia, a me è capitato qualche volta, la maggior parte delle volte lo so prima,

prima perché qui noi abbiamo questo gruppo dedicato che studiamo anche prima dell'intervento tutte le anomalie vascolari

e se ti vedi subito la porta vuol dire che questo signore qui può avere un'epatica testa che nasce dalla mesenterica,

una sinistra che nasce dalla gastrica e potrebbe anche non avere la gastrica.

Adesso per motivi di video possiamo montare l'arteripatica, dammi un passafiglio e una fettuccia rossa.

Quindi questo signore cosa ha? Probabilmente ha già lì un tumore, perché? Perché ha il CEA a più di 400,

c'è già una vegetazione all'interno, lui ci ha pensato un po' troppo, traduco meglio, questo signore con cui poi sai, se tu c'è una denocarcinoma fai presto a dirgli le cose, lui quando la prima volta aveva il CEA 400, voi sapete che in letteratura su questo CEA c'è chi dice che serve, c'è chi dice che non serve, addirittura sul Catoffa non ci sta accordo,

però poi alla fine

il valore e soprattutto la modifica

nel tempo

del CEA parliamo chiaramente

prelevato attraverso l'egondoscopia

ha il suo valore

mi sono perso il filo del discorso

questo signore con cui poi si parla

varie volte tieni così così vediamo qui

è un signore

che ha girato tanto

e quindi è andato giustamente

nel senso perché non è una cosa così lineare

lo capisco anche

esatto, andate a farci tutti i suoi giri che fanno tutti. Quanti anni ha? 47. La testa ragazzi. Piano.

E poi quando tutti hanno detto la stessa cosa è tornato qui e la gatta da pelare me l'ha lasciata

a me, perché è veramente un bel casino. Pinza da coagulare. Coagula qua. Ok, fammi togliere queste

andiamo un attimo da sotto

perché lì è veramente molto attaccato

allora proviamo ad attaccarcelo qui

vedete qui

è come se si capisse poco

ma in realtà è così

perché il pancreas è tutto duro

e questo è tutto il piccolo mento

che si è attaccato

mi sono scelto proprio un bel caso

adesso veniamo a distrattarlo

tu non usi device particolari

come l'Igachurro

o similari

usi l'ottimo

bistro elettrico

si si siamo

insomma non è che non mi piacerebbe

e non è che non l'ho fatto in passato

in questo momento mi sentirei

abbastanza colpevole

bisogna essere onesti

Nella duodenocefalo non ti serve. Non ho detto che non mi faciliterebbe, però non mi cambia la vita nella duodenocefalo.

Speriamo che questo sia solo esiti della sua pancreta di infiammazione, non sia altro, perché sennò questo signore è fritto.

Ok, fammi vedere qui.

Quella potrebbe essere invece probabilmente...

Tieni qua così, fammi andare...

Questo signore, la sorpresa di questo signore, che spinge un attimo il pinzolo cocolare, è che quando abbiamo aperto ha una bella ipertensioncina portale.

Non so se riuscite a vedere, questa qui probabilmente...

Si vede alle vene, sì.

Eh, questo non mi fa ben sperare, eh.

Non vorrei trovare una sorpresa sulla porta.

Adesso vediamo, tutto veramente attaccato.

Eh, la testa lo so, però devo anche... Devo far vedere, però devo vedere anch'io.

Allora, meglio la luce invece.

Sì, la luce è un po'... si perde un filino.

No, la luce non ce l'ho, dammi qui una barba da parete per favore, ok, mettiamo la luce, pinza, sto al buio, se non saranno al buio anche loro, pinza l'ocacolare, guarda qua qui, sono talmente infiammati non riesco neanche a prenderli, aspira il fuoco.

veramente sono passaggi molto più semplici questi

pinza da coagulare

coagula qui

adesso stiamo vedendo

voi ma non il campo operatorio

si stanno spostando

la luce

mi dai una clip?

togli si

pinza da coagulare

coagula qua

mi dai un punto

in un punto di Vajkrile 3.0

vedete adesso?

vediamo sempre le vostre spalle

hanno un problema col fuoco adesso vediamo

adesso siamo di nuovo sul campo operatorio bene bene qui è veramente molto infiammato

vedete questa probabilmente me la leggo perché questo grosso vaso che sarà la vena

una classica sinistra che generalmente non leggo ma che proprio attaccato non riesco proprio a ad

andare avanti coagula qui ok tieni giù così tieni così no no la luce non ce l'ho però

Tieni così, elettrobiscoli.

Lo mandi per estemporanea questo linfonodio? Metti fripo di celiaco, metti neoplasia del pancreas.

Però dovreste fare qualche cosa per farci vedere. Allora scusate, loro devono vedere,

Cioè, voi cosa vedete? Tutto sfocato, no?

Vediamo sfocato, con poca luce e una qualità peggiore rispetto all'inizio dell'intervento.

E allora, se risolviamo questo problema tecnico, intanto qui abbiamo poco poco di più, dammi i vintoli.

Adesso cercano di risolverlo, è uscito un attimo fuori dal campo.

Io vedo la tua piacevole assistente.

Non so qual è delle due o delle tre.

facciamoci questa roba

è veramente un gran casino

proviamo a staccarci qua

passa fili

adesso comincia a ritornare

la buona qualità

forse manca solo un filo di luce

la stanno cercando di sistemare

piano che tanto qui

Qui un po' ci sanguinerà per forza con tutta questa reiterazione che c'ha.

La luce però, pure io non ce l'ho tanto, ragazzi.

Quindi adesso la tua tappa è individuale.

Adesso la mia tappa è questa.

Insomma è un po' incasinata la cosa, giù pure.

E adesso sono ritornato sotto e cerco di staccarmi questa reiterazione del mesocolon trasverso

per cercare di arrivare al tunnel sotto il pancreas.

Certo.

Perché insomma è un po' un casotto.

quindi a quest'ora

deve essere già tutto passato

e vediamo pure se è operabile

perché sai, vediamo

spero di sì, però bisogna andare più

caudi qui perché intanto

questa infiammazione ci mette niente a sanguinarmi

facciamo saltare questo

se riesco a trovare

uno spazio qua

essendo diciamo tutto infiammato

probabilmente voi non capite bene

no, capite sì, questo è il pancreas

tutto sovvertito

bisogna anche migliorare un attimo il fuoco

dell'immagine perché è un po' fuori fuoco

potete migliorare il fuoco?

ma avete un problema con la camera?

ci hanno un problema tecnico

e penso lo state per risolvere

perché questo è un bel passaggio

fatto da mano esperta

questo è un bel passaggio che avrei preferito farlo

con meno

suspense

beh ma Palazzini organizza

tutto apposta

ah ma l'ha tirata lui questo caso

pensaremmo che l'avrò scelto magro apposta

sono sincero

e però qui si vede

l'esperienza del chirurgo

lo vediamo alla fine

no ma sono d'accordo

ma se uno ne fa pochi qui

già sarebbe

in una grave difficoltà

eh sì sì

allora

fammi saltare prima questo elettrobistoli

anche se sanguina un po' non ce ne frega niente

tieni qua

fondamentale

farsi prima la mano di Gog

perché se mi sanguina qualcosa

con la mano qui dietro un pochettino lo fermo

queste sono cose che sappiamo tutti

però magari per i più giovani

può essere utile dirlo

il suo edema

sto parlando su un signore che c'ha avuto

una pancreatite

aspira, dammi un puntino

tieni qua così

un puntino anche 4-0 di Vicryl

forse riesco anche a colgare

dammi pinza, scusa per colgolare

Aspetta, rimontamelo, scusami. No, no, non lo taglio.

Come va col fuoco? Sempre male?

Perfetto, adesso si vede molto bene e si vedono anche le tue sofferenze.

che penso sia uno solo all'inizio

aspetta, aspetta, aspetta

c'è dentro il grasso, dammi una pinza

almeno vediamo qualcosa

che non è la solita dodenocefalo

che pena stai sotturando adesso

ma c'è un piccolo vasillino

che mi ha sanguinato, sarà una vena colica

perché questa retrazione

mi complica parecchio la vita

e c'è una specie di pertensione portale

dammi i passafili, vediamo se riesco a passare questo

non tirate, vedete qui come si tocca

aspetta un attimo

da me anche qui un 4-0

questa è perfezione portale

non fa ben

pensare

lascia

lascia

lascia

ok

non riesco

scusa fammi vedere un attimo

ok, vieni così

aspetta mi sta portando sulla mano

no

Vedete sanguinicchia un po', vieni qua, taglia, vieni qua, dammi pinza per favore, per non trovarci in una strada.

Di tutto questo l'imaging preoperatorio non mi aveva detto niente.

Avresti eventualmente cambiato strategia a priori?

Ma se avessi avuto informazione che era molto infiammato avrei aspettato, però questo signore d'altra parte ha aspettato già sette mesi per le sue titubanze.

e quindi poi c'è l'altro

problema oncologico

c'è il problema oncologico

però insomma non me l'aspettavo così infiammato

adesso vediamo se riusciamo a fare

questo passaggio

che potrebbe darmi quel sanguinamento

piano ragazzi, piano

e facciamo tutto

piano, non spingete tanto

aspira qua, qui aspira qua

no no no, qui qui qui

piano piano piano

ok, dammi

nonno chiedendo più tre qui mi devi dare un ice curva per un'altra poi mi dai una

strutturina in prolene 40 forbici e vediamo se qui ci apre un po la strada ok piano ragazzi

dammi questa strutturina nonno doppia con un 7 non aspetta fammi passare qui sotto ok dove

Dove stai di qua? Tutto bene dottoressa?

Pensa, fallo scorrere.

Vieni su qui.

Ok.

Vedete bene?

Perfettamente.

Non è che siamo...

Di chi è? Di Tortorelli?

È la mia?

Eventuali problemi vascolari che dovessero insorgere, li gestisci personalmente o chiamati chirurghi vascolari?

dipende

se ho un problema sulla mesenterica porta

me lo gestisco da solo

tanto spero di non averli oggi

no certo

per l'odio

sì me li gestisco oggi

però qui ce li gestiamo anche

abbiamo un'ottima chirurgia vascolare

del gruppo del professor Snider

e ci avvaliamo anche di lui

anzi ci avvaliamo di lui

diciamo anche per altre cose

quando c'è un interessamento vascolare

qui diciamo

Posso dire che sono fortunato perché c'è una buona equip sotto tutti i punti di vista, endoscopica, radiologica, vascolare.

Insomma il lavoro di anni paga poi.

Uno lavora più protetto, abbiamo anche un supporto anestesiologico importante sia prima che durante che dopo, nel senso che pure quello aiuta.

se no moralmente

non si dovrebbero neanche

cominciare questo tipo di intervento

bravo esatto

adesso vediamo se questo passaggio

ci avrà un po' liberato

o meno

tieni un attimo qua che ripasso indietro

Tortorelli

comunque è evidente una certa ipertensione

eh sì

infatti adesso vediamo

non bisogna mica fare gli eroi

adesso vediamo

vediamo un po'

Mi ha buttato l'acqua sulle mani freddissima, per trattarmi di dispetti.

Ok, vediamo adesso qui come è la situazione.

Tieni qua, tirati piano che se no qui si ricomincia a sanguinare.

Si è riperso un po' il fuoco, poco poco poco.

Poco al latte, ci stiamo poco poco il fuoco.

Scusa, ma sono pagato per romperti le scatole.

Certo, ma intanto le rompi a loro in questo caso, perché è un problema della regia.

Guarda un po'.

Tu vorresti raggiungere il margine inferiore del pancreas, immagino.

Questo qui, no, purtroppo questo è l'ingresso del, che è completamente murato, è l'ingresso della mesenterica.

E questo è veramente una sorpresa. Non riesco neanche a staccare un...

Cioè la mesenterica è lì sotto quella...

Guarda, adesso si capisce meglio forse, guarda. Allora, dammi la garzina qui.

Questa è la mesenterica che nasce qui. Eccola qua, la vedete?

forse no, questa qua

e adesso io voglio vedere se riesco a trovare il piano

per entrare in qui

l'impressione è che sia tutto murato

ci lavoriamo e prima di darci i pervinti

perché se è murato da qui dove nasce

la mesenterica è un macello

dammi i passafili

qui potrebbe sanguinare

perché non riesco

dammi da legare

doppio

taglia

lega pure tu prima

forbice

pinza

ecco non so se cominciate a vedere

che si comincia a vedere un po' meglio

qui la mesenterica, lo vedete?

qui, potete far vedere questo qua?

è un po' difficile

si confonde un po'

aspetta un attimo, vediamo se facendo

aspetta, cerco di farvela vedere io

no, no, no

non riuscite a vedere quello che vedo io

perché loro stanno da sopra, dovrebbero vedere dietro di me

se no non vedete

però sarebbe bello farglielo vedere questa cosa

come potete fare?

adesso vengono con quella mano dietro di me

Questo è un passaggio chiave per andare oltre.

Però sarebbe bello farglielo vedere questa cosa, come potete fare?

Adesso vengono con quella a mano dietro di me.

Perfetto, questo è un passaggio chiave per andare oltre.

Se andremo oltre.

Allora, vediamo a mano, guardi qui, guardi, qui.

Ah, non lo vediamo sul monitor?

Ah, allora io perché ho il monitor non vedo.

Vedete che qui io vedo la vena mesenterica inferiore e qui, si vede?

si si si vede

e adesso vedete

mentre posteriormente qui sembra libero

e qui l'ingresso del tunnel è murato

e adesso vediamo

vediamo piano piano

vediamo quello che si può fare

adesso però bisogna di rioperare

quindi dobbiamo tornare con quell'altra

ok passa figli a me

fai così per favore

piano piano piano ragazzi fate tutto piano

con l'ipertensione portale è peggio

ok

non riesco neanche a passarmi

se riuscissi almeno a passarmi questo

fai così

no no no, stai così

attento, dammi un ice

dammi un altro ice

dammi forbice

dammi da sudurare

dammi sudurare prima quella che vuoi tu, è lo stesso

attento, questo se ti si molla

sanguina parecchio, siamo sulla mesenterica

dammi sudurare prima questo, se mi la tolgo

qui siamo diciamo sulla testa del pancreas

e sto cercando di liberarmi

cosa che non è sempre necessaria all'inizio

proprio la vena mesenterica

inferiore proprio all'origine

Superiore, scusate, perché siccome ho difficoltà a entrare nel tunnel, non vedo, non vedo perché non ci vedo io.

Devo dire che non ti sei scelto un caso facile.

No, no, la mia intenzione era sceglimelo facile, confesso, magro, un IPMN, dovesse essere un caso facile.

Farò quello che farei comunque anche se non fossi in diretta, ecco, questo sì.

certo anche se dovessi decidere per ora di non farlo è perché adesso vediamo non bisogna strafare

perché una indiretta e di queste strutture che faccio col problema è generalmente noi faccio

leggo via invece qui e qui voglio e ci vado ci vado piano dove siamo tornati indietro si

adesso è calda l'acqua

grazie, grazie Caterina

la strumentista mi metteva l'acqua fredda

per affreddare le mani, capito?

per fare vasocostruzione

per fare i dispetti

questo che è un 4-0?

non so se mettergli un 5 lì

attenta a questa qui che ti torce sulla vena mesenterica

sai forse è meglio 5, dammi un 5

ok, fammi sudurare questa

Perché mi sono fatto questo passaggio? Perché se posso mi vado a montare la vena mesenterica su fettuccia, perché se poi alla fine l'unica cosa che ha è una infiltrazione retroportale, si farà la sua resezione.

Dove stai? Mi sono portato via l'ago? Rimontamelo per favore.

Guarda, così, tenete così.

grazie

tieni qui

lasciami

fammi fare prima la parte sotto

tieni qui

poi tu vai a parlare con quella signora

sui solventi

scusami

di qua

cosa?

questo è quel grosso vaso che va perpendicolare

giù che c'è sempre

che generalmente si fa quando si è già tagliato il traizio

dall'altra parte, però qui mi serviva farlo prima

vediamo se togliamo questo, se non sanguina

tieni qua

tieni qua, aspetta aspetta che devo tornare un po' indietro

sono troppo lontano le suture

mi aspiri lì per favore

lava poco poco con una siringa

pinza per favore, ce l'ho

voi vedete?

perfettamente, non ti disturbiamo perché è un momento

in cui

No, no, no, no, no, disturbare. Tanto, come hai detto tu, siete lì per quello, non per disturbare, insomma.

Certo, certo.

Per partecipare, almeno alla mia sofferenza.

Certo.

Adesso, ma io ho ancora un'altra arma, che secondo me è un concetto che va detto ed è importante.

Io ho 47 anni e c'è il mio maestro qui, per cui secondo me una regola è quella che io vado avanti perché non ho problemi, però se c'è una cosa particolare non bisogna avere problemi a chiamare chi è più esperto.

e poi se chi è più esperto, pure quello che ti ha insegnato

rinunciarvi sarebbe sciocco

questo vale per tutto

e non per la chirurgia pancreatica

questo secondo me vale per tutto

vale anche per la colicistectomia laparoscopica

soprattutto

capito?

se tu a un certo punto

se hai in ospedale quello più esperto

fai solo bella figura

certo

questo tanto per dire

perché poi insomma queste occasioni

dammi i passafili

dammi una garzina

e vediamo adesso qui

come continua questo tunnel

che però è veramente

murato

perché qui noi abbiamo

questo che vedete qui

è il mesocolon trasverso

vedete quanto poco spazio c'è qui

su questo mesocolon trasverso

perché è fuso sulla radice

ed è veramente un bel casino

il problema è che non

non si è in sicurezza totale

sulla vena

no, ancora no

No, non sono in sicurezza, insomma, ecco, bravo, totale.

Però vediamo, eh, non ci arrendiamo subito, eh.

Dammi, passa fili, piano, piano ragazzi, fammi vedere qui.

Aspira per forza, qui, piano, piano, piano, piano.

Mi dai un altro puntino qui che mi sa anche che non mi dà fastidio?

Dammi, aspira pure lì dietro, qui.

E' bella da vedere questa tua pulizia, la ricerca di avere un campo sempre...

Beh, anche per non fare tante brutte figure con voi, anche per quello.

Attento, non tirare tanto, eh?

Ok, va bene, fammi vedere qua, che il suo problema è qua.

Ma guardate, povero signore.

Passa fine.

L'arena è sotto il ferro?

Sì, qua.

Eh, capisco che voi non lo riuscite a vedere, ma in realtà non lo vedo neanche quasi io.

Sto cercando di capire se lo posso fare, capito?

Certo.

ragazzi ci provo a fargli vedere

ok, dammi i passafili

dai, piano piano

ci fai un passafile più piccolo?

devo dire che in questo momento

sei

l'unico in chirurgia aperta

accanto a

10 schermi di chirurgia laparoscopica

ma devo dire che il fascino

della chirurgia aperta

è sempre innegabile

a questi noi li facciamo in chirurgia aperta

non ho difficoltà da ammettere

no ma vanno

poi questo era assolutamente impensabile

robò o non robò

diciamo così

io non sono capace a farlo in modo diverso

forse è più onesto dire così

abbiamo

lascia uno

poi devo dirti che il paziente non ti agevola

per niente, ti fa pagare tutto

ogni passaggio

è una via

no vabbè passa figlio, non importa

vediamo

andiamo più piano del solito

Cos'è questo? Un 4-0?

Dammi un 4-0.

Tieni qua.

Dammi il 3-0.

E vabbè, ma quando è così è normale che non ti perdona niente.

Certo.

Però hai l'atteggiamento giusto, direi.

Calmo, sereno.

Eh, per forza.

Ok, tieni qua.

Dammi il bisturino.

Se risanguina ci metteremo...

Anzi, dammi subito un ice.

Intanto così posso un più tranquillo.

Perché abbiamo poco spazio per tagliare.

Io lo metto subito così.

Sì, non abbiamo sorprese.

Forbice, dammi da legare qui sopra e poi quello sotto.

Dammi pinza da coagulare lì.

Forse riusciamo a bloccare coagulando.

Coagula.

Ok, fammi legare un 3-0.

Beh, bisogna andare piano per forza perché se era tutto normale a questo punto eravamo già quasi a tagliare il pancreas.

Invece qui ci fa proprio faticare.

Taglia, aspira, pinza.

Fammi vedere se viene da su o da giù.

O da qua.

Qua, quella qua? Basta. Dammi un... vai grelino. No, volevo dire un prolene, scusa. È un po' noioso adesso, mi rendo conto, però...

Beh, però direi che è molto didattico, anche secondo me per allontanare tanti avventurosi da una chirurgia difficile.

Ti hai tirato? Ma gli avventurosi in chirurgia non ce ne sono, si aspira.

Ce ne sono, ce ne sono.

io le cose non so fare non mi avventuro

se non le faccio proprio lo mando da chi le fa

perché poi i casini ci sono

questo è un casino

è un casino perché se c'è un'infiltrazione franca

tu fai la resezione

tanti saluti

qui abbiamo tutta una retrazione

che secondo me alla fine

e soprattutto che lui mi auguri non sia neoplastica

penso che sia soprattutto infiammatoria

che è peggio da gestire quasi

che è peggio sì

se fossi costretto a fermarti

come concluderesti l'intervento

niente

mi fermo e poi

speriamo di non fermarci

ferma così

perché lui non ha ittero

non ha niente

quindi non ne faresti neanche la derivazione

no perché poi spererei di

rioperarlo quando è passata questa infiammazione

però non mi sono ancora reso

no no no certo ma era

per la sala

no passa Fili

fammi vedere se riesco a vedere un passaggio

di qua piano ragazzi

Piano, piano, piano, piano.

Aspira qui per fuori.

Fammi vedere se qui riesco a trovare un passaggio per cominciarmi a staccare questo.

Tieni così, guarda, così.

Senza tirare tanto, anche qui senza tirare tanto.

Mettete meglio la luce qui per fuori, che non è che ho una bellissima luce.

Secondo me qui un passaggio riesco a trovare.

Ecco il cazzo.

Allora, fammi fare un po' di spazio ancora qua, scusa.

Dammi da legare.

vuoi dare l'elettrobisto? Dice che è sufficiente, ma dammi da legare, questo sangue è dappertutto,

lega, daglielo qui, questo pure a me, dammi da legare, che cos'è questo? Tre zeri, tre zeri,

riusciamo, qui ritorna normale vedi, quindi se io riuscissi a fare un passaggio qui,

passa fine questo è un po pericoloso è quello che sto facendo da legare anche se secondo me

per piano che il libro rimane solo attaccata ai passi e piano piano piano a migliorare ancora

Certo, è imbarazzante, però hai fatto un grosso passo avanti.

vedete rispetto alla domanda di prima

di avere del personale dedicato

qui in queste sale

ruotano un po' tutto dappertutto

tutti dappertutto gli strumentisti

anche in base a quelle necessità

però c'è un'organizzazione che tende

a rispettare un pochettino

delle competenze

quindi in un certo senso abbiamo delle kit dedicate

vedete che io quasi non parlo

mi da tutto senza che chiedo nulla

e questo è importante

la strumentista non gli sto chiedendo quasi nulla

è perché lei sa i fili che usi

sa gli strumenti che usi

ma sa anche i passaggi

conosce l'intervento

esatto

ti facilita

vorrei farmi anche questo

dammi subito l'altro

provi bene con la pinza lunga

magari non è pure niente

però

si è tagliato da solo

tirandolo

gestiamo leggeri

forbice

ok pinza

Mi preoccupo qui della mia collega che sta alla valva.

Oggi la vedo lunga per lei.

Noi qui abbiamo una scuola di specializzazione in chirurgia generale, dove più o meno, quanti siete? Siete 6-7 l'anno, no?

E loro ogni 4 mesi, i primi 4 anni ruotano in tutte le chirurgie.

Quindi si fanno una bella esperienza, vedono di tutto e poi decidono.

Tu dottoressa, se volessimo dire così, perché poi uno fa la tesi in un gruppo e poi l'80% delle volte alla fine della dotazione gli animassi e poi decidi di fare quella cosa lì.

Tu che cosa, da dove vieni?

Ecco, lei sta col professor Bellantone e quindi diciamo lei ha fatto la tesi col professor Bellantone, no?

Quindi in endocrinochirurgia e adesso sta quattro mesi da noi in chirurgia digestiva.

Voi come chirurgia digestiva gestite essenzialmente tutta l'addome diciamo?

Facciamo l'addome, non facciamo quello che diciamo per esempio i surreni, lo fa il professor Bellantone e la sua equip, penso che lo vedete il pomeriggio, penso il professor Raffaelli che farà dei casi, per il resto facciamo tutto mi sembra, chiaramente non facciamo la parte urologica, qui abbiamo un urologo e il resto lo facciamo tutto quanto.

Ma anche la parruccelli, ernie, ernie iatali?

Ernie iatali non ce le cerchiamo, quelle che vengono le facciamo.

Ernie ci sta, una volta, chiudi l'aspiratore che non si sente, ci sta il martedì una sala dedicata diciamo dei sargi, dei hospital, come si chiama, dove si fanno questi piccoli interventi.

E poi c'è un collega che è, diciamo così, elettivamente dedicato alla proctologia, che è il dottor Ratto.

Invece la chirurgia colica la fate prevalentemente con tecniche laparoscopiche?

Io sì, poi c'è anche qui un altro gruppo, che è quello del professor Dugo, pure loro fanno, diciamo, chirurgia colorettale, pure loro la fanno prevalentemente laparoscopia come me.

Il professor Doglietto fa soprattutto i casi open, quelli che non trovano indicazione a fare un trattamento laparoscopico. Perché quando io leggo chi fa il 95% di chirurgia laparoscopica del retto, mi chiedo i T3 se veramente è onesto farli in laparoscopia.

ma insomma non è oggetto di questo intervento

qui c'è un mio bel da fare

quindi noi diciamo

facciamo quelli che trovano indicazione

abbiamo una buona

diciamo storia anche di

cancro dello stomaco

che facciamo open

anche quello open?

tutto open, sì

noi sì, noi nel senso gruppo del professor Doglietto

io so che c'è una grossa spinta

verso la laparoscopia

eh sì, perché poi è una bella chirurgia

da quella

cosa che uno non è che può

alla fine far tutto

io penso che con pancreas e con orretto

lo so, però facciamo open

e ne facciamo ancora tanto, però

dedicarsi anche alla chirurgia laparoscopica

bisogna essere bravini

anche lì e gestire lì delle situazioni

così, quindi non si può più

far tutto, quindi per ora

quello lo continuiamo a fare open

il gruppo del professor Dugo sta

prendendo invece la strada per farlo

in via mini-invasiva, io sono contento

dammi, che ne so, l'elettrobisto

vediamo se non mi sanguina

sapete che vaso è questo qui?

questo vasone che se mi sanguina mi fa piangere

tieni qua

vediamo se veramente abbiamo fatto un po' di strada

avanti o no

piano ragazzi, piano

passa file

dammi un attimo l'aspiratore

che c'è questo grosso vaso

che mi parte ragazzi, tieni così

vediamo se riesco a fare quel passaggio là

voi riuscite a vedere qui?

no, forse?

Cioè io vorrei cercare di far saltare questo ponte qui.

La mia impressione è che qui c'è il vaso.

Vedi di meno, Minghi?

Fammi grattare qua e vediamo.

4-0, eh?

Io potrei avere meglio la luce in questo punto qui.

Piano, non torcere molto.

Eh sì, scusate un attimo.

Perché non mi passa?

Ok, passa.

4-0.

Se sei di qua, mandalo di qua.

Ci siamo sicuramente incasinati.

No, ecco.

Vabbè, non è una tragedia.

Tieni Tortorelli, taglia.

Giusto, giusto, lega.

Si chiama Tortorelli, eh, non Tortorella.

Tortorelli, sì, sì.

Forbice.

Piano.

Ok.

Vediamo se veramente mi ho fatto dei passi avanti o no.

Devo ancora liberare questa cosa qui.

Piano, tira di meno che adesso c'è rimasto quasi più niente attaccato.

Mi aspirate qui, ragazzi?

il mio modo di portare giù tutto che non riesco piano piano non abbiamo fretta dobbiamo cercare

di farlo basta basta portare basta no tieni portami su quello via

mi erano mi era morta la batteria del microfono stiamo facendo tutto il tifo per voi

ok dammi un ice qui sotto effettivamente adesso adesso posso dire che un passo avanti

Alla fine era tutta flotosi perché tutti i vasi neoformati...

Era più rognosa. Vediamo, dai. Dammi un 3-0. Ma il casino ce l'abbiamo anche sopra, eh?

Beh, si immagina.

Forza, togli le famiglie, cari tu. Vabbè, venghi via.

Il problema è che lì ancora non è detto, c'è un sanguinamento, ci stanno onde di sangue.

Vai, vieni qui adesso.

Passiamo questo intestino, non farlo venire di qua, che non mi piace vederlo di qua.

Perché viene di qua questo intestino?

Ah, perché abbiamo aperto qui il coso?

Scusa, perché mi viene di qua?

Ecco qua, non me lo far venire di qua.

Scusa, no, no, no, metti qui una garza.

Così se mettete qui una garza non mi viene addosso l'intestino.

Ok, tieni qua, tieni. Ok, dammi da aspirare. Adesso qui abbiamo quasi una situazione normale.

Deve mettere un attimo più a fuoco.

Più a fuoco, per favore.

Un attimino.

Eh, ci abbiamo, e lui pretende, giustamente.

L'importante è che veda bene tu, logico.

No, no, l'importante è che vede bene voi, se no questo me lo facevo con calma, senza l'audience.

No, no, devo vedere bene io, ma anche voi.

qui sento che è attaccato

però se si potrà fare in qualche modo

dammi i passafili più grandi

adesso andremo a soffrire sopra

se ci rifai un attimo il punto

della situazione anatomica

allora va bene

vediamo se posso vedere

allargatevi poco poco

ci medializziamo qui il colono ascendente

certo

questa con tutte le legature è la parte

attaccata con questa retrazione

chi l'ha seguito all'inizio vede che c'era questa retrazione

che ti ha fatto molto sudare

infiammatoria che mi ha fatto sudare

e siamo riusciti a staccarla

tieni qua

e adesso si può seguire

quello che generalmente si raggiunge molto velocemente

non tirare

devi farla mettere a fuoco per favore

mettete a fuoco

ragazzi non hanno a fuoco

l'immagine è quella

ma se loro non hanno a fuoco

dice che l'immagine che trasmettono è a fuoco

quindi non so se è un problema lì

non lo so

cioè cose tecniche

io le riferisco ma non le so risolvere

certo

quindi non riuscite a vedere

La vena mesenterica, questo tunnel...

No, adesso vediamo, però non è nitido, nitido, non nitido.

Allora, io non posso chiedere alla regia di qua e alla regia di là per favore di risolvere questo problema.

Questo vedete il passafile che entra qui, adesso siamo sul tunnel, va bene?

Però vedete anche, allargatevi poco a poco per favore, vedete anche come è spessore.

Guardate il mio dito, questo è il margine inferiore del pang.

Ecco, vedete, forse adesso si capisce meglio.

Mesenterica e qui abbiamo la mesenterica retroportale che poi diventa porta.

Quanto è spesso questo pancreas? Ed è tutto, tutto edematoso, tutto, tutto edematoso.

E adesso io mi andrò a cercare facendo, diciamo, ancora fatica sull'arteria epatica,

perché quella che abbiamo visto prima, secondo me, non è l'arteria epatica.

Sarà dal tribo dell'asplenico o qualcosa, perché andava di là.

E quindi, però siamo pure anche un po' storti, o sbaglio?

Poi non è a fuoco, ho chiuso senza occhiali, però mi sembra pure a me poco a fuoco.

No, adesso decisamente non ha fuoco.

ah ecco no perché

questo zoom

basta non vi avvicinate di più

è chiaro adesso?

o comunque vedete male

ok e adesso vedete qui ce lo siamo liberato

certo

però non è ancora il margine di uscita

eh no

adesso vado a combattere su

questa è la prima parte della guerra

adesso andiamo giù

andiamo su l'arteria epatica a cercarcela che non abbiamo mica trovata

e allora andiamo a vedere

ci spostiamo qui su

Su e vediamo, vediamo qui com'è la situazione.

Hai il lilo?

Io qui ho il lilo, eccolo qui, sì, mi voglio rendere un po' conto, perché questa qui, salvo che mi sbaglio, questa qui è l'arteria, potrebbe essere l'arteria gastrica sinistra, sì, l'arteria gastrica sinistra.

Allora, andiamo a cercarci l'arteria epatica che generalmente è sul margine superiore del pancreas, proprio qui, però io non la vedo per tutto questo casino.

Adesso qui andiamo a cercarcela perché dobbiamo andarci a legare la casta utenale per farci il tunnel.

Tieni qui, così.

Ok.

Questo signore si becca la legatura della, non me ne frega niente, della castrica sinistra che generalmente non leghiamo.

Però attento lì che mi serve per fare spazio.

Guarda qui.

Su fammi vedere una cosa.

Tieni qua.

Aspirate ragazzi, se no loro vedono tutto il tuo sangue.

Pinza.

Andiamo a andare qua.

Aspetta, asciuga.

Facola qua.

Dammi pinza vocolare, va.

Hai cercato una pinza? Vabbè.

Qui abbiamo l'arteria epatica che è pure questa, non attaccata, togliti, attaccatissima, quasi indistossabile.

Aspira, aspira, sennò cosa vedo io? Togliti, mamma mia raga.

sembra peggio di giù

dammi libera un attimo qui

sembra peggio di giù

ma per questo tipo di pazienti

c'è un timing ideale

o

faccio esempio, a quelli ci si piacuta

se devi far passare le prime tre settimane

poi diventa più agevole

eh ma sai io non lo sapevo che questo signore qui

aveva tutte queste cose qui

c'è una storia di 7 mesi

se no col cavolo che lo mettevo per la diretta

certo

e avrei

però per questo signore in particolare c'è capito sette mesi e si è fatto più

episodi pancreatite e c'è il fatto neoclassico quindi il timing a un certo

punto sì se c'è una grossa pancreatite devi aspettare e devi aspettare

coagula però tutto questo edema di questa pancreatite qui è veramente una

sorpresa non è la prima volta che capita però è una sorpresa per questo mulato qui

che lui tutto sommato è un signore che sta bene

Tienimi aspirato, vediamo se riesco a passare i mostoci.

Inizio a coagulare, coagula.

Guarda che sangue.

Coagula.

Ma quanti elettrobistoli?

Ne metto 35.

Coagula qui.

Mi sembra che non coaguli.

Coagula.

Guarda.

Aspira qui.

Passa qui.

Aspira lì.

Diamoci la gas, ok?

Da legare doppio.

generalmente per questo intervento qui la vena gassica sinistra non va legata

e qui la leghiamo

la leghiamo perché è tanto appiccicata

e mi fa anche

facciamo il tuo saggio, no?

sei sicuro?

forbice

fammi vedere qui da dove sanguina

coagula

e il pinzolo coagulare

coagula

coagula

coagula

dammi un attimo, aspira lì

dammi un attimo, passa il filo grande

giusto prendermi conto

Riesci a sentire la punta del passapiglio?

No, no, no, assolutamente no

Questa qui che non si riesce a vedere

Questa qui, aspira qua

Questa qui è l'arteria epatica

Che io dovrei cercare di separarmi dal pancreas

Questa qui, la vedete?

Cioè la vedete, ci dovete credere

Questa è l'arteria epatica

Stai in quella ganga lì

E' chiaro che se fosse una ganga neoplastica

Non lo farei, eh?

Però, anzi, tra poco

ma andremo anche giù qualcosa, vediamo, allora mettimi questo così, fammi vedere se riesco a seguire qualcosa,

e lo so, aspettate un attimo, abbiate pazienza, elettrobistoli, filoepatico per definitiva,

pure qui adottiamo la stessa tecnica di giù, se si potrà fare lo faremo, se non no, andando piano piano.

Qua, qua, togli il tuo dito, fammi vedere se c'è, aspira qui per favore, passa fine.

Se vedete qui dietro, questa è la porta, allora dammi pinza, la vedete?

Certo, perfettamente.

Ecco questa è la porta.

Quella però dai, quella è bella libera.

questa è bella libera

abbiamo qui l'arteria bella attaccata

è un aneurisma della gastrodenale che se mentre

libero l'arteria mi parte mi farà piangere

adesso vediamo

passa fili a me

puoi per favore tenere anche il primo

non tirare tanto non serve

magari così per far vedere a loro

e adesso come diceva quello

pianino pianino

tieni qua tu così

qui c'è un duro

questo invece è pure che sia

tumore

Scusa, ma questa è l'endoscopia? Non l'avono vista un cazzo?

Tieni un attimo qui, elettrobistoli, piano, lascia, lascia pure a me.

Qui andiamo diciamo per piani e per passaggi non canonici, che mi devo trovare.

Vai un po' alla demanda.

Bravo, in questo caso proprio sì.

Lascia una, fammi sentire, passa fili, fammi vedere la porta di qua, lo so, testa un attimo.

prendi la porta per favore fammi vedere se riesco a promettermi così ok no però aspira c'è devo

anche vedere minghi non devi guardare lo schermo guardo qui attirami quattro la porta tu porta

la viabiliare la riesci a intuire?

no ma quella

sinceramente

me la taglierò quando si farà

brutto che sento qui del duro

capito?

si vede anche visivamente

si vede

ma questa va portata via

adesso qui l'ho separata

per cercare di separarla dall'arteria

adesso mi sono montato su fettuccia

generalmente lo faccio a destra

non da sinistra la porta

e adesso andiamo sull'arteria epatica cercare di separarla da sto casino

passafili fammi vedere qui su innanzitutto non tirare tantissimo così

lavorando per piacere ti dico per piacere perché siamo in diretta

questa è la cosa più pericolosa in questo signore qua in parte qua che non riesco a

vedere se dietro ci va come credo qualcosa dove sono iscritte ce l'hai pronta vero una

piccola satisci se mi parte l'arteria questa può metterla via bigliare si vede che continua

della colecisti esatto problema che qui questa cosa qui dell'arteria cazzo è un

atto di fede andare avanti lì lo so ma se questa è una parte di infiammazione certo

c'è un operarlo è un peccato adesso vediamo non abbiamo fatto niente per cui non possiamo

dammi una fettuccia rossa

è circondata

eh l'ho circondata

però non sono ancora felice perché

Tortorelli metterlo tu, lei non vede

l'ho circondata però

c'ho un tessuto veramente

sopra ma anche

dietro l'arteria

forza su Tortorelli

togli la testa se no non vedono

ok tieni qua

vedete il problema di questo signore qui

pensa

e adesso un pezzettino devo mandarlo giù perché poi

poi si ragiona insieme su quello che c'è da fare,

è che qui è duro, duro da morire, ed è una consistenza che purtroppo mi sembra diversa

rispetto a quella che hai trovato prima.

Eh, da quello che ho trovato prima, capito?

Si vede anche visivamente che sembra un gettone come neoplastico.

Esatto.

Oddio, se glielo porti via, hai una chance, gliela dai.

Ho dato una capocciata alla telecamera.

Ok, passa fili.

Vedete che qui probabilmente questa è l'emergenza della gastro duodenale

ed è infiltrata e allora adesso rifacciamo la colicistectomia e veniamo giù perché qui

tieni così dottoressa fai così adesso, dammi una palma da parete in questo momento elettrobistole

ok lascia passa Fili prendi adesso tieni la mano tu qui così piano basta mettere il campo pulito e non tirate

no no aspetta aspetta non facciamo subito fammi prima lavorare qui fammi prima lavorare qui

Perché la regola è che non si taglia la gastro duodenale, perlomeno è la nostra regola, se non hai visto la diramazione arteriosa.

Certo.

Questa tieni così e questa forse.

Questo c'ha pure il neurismo, tanto per l'elettrobistoli.

Ok.

Dai.

Fammi scusare qui dietro dove sta la porta, eccola qua.

Tieni qua, tieni qua.

Siccome non sappiamo la fine listologico, se poi lo opereremo, la linfanetomia si fa quella.

Ma tieni così.

qui ti viene il naturale poi

poi vedremo

ok

elettrobistoli

pinza da coagulare

coagula

coagula

elettrobistoli a me

attento che sto dando una bruciata alla porta lì

pinza

questo sembra un ramo arterioso

vero?

sembra eh

adesso vediamo

tira un po' di meno

tutto ok?

aspetta cosa c'è qui?

una valvata abbiamo?

dammi una valvamedia guarda

sono sanguigni sanguigni e queste palle

tutti amico dammi da sciogliere da sciogliere il campo asciutto notano cosa

con le arterie pratiche di destra tenta a non giocarcela definitiva definitiva

Passafili

Dammi una clip giusto per la linforrea

Togliti pure il tortorello

Passafili

Retrobisto

Fermo un attimo

Questo è un linfatico?

Sì, è un linfatico

Ma se è possibile come nelle gare

Mette le clip

Questi hanno poi queste linforree postoperatorie

Questo non è niente

Mi sto facendo la strada

Per capire se ancora se lo posso fare

Sono un po' più convinto di prima, però adesso mi devo liberare qui, da questa ganga qui, l'arteria epatica, in qualche modo me la devo liberare.

Perché mi sto facendo la strada da qui? Perché la gastrodenale ce l'ho dentro, questa cosa, che sia tumore o altro, e ho l'aneurisma sull'arteria epatica, capito?

Certo.

Tieni qua così, allora ci lavoro così.

Tieni qua.

È arrivato anche il mio capo, il professor Doglietto.

Buongiorno professore, saluti dalla sala.

sala. Vabbè un bel casino, ho lavorato

fino adesso solo qui sotto. Facciamo

vedere il professor Doglietto, se no mi

dici che sto ancora arrivato a questo

punto. Che sei lento. Sì, dice che sono

lento, sì. Aveva questa retrazione qui del

mesocolon, in questi IPMN, con pancreatite,

l'ho staccata, il tunnel qui c'è. Aspetta,

fagli vedere la prof. Dammi qui un attimo

il passafili, eccolo qua. Questo è lo

spessore del pancreas. Adesso sto qui

sotto e sto liberandomi le arterie

che pure qui è in mezzo, qui me la sono passata, sto rendendo conto al prof, tenete qui, e adesso se riesco a farmi questo passaggio qui sulla gastrodenale c'è un libro.

Ho già detto che uno quando c'è uno più esperto in ospedale, insomma, ne approfitta.

Serve, serve.

Infatti adesso mando giù un pezzetto, adesso vediamo se l'arteria è presa, non lo faccio professore, dammi pinza, se l'arteria è presa non lo faccio, aspiratore?

Eh? Eh sì, eh lo so

Professore giustamente mi dice

questo ne sei scelto uno facile

perché io ne metto uno facile, hai capito?

Era un po' a rimprovero questa cosa qui

Prendi qua questo qua, fammi liberare qua

Sì sì, forbice

Tira verso l'alto

Fammelo togliere giusto

Mandalo giù, metti arterie patica

infiltrazione sia temporanea

E poi mi aspetta, fammi liberare

Vedi che ho trovato un passaggio sull'arteria

Fammi capire se riesco a farlo o no.

Questa è la bifurcazione, la destra e la sinistra, eccole qua.

La sinistra e questa è la destra.

E qui ci stanno le altre.

Fate anche chirurgia epatica?

No, qui ci sta una buona tradizione di chirurgia epatica del professor Nuzzo,

che è andato in pensione, adesso mi ricordo se l'anno scorso o due anni fa,

e adesso c'è il professor Giuliante, che è il primario della chirurgia pedobiliare,

insomma molto bravo e si occupano loro della parte del fegato e delle migliori intrepati che

fammi capire un attimo qui rispetto alla porta fammi della porta che qua

Adesso la chiave se riesco a liberare qui

Se questo è tumore

Non so voi cosa pensate

Se è da fare o no

Questo sinceramente non lo so

Cosa dite?

io penso che hai fatto tanto

ma non è detto che quello che si può fare

certo

va fatto

il mio dubbio è che non sia tumore

quella parte lì, la mia speranza per lui

soprattutto

la faccia sembra essere infiammatoria

devo dire, così

elettrobistori, me lo auguro

guarda me lo auguro per questo signore giovane

adesso piano ragazzi che qui ci abbiamo

sicuramente dentro a gas tonale che sta qui

eccola qua

faccela vedere bene per favore

ma quando la vedi ben tua

ma io penso che non la vedrò mai

io devo vedere

vedete qui l'arteria

qui abbiamo le bifurcazioni

se questa qui come era giù è infiammazione

è una cosa, se è tumore

adesso ne mandiamo giù un pezzetto

e ragioniamo diverso

dammi i bisturi per favore

e mandi giù e qui metti arteria

epatica propria

eccolo qua

mandalo giù e vediamo

perché insomma

se questo è tutto tumore

ricordiamo che questo è un intervento che c'è la sua mortalità

quindi lo facciamo

se ha un senso, non solo se è possibile farlo

tieni

propria

qui sono le diramazioni, qui siamo proprio sull'ilo

qui è libero, qui è libero, qui l'ho liberato

fammi vedere se riesco a liberare qui

però mi devi aspirare

perché noi non vedo

è temporaneo soprattutto questo

non hai nessun piano avventiziale su cui giocare

è questo, è questo il piano avventiziale

adesso comunque ci aspettiamo le temporanee

perché non mi aspiri qui?

manda giù queste temporanee che ti ho dato

dammelo liberare ancora da qua

ragazzone penso sia questa qui sotto, capito?

elettrobistoli

dammi elettrobistoli qui

Fammi avere un'idea, dammi un attimo il passafili, adesso che è un po' più libero, non penso di passare, però più grande, però mi serve per avere un'idea di quanto ti manca.

Manca, manca, manca perché è molto spesso il pancreas, finché non mi leggo la cassa duodenale me lo sogno.

Qui abbiamo la porta che sta lì, va bene, andiamo avanti, vieni qua.

Dai quell'altro aspiratore, quello di plastica, che entra meglio.

adesso voglio provarmi a liberare qui che magari riesco a trovarmi un piano anche se qui è

veramente brutto secondo me questo non è infiammazione ma qui non abbiamo messo questa

fammi vedere qua, dammi elettrobistoli, tieni sempre qua, devo avere un attimo di pazienza,

sfila questo, rinfiliamolo così siamo più per i ventiziali, rimettimelo, lascia, tieni,

Aspira

Aspira

L'estemporanea è scesa, vero?

Scusa?

No, no, niente

chiedevo a loro se era scesa l'estemporanea

perché aspettiamo un attimo

perché qui forse non ho lo spazio

per legare niente

E vediamo

Sì, sì, però io lo penso di così.

Forbici.

Pensa, scusa, passa a filo.

Forbice.

Sì, molto brutto.

Piano, piano, piano, piano, ragazzi.

Il problema è che io non ho la sicurezza cosa c'ha sulla porta,

perché se no uno potrebbe anche pensare di fare una resezione arteriosa, eh, con l'anastomosi.

Però, insomma, vediamo.

Però non bisogna, insomma, spingersi a fare tanto perché si può fare.

Vediamo.

Tieni qua, mi fai mandare giù un pezzo di questo, attento che qui l'abbiamo già abbastanza...

Tieni così, dammi un bisturino, tieni così, fammi prendere un pezzo di questo.

Tieni, mandi giù questo, lo metti sempre come arterie pratica destra.

Questa arterie pratica destra, no, dammi quell'altro, perché mi dai questo?

Stavo lavorando con questo? Non penso, no?

Da legare, attento che qui ci parte, da un momento all'altro.

Guarda il bordo che se servono.

Lascia a me, lascia a me, non chissà qual è, dai taglia, tieni, passafili, luce meglio per favore, no quello piccolo di passafili,

allora insomma una volta che mi hai fatto fare il passaggio piccolo poi, tieni qua, ma questo scusa, questo l'ho passato, è questo?

Fammi mettere un altro, fammelo ripassare dai, dammelo semplice, faccio uno per volta, dai, fammelo legare su, tieni, passafili, tieni qua,

Stiamo attenti a questa arteria, dammi un altro laccio, lo leggo qui giù, poi sono solo linfatici questi, che cosa vuoi che siano, non andarle solo all'arteria.

Non vedo, non ho bene la luce, sapete? Vistoli, forbice, tira di meno, fagli arrivare il sangue al fegato.

adesso l'epatica ce l'hai quasi tutta

ti manca

il pezzo lì di dietro

io adesso

penso di averla vista

la gastrodenale

ah non state vedendo niente?

ah scusate

penso che la gastrodenale sia questa qua

che sta dentro

assolutamente dentro

i probistoli

Insomma hanno dei problemi anche in anatomia patologica, visto i tempi.

Eh può darsi sai. Aspettiamo, tanto lavoro, aspettiamo, non ci abbiamo mica fretta.

adesso si, adesso si intuisce molto bene. Sì, sì, però vedi che no, vedi, guarda come, togli la mano,

guarda come tiro su tutto da qua

ho bisogno di qualcosa

adesso per fare una struttura vascolare

questa non la leghiamo

cosa mi dai?

una setischina?

stai raso raso all'epatica

ma questa è grande, mi serve qualcosa di piccolo

il fatto che io mi leggo la gastrodenale

non vuol dire che lo faccio

ragioniamo insieme quando abbiamo l'estemporanea

e vediamo come sotto

aspira per favore

però me ne servono due

ok, questo è a posto

e poi no dammi un ice di qua va ci abbiamo libero qualcosa c'è ho preso qualcosa aspira qui fammi

vedere nel dubbio lo riapro dammi un ice dammi un bisturi dammi un 5.0 ti ho detto che va bene così

poi facciamo non lo togliamo e poi facciamo un'altra struttura dietro eccolo così vai

dammi un altro è un vigoroso si possono utilizzare questo si dai dai non ti preoccupare dammi un po

di spazio aspira qui che non vedo dove esce l'ago che non voglio mica prendere tanta parete sai

portalo da me portalo da me tutti e due da me tieni questo così lascia lascia ma sono andato

sopra no scusa che cosa che giro gli ho fatto fare fammi vedere scusa lascia una

lascia ecco è giusto c'era stato un cappio no forse mi serve un ago più piccolo qua lo sai

non mi tiri questo tieni qua tieni qua perché se metti una bulldog tieni tu ok fa vedere pinza

non mi sembra

fammi legare a me

dammi pinza

scusa

lascia

taglia qui

ma quanti fili ci abbiamo?

ah ce ne ho due

io che vedo male

se averne tre

questo è 5-0

no?

taglia qua

si buongiorno

grazie

grazie

è all'estemporaneo?

estemporanea

per ora è negativa

grazie

grazie

si si abbiamo sentito

ok

Ok, dammi adesso un 4-0, tienimi un attimo qui così, mi gira, ecco, guarda ho toccato, ho inquinato, taglia qui e ho inquinato il portaghi, solo il portaghi ho inquinato, quindi dammi questo fuori e me ne dai un altro, mamma mia che portagaccio, fattene dare un altro, no con questo non ci posso lavorare, fattene aprire un altro per piacere,

questo è troppo pesante

con questo non ci posso lavorare

questo

è stato fatto

aspira

mi gira

aspetta che fa l'ultimo passaggio

dammi l'altro portale che questo non tiene

ma se io tolgo che succede?

niente

vediamo qui

pinza

dobbiamo staccarci tutta l'arteripatica se si riesce

piano ragazzi che non è che siamo a posto

come potete pensare

il pezzo dietro lì

fammi legare

aspetta

questo è un ramo che va sulla porta

o lì fuori

dai fammi legare

semplice

clip

forbice

togli

dammi poi qui

dammelo subito un 5,0 lasciate far venire il flusso ma ce l'hai l'ago più piccolo?

allora fammi capire un attimo quanto ci manca qui per liberare questa cosa qui tieni qua così c'è un

buon flusso c'è quello più piccolino per favore grazie scusami fammi vedere qua ok fammi legare

dai

non serve

retro bisturi

tieni qua

non si vede

apri

ok

passa fili

da legare

dammi

come si chiama

bisturi

ok forbice

non era niente

forse

adesso dobbiamo vedere il versante venoso

passa fili

infatti

grosso

Non sento un cavolo, tieni qua, attenzione non maltrattiamo l'arteria, io farei così, ne toglierei uno a questo punto, lascia l'altro giusto per sicurezza, uno togliamo c'è anche meno casino, togliamo anche questo che è la gastrica sinistra, ok ci abbiamo meno fettucce e meno confusione, ok.

Tieni qua, passa fili, tieni poco poco così.

Passa fili.

Fai vedere cosa c'è che mi sangra.

Non ho niente.

Togli l'aspiratore.

Dammi una garzina.

Tieni qua.

Attenzione alle vostre teste.

Passa fili.

Si.

Si.

Aspetta, aspetta.

scusa, mi puoi

mi puoi ripetere

l'estemporanea?

ma c'hai anche una cosa

perineurale?

grazie

brutta notizia, grazie

molto brutta

anche perché qui

mannaggia, perché c'è un'infiltrazione

anche perineurale

e quindi non lo so

voi che dite?

mi sa tanto che lascio perdere

temo che

che tu poi possa portare avanti un intervento che però poi non gli cambi la qualità della vita

e soprattutto la prognosi futura.

Magari poi invece di scampare un po' vuole perdere l'intervento.

Infatti, aggiungendo il fatto che comunque...

Mi scoccia da morire, perché è un signore che conosco bene ormai da sette mesi,

qui tra l'altro è infiltrata anche la porta

ma quello non sarebbe il problema

perché gli possiamo fare una resezione vascolare

il problema è un problema

oncologico direi

eh sì, è così

tutti quelli che seguono sono d'accordo?

che mi sa che lascio perdere

con grande rammarico

adesso io non ho il pulso della sala

ma penso di sì

fammi vedere ancora un attimo qua

poi lascerò perdere, al 99%

lascio perdere

Alfieri, sono Chirletti

oh caro professore buongiorno

ecco così il professor Chirletti adesso mi dice

e io ascolto

allora

è chiaro che si è infiltrata l'arteria

così come dice l'estemporanea

a maggior ragione è infiltrata

la porta

perché insomma si vede bene che là sotto

nel tratto dove c'è il dito

c'è ancora evidenza

e poi ha provato

con quel cistico lì ha sanguinato

quindi è vero simile che ci sia un'infiltrazione

o decide di fare

una resezione arteriosa

e venosa

che non ha senso, sappiamo

niente, lasciamo perdere

perché sappiamo benissimo da letteratura

che la doppia resezione

non ha nessun significato

se non quello di esercizio chirurgico

non so cosa pensa il professor Chirletti

da quello che so io è così

annuisce

sono le tue parole

anzi forse dice che mi devo fermare prima

No, beh, direi che finora hai fatto delle mosse corrette in attesa di un estemporaneo. Hai sempre espresso il dubbio sulla natura.

Niente, e allora niente. Peccato per lui soprattutto.

Certo, certo.

Perché a un certo punto, quando diceva che non era tumore, allora ancora speravo che potesse essere.

Comunque la sala ti ringrazia e spera di rivederti ancora.

No, grazie a voi, niente.

A rivederci, buona giornata.

Buongiorno, buon lavoro.

Ciao, ciao, ciao.

In realtà non gli faccio neanche la derivazione.