LOGRIECO

Il secondo caso clinico di oggi è una paziente della quale gli anni e la successione degli eventi sia clinici che anamnestici ve ne parla il dottor Serafino Vanella, io invece presento l'equip, la dottoressa Francesca Di Benedetto come anestesista, ringrazio ancora il nostro gruppo di camera per le riprese interne,

Abbiamo Marcella Carella che mi aiuta per ciò che riguarda la parte chirurgica, Serafino Vanella sia come chirurgo che nella presentazione del caso clinico e il dottor Gianni Di Palma anche come collaborazione sempre nell'ambito di questo caso clinico.

Lo strumentista è Nicola, poi abbiamo Antonella, un'altra delle nostre validissime strumentiste. Buon lavoro e ora Serafino Vanella vi presenta il caso clinico.

Buonasera a tutti, si tratta di una paziente di 74 anni in buone condizioni generali, nella sua anamnesi è presente una cardiopatia infartuale sottoposta a rivascolarizzazione tramite PTCA con stent nel 2010, attualmente in terapia antiaggregante e antipertensiva.

La storia clinica della paziente per quanto riguarda l'anamnesi patologica prossima comincia circa sei mesi fa con una stipsi neoinsorta seguita dalla comparsa di tenesmo rettale e episodi di ematochezia.

Per cui nel luglio 2017 è eseguita una colonoscopia che ha evidenziato a 5 cm dal margine anale una lesione con estensione per circa 10 cm in senso longitudinale.

Per quanto riguarda quello che è lo staging successivo, tramite TAC e risonanza magnetica della pelvi, hanno evidenziato un'area di spessimento parietale destro con infiltrazione dei tessuti circostanti e fissità e l'interessamento dei linfonodi del mesoretto.

per cui lo stadio radiologico iniziale era T3N1M0.

Per tale motivo, essendo una situazione localmente avanzata del retto distale, è stata avviata a trattamento neodiovante radiochemioterapico.

Alla fine del trattamento eseguito tra agosto e settembre, la paziente è stata sottoposta a restaging

La risonanza magnetica pelvi ha documentato una netta riduzione sia del quadro locale, quindi con una riduzione anche della fissità nella zona parietale destra, e anche una netta riduzione volumetrica e numerica dei linfonodi coinvolti a livello del mesoretto.

E' in corso, noi utilizziamo il protocollo ERAS, la nostra equip anestesiologica ci aiuta molto nell'applicazione di questo protocollo con tutte le più moderne tecniche sia per quanto riguarda le analgesie spinali sia per quanto riguarda le analgesie locali, periferiche e anche con l'utilizzo del tap block.

nel qual caso il tap block non sia possibile utilizziamo l'infiltrazione con un estetico locale dei tramiti dei trocars.

Oltretutto appoggiamo la parte che più ci interessa, chirurgica, per quanto riguarda la rapida mobilizzazione,

il non utilizzo dei sondini, la rapida ripresa dell'alimentazione che è associata alla laparoscopia

permettono una più rapida ripresa del paziente e un più rapido ritorno anche all'attività lavorativa.

Un ultimo cenno per quanto riguarda il protocollo ERAS applicato, un altro dei principi fondamentali

è quello di ridurre al massimo l'utilizzo di opioidi per via intravenosa insieme a quelli che sono gli altri criteri

di cui parlavamo per permettere una più rapida ripresa del transito intestinale della mobilità

del paziente in assenza di nausea. Per quanto riguarda gli accessi che noi utilizziamo facciamo

sicuramente un'opera laparoscopica in tutti i casi da scuola in tutti i tipi di interventi

laparoscopici in particolare per quanto riguarda il colon sinistro e il retto il primo accesso

Viene eseguito sulla linea pararetale destra a circa 2 cm dall'ombelico, mettiamo il primo trocar, dopodiché passiamo successivamente agli altri trocar che possono avere delle peculiarità rispetto ad altre descrizioni

Noi cerchiamo di sfruttare degli accessi che possano essere utili sia per l'eventuale confezionamento di istomie che in casi che preoperatoriamente sono giudicati molto avanzati e quindi per problematiche anatomiche o tecniche con una minima possibilità di conversione poter utilizzare quegli stessi accessi prolungandoli un po' per motivi tecnici.

Mettiamo l'accesso superiore in epigastrio sulla linea mediana e utilizziamo anche l'accesso in ipogastrio sulla linea mediana proprio per poter eventualmente prolungare un pochettino quel tipo di incisione e trasformarla in un mini fannestil che possa servire per l'ultimo tempo chirurgico.

L'altro accesso che utilizziamo è quello in fianco fosse liaca a sinistra che può eventualmente, ripeto, per le problematiche avanzate e quant'altro essere utilizzato per il confezionamento di istomie.

E' un open laparoscopy, l'incisione volutamente sull'ombelicale trasversa un 3 cm a destra, proprio per evitare che si arrivi troppo ortogonalmente sui vasi mesenterici.

Poi dopo sicuramente ci sarà un accesso in epigastrio, uno in fossa iliaca sinistra e uno in ipogastrio in sede sovrapubica.

Lì sarà la sede dove, quasi al 100%, collocheremo l'anello per il recupero del pezzo anatomico, quindi per evitare che mi dai il trocker, mettiamo un trocker di asso per avere la possibilità di andare via, via, via, andiamo con la CO2 cortesemente,

il CO2 e poi dopo subito ci rendiamo conto se tutto è a posto, siamo perfettamente in addome,

quindi nessun problema, probabilmente sotto meso al codice un attimo, ma eccoci qua. Aspettiamo

l'opera, nel frattempo fissiamo il troca, noi adottiamo da sempre l'open, non ci sono ragioni

ideologiche

ma solo e semplicemente

una nostra esperienza

acquisita con tale metodica

per cui condividiamo

al pari

l'utilizzo del Visiport

abbiamo qualche perplessità

sugli accessi

direi molte perplessità

sugli accessi blind

indipendentemente che si siano

trocar a punta o smussi

come stamattina per l'altro

altro intervento, chi ha esperienza del Palazzini sa che il chirurgo deve parlare, comunque

anche se non c'è in diretto un interlocutore, per cui lì dove ci fosse qualcuno che sta

sul nostro canale e ci sta ascoltando può tranquillamente interfacciarsi con noi e quindi

poi mano a mano abbiamo il dottor Vanella, nonché Mene, per potervi eventualmente chiarire

dei dubbi e perplessità. Possiamo dare lateralità a destra, il primo step per quello che ho

ritenuto un fegato particolarmente anziano, per un certo verso, un'epatopatia cronica,

la signora ha una calcolosi della colecistia asintomatica, potete dare rotazione verso

di me, dirà basta da sola, ma che attenzione ancora rompiamo di nuovo l'ottica, vi spiace

Invece stare attenti, grazie, aumenta la rotazione finché non dice stop da solo, scusami, no devi portare indietro, indietro, un po' di più, indietro, indietro che non vada a interferire quel braccio con l'innesto dell'ottica.

Va bene? Ora se possiamo dare un po' di antitrendelenburg, mi date l'altro trocar? Ora basta? Basta ma per cortesia? Basta? No, basta a te? Basta? Sì, sì, grazie. Benissimo.

Mettiamo il trocar in epigastrio, questo ci aiuterà molto, e poi l'altro trocar noi in prima battuta lo sistemiamo in fossa iliaca destra, quindi queste sono le posazioni certe, poi ne metteremo uno ma legato all'utilizzo dell'anello per asportare i pezzi anatomici in sede sovrapubica.

Allora, se cortesemente mi date Antitrendelenburg, Nicola cortesemente da Eutracisio, veloce, spegnete la luce e cominciamo.

Nell'anello direttamente, mi hai capito? Chiedi sempre, abbia pazienza.

Spegniamo le luci cortesemente, il grasper.

Abbiamo avuto stamattina una serie di difficoltà per chi ha potuto seguire,

L'intervento precedente, una serie di difficoltà legate all'obesità, che non è soltanto un fatto in questo caso, vedete abbiamo la possibilità di guadagnare anche del tempo.

viene conservata la classe viploica perché mentre stamattina era una neoplasia del trasverso

avevamo l'esigenza oncologica di abbinare all'asportazione anche il grande aumento al ridosso dello stomaco.

Questo è il tempo che faccio prima perché io lo trovo che potrebbe essere il tempo più noioso dopo

per cui oltre alla caratteristica che ci mette comunque nella condizione, anche non ritenendo i proseguimenti dell'intervento,

di avere già avuto l'abbassamento della flessura, quindi non si rischiano trazioni sulla milsa,

non si rischia di fare questo tempo alla fine quando si è un po' più stanchi.

Anche in questo caso vedete l'uso di ultrasuoni con la variante della nuova realtà che riguarda questo strumento, cioè la possibilità di un tasto emostasi che sicuramente ha consentito un'emostasi di gran lunga più accurata di quanto non lo fosse in passato.

Poche prese, può evitare sempre e comunque le trazioni, è fondamentale trovarsi poi in una condizione in cui i tessuti si stacchino, vedete come è accaduto ora, non perché soggetti a trazione ma per effettiva possibilità in quanto perfettamente trattati dallo strumento.

Quindi il distacco è compatibile con la realtà di uno strumento che abbia funzionato, invece trazionando si corre il rischio di forzare questo distacco.

io non sento

lo greco?

si?

senti sono Golia, buongiorno

ciao ciao che tali lo greco

ecco allora

ovviamente ti stanno guardando

dall'inizio dell'intervento

mentre se non sbaglio il collegamento audio

comincia adesso per te vero?

si si grazie ben trovato

dopo la solitudine di stamattina

grazie

ok allora

quindi partiamo dall'inizio

Sì, è una neoplasia del retto basso, quindi a 4 cm, che è stata trattata con neoadjuvante e grazie alla neoadjuvante abbiamo potuto ottenere un relativo downstaging.

Abbiamo avuto più un downstaging e una possibilità più linfonodale della neoformazione.

Per cui però noi riserviamo moltissimo valore ancora all'esplorazione digitorettale perché la fissità è un parametro importante che tante volte non si riesce a vincere da nessuno strumento e quindi è ancora un fatto umano.

E noi sicuramente abbiamo avuto la riduzione di quella che era la quota di fisicità che inizialmente contraddistingueva l'aneoplasia, che è comunque anteriore.

dicevo

che la flessura per noi

essendo la parte un po' più noiosa

cerchiamo di farlo

prima proprio per toglierci l'impiccio

anche

in previsione

non solo di evitare di farlo

quando si è stanchi a fine intervento

ma evitare ogni tipo di trazione

sulla milza

io mi regolo

vi ripeto per dogma

vado in senso orario

Quindi mi sposto da sinistra verso destra, ma lì dove mi rendo conto che c'è una flessura molto alta, non raramente poi mi sono adoperato nella mobilizzazione del colon.

vedete come siamo a buon punto

stamattina abbiamo avuto un po' di problemi

perché la flessura era particolarmente complessa

invece questa volta al di là di tutto

non vedo grandissimi margini di complessità

però come sempre

vediamo di finirlo

poi dopo ovviamente

il tempo successivo

è la legatura dell'avena

E poi dopo ci dedichiamo, Marcella scusa se mi inquadri sotto, vedete siamo sotto il margine pancreatico, ovviamente per poter avere una buona mobilizzazione non si può non interrompere la riflessione sul bordo al di sotto del margine pancreatico, quindi stando attenti al rispetto del mesocolon.

Quindi solo la riflessione al di sotto, immediatamente, quindi la riflessione sul margine inferiore del pancreas.

Molto spesso io amo usare la bipolare, che dicevo stamattina, è proprio accompagna di discezione,

perché al di là di tutte le soluzioni possibili con gli strumenti anche moderni...

Posso pregarvi una cosa? Reggio un attimo qui, un attimino.

Marcella, grazie.

ok perfetto

vedete come mano a mano

la flessura

siamo nella condizione di poterla

abbassare

guardate sotto la gerota

eccola qui

si riesce a vedere bene

chiedo scusa

ma abbiamo l'audio sempre

si allora

no scusami

vi pulisco l'immagine

vi pulisco l'immagine?

possiamo pulire?

è un po' troppo sovraesposto

però si vede

puliamo l'ottica

forza

poi rivedete sia il bianco

che l'enhancement

va meglio?

si va meglio

grazie

adesso glielo dico anche ai nostri tecnici

se possono migliorare

Marcella grazie

eccoci qui

abbiamo finito

vogliamo di nuovo

va bene va meglio?

si si vede abbastanza bene

devo solo dire ai nostri tecnici

se possono ridurre

un po' la luminosità

qui ci siamo

Marcella piano

non tirare la camera

vai avanti vai

bene, ripuliamo l'ottica

se mi date un po' di Trendelenburg

ora ci portiamo

al di sotto, al livello del Traiz

per l'avena

Trendelenburg

ovviamente Trendelenburg con reggispalla

ci siamo messi nella condizione

abbiamo un buon lettino

che ci consente

il massimo possibile

ora del Trendelenburg

vai vai vai vai

e anche rotazione verso di me, basta

Dammi la Joan, rotazione ancora, vedete il traiz e come sempre l'avena è difficile che tradisca, la vedete?

e poi prepara già la clip

che lì possiamo

che facciamo prima

dai disettore

dai l'emolook scusami

ok vedi qui

fammene due in successione

dai ancora

perché stai così rasente Marcella

eh Marcella perché stai così

orizzontale

togli l'angolo bravo

ok dai ora ancora disettore

ok adesso l'immagine

è stata sistemata

grazie

adesso l'immagine è buona

è un problema di regolazione

del monitor

ora tocca a me garantire

la bontà del resto

dai la clip scusa

poi da lavare anche

dai da lavare

forza

ok

allora vediamo un attimo

forza

è oltreicissima cortesemente

è una garzina

oltreicissima

seguiamo

il basso

passati lì

di accentuazione al trendelen

Allenburg, basta, rotazione per me è completa, vero? Mi dai la Joan, se mi dai ora l'altro trocar da mettere, perché ora possiamo, abbiamo la tranquillità di mettere l'altro trocar in epigastrio, è certo, ok, grazie.

Dottor Logrico abbiamo visto la gerota sia nel momento in cui abbassava la flessura sia in questa fase in cui sta preparando questa tendina, ci puoi spiegare quale può essere il trucco di non aprire subito la fascia di TOLT durante la preparazione vascolare?

Il discorso è che se uno sbaglia piano l'errore se lo trascina, questo è l'unico vero problema, allora cercare di non sbagliare piano subito significa evitare di trascinarsi l'errore così come si può correre il rischio,

oltre ad avere problematiche anche che possono essere di tipo vascolare però vedete noi ci

siamo messi ora nella condizione che di fatto la parte l'abbiamo completata ora fondamentale

la più la maggiore possibile mobilità vedete non metto mai pinza sui visceri e spero che

che questo messaggio possa essere chiaro e evidente, cambiare posizione della presa,

vedete come abbiamo abbastanza mobilizzato, è fondamentale che poi dopo il tutto vada a buon fine rispetto alla discesa del colon,

poi vedete come mi pare evidente che la mobilizzazione è completa, seguiamo il profilo perché dobbiamo andare verso ora a occuparci dell'arteria, mettiamo il trocar in sede sovrapubica lì dove poi andrà l'anello per la rimozione del pezzo.

Sto riuscendo a rendere bene l'idea? Grazie.

Tutto bene, il piano è bello, ben evidente, pulito.

E' una paziente anche questa abbastanza obbesa, però stamattina una delle filosofie che abbiamo scelto è di fare una giornata normale, cioè quella che sarebbe capitata a noi.

Qui siamo a ridosso di Elia che è da dove cominciamo?

beh, sta diventando difficile

trovare un paziente magro

no, non so, sta diventando difficile

trovare un paziente che se è magro

si voglia far operare

perché

qualsiasi cosa abbia un paziente magro

dice ma è possibile, sto così bene

è proprio un

stamattina dicevo che non è vero che non esista

la sensibilità

degli strumenti in laparoscopia

è una fesseria

perché esiste una sensibilità anche tattile

oltre che

è frutto della sommatoria di una sensibilità tattile e sensibilità visiva.

Quindi esiste la percezione della consistenza di un tessuto, della fisicità di un tessuto

e la si evince proprio in virtù del fatto che si ha proprio una visione diversa

di come lo stesso tessuto ceda allo scollamento,

di come per via smussa si riescano a creare dei clivaggi garbati

che siano rispettosi

vedete già si vedono i nervi ipogastici

questo esperimento di girarmi

a che cosa dobbiamo?

posso pregare di stare fermi?

mi fate una cortesia?

grazie

proprio fermi

non penso che

ci sia una vera esigenza

scusa, mi farei recuperare la garzina

eccola qua

andiamo avanti

si vede già l'ipogastrico di sinistra

e qui siamo

a livello già della mesenterica

completiamoci scusate

anche qui

il piano che ci porti

a vedere bene anche l'uretere

eccolo qua

avete visto

Questo già ha dato, quindi, quando lo si vede soltanto in trasparenza.

Ok, ci spostiamo verso l'arteria, meglio, ok.

Possiamo pulire l'ottica, un tracis.

Marcella, ripulisci cortesemente l'ottica.

Non mi date gomitate, forza, dai.

Ok, spostiamoci un attimino, non mirotare la camera,

togliesse mi fareste una grande cortesia ma veramente eh, vorrei, eh, dammi da pulire

l'ottica, l'acqua è fredda eh, dammi un'altra acqua, dammi dare le gomitate, mettete uno

sgabellino dottoressa, un bipolare, un bipolare, mettete una panchetta perché se no poi si

si trova, ok, mi fai la cortesia che stai di vita, ok, va bene, arteria, date cortesia

l'ottica

dammi da capo la Joanne

è chiaro? si vede bene?

perfetto

ok, teni conto, va bene, l'ipogastico

si riesce a vedere

si, si vede

se possiamo portarci

a togliere comunque i linfonodi

però fare una

un'interruzione al di sopra

degli ipogastici, quantomeno

si dà, è una donna quindi non esiste

in fondo questa

utilità assoluta

però se si riesce è tanto riguadagnato

quindi mi dai ancora

ultracissimo?

siamo

una legatura sotto

chiaro?

ok

scusa, puliamo l'ottica

non fate questi esperimenti

dai

forza

disettore

ecco qua, a posto?

va bene?

benissimo, benissimo

questa è la colica, la vediamo qui

l'emoluc

cambia la pinza

questa è quella che le applica male

tu poi

dai l'altra

usa sempre la stessa per cortesia

dai, dammi un'altra

ti ho detto

questo è quello che le applica male, le applica male, quindi ti ho detto usa sempre un applicatore

perché questo le applica male, oltretutto si mette nella condizione di doverle poi recuperare,

tieni, mi dai l'altra così, dai, dammi i forbici, ti spiace segnalarti quella così

Sì, mi dai sempre le clip con quella lì, perché le altre, l'ha vista, applica male.

Ok.

Bellissima preparazione vascolare.

Dai un treccisimo.

Ferma, ferma Marcella, cortesemente.

Ok, diamo un tono a questa.

Mettiti a togonare.

Ok.

Dottor Loghico, il completamento dell'apertura della doccia parietocolica sinistra,

viene fatto sempre alla fine della fase vascolare per garantire una sospensione naturale del viscere

sì perché oltretutto recuperare il clivaggio è un'altra operapia

come se fossimo condannati alle opere pie per l'ospedale nel quale lavoriamo

dammi la joanne

e poi se mi dai una babcock

si pompa

aumentare

basta grazie

puliamo l'ottica

e la babcock a me

dai dai dai

cerchi di non strisciare sui tessuti

dai

aspiratore un attimo

scusa

Pogliamo quel coagulo che è solo vederlo, è orrido.

Dottor Logrico, in questa giornata che è stata questa distinta dal tessuto adiposo e adesso in questo caso dagli effetti della radioterapia,

forse abbiamo potuto testare

al massimo le nuove

possibilità di questo nuovo strumento

sia in termini

e l'aumento anche della nostra pazienza

abbiamo testato più

quello

non so se c'è qualcuno in ascolto

siamo tutti

presenti

perché volevo farvi vedere come

volevo darvi notizie

il trattamento chirurgico

è a 6 settimane la radioterapia

quindi questi sono

Sono gli esiti edematosi di sei settimane di radioterapia.

Volevo darvi questo tipo di input in cui oggettivamente un tempo, ricordo che eravamo tutti preoccupati dall'operare post radioterapia,

ma al di là di un edema e si vede dall'importante vaporizzazione.

Prima se non voglio hai parlato di robotica, la riservate a retto?

Ho fatto l'esperienza robotica ma ho delle difficoltà oggettive a trovarlo perché ho l'impressione di una maggiore sicurezza in laparoscopia.

Mia è, per cui pur avendo usato il robot e mi sono reso conto di tantissimi vantaggi educativi, ma trovo ancora troppo articolata l'idea di fare alcuni tempi con il robot, altri tempi con una buona reata.

dall'unico vantaggio

che hai meno difficoltà

cioè l'unico, scusa

mio eh, non volevo

disorientare né confondere

perché essendo tu stesso

il

il cameraman

non te la puoi prendere con nessuno

hai meno chance

di allazzarare

qualche collaboratore

imprecando

che cazzo

Carmelo ciao

ok

un attimo

ci spostiamo così

dai di nuovo

si si addirittura ne abbiamo due

due fratelli

quello più giovane

l'XI

incredibile

ma chi me li da tutti questi soldi

è l'incredibile leggerezza dell'essere

senti il problema che

relativo perché l'urologia ha un impegno importantissimo robotico e quindi è nato

tutto con il loro impegno quindi perfettamente razionale con risultati splendidi noi stiamo

cercando di darci un razionale anche rispetto alle nostre caratteristiche perché uno dei pari

conti con le proprie attitudini pure non è un sacco di tu io lo in che in che caso ti piace

usarlo il robot si piace piace non ho ancora trovato la cosa però è che ci provi gusto non

non ho ancora

devo decidere

giuro

non sto scherzando

ho testato

si capisce che sei sincero

non ho le idee chiare

proprio sulle mie capacità

in tal senso

non mi permetto

di demonizzare

ma ho l'impressione che non potrei fare meglio

di come sto facendo

questo è il concetto mio

nel senso

non ho ancora avuto una percezione di un gap

che io abbia da superare con il robot

quelli che ho da superare sono le mie incapacità

il robot con tanto di buona volontà

non penso che possa aiutarmi più di tanto

rispetto ai miei limiti

non aiuta a superare i limiti

però potrebbe essere

in futuro ci sono i miei che ci tengono molto

Io comprendo perfettamente, anche se per poter un razionale lo devo trovare ancora nella mia realtà, però piano piano.

Chiaro, chiaro. Senti invece visto che il tempo è un pochino più impegnativo nella preparazione del retto e il piano anteriore, di ad uso soprattutto dei più giovani come si fa la dissenzione del piano anteriore?

Sì, i più giovani dovranno tener conto che abbiamo la fortuna che è una donna e la sfortuna che ha fatto radioterapia, per cui alcune cose saranno più semplici.

allora prima di tutto

ecco il tempo che vorrei

chiarire, questa è la riflessione

del peritoneo

in questo caso molto alta

per cui quello che abbiamo

al di sotto di questa linea

che ho preinciso, questo sarebbe

il retto extraperitoneale

tutto quello che sta qui al di sotto di questa riflessione

la riflessione

anatomicamente

può anche essere

essere più o meno alta. Il concetto è che quando il tumore è al di sotto di questa

riflessione, prima di tutto è da avviare a radioterapia ed è questa la... non si può

avviare, l'orientamento attuale è che sia da avviare. Noi abbiamo inizialmente condizionato

Questa indicazione al fatto di non disporre di radioterapia per ora da noi e ci aveva un po' condizionato, poi siamo stati obbligati dalla nostra coscienza di dire non fa niente, non abbiamo noi radioterapia e ci siamo convenzionati e comunque ora probabilmente presto ci sarà radioterapia.

Vabbè, i T3 e gli N+, non tutti immagino, un T2 per esempio, N0.

No, no, no, le forme, no, no, chiedo scusa, mi sono espresso malissimo io, le forme localmente avanzate, perfetto.

Però quello che abbiamo visto è che nella riflessione peritoneale anteriore, tu l'incisione peritoneale l'hai fatta davanti al solco, non sul solco o dietro.

No perché è fisso qua, è tutto fisso qui, ho una fisità importante che sto cercando di superare, che non ho compreso se sia legata a questioni oncologiche o altro, e ovviamente devo stare attento a evitare la vagina.

perché il rischio che io e di entrare in vagina perché qui è tutto fisso quindi dovendo delle

difficoltà oggettive però piano piano ora vediamo un attimo eccoci qui piano piano piano piano però

siccome più pericoloso entrare nel retto perché avrebbe conseguenze più negative allora magari

magari l'idea è quella di stare davanti al setto retto vaginale.

La radicalità, guarda, se era una forma localmente avanzata,

la radicalità gliela do qui, se io vado qui anteriormente, sarei potuto andare?

Ma avrei sconfinato però.

Si rischia di finire nel retto.

No, ma avrei sconfinato anche rispetto al messo retto,

io il messo retto devo avere la forza di poterlo,

anche se in maniera smussa

vedete come io ci sto arrivando

piano piano a fatica

un po' di forza in questo caso

piano piano

ora vediamo dall'altro lato

però sarebbe stato

il motivo per cui eri stato in quel punto

vedete qui

io qui ho fissità

non ho granché di scelta

rispetto a voi

ora vediamo

se questa fissità

poi si vede che così facendo

la fascia mesorettale è integra

si infatti vedete

quello corretto e quello là

purtroppo un po' più a fatica

però bisogna dire che

mi permetto di essere d'accordo con te

visto che sei d'accordo con me

mi conviene

scusa

non mi posso perdere questa prerogativa

scusa

invece così state notando addirittura

relativamente perché i sacrali

è difficile

che si possano rispettare e vedere se hai fatto radioterapia, però sicuramente non stiamo sconfinando rispetto alla fascia sacrale, anche perché come tutti noi io almeno ho esperienza di errori e di sanguinamenti.

e di sangramenti difficilmente controllabili

dato che ho la fortuna

di non dover andare a guardare in casa altrui

quando devo ricordarmi qualche fesseria

è facilissimo

basta avere una memoria

non corta

forse più nella chirurgia aperta

no no aperta si si sono d'accordo

parola

in chirurgia aperta

rischio di emorragia sacrada

era nella chirurgia aperta

un po' meno controllata

diciamo dalla vista come dissezione si si chirurgia aperta d'accordo due tre

due tre ricordini negativi ce li ho del resto c'è il famoso detto che tutti

conoscono che le persone intelligenti imparano dai propri errori

però poi ci sono anche i geni che imparano dagli errori degli altri

devo genializzarmi però

io non sono il genio

e spero di riuscire a imparare meglio

ma per questo ti hanno messo a commentare me

capito?

non è vero

non essere così modesto

no no siamo modesti

vedi qua è tutto fisso

per cui ho l'impressione che facciamo i conti

con un problema

non è facile

un po' diverso però

però magari un dito in vagina

può aiutare a trovare il piano giusto

lento pede

allora, vediamo un attimo

e qui siamo riusciti a scendere un altro po'

si tocca andare qui

almeno lo giriamo

bravissima Marcella

mi stanno aiutando

vedete come abbiamo

abbastanza

mobilizzato

è fondamentale che poi dopo il tutto vada

a buon fine rispetto alla discesa del colon, poi vedete come mi pare evidente che la mobilizzazione è completa, seguiamo il profilo perché dobbiamo andare verso ora a occuparci dell'arteria, mettiamo il trocar in sede sovrapubica lì dove poi andrà l'anello per la rimozione del pezzo.

Qui siamo a ridosso dell'Iliac, da dove cominciamo?

Beh, sta diventando difficile trovare un paziente magro.

No, non so, sta diventando difficile trovare un paziente che se è magro si voglia far operare.

Perché qualsiasi cosa abbia un paziente magro, dice ma è possibile, sto così bene.

Stamattina dicevo che non è vero che non esista la sensibilità degli strumenti in laparoscopia,

è una fesseria, perché esiste una sensibilità anche tattile, oltre che frutto della sommatoria

di una sensibilità tattile e sensibilità visiva, quindi esiste la percezione della

consistenza di un tessuto, della fisicità di un tessuto e la si evince proprio in virtù

del fatto che si ha proprio una visione diversa di come lo stesso tessuto ceda allo scollamento,

di come per via smussa si riescano a creare dei clivaggi garbati che siano rispettosi,

vedete già si vedono i nervi ipogastici.

La situazione della testina, una volta che capita al di sotto della sussurra potrebbe dare un punto,

un controllo semplice come questa.

Da questo giustamente sposi.

Questo esperimento di girarmi, a che cosa dobbiamo?

scusa, potete stare, posso pregare di stare fermi? Mi fate una cortesia, grazie, mi deve

abipolare, proprio fermi, non penso che ci sia una vera esigenza, scusa, mi fai recuperare

di sinistra, e qui siamo a livello già della mesenterica, completiamoci, scusate, anche

Anche qui il piano che ci porti a vedere bene anche l'uretere.

Eccolo qua, avete visto, già ha dato, quindi, quando lo si vede soltanto in trasparenza.

Non mi date gomitate.

Ok, spostiamoci un attimino, non mi ruotare la camera cortesemente, l'arcella, dovete stare fermi, veramente questo fatto continuo dietro, se vi togliesse mi fareste una grande cortesia, ma veramente, vorrei, dammi da pulire l'ottica, l'acqua è fredda, dammi un'altra acqua,

a metà delle gomitate, mettete uno sgabellino dottoressa, un bipolare, mettete una panchetta perché se no poi si trova, ok, mi fai la cortesia che stai di vita, ok, va bene, arteria eh, date cortesia se mi dai disettore, dai disettore,

da pulire un attimo

l'ottica

da capo la Joan

eccola qua

perfetto

ok, teni conto

l'ipogastico si riesce a vedere

si, si vede

se possiamo

portarci a

togliere comunque i linfonodi

però fare un'interruzione

al di sopra degli ipogastici

quantomeno si dà

è una donna quindi non esiste

in fondo questa

utilità assoluta

quindi mi dai ancora

ultracisio?

Siamo

chiaro?

ok

puliamo l'ottica, scusa

questa è la colica la vediamo qui l'emolucca cambia pinza questa è quella che le applica

questa è quella che le applica male, le applica male, quindi ti ho detto usa sempre un applicatore

ti spiace segnalarti quella così mi dai sempre l'equip con quella lì perché le

altre ha visto applica male ok bellissima preparazione vascolare dai

Dottor Loghico, il completamento dell'apertura della doccia parietocolica sinistra viene fatto sempre alla fine della fase vascolare per garantire una sospensione naturale del viscere?

Sì, perché oltretutto, vedete, recuperare il clivaggio è un'altra operapia, come se fossimo condannati alle operepie per l'ospedale nel quale lavoriamo.

e la bevo tutta a me

dai

aspiratore un attimo

scusa, togliamo quel coagulo

che solo vederlo è orrido

il grasper

girare la camera

Marcella abbi pazienza

va benissimo, grazie

non tirare tanto, riduci la trazione

così

brava

Dottor Logrico, in questa giornata che è stata questa distinta dal tessuto adiposo e adesso in questo caso dagli effetti della radioterapia

forse abbiamo potuto testare al massimo le nuove possibilità di questo nuovo strumento

e l'aumento anche della nostra pazienza nel tempo

abbiamo testato più quello, non so se c'è qualcuno in ascolto

siamo tutti presenti

No, no, perché volevo farvi vedere come, volevo darvi notizie, il trattamento chirurgico è a sei settimane dalla radioterapia, quindi questi sono gli esiti, gli esiti edematosi di sei settimane di radioterapia.

Volevo darvi questo tipo di input in cui oggettivamente un tempo ricordo che eravamo tutti preoccupati dall'operare post radioterapia ma al di là di un edema e si vede dall'importante vaporizzazione.

Prima signor Baglio ha parlato di robotica, la riservate a retto?

Mia è, per cui pur avendo usato il robot mi sono reso conto di tantissimi vantaggi educativi, ma trovo ancora troppo articolata l'idea di fare alcuni tempi con il robot, altri tempi con una buona reata.

l'unico vantaggio del robot

almeno, cioè l'unico, scusa

mio eh, non volevo

il

qualche collaboratore

imprecando

ciao carmelo

si si addirittura ne abbiamo due

due fratelli

quello più giovane

l'XI

incredibile

senti il problema che

che è relativo perché l'urologia ha un impegno importantissimo, robotico,

e quindi è nato tutto con il loro impegno, quindi perfettamente razionale, con risultati splendidi.

Noi stiamo cercando di darci un razionale anche rispetto alle nostre caratteristiche,

perché uno deve fare i conti

con le proprie attitudini pure

cioè non è un falco

e quindi tu

in che caso

ti piace usarlo?

il robot?

sì

piace? non ho ancora trovato

non è che ci provi gusto

eh

non ho ancora

devo decidere

giuro

non sto scherzando

Non ho le idee chiare proprio sulle mie capacità in tal senso, quindi non mi permetto di demonizzare, ma ho l'impressione che non potrei fare meglio di come sto facendo.

Questo è il concetto mio, nel senso che non ho ancora avuto una percezione di un gap che io abbia da superare con il robot, quelli che ho da superare sono le mie incapacità, il robot con tanto di buona volontà non penso che possa aiutarmi più di tanto rispetto ai miei limiti, non aiuta a superare i limiti,

Però potrebbe essere, in futuro ci sono i miei che ci tengono molto, vorrebbero, io comprendo perfettamente, anche se per poter un razionale lo devo trovare ancora nella mia realtà, però piano piano.

Chiaro, chiaro. Senti invece visto che il tempo è un pochino più impegnativo nella preparazione del retto e il piano anteriore, di ad uso soprattutto dei più giovani come si fa la distensione del piano anteriore?

Sì, e i più giovani dovranno tener conto che abbiamo la fortuna che è una donna e la sfortuna che ha fatto radioterapia, per cui alcune cose saranno più semplici.

prima di tutto

chiarire, questa è la riflessione

del peritoneo

in questo caso molto alta

il retto extraperitoneale

la riflessione

la riflessione anatomicamente

può anche essere

più o meno alta

il concetto è che quando il tumore

è al di sotto di questa riflessione

prima di tutto è da avviare

a radioterapia

ed è questa la

non si può avviare

l'orientamento attuale è che sia

da avviare

noi abbiamo

inizialmente condizionato

questa indicazione

al fatto di non disporre

di radioterapia per ora

E ci aveva un po' condizionato. Poi siamo stati obbligati dalla nostra coscienza a dire non fa niente, non abbiamo noi radioterapia e ci siamo convenzionati e comunque ora probabilmente presto ci sarà radioterapia.

quindi questo è il tratto

vabbè i T3

e gli N più

scusa?

non tutti immagino, un T2 per esempio

N0

no no no, chiedo scusa

mi sono espresso malissimo io

le forme localmente avanzate

perfetto

però quello che abbiamo visto

è che

nella riflessione peritoneale anteriore

tu l'incisione peritoneale l'hai fatta

davanti al solco

non sul solco

o dietro

no perché è fisso qua

è tutto fisso qui

non credo che sarà così facile

mi sa che non lo vedi

ho una fisità importante

che sto cercando

di superare

che non ho compreso

se sia legata a questioni

oncologiche o altro

e ovviamente devo stare attento

a evitare la vagina perché il rischio che io e di entrare in vagina perché qui è tutto fisso

quindi avendo delle difficoltà oggettive però piano piano ora vediamo un attimo eccoci qui

piano piano piano piano però siccome più pericoloso entrare nel retto perché avrebbe

conseguenze più negative allora magari l'idea è quella di stare

davanti al setto retto vaginale la radicalità guarda se era una forma

localmente avanzata qua la radicalità gliela do qui se io vado qui

anteriormente sarei potuto andare ma avrei sconfinato però si rischia di

finire nel retto no ma avrei sconfinato anche rispetto al

il mesoretto, io il mesoretto devo avere

la forza di

poterlo

vedete come io ci sto arrivando

piano piano a fatica

in questo caso

piano piano

però sarebbe stato

il motivo per cui eri stato in quel punto

vedete qui

io qui ho fissità

rispetto a voi

ora vediamo

se questa fisicità

poi si vede che così facendo

infatti vedete

purtroppo

un po' più a fatica

però bisogna dire che

visto che sei d'accordo con me

mi conviene

scusa

scusa

Allora, relativamente, perché i sacrali è difficile che si possano rispettare e vedere se hai fatto radioterapia, però sicuramente non stiamo sconfinando rispetto alla fascia sacrale, anche perché come tutti noi io almeno ho esperienza di errori e di sanguinamenti.

E di sanguinamenti difficilmente controllabili.

Dato che ho la fortuna di non dover andare a guardare in casa altrui quando devo ricordarmi qualche fesseria, è facilissimo, basta avere una memoria non corta.

Forse più nella chirurgia aperta che non nella mia esperienza.

No, no, aperta, sì, sì, sono d'accordo. Parola.

Nella mia esperienza, il rischio di emorragia sacrada, vasi presacrate, era nella chirurgia aperta perché era un po' meno controllata, diciamo, dalla vista come dissezione.

si si chirurgia aperta

d'accordo

due o tre ricordini negativi ce li ho

del resto

c'è il famoso detto che tutti conoscono

che le persone intelligenti

imparano dai propri errori

però poi ci sono anche i geni

che imparano dagli errori degli altri

si si

devo

genializzarmi però

io

non sono un genio

ma per questo ti hanno messo a commentare me

capito?

non è vero

non essere così modesto

no no siamo modesti

con un problema

non è facile

un po' diverso però

però magari un dito in vagina può aiutare

a trovare il piano giusto

l'entopede

ok poi dietro allora vediamo un attimo e qui siamo riusciti a scendere un altro po si tocca

andare qui almeno lo aggiriamo bravissima Marcella mi stanno aiutando vedete qui la

vagina un altro po riesco a guadagnare ma non voglio cedere eppure non voglio rischiare una

A me è successa di includere la vagina nella sutura ed è una cosa alla quale dico di stare accorti.

Vedete, il retto ora è pronto, qua possiamo andare tranquilli.

Va bene, andremo... ecco fatto.

Perché mi è successo una volta che l'anastomo si abbia coinvolto lateralmente alla vagina e ha fatto una immediata fistola.

Dai, dai, dai, dai.

andiamo subito con la suturatrice

andiamo

devi togliere, sfila il trocar cortesemente

Nicola, sfila sfila

sfila, sfilalo totalmente

si si

cortesemente, metti sotto trazione

ecco fatto

la vagina sta qua

eccola lì

la vedete

vediamo

prendiamola sicura

si spinge spingere abbiamo un altro centimetro scarso perché

carica gold sì sì gold gold è bravo grazie scusami mi era sfuggito il dirlo hai usato

la carica gold sì sì sto vedendo negli altri anastomosi nell'iliocoli che nelle gastro

interiche, qualche carica

la bianca?

per ciò che riguarda

il tenue di piccolo calibro

la bianca

quando mi trovo

oggi abbiamo discusso parecchio

perché

diciamo sia nell'eliocolica

che nelle digiunae interiche

c'è il problema dell'emoragia

quindi più che alla tenuta

che tengono

è mostro statico

Sì, infatti, sì, sì, sì, sì, sì, ma...

Qui diciamo la gold, il tessuto è più spesso, quindi la vascolare non andrebbe.

Beh, questa è andata, dammi le forbici.

Ti sembra strano, ma tu sei l'unico chirurgo e qui c'è 40 persone a guardarti.

Beh, strano che cosa?

No, che a quest'ora, non fraintendere, non cominciare a fraintendere.

nonostante quest'ora

nonostante ci sia solo una diretta

ci sono ancora alle 18

40 persone

e questa è la bontà d'animo

ragazzi

direi che è abbastanza basso

d'accordo?

se siete d'accordo

ci basta, siamo d'accordo

è a livello del pavimento

poi mi sembra che sia stato rispettato

anche la benedetta

Vagina

che non pensavo di citarla tante volte nella storia della mia vita, quante volte l'ho citata oggi, anche perché con la moglie ginecologa non posso neanche sfiorarla la parola.

Appunti, le critiche, salutami Maria Rosa.

questo te l'ho detto

per provocare

intensa l'assunto

allora vabbè

da molto che non ci vediamo

allora la cartina l'abbiamo tolta

questa l'ho

molla molla la Babcock

questa la tengo solo

per evitare dopo di starla a cercare

gli lascio la pinza

noi ora facciamo un'incisione

qui su, mettiamo l'anello

il disco

e ci portiamo fuori

il colon

ovviamente questa è la parte

se vi è utile

è la parte più banale

grazie

grazie

ringraziamo i tuoi colleghi

gli anestesisti, gli infermieri

e tutta la tua equip

un abbraccio forte, grazie

grazie a voi per aver avuto la pazienza

grazie veramente

ciao

grazie mille

noi nell'ambito del discorso nostro

continuiamo a registrare

per cortesia

va bene

possiamo chiudere la CO2

grazie

registra anche perché

a parte che viene registrato

anche qua

perché viene messo sul sito

si infatti

veramente io volevo ringraziare

ringraziarti

per

la cortesia con la quale

hai condotto il tutto

perché non mi hai messo

in nessuna difficoltà pur stando

in oggettive difficoltà in alcuni

momenti per cui grazie veramente

mi è sembrato che

nonostante che non fosse

facile la distensione

del retto nella sua parte anteriore

per cui veramente

si è vista l'esperienza

un grande aiuto

è un piacere

vedere un intervento che va

a buon fine

che è il nostro compito

quindi fa piacere quando si vede

grazie veramente

vengono condotte in maniera

in maniera molto

efficace tra l'altro anche con

un'unità che non guasta mai

perché è rara nel nostro campo

non so se sei d'accordo

infatti

ti ringrazio veramente anche per questo

un abbraccio

ciao, buon lavoro a voi e grazie a tutti

per la pazienza

grazie a te

io veramente

vi garantisco

che ho avuto la sensazione

di una

delle difficoltà

ma proprio vere, per fortuna

poi dopo sono stati gentili

con noi e quindi

a volte sai

è facile

è stato veramente

Scusami Francesca, da un punto di vista anche di tempi, siamo sempre intorno alle tre ore,

scarse per cui quindi voglio dire chiudendo intorno anche alle tre ore

anche per ciò che era il paziente mi pare che rientri anche nell'ambito di

una modesta dose diciamo di anche di stress per la paziente

no poi per fortuna c'era gente anche competente ci hanno aiutato perché sennò

Tante volte io, dai pen, se non trovi interlocutori con i controfiocchi, dai pen ancora, dai, grazie, mi dai l'anello, dallo sempre, si, derotalo, no, derotalo, bravo, togli tutte le pen, divaricatori, tutto, l'accesso, ok.

Ok, dai un divaricatore, un nastro, un nastro scusami, si si, chi è?

No, dico novelli, ma ce li vuole male, c'è una parte, c'è un po' di interlocuzione, di cosa?

Prendiamo questo, prendiamo un'altra penna, una pinza d'anello, scusa, ho fatto, ho fatto,

dammi ultracisione ancora, ancora clip, ultracisione, ce l'ho, si la 29, ma guarda lo stesso, l'importante è che sia a curva eh ragazzi,

che ultimamente

ho avuto

metti la clip

qua sotto

sotto

ma che devi scorrere sui testi

ma com'è che si sta

dai monta

non è stato

va bene

ok

non devi scorrere

quello non è una cosa che va

guardi che abbiamo dentro

un attimo, invertiamo le due cose se no non ce la faccio.

Levi ce l'avete preparato?

Dammi i pistoli.

No, no, piccolino, bravo, bravo.

Dammi...

Sì, sì.

Però a punta piccola.

Bravo, ottimo. Questo qui.

Fermi, fermi.

Aspettate un attimo.

Lascia perdere lì.

Lascia perdere.

Avvista.

Aspetta un attimo.

Aspetta un attimo.

Così.

Non oltre, eh.

Molto.

Serva?

se no poi ce la perdiamo

ed è troppo

possiamo chiudere, dammi l'evice

i drenaggi

quello piatto se c'è

dammi il graspe

allora il piatto mi dovete dare

no ma c'è, non puntare ma c'è

ricorda di non fare mai sto

mi taglievi, mi date un po' di

scusate di

di anti-trendel

una grande

mi manca una cosa

mi manca una cosa messa a bello

Attenzione, aspetta un attimo, aspetta, più di tanto, ok, sì sì, questo via, un rinancio, grazie.