EVENTO SIPAD Esperti 5’ con casistica riferita ad un caso particolare E. CAPEZZUTO R. MANTA

Mentre invito Capezzuto a prendere la parola per portare la sua esperienza

mi dolgo ulteriormente dell'assenza del medico legale a fronte della confessione del professor Viceconte

quindi per far capire lo stress emotivo di fronte a una scelta

sentir dire non saprei cosa scegliere effettivamente che poi è quello che pensiamo tutti

che dovrebbe far riflettere molto meglio e molto di più i medici legali che a cuore leggero e senza esperienza

spesso giudicano le circostanze.

Prego.

Però facciamolo dopo la sua presentazione.

Prego.

Allora, sono l'unico discussant e il discussant ha compito di stressare alcuni concetti, contestarne altri

e confermare o allargare alcune cose.

e purtroppo funziona. Quello che è stato detto finora giustamente è che con la colicistectomia laparoscopica

sono aumentati i danni chirurgici sulle vie biliari. Le percentuali sono che su 100.000 video laparocolicistectomia

e ci sono 300-600 danni alla via biliare.

Il problema è questo, che praticamente bisogna cercare, mi permetto di integrare,

di capire qual è il tipo di lesione biliare che noi andiamo a vedere

e se cioè c'è un leak da un piccolo dotto e allora va trattato in un certo modo

da un dotto maggiore quando c'è una strettura oppure quando c'è una sezione completa. Il

problema è anche a che livello c'è la lesione e le percentuali riportate da Webrest sono

come vedete fra al ridosso del dotto cistico, quindi il tratto prossimale del coledo che

è il tratto distale dell'epatico comune, arriviamo circa all'80%. Il discorso come

come diceva il professor Nuzzo giustamente, sia che si tratti di un lake oppure che si tratti di una strettura,

cioè di aver messo una clip o qualcosa, il paziente inizialmente nell'immediato postoperatorio sta benino.

Il discorso è questo che mi sembra di poter dire, quando c'è un lake secondo me va messa sempre una protesi,

perché la protesi risolve il lake, anche perché il naso biliare non può stare due mesi, tre mesi,

diventa un problema mentre invece noi con una protesi abbiamo la possibilità di mantenerla

il giusto periodo per risolvere la problematica.

Il discorso di che tipo di protesi, ho sentito prima Galloro che lo diceva,

c'è questo lavoro del 2008 che dice che se è di 7 French o è di 10 French

non è molto importante perché i risultati sono molto buoni

purché, come diceva Pasquale, si allunga più di 10 cm e preferibilmente 12 cm.

Il discorso è che bisogna distinguere tre fasi di trattamento, quella in cui viene messa la protesi

e in questo caso noi possiamo vedere un 85% di successo e circa il 20% di complicanze

il momento in cui la protesi rimane in situ dai 12 mesi ai 24 mesi, quello che vogliamo stabilire che rimanga e dipende dal tipo di paziente

e qui abbiamo a 12 mesi l'88% di riuscita ma anche qui il 20% di complicanza, il discorso del follow up

e come vedete quando parliamo di follow up anche dopo 24 mesi cominciamo ad avere un 20% di restenosi

e un 9% di complicanze che intervengono successivamente alla rimozione della protesi.

Io ho portato un paio di casi, c'è questo caso che era un uomo di 56 anni che aveva da 10 anni una calcolosi

endoprosi e è stato trattato con una videolaparocolicistectomia, non subito ma successivamente ha sviluppato

un ittero che si poteva vedere anche dai dati di laboratorio e questo caso è stato trattato

come si vede praticamente alla colangiografia retrograda, si vede che c'era un'ostruzione

da clip e qui è stata fatta prima una cateterizzazione, una dilatazione della strettura e quindi un

un impianto dell'endoprotesi. Un altro caso di una donna di 47 anni che aveva anche questa

una litiasi da molti anni, in questo caso è stata fatta una colicistectomia open e

della lesione si è visto che si erano procurate durante l'intervento più piccole lesioni

a livello della via biliare, quindi viene messo un tubo di Kerr, un tubo a T.

Successivamente nel periodo postoperatorio sviluppa naturalmente sia un ittero che, non naturalmente, non avrebbe dovuto farlo,

però ha sviluppato un ittero e anche un lake biliare con un aumento della bilirubina a 14,6.

In questo caso si sono viste alla colangio retrograda multiple lesioni, si sono fatte multiple cateterizzazioni e si sono impiantate in questo caso tre protesi per poter trattare tutto quanto le lesioni che erano state provocate e che si erano viste appunto alla CPRE.

Un ultimo caso e concludo, un uomo di 57 anni che aveva fatto una corecistetomia open con una sezione completa dell'epatico di destra e parziale dell'epatico di sinistra, era stato trattato chirurgicamente l'epatico di destra con un'anastomosi termino-terminale

ma successivamente sviluppa un piccolo lake circoscritto, c'è una stasi biliare e in questo caso il trattamento si è dovuto fare endoscopico radiologico,

nel senso che si è riuscito a drenare il dotto di sinistra endoscopicamente ma radiologicamente si è potuto ricorrere e poi si è drenato il dotto epatico di destra, questo senza ricorrere a quella metodica bellissima di Salvatori cui accennava il professor Viceconte.

e io concludo che praticamente è vero che l'endoscopia è molto valida, è ripetibile

non dà grossi problemi quando è fatta bene e quando non ci sono complicanze

però ci possono essere molti svantaggi nel management

e uno di questi è proprio quello della sfintarotomia

perché molto spesso quando andiamo a drenare facciamo una sfintarotomia ampia

e lì secondo me è l'errore e sottoponiamo il paziente a un ulteriore motivo di rischio

perché in quel momento, soprattutto se la via biliare è sottile, rischiamo di bucare un'altra volta

e quindi creare problema su problema. Io ho finito.

Ci sono commenti innanzitutto dalla sala. Ecco l'unica cosa che io mi associo,

benché io non ne faccio uso, forse anche colpevolmente, di sondire una sua biliare

Non è che devono stare due mesi, quando sono piccole cose bastano pochi giorni, sono d'accordissimo con il professor Nuzzo, che poi per comodità quando si mette lo stand non lo si rimuove dopo una settimana perché c'è una volta a mese, però io non lo faccio stare mai più di 4-5 settimane se si tratta di una perdita da un cistico, da una piccola cosa, perché poi se ci sta tanto comincia a farsi concrezione.

quindi l'utilizzazione

del sondino nasobiliare

nei casi tra virgolette lievi

è chiaro che riguarda

pochi giorni

questi famosi 5-6 giorni

secondo me è un blocco anche psicologico

perché l'endoscopista

non fa

ho tolto, ho finito, tutto a posto

lo devi lasciare con questa proboscide

sicuramente ecco perché io dicevo

io stesso non saprei perché a volte

noi abbiamo anche delle cose psicologiche

un po' narcisistiche

che ci spingono a fare, dice vabbè ho finito, vada, non diceva alzati e cammina, ma questa tentazione fortissima c'è e a volte influisce anche questo.

Però d'accordissimo al professor Nuzzo, le piccole perdite di bile, soprattutto, come si dice ha mollato un po' il cistico, il sondino nasobiliare abbassano pochi giorni, forse una settimana nemmeno.

Se io ho drenato l'intervento di colecisti che ho fatto, a quel punto se è una piccola perdita come dici tu, è lo stesso drenaggio che mi fa da spia e mi aiuta a risolvere quel problema senza che gli faccio un'altra manovra da mettere un sondino nasobiliare che è un intervento come un altro.

Allora io dreno soltanto quando la perdita è cospicua o almeno rientriamo in un certo tipo di perdita, altrimenti il drenaggio se è piccolino dovrebbe risolvermelo il problema, almeno così la penso.

Bene, c'era Pasquale che voleva…

Solo se è finita la parte clinica, volevo soltanto riferirvi di una nostra esperienza maturata ultimamente nell'ambito, lo teniamo forse troppo notato.

Dopo la parte clinica volevo riferirvi di una nostra esperienza maturata in Sied a proposito di consensi, abbiamo dovuto rivedere un po' tutto quanto il percorso perché questo comma 5 dell'articolo 3 del decreto Balduzzi che più o meno è ancora in essere anche se qualcuno parla di modifiche,

introduce la figura dell'esperto qualificato per cui il medico legale nei contenziosi dovrebbe avvalersi dell'esperto di settore.

Poi se volete vi dico anche come arriviamo a questa figura.

Ma la cosa più importante è che nella prima citazione si comincia a parlare di, a fianco alle linee guida delle quali poi potremmo parlare ancora per quanto volete

perché noi non stiamo facendo altro in generale, quindi senza fare accusa a nessuno, ma noi prendiamo quello che è prodotto negli Stati Uniti con una realtà sanitaria completamente differente dalla nostra, lo traduciamo e ne facciamo tesoro e diciamo che quello vale per noi.

E dal punto di vista medico legale mi dispiace che non ci sia il medico legale proprio quello reale non quello finto come me perché la nostra esperienza con il dottore Iadecola che immagino voi conosciate è stato presidente di Cassazione che ha scritto tutto ciò che si poteva scrivere sulla colpa medica e con l'ordinario professore Crisci che è ordinario di medicina legale a Salerno abbiamo fatto davvero un ritengo un dignitoso lavoro ma abbiamo dei problemi che non riusciamo a risolvere.

Uno, quando si parla di linee guida, magari poi si può discutere chi le accetta e chi non le accetta, due, che cosa significa buona pratica clinica? Quindi dovrebbe essere questo esperto di settore che affianca il medico legale nel contenzioso a valorizzare e a dar credito a quella che la procedura, che è lo stesso inquisito, deve giustificare all'occhio del giudice.

Quindi è un percorso estremamente complesso e visto che i contenziosi sono passati da poco meno di qualche migliaio fine anni 90 a circa i 33.000 del 2011, quindi sono dati estremamente allarmanti, enorme problematica dal punto di vista delle assicurazioni, ormai non c'è più fondo, si va continuamente.

Noi endoscopisti siamo stati chiamati, almeno chi afferiva ad un determinato gruppo assicurativo perché volevano sapere che cosa facciamo noi in sala operatoria, se la nostra attività evidentemente per aumentare il nostro premio è assolutamente riconducibile e riproponibile rispetto a quella del chirurgo.

Anche questa è una cosa che tutto sommato tenendo presente la varietà dei vostri trattamenti rispetto ai nostri è ineditabile che il rischio è di gran lunga superiore per una chirurgia in senso lato rispetto ad un'endoscopia operativa.

Quindi queste cose noi le stiamo cercando di fare e l'appello penso che anche al professor De Toma glielo ho inviato io a quell'incontro che si farà il 19 presso la Camera dei Deputati.

io ho mandato un invito a tutti quanti i presidenti delle società a vario livello quindi non solo del gastroenterologico ma realmente a vario livello affinché in quella sede abbiamo avuto garanzie che la ministra Lorenzini dovrebbe esserci e vi compreso la cancellieri qualora supererà questo scoglio

loro si sono dichiarati disponibili a realizzare un tavolo di lavoro tra le varie società

per cercare di capire come fare a venire fuori da questo problema del contenzioso.

Vi ringrazio, scusatemi se ho rubato.