Dr. A. Patriti Resezione Epatica Robotica

Sì, prova, prova. Da Pesaro, seconda sala operatoria.

Se non li posso salvare, faccio l'impatectomia a destra, eh?

E a sinistra, eh?

Fido, capito?

Si, rimetti l'eco.

Quanti milligrammi?

Quindi, quanti milligrammi gli facciamo?

Quanti anni c'ha?

Eh?

Ci sono?

un anno fa

buongiorno

si ciao

è Jacopo Desiderio

oh Jacopo ciao

ciao eccoci

si rivede

ascolta qua stiamo vedendo

un intervento di resezione epatica robotica

vi faccio vedere

è una paziente di 68 anni

che abbiamo già operato

un anno e mezzo fa

per un epatocarcinoma

su fegato sano

non epatite relato del sesto segmento e adesso ha un anezo al follow up a un nodulo del terzo

segmento a cavallo del peduncolo portale per il terzo adesso vi faccio vedere le immagini

Mi senti? All'ecografia vedete il peluncolo portale e stiamo arrivando e qui c'è la

lesione, che è questo nodulo qua. Con le macchine dovremmo usare proprio la base del

legamento falciforme. Se andiamo più su vediamo il peluncolo del terzo e la sovraepatica sinistra

che abbiamo tracciato qui, quindi abbiamo il peduncolo del secondo, la sovraepatica

sinistra che va a scavalcare, eccolo qua, lo vedete sulle immagini, il peduncolo del

secondo segmento è libero dall'anoplasia, andando verso il basso vediamo il peduncolo

quello del terzo, con sopra il tumore.

Ora, vedete le immagini per ecogena con un pano d'ombra?

Ok, togliamo l'ecografo, quello lì è il bulldog,

qui c'è Filippo Petrelli, poi ci sarà anche Emilio, Eugenio,

e abbiamo Linda Gramolini come ferrista e Sara Paolici come infermiera di sala.

Filippo, fai vedere, una bella pulizia, qui abbiamo circondato per via extragrissoniana

il peduncolo del terzo e ci abbiamo messo un filo, eccolo qua, abbiamo resecato questo

primo pezzo di parenchima per avere accesso al peduncolo del terzo, l'idea è una pulitina

aspirando, fondato e ci abbiamo messo un bulldog per determinare l'anatomia del terzo segmento.

Il nostro intento sarebbe quello di fare una segmentectomia anatomica del terzo, quindi la resezione più anatomica con più risparmio di parenti ma possibile, poi strada facendo vedremo se dobbiamo cambiare strategia.

come vedete gli strumenti che uso

sono tutti strumenti bipolari

perché qua abbiamo il Vestager Sealer

con cui ho fatto il primo

segmento di parentima

qui abbiamo una Maryland

bipolare e poi abbiamo

la fenestrata, sempre bipolare

energia messa

alta, in caso di

fegato, nella resezione patica

allora adesso

questa è

l'Indocianina che è stata fatta ieri mattina

quindi qua dovrebbe essere la neoplasia

adesso vediamo

certo ancora molto colorato

è il parentima sano

però chiediamo alla collega anestesista

se per favore si fa un'iniezione intraoperatoria

ok?

così vediamo se riusciamo a fare

un negative staining del terzo segmento

anche se comunque sia

anche a occhio

la discolorazione vedete che già si vede

ecco qua

andiamo?

andiamo con l'indocente

Poi mi date al posto della meridiana una monopolare così tracciamo i bordi?

No, no, mettimi, sì, la vipo sulla finestrata e mettimi la fordice al posto della meridiana.

Fatto, è il docianino, cazzo, già si vede.

Jacopo, Jacopo, vedi?

Sì, sì, sì.

Sì.

Quindi questo qua dovrebbe essere la colorazione tumorale e qua abbiamo il terzo segmento

che però se andassimo però lungo E

gli dovremmo fare la sovraepatica sinistra

e quindi il secondo non avrebbe Nauflo

vedete come l'anatomia a volte è diversa dai libri

comunque si è delimitato molto bene

sì, io guarda, ti giuro

pensavo di meno perché abbiamo visto come veniva

la colorazione che c'aveva dalla somministrazione fatta ieri mattina

e non sapevamo se veniva, invece è venuta bene, forse se la facevamo ancora prima era meglio, però va bene.

Quindi ci ripeti un attimo come la utilizzi per fare questa delimitazione anatomica?

Quindi il giorno prima la quantità...

No, allora, i giorni prima la somministri per identificare, alla finità di identificare il tumore,

poiché sapete che l'indocianina viene dai tumori sia dei patocarcinomi

che dal parenchima peritumorale delle metastasi viene incorporato, poi non viene eliminato

perché non hanno un deflusso biliare e quindi c'è una demarcazione.

Sì, perché questa cosa la diamo per scontata, però a chi ci ascolta è un elemento molto interessante.

Esatto, questo qui corrisponde all'immagine ecografica del tumore.

e poi invece di somministrazioni intraoperatorie

per andare a verificare la vascularizzazione di un organo

quindi nel caso specifico abbiamo fatto quello che si chiama un negative staining

quindi abbiamo clampato il peduncolo portale per il terzo segmento

quindi lì non arriva sangue portale, sangue arterioso, non arriva endocianina

quindi il resto del fegato, come vedete, si colora vivacemente con la colorazione verde

e rimane discolorato il terzo segmento e rimane solo all'interno del terzo segmento la colorazione della neoplasia.

Sì, questa è un'immagine molto molto bella per chi poi non è abituato.

a questo punto

allora mi dai la garza per favore

ce l'ho

se abbiamo un portaghi

al posto della forbice

e qua ci mettiamo

una

perché sai che

io metterei due portaghi perché per stringere bene il nodo

perché le bipolari

tengono poco

quando si stringono i nodi

l'ottica è perfetta

Voi come vedete, sì sì grazie, ovviamente abbiamo la Pringol, la Pringol la usiamo sempre extracorporea, quindi più facile da manovrare perché praticamente la fa l'operatore, scusate il chirurgo al tavolo operatorio.

la pringola poi la facciamo proprio con materiale disponibile su tutte le sale operatorie

perché la facciamo con il coracico e con un belical tape di c***o

togli, si togli il bulldog

come vedete al bulldog lo mettiamo sempre un laccetto

perché se schizzano via almeno riusciamo a riprenderli più facilmente

no non l'hai ingranato

più indietro, più indietro

ok bravo

Abbiamo dovuto sospendere il legamento falciforme perché la signora è un po' grassottella

e c'era tutto del grasso pendulo dal falciforme che ci ostacolava molto la visione.

Allora facciamo una cosa, filo e mettinemolo qui, che lo teniamo così in sospensione un attimo.

Mi dai una dita destra, scusa, e poi mi potresti mettere la forbice, aspetta un attimo.

Quindi come energia adesso utilizzo il monopolare e il bipolare?

Ora sto facendo la glissoniana con la monopolare

io andrei lungo la sovraepatica sinistra sinceramente

per evitare che poi il secondo segmento vada in congestione

Questo è il terzo, il peduncolo del terzo, che ricongiungerei quassù.

Si, si vede bene.

Questo è il cono d'ombra del margine mediale, il cono d'ombra del margine superiore e la neoplasia sta dentro.

Ora dovremmo stare attenti, visto che la resezione, come avete visto, non è una resezione rettilinea,

ma dovremmo seguire diverse curve, diventa importante il margine, quello posteriore.

Quindi quando arriviamo qua con la resezione da sotto, da qua sotto, qua bisogna starci molto attenti.

Ok, andiamo.

Via l'eco.

Ecco, perché se facevamo, come si fa di solito, ta, ta, e portando tutto via, in realtà questo qua è il secondo segmento buono.

La resezione rettivinea, laviamo l'ottica.

Sì, esatto, questo è un concetto molto, molto bello che ci ha fatto vedere.

Beh, speriamo di portarlo avanti.

Sì, sì, dai, sicuro.

No, poi ovviamente per chi vede, per chi anche magari non è abituato alla chirurgia robotica, l'utilizzo della forbice in questo caso, in questa prima parte, insomma fa vedere tutte le caratteristiche dei gradi di movimento dello strumentario robotico.

Sì è vero, adesso molto probabilmente utilizzerò due sistemi di transiezione, per la parte dove non abbiamo problemi di margine, cioè la parte laterale sinistra penso che andremo con il Vesser Sealer e mentre poi ci avviciniamo al tumore passeremo a strumenti più delicati come la Kelly Cassia con Maryland.

land ok allora filo come strumento da dissezione la mia mano destra no no al posto al posto della

finestrata ok allora fatto bene scusa e poi mettere il verso dal posto di là di questa qua

e la forbice poi vedete che in robotica utilizzi per fare sezione tre strumenti poi utilizzate

strumenti. Allora, vi dico che di solito noi facciamo sempre con bipolare e forbice e abbiamo

che è una resezione non canonica perché come vi ho detto dobbiamo fare diversi giri,

Quindi avesse anche che gli strumenti cerco di adattarli al tipo, al momento, alla transizione che sto effettuando.

Come regola di generale, in genere, tendo a tenere la dipolare nella zona dove poi cercherò di coagulare.

Ci avrò necessità di coagulare, insomma.

Il Vesser Sealer non lo uso, vedete, con una chiusura graduale.

cioè sto coagulando

se mi ha aperto

fino a che non arrivo in fondo

che utilizzate per selezionare i pazienti

elegibili di chirurgia robotica

allora in generale

si si in generale

ovviamente per

farlo sapere un pochino a tutti

dove pensiamo che ci serva

ora

allora nella chirurgia del fegato

quando dobbiamo fare qualcosa

cosa del particolare o l'inaccessibile o del più difficile della chirurgia laparoscopica

si fa la paroscopia sempre un settimo segmento o anche questo se è un segmento anteriore

comunque sia ha delle particolarità quindi la necessità di andare a fare una resezione

anatomica quindi in questi casi preferiamo usare la robotica. Nel retto, nel retto basso

quasi sempre la robotica ormai nella coda pancreas, nello stomaco ormai anche quello

è quasi rutinato l'utilizzo del robot, noi usiamo entrambe le metodiche quindi cerchiamo

sempre di selezionare la metodica migliore e anche economicamente più attrattiva per

per noi, per il malato, perché economicamente significa anche il tempo.

E me pulisci il Vessarziller?

Quindi se un intervento viene veloce e spedito nella paroscopia,

lo facciamo nella paroscopia.

Attualmente gran parte della chirurgia colica la facciamo nella paroscopia.

E poi ci sono tanti casi particolari, magari su reni voluminosi,

le ernie di atali voluminose,

e l'abbiamo anche l'ottica, che c'è una chiazza a destra.

Le ernie atali voluminose le facciamo in robotica, milze che magari sono particolarmente complesse perché magari hanno la coda del pancreas che entra all'interno dell'ilo splenico, quindi ci possiamo presupporre la presenza di una difficoltà nell'isolamento dei vasi.

Sì, tocca lavare il trocar senza danneggiare la cura pancreatica per evitare le fistole, usiamo il robot.

Quindi sono tutte le situazioni che andiamo a selezionare caso per caso.

Esatto. Senti, vedi dei limiti nella chirurgia epatica maggiore, cioè è proponibile per le sezioni epatiche maggiori?

Il robot viene utilizzato prevalentemente per le sezioni epatiche maggiori.

Almeno per quello che vedo ai congressi e quello che leggo in letteratura, l'utilizzo principale è l'epatectomia maggiore.

Allora, io l'utilizzo nelle resezioni minori o quelle che minori non sono, cioè le resezioni minore per quanto riguarda la resezione di parenchima,

ma non minori in quanto a difficoltà, quella è un'altra indicazione importantissima della chirurgia robotica

guardate ancora è sporco, però con questi anni ma nel fatto che la trattura molto spesso è sporco l'ottica ragazzi

è un po' opacato e molto spesso per lesioni difficili magari centroepatiche, quindi nel core del fegato

si preferisca un approccio meno invasivo però facendo una resezione maggiore e per carità

tutto tutto condivisibile noi abbiamo cercato di di rispettare un po la regola di evitare la

resezione maggiore a quando necessario cioè il parenchima va sempre rispettato per motivi

fisiologici e oncologici

allora

immaginavate se questa qua

che ha una lesione al sesto

abbiamo fatto un'epatectomia destra

adesso va ce dentro a togliergli questa lesione

no?

esatto

e la cosa è ancora più vera

è ancora più vera per quanto riguarda

le metastasi

oh guarda che abbiamo trovato

filo

eh si dai

l'elemento migliore per farla bene

sai cos'è?

avevi tanta pazienza

si vede

si che può sembrare

un qualcosa di noioso

ma in realtà è di una delicatezza estrema

però per farla

specialmente in sangue

si ma poi quello che hai detto

anche nell'utilizzo dello strumento

effettivamente

una compressione graduale

come stai facendo

proprio per

essere delicato

La cosa più fastidiosa è avere sanguinamenti a causa del traumatismo dei vasi, a causa degli strumenti.

Sì. Dai invertili, dai. Oggi vuoi farli diventare amati.

Volevo chiederti il posizionamento dei trocar che non...

È una linea retta umbilicale.

Ok.

talvolta lo utilizzi

si si lo usiamo

però tocca anche risparmiare ogni tanto

si esatto

su qualcosa

signori intuiti

poi siamo a fine anno

non so voi

tutti siamo a fine anno

esatto

guarda ti dico che i nostri dirigenti

sono dei gran signori

su questo non possiamo dire nulla

però uno si sta attento

guarda

a Perugia c'era un vecchio primario

tu lo conosci sicuro il nome

il professor Mercati

diceva che il primario

prima di tutto doveva essere il buon padre della famiglia

allora diceva

quando i suoi sprecavano

acqua

dice per farmi capire a casa tua la scelta si è accesa poveri ormi nella

con altre specialità certo con gli urologi e psicologi tanto avete sentito

come tutti gli ospedali che la farà padrone clip piccola non siano sono gli

neurologi, massimi utilizzatori

a voglia

esatto

io penso

sia il caso adesso di fare

l'ecografia

facciamo l'ecografia

e puliamo il

reseal sealer in modo che

andiamo a vedere

il margine profondo

si esatto, era quello che ti stavo

per chiedere

che poi è proprio quello che avevi detto

all'inizio della difficoltà

poi posteriore di non perdersi.

Eh ma adesso dovrebbe tutto colorato, perché qui questo è il terzo, è il secondo segmento,

siamo al confine, puliamo il Vesser Silo dai, e poi diciamoci la verità, l'epografia

è attualmente sul fegato, ancora rimane una metodica insostituibile.

Per sé.

Andiamo il Vesser?

allora vedete che il margine di resezione sta sotto il peduncolo

questo qua è il peduncolo del terzo

metti il flow

vedete che non c'è flusso

abbiamo solo flusso sovraepatico

ok stop

quindi se noi rimaniamo sotto il peduncolo portale

va bene

perché la lesione ci sta sopra

quindi continuiamo su questo percorso qua

laviamo l'albesser sealer, anzi io laverei tutte e due le pinze bipolari, l'albesser sealer e la merino

guarda faccio rompipalle fino alla fine anche l'ottica l'indanta par via, troppo tardi è già

Jacopo, ci sei? Jacopo?

Sì, sì, ci sono, ci sono.

Ah, ci sei, ci sei.

Sì, sì.

È ora di pranzo? Qual è il suono?

È quasi.

È una?

Si sente un profumo.

Ah, no, no, no, non si mangia, non si beve, non si fa niente, se la vuoi basta.

Anche perché abbiamo la caposala che è controllo di mangiare.

Eh, addirittura.

Sì, sì, al mangiare.

Ma avete seguito la linga oggi, tutto il giorno, come siete regolati?

No, lei non tollera che possiamo mangiare.

Cioè fa respirare, no dai?

No?

Respirare?

C'è molto, no?

Non sempre, perché ci vuole tutti i snelli scattanti.

Questo è positivo, dai.

Il problema è che uno si rifà quando arriva a casa.

Beh, è vero, eh.

Dopo viene Natale, la sera.

Già, già.

sono giornate lunghissime

allora, qua abbiamo questo famoso

ramo sulle pagine che abbiamo già

giustiziato diverse volte

adesso?

sì, sì, c'era un momento che non ti sentivo

però le immagini le abbiamo viste sempre

ok

cerca di mantenere

la trancia di resezione

sempre bagnata

perché la bipolare funziona meglio

E allo stesso tempo in campo pulito. Io penso che il Besser Sealer vada ripulito di nuovo.

Si gira in relazione al piano dove stiamo andando a lavorare.

E adesso mantengo...

Certo, questo si apprezza molto bene.

...pagini sempre minori rispetto alle restrizioni anatomiche.

Allora, puliamo tutto e controlliamo in eco.

Lo sta già tutto?

È quasi finito qua.

E poi lo dico io quando ricomincia di là.

Tanto Emilio sa tutto, non ti preoccupare.

Siamo pronti?

Sì.

Grazie.

Ok, vedete il margine inferiore profondo?

È sotto il tumore, vedete?

Sì, sì.

Si vede bene.

Il margine superiore e il margine mediale.

Ok.

Ok, adesso dobbiamo andare a sezionare il ramo portale che abbiamo già legato.

Dai, dovremmo esserci passi.

Rimettiamoci la configurazione di prima.

Jacopo, ti distratti?

Ma tu sei a Roma al congresso o sei in ospedale online?

No, sì, a Roma, a Roma, che il professor Palazzini ci vuole tutti con lui, qui in sede, all'auditorio,

ma in presenza, io non ho capito, quest'anno non c'è in presenza, le persone non ci sono?

No, no, le persone non ci sono, non è in presenza, è online, sono quelli che ci stanno guardando,

sono collegati quindi non è in presenza

e voi siete tutti là

siete tutti in presenza però

si

insomma i moderatori in presenza

cioè stiamo qua

nella sala della ricca

Ale adesso è rovinato

la festa perché

avevo un'equipe infermeristica stupenda

stamattina adesso arriva

arriva Rullo

no continuiamo

praticamente è rimasto

l'unico membro

l'unico membro maschio dell'equipe infermieristica del blocco dell'architettura generale

e ovviamente viene mistrattato da tutti

sessismo è contrario

siamo commentati da Jacopo

ma alla fine

è un nome più comune

di quello che si pensa

si si può essere

ma tu senti i commenti ambientali

lo senti Jacopo?

ho sentito una cosa

si sente male

il commento ambientale

qualcosa ho sentito

la voce l'ho sentita

ok andiamo a controllare

a quanto siamo dal peduncolo

vedete questo è tutto lavaggio

la vascolarizzazione di quel pezzetto che si assolutamente si aspetta oppure

i commenti sono stati più che positivi, anche il collega mio che sta con me oggi, dottor

Di Nardo è rimasto molto soddisfatto, dalle immagini e da come è condotto ovviamente

in modo perfetto la dissezione

al di là di tutto perché poi sembrano anche cose scontate

però abbiamo visto qualcosa che non è così banale

come può sembrare

cioè è fatto sembrare semplice

un qualcosa che soprattutto nella dissezione del piano posteriore

non è per niente banale

quindi oltre che mi è piaciuto molto

quello che ci ha fatto vedere

con l'utilizzo del verde in doncianina

Quindi assolutamente complimenti da tutti noi che siamo qui.

Allora, in realtà non lo so, adesso vedo dalla regia.

Intanto passiamo il collegamento di là, ok?

Io qui finisco di fare le mostre e vengo sull'altra sala, ok?

Sì, ciao Alberto, grazie.

Ciao Jacopo, a tra poco.