G. MELOTTI Esofago nissen robotico

Pronto? Sì, pronto, buongiorno. Melotti? Sì. Ciao Melotti, sono Montori, come stai?

Buongiorno, sto benissimo, ciao, felice di sentirti. Anche io, veramente, e colgo l'occasione ancora per ragionarmi con te.

Allora, ci spieghi un po' perché finalmente siamo riusciti a metterci in contatto.

Allora, noi abbiamo atteso ovviamente, l'intervento è appena cominciato, siamo partiti perché dopo un po'

ho troppo tempo di anestesia, ci sono anche alcuni motivi, come dire, etici, però siamo

appena partiti, stiamo cominciando a isolare ovviamente il giunto esofago gastrico, come

vedete abbiamo appena preso un poco di membrana gastrofrenica sul fondo, stiamo aprendo la

membrana frenoesofagea di Bertelli, si comincia a vedere al di sotto la parete anteriore dell'esofago

e cominciamo la nostra dissezione scendendo sul pilastro destro e sinistro

mano a mano che vediamo bene come vengono isolati

la patologia di questo paziente è una patologia un po' particolare

perché è un paziente affetto da malattia da reflusso con esofagite

la patologia è stata diagnosticata con pH in pedenzometria

due anni or sono

e due anni or sono nell'ambito di uno studio controllato nazionale

questo paziente ha avuto un trattamento endoscopico con esofix, nell'intento di trattare in modo ancora meno invasivo la sua patologia da reflusso, purtroppo è uno dei casi in cui esofix non ha avuto buon esito,

Lui ha presentato molto precocemente una recidiva della sintomatologia e poi della patologia documentata di nuovo strumentalmente e quindi capiscono e che suggeriscono quali sono le strade da seguire.

Puoi tirare un po' di più Giovanni? Scusami, grazie.

Ovviamente la qualità di visione dell'ottica robotica non finisce di stupirmi perché in effetti voi non ricevete un'immagine tridimensionale come quella del binoculare robotico ma in effetti io ho veramente una visione di alta qualità che permette una dissezione molto accurata, molto fine, come richiede una patologia funzionale in una zona così delicata.

Isoliamo lateralmente nell'intento di vedere quando apparirà il vago posteriore. Io di solito non isolo prima da un lato poi dall'altro ma proseguo progressivamente vedendo la zona che si libera e in qualche modo andando a sezionare e coagulando tutte le fibre che mantengono i legamenti.

Ecco, vedete questo? Non è sicuramente parte dell'anatomia umana normale, io credo si tratti di una delle clip di esofix che è ancora in questo tessuto.

Perché questo paziente l'unico intervento che ha avuto è quello che ha avuto per via endoscopica, ecco fatto.

Eccolo qui, sì sì, ecco il filetto.

E' uno dei fastnet come chiamano che noi usiamo per, chiedo per favore a qualcuno dei miei collaboratori di venirlo a tirare fuori, almeno di prenderlo stretto che poi proviamo a isolarlo perché non vorrei che si bucasse la parete, perché vedi com'è ben piantato qui.

Bravo, perfetto, vediamo qui com'è, ecco fatto.

E' uscito. Interessante anche questo. Questo quindi è rimasto comunque in sede malgrado la non funzionalità in termini di continenza della procedura.

Come sapete il robot di ultima generazione ha quattro braccia, però poiché questo intervento si esegue sempre con cinque accessi, noi abbiamo una porta accessoria in cui un aiuto introduce lo strumento che serve da quinto strumento, porta che viene usata anche per introdurre eventualmente garze o qualsiasi altra cosa di cui si possa avere bisogno.

Direi che molto probabilmente non ci serve ancora molto per sottopassare, apriamo ancora meglio la finestra posteriore, stiamo usando in questo momento una coagulazione monopolare, pronti ad usare la bipolare se ok, così Giovanni perfetto.

La discussione sul robot è anche sulla curva di apprendimento e quali siano le procedure per trasmettere a un gruppo di lavoro lo skill necessario per eseguire gli interventi e soprattutto quali siano gli interventi che in qualche modo sono suggeriti in prima istanza per poter fare esperienza di chirurgia robotica senza rischi per i pazienti.

Noi siamo partiti con la colecistectomia, ovviamente la colecistectomia non va fatta in robotica per una ragione semplice e intuibile di costi, però è un buon intervento per cominciare ad addestrare chi inizia questa pratica.

fermo ancora un momento c'è qualcosa qui scusate che il robot è una macchina che ogni tanto come

tutte le ma non è ancora vediamo ecco è ripartito avevamo avuto un segnale d'allarme su un braccio

ok sì grazie però non trovo più l'altro braccio giovanni scusa non è in posizione non lo vedo sì

Sì grazie, perfetto, sarebbe bene che tu cambiassi l'uncino con un'altra cadiera, sottopassiamo ovviamente l'esofago per mettere un elemento di trazione che ci permetta di effettuare meglio la dissezione posteriore del meso esofago.

Un attimo solo, ecco fatto, vieni, lo prenderei meglio, così, ok, vieni pure, blocchiamo il laccio che è un tubo di drenaggio, retroesofageo con un endoloop, un momento, ecco fatto, vieni pure, ancora, fermo che lo abbassiamo, sì sì, arrivo, ancora, aspetta, qui, vieni, perfetto.

Ma non ci non è se una garzina dentro, Giovanni, prima di buttare la tua nuova pinza?

Ovviamente io invito chi vuol fare domande al professor Melotti, circa l'intervento che stai seguendo con il robot, di intervenire.

Sì, sì. Ho il braccio destro bloccato. Perfetto, grazie.

Prendi pure, tira così, perfetto, perfettissimo e adesso andiamo a disseccare vicino all'esofago in modo da essere sicuri. Mi sembra che non sia dentro, eh? Va bene, non mi disturba.

Vediamo se riusciamo a vedere il pilastro dall'altra parte che ancora non si vede con chiarezza. Sì però non è isolata a sufficienza, andiamo avanti. Mi fermerei un attimo a capire.

Dici qualcosa a proposito della gestione del robot nell'ambito del tuo ospedale, questo per me è interessante, hai tecnici, ingegneri che sono sempre pronti ad intervenire oppure hai qualche convenzione con la casa madre?

Certo, è molto chiaro. Io credo che nessuna azienda, almeno ospedaliera, si possa permettere oggi di avere ingegneri dedicati al robot.

Devo dare atto che pur in questo regime di monopolio del robot da Vinci in tutto il mondo, in Italia l'assistenza è garantita in modo straordinariamente efficace e con grande presenza dall'azienda che vende il robot in Italia, che è Abimedica.

noi abbiamo praticamente sempre, ogni volta che abbiamo sedute operatorie, anche se il nostro personale nella gestione rutinaria al di là dei guasti è diventato molto efficiente, abbiamo la presenza dei tecnici di Abimedica e qualora ci siano inconvenienti in un momento in cui non ci sono i tecnici, la risposta sulla riparazione è veramente molto...

Questo fa parte del contratto di vendita e di manutenzione. L'altra cosa importante è che il robot, a mio avviso, non è giustificato o è poco giustificato se l'utenza è solo del chirurgo generale, ma deve essere una macchina multiutenza.

e oggi nel nostro blocco operatorio gli altri grossi utenti oltre a noi sono gli urologi.

C'è un inizio di interesse da parte dei chirurghi vascolari, pur se ancora abbastanza in nuce,

quindi la parte del leone la fanno i chirurghi generali e gli urologi.

La regione nostra è stata molto rigorosa nell'acquisto dei robot, ci sono regioni in Italia che ne hanno molti di più,

In Emilia Romagna ce ne sono solo due e si sta cercando di fare uno studio prospettico anche sulla chirurgia colorettale per capire la programmazione dei robot regionali, quanta possa essere nel futuro, come fare a fare accedere alle sale dei robot esistenti, chirurghi in formazione che vogliono in qualche modo acquisire la capacità tecnica di gestirlo.

Benissimo, sei stato molto chiaro, è vero, è una questione di organizzazione e ovviamente di accordi preventivi.

Perché qualche volta è successo.

tecnologie, ovviamente è legittimo da parte di ogni chirurgo, chiedo di spostare per favore

questo tessuto adiposo e vediamo se riesco io a spostarmi lo stomaco in modo adeguato.

Vogliamo liberare ovviamente molto bene la faccia posteriore dello stomaco per arrivare

alla grande tuberosità, decidendo in itinere quali e quanti vasi brevi sia necessario eventualmente

Qui la visione è appena un po' più acrobatica, però vedete come l'articolazione delle dita robotiche permetta di fare cose che abitualmente con gli strumenti laparoscopici in nostro uso.

Adesso stanno uscendo nuove generazioni di strumenti articolati, soprattutto dedicati alla One Trocker Mini Invasive Surgery e quindi vedremo nuovi strumenti, ma con quelli in atto non si raggiungono mai, con quelli di cui disponiamo a tutt'oggi, non si raggiungono mai gli angoli di piega e di articolazione che queste dita meravigliose.

Prova a prendere qui adesso

Perfetto

Ancora sulla faccia posteriore dello stomaco

Avete una buona visione?

Ottima

La qualità dei collegamenti oggi è veramente

La qualità dei collegamenti è cambiata

Ti ricordi dal tuo congresso mondiale

In cui era alta qualità ma totalmente differente da oggi

Ti ricordi

E poi sono state le prime immagini mostrate con la robotica

infatti, ricordo bene, ero molto emozionato

però vedi sono passati appena dieci anni in fondo

lo so ma il tempo in termini di nuove tecnologie corre più veloce di quanto non sia il nostro tempo biologico

io direi Giovanni che abbiamo il fondo dello stomaco, abbiamo secondo me la grande tuberosità senza problemi

la abbandoniamo e andiamo a vedere quanti punti siano necessari per chiudere i pilasti.

Ricordo che questo paziente non è un portatore di aneia tale, metteremo una sonda nello stomaco,

nell'esofago fino allo stomaco e poi porremo i punti necessari per chiudere, penso che

sarà necessario uno o due punti per chiudere lo iato e per chiudere bene i pilasti.

Non desidero isolare di più il pilasto da questo lato perché lo intuisco bene, credo

che meno dissezione facciamo in quest'area, molto probabilmente meno recidive avremo in

seguito. Due portaglie e un punto, per favore. Puoi recuperare? Sì, sì, puoi recuperare

la garza, grazie. Credo sia una chirurgia semplice, codificata, facilmente riproducibile

e che debba essere fatta sempre allo stesso modo. Eccolo qua, bene, il pilastro si vede

Bene, arrivo. Mi mancano gli strumenti necessari, grazie.

Purtroppo per il cambio strumenti ancora siamo dipendenti dall'equipa al tavolo, quindi occorre quantomeno un minimo di training a lavorare in gruppo e a conoscere la dinamica del robot.

Devo dare adito e merito alla scuola di Cristoforo Giulianotti che ha fatto un grande lavoro per i chirurghi italiani nella formazione e nella conoscenza più approfondita della macchina robotica, essendo l'unico in Italia che ha un robot dedicato solo al training.

Anche perché ne ha due mi pare.

Infatti proprio per questo.

A noi è stato utilissimo e tutti i miei collaboratori a turno sono andati a lavorare sul robot di Pier Cristoforo.

Trazione per favore sul drenaggio, ok, l'esposizione è buona, la visione anche, quando avrò posto il primo punto vi chiederò di spingere avanti la sonda in modo da, non ho questa percezione però vedremo, fermo un attimo per favore.

usiamo un filo non riassorbibile ovviamente

e malgrado la seta sia un filo vecchio

ci pare quella ancora più adatta

quella che tiene meglio il nodo

e che in qualche modo quindi è più gestibile

per cui non usiamo materiali sofisticati

di ultima generazione

ma dei semplici punti di seta

come facevamo molto tempo prima

scusate

molto tempo prima della chirurgia laparoscopica

vedete la forza delle bra

degli strumenti che usiamo come noto il robot non ha sensibilità a tutt'oggi sensibilità della forza

applicata se non si sta attenti e se non si guarda vedete sulla punta del lago quale potenza

esercitato il portagli e bisogna stare attenti perché sempre sotto visione bisogna lavorare

altrimenti si rischia di applicare delle forze incredibili

su punti sui quali non è utile e pericoloso invece applicarle

la tecnica di annodamento ovviamente è postulata dalle tecniche di chirurgia mini-invasiva

andiamo a prendere il nostro punto

bene

quando metti il punto solo, vero?

voglio mettere dentro la sonda di calibraggio

qui non c'era ernia, è probabile

non è necessario

E' probabile che basti un punto solo, però metteremo il calibraggio e vediamo, penso che possa essere, sono d'accordo con te, che possa essere sufficiente, vai, ancora un punto, ancora un giro, un nodo e anche la trazione sui fili se non si presta attenzione strappa molto facilmente fili e aghi, quindi bisogna, il robot è uno strumento possente ma bisogna usarlo con delicatezza, ok?

Ok, puoi sezionare, ok, estrarre, voilà.

Fate venire avanti la sonda per favore, è un'altra garzina qui dentro che è il sangue antiestetico.

Spingere la sonda un po' per favore.

Abbiamo ovviamente una sonda di malone intraesofagea che è affidata all'anestesista,

che ha un monitor dedicato in cui vede le stesse immagini delle quali disponiamo noi,

e quindi è un lavoro vero in equip in cui tutti vedono quello che è necessario vedere.

Vieni pure, direi che non ci sono dubbi che con la sonda un punto sia assolutamente sufficiente.

Grazie, la puoi ritirare ancora di nuovo un poco indietro?

Perfetto, così.

Una cadier se possibile in entrambe gli strumenti, pronti per la fonduplicazione.

Sì, grazie.

La console del chirurgo al robot è un posto isolato, è dotata di un microfono che mi permette di parlare con i miei collaboratori senza urlare, anche se siamo distanti 3 metri.

Ok, poi per favore tenere il drenaggio, ok, dall'altro lato, dall'altro lato, grazie, e andiamo a cercare il fondo gastrico, anzi vengo dopo a passare dietro, andiamo a cercare la grande tuberosità che avevamo già preparato prima, c'è una goccia di sangue, vediamo perché, sembra proprio da qui, forse potremmo risolvere con un punto senza bisogno di ulteriormente applicare una coagulazione.

la valva passi bene, volete applicare una BEPCO per favore? A questo punto si potrebbe

rimuovere il drenaggio di trazione sull'esofago, ma noi troviamo che ci conviene farlo alla

fine, una BEPCO prende le due branche della valva, che così non sembra bella, però quando

avremo messo i punti sarà bellissima, sostituire per favore con due portaghi e magari fermo

Giovanni che non tiene, un attimo solo, non funziona più la pinza di sinistra, non stringe

tanto qualcuno va in tilt perché tutti i tiranti molto sottili che voi vedete qui in

questa articolazione, qualche volta si rompono, devo dare atto all'azienda che quando si rompono

prima dei dieci usi vengono sostituiti. Il timer è inesorabile, dopo dieci volte lo

strumento non si utilizza più. Vediamo, vediamo, sembra di sì. Ho bisogno che mi aiuti, proviamo

a mandarlo sopra, lascialo lì Giovanni, lascialo stare, muovi lo stomaco, andiamo a prendere

il fondo, perfetto di nuovo, ti do più luce, non stringere l'esofago, ok ci sei? Per favore

i portagli e il punto. Noi non mettiamo il punto di rossetti, non prendiamo l'esofago,

so che può suonare Sacrilego con il punto, quindi non facciamo una Nissen classica, noi

Noi facciamo una short and floppy nissen lasciando scorrere il tubulo esofageo liberamente all'interno della valva.

Pensiamo che la dissezione minima che effettuiamo, avete visto quanto piccola sia la finestra, funzioni egregiamente come meccanismo di fissaggio

e abbiamo una percentuale di slippage nella nostra casistica assolutamente bassa e comparabile a quelle delle migliori serie

Mentre sono molto poche le disfagie post operatorie che noi riteniamo siano in qualche modo legate nelle casistiche che ne presentano una percentuale elevata, pensiamo siano legate al punto sull'esofago.

Non ho autorevolezza sufficiente a dirlo con assoluta certezza, però soddisfatti dei risultati, anche perché i risultati non se li misurano i chirurghi, sono i gastroenterologi che studiano i pazienti e che non li manderebbero se il follow up non fosse adeguato alle aspettative.

E quindi è da molti anni che noi utilizziamo questo tipo di tecnica. So che il mio amico Riccardo Rosati, che è molto più custode delle leggi e tradizionalista, fa in modo differente, pur tuttavia è la parte artigianale del nostro lavoro che pur senza essere troppo enfatizzata permette qualche piccola differenza anche per poter a distanza comparare meglio i risultati.

Direi se sei d'accordo Giovanni di rimuovere il drenaggio in modo che il secondo punto lo mettiamo a ragion veduta e vedendo bene come si pone la valva.

Prego, tagliare così, ok, scusami che l'ho lasciato, aspetta te lo riprendo, ok, tagliare questo filo, te lo apro a metà, guarda, così forse è più facile, ok, recuperiamo anche il filo, arrivo, meraviglia, punto per favore.

Qui fai una modifica rossetti o no?

No, non mettiamo neanche il punto di rossetti. Questo è quanto noi facciamo rutinariamente.

È una cravatta, adesso passeremo sotto, una cravatta floppy, mobile e corta. Chiudi pure. No.

il dito a verificare assolutamente che siamo veramente floppy sul serio, mi sembra anche

che sia ben disposta la valva, prendetevi per favore anche questo, in questi casi noi

non mettiamo un drenaggio e per me l'intervento è finito, se ci sono quesiti dalla sala o

domande? Domando solo una cosa, se fai qualche controllo endoscopico dopo l'intervento o

No, noi controlliamo radiologicamente in prima giornata e poi dimettiamo i pazienti, noi facciamo un controllo radiologico semplicemente a verificare 1 la pervietà, 2 che è un caso rarissimo ovviamente, non vi siano eventuali fistole causate dalle nostre manovre, dimettiamo i pazienti,

il primo controllo che però va dal

fisiopatologo digestivo

solo clinico avviene al terzo

mese

stiamo facendo uno studio

retrospettivo controllando

tutti i pazienti passati

chiedendo se vogliono fare una piacchia in pedenziometria

ma ovviamente quelli che

stanno bene non la vogliono fare

è uno studio difficile

non credi sia utile per esempio terminare l'intervento

con un esame endoscopico

e anche con un colorante

per vedere se per caso vi è qualche perdita.

Probabilmente può essere un'idea, poiché non abbiamo avuto...

Volevo sapere se secondo te era qualcosa di ridondante.

A mio avviso è una cosa che ha un razionale, probabilmente soprattutto negli interventi

dove vi è grande ernia iattale, dove la dissezione per i esofagea metta più in dubbio,

dove la dissezione sia così chiaramente poco traumatica

nell'ottica di risparmio di tempo e di mezzi

probabilmente penso non sia imprudente anche decidere di lasciare in questo modo

ho capito

guarda noi ti ringraziamo molto

ci ralleghiamo

grazie mille a voi

come al solito è sempre un intervento condotto in modo magistrale

e per noi non è altro che un insegnamento

buon lavoro ci risentiamo nel corso della giornata

della giornata più tardi

non solo a te ma a tutta l'equipe

ciao grazie

arrivederci