"Slim-Mesh": nuova tecnica di onfalo-laparoplastica videolaparoscopica S. A. Canton

Buongiorno a tutti, benvenuti a questo meeting che ormai è diventato una istituzione, il 27° congresso di chirurgia dell'apparato digerente.

Questo è il video forum, abbiamo in lista 13 video della durata, mi dicono i tecnici, media tra i 7 e i 10 minuti al massimo.

Gli argomenti sono un po' variegati anche se molto è riportato alla parete addominale, ernia inguinale e non.

e abbiamo deciso con il co-presidente di presentare video per video e fare subito dopo la proiezione del video una discussione.

Abbiamo tempo per farlo in modo tale da incontrare opinioni diverse su quello che andremo a vedere.

Quindi cominciamo con il primo video, Slim Mesh, nuova tecnica di Onfalo Laparoplastica Videolaparoscopica, Canton.

Buongiorno a voi, un ringraziamento al presidente di questo evento per l'opportunità concessa di presentarvi SlimMesh, ossia un nuovo modo di guardare all'intervento di onfalo e laparoplastica videolaparoscopica senza l'uso di punti transperietali di fissaggio.

Una tecnica che si articola in quattro fasi, questo è il caso di un trattamento dell'ernia ventrale, steppola parascopico iniziale, previa di esiolisi e liberazione del contenuto della cavità ernearia si pratica la marcatura peritoneale di quattro punti cartinali previa piccola incisione peritoneo con blu di metileneo oppure con elettrocuzione come in questo caso, punto sud, punto nord e devono essere distanti da immagini dell'ernia ventrale da 3 a 5 cm.

centimetri in accordo con i tali allaparoscopiche ventral hernia guidelines. Seconda fase,

segnatura cutanea dei punti cardinali cutani, misurazione dell'area di applicazione di

slim mesh. Ecco qui, sulla guida dei punti cardinali peritoneali noi riportiamo per

controspinta, segniamo i quattro punti cardinali cutani e misuriamo il diametro o i diametri

dell'area di applicazione di slim mesh in base alla forma dell'ernia che può essere

di forma circolare o ellissoidale. Con i diametri che conosciamo disegniamo in sostanza l'area di applicazione di slim mesh su una rete composita, può essere anche una mesh non composita e questa area di applicazione deve essere uguale a quella cutanea e quindi per definizione alla misurazione interna, quella peritoneale.

Questo per esercitare poi una corretta applicazione della mesh che deve essere di misura esatta a coprire il difetto erniario.

In questo caso è una mesh composita in cui noi dobbiamo controllare anche il verso di applicazione della stessa.

Si possono utilizzare anche mesh non composite.

Adesso disegniamo sulla mesh l'area di applicazione di SlimMesh che in questo caso è di forma circolare.

segniamo i quattro punti cardinali sulla mesh che sono corrispettivi a quelli cutanei e a quelli peritoneali

completiamo questo piccolo lavoro di sartoria con il taglio della mesh

rimarchiamo i punti cardinali, i quattro punti cardinali sulla mesh

e soprattutto sul versante liscio che è quello che affronterà le ansie intestinali

a questo punto inizia il trattamento della mesh, cioè un arrotolamento stretto molto compatto

Ogni due o tre arrotolamenti fissiamo la mesh con un punto transfisso

L'aiuto operatore aiuta a tenere la mesh che non si srotoli

In realtà noi stiamo caricando questa mesh, la trattiamo come fosse una molla

La stiamo caricando di una forza elastica che poi lei ci aiuterà in memoria della sua memoria di forma

Vedete i punti cardinali, continuo all'arrotolamento compatto

stessa manovra, ancora un punto trasfisso. Nel trattamento delle grandi ernie

ventrali e dei laparoceli permagni si possono usare fino a un set di sticce

cioè di punti di fissaggio fino a 4-5 manipolando mesh anche fino a 30

centimetri. Possiamo notare il primo punto di applicazione della mesh che

resta libero e si può vedere. Lasciamo un free margin, un margine

libero della mesh di 35 mm nel trattamento delle ernie standard da 3 a

10 centimetri, ernie medie. Per le ernie giganti questo free margin deve misurare almeno 45

millimetri. Ultimo punto di fissaggio. Nella quarta fase è lo step laparoscopico finale.

Controlliamo la corretta posizione di Slim Mesh nella introduzione del trocar, l'unico

trocar da 12 millimetri, facendo riferimento al punto cardinale della mesh che dobbiamo

ritrovare poi internamente. Come vedete occupa poco spazio, è facilmente manovrabile. Adesso

si passa all'orientamento e l'affrontamento di slim mesh verso il punto cardinale peritoneale

prescelto, in genere il punto ovest o il punto est. Questo è un punto ovest. Sovrapposizione

e fissaggio del primo punto cardinale della mesh con quello peritoneale ovest. Due strappe

destra del punto cardinale primo e due strappe a sinistra nel caso di trattamento di ernie

medie. A questo punto la mesh si autosostiene agevolando le manovre del chirurgo fino alla

fine dell'intervento. Sezione dell'ultimo punto che avevamo messo e facciamo la strada

in pratica a ritroso. Ancora fissaggio, continuo il fissaggio perimetrale con doppia corona

di strappe della mesh, siamo lontani dagli organi, siamo sulla volta della parete addominale.

Vediamo la cavità erinaria che viene completamente coperta.

Ancora continua l'ancoraggio.

Tra poco vedremo il fissaggio del secondo punto cardinale che in questo caso è punto sud.

Vedremo la linea.

Eccolo, si può vedere all'estrema destra.

Sovrapposizione del secondo punto cardinale della mesh con quello peritoneale.

Quando due punti sono stati correttamente fissati, gli altri due si sovrapporranno, quelli della mesh con quelli peritoneali, obbligatoriamente, col corretto posizionamento della stessa.

Sezione, altro punto centrale.

Nel caso del trattamento grandi mesh abbiamo più punti da sezionare, 3, 4.

Vedete come la mesh aiuta il chirurgo e resta, ancora prima del fissaggio, attaccata al peritoneo.

Gli organi non si vedono generalmente.

Con questa tecnica Slim Mesh solleva il campo operatorio sulla volta della parete addominale dando anche al chirurgo ampi spazi di manovra con riduzione del rischio di lesioni degli organi parenchematosi e relative conversioni.

Una tecnica veloce perché elimina gli aghi trasfissi, è abbastanza sicura rispetto alla tecnica laparoscopica tradizionale per le complicanze intraoperatorie collegate agli aghi, cioè puntura di vasi epigastici o vasi di parete,

complicanze post-operatorie tipo precoce e tardive come il dolore cronico presente dal 3 al 30% dei casi,

infezione a sede dei punti degli aghi trasfici, guadagno estetico togliendo le microincisioni da aghi.

Ancora è stato dimostrato che dove si tira l'asola ci possono essere rotture dell'armesh con rischio recidive.

Quindi una tecnica agevole, veloce, si riducono i tempi operatori dai 20 ai 30 minuti per il trattamento dell'ernia standard da 3 a 10 cm

e anche per le ernie giganti che solo pochi laparoscopisti affrontano.

Soprattutto questo è l'aspetto fondamentale, cioè incentivare il trattamento dei laparoceli permagni

e delle ernie ventrali giganti.

I nuovi orizzonti di applicazione potrebbero essere il trattamento dell'ernia iatale,

delle ernie diaframmatiche congenite post-traumatiche e dell'ernia inguinale bilaterale.

Grazie.

Un commento da parte dei moderatori.

ricarico, Pezzolla, Elio

chi fa una domanda

un commento sul video

prego

prima è se

ho visto che c'era del grasso di parete

tipo il ligamento, se lo pulisci o meno

perché mi sembrava che fosse rimasto in sede

mentre secondo noi

sarebbe una buona cosa pulire bene

la parete dal grasso perché la parete

possa integrarsi

come ho detto all'inizio del video

si pratica la desiolisi e la liberazione

generalmente del contenuto dell'ernia

La seconda era se i suoi difetti medio-piccoli, come mi sembrava comunque questo, fai un affrontamento o non lo fai mai dei margini con una tecnica di struttura trasfisse?

Questa è una tecnica che è in collaudo a Padova con uno studio prospettico, vagliato al commentato etico. La mia obiezione a questa domanda che mi hanno fatto in tanti è che io vi chiedo, nelle ernie con riparazione diretta il tasso di recidiva si aggira intorno al 20%.

Noi dobbiamo pensare che nella sua ipotesi di un trattamento combinato misto, cioè plastica diretta di un difetto erniario e applicazione poi di una mesh,

alla lunga 5 anni noi sappiamo che le plastiche dirette recidivano intorno al 20%.

Il mio quesito che vi pongo è, abbiamo considerato quando molleranno quei punti che influenza avranno sulla mesh sottostante?

Allora io faccio la struttura del difetto per i difetti medio piccoli con un filo riassorbibile a lunga distanza quindi il filo non mi resta là e ripercorro quello che è poi l'esperienza della chirurgia tradizionale open dove nei difetti medio piccoli posizionerete e cerchi di chiudere il difetto sopra.

Però non ci sono ancora studi adesso, questo trattamento combinato non ci sono, ma c'è che noi sappiamo che la plastica diretta recidiva è più o oltre il 20%.

Questo non ci sono dubbi.

Quindi noi ci troveremo un domani nella recidiva del vostro primo trattamento di plastica diretta, 20% dei casi, che va ad esercitare una pressione su una rete la quale molto probabilmente si romperà.

mi sono espresso bene sulla domanda

non è che non devi mettere

la rete perché fai la sutura solamente

è se combini le due tecniche

no no

e l'ultima ti chiedo come mai metti il drenaggio

come?

metti il drenaggio

genere non lo metto

è che il nostro direttore ha questa preferenza

quindi vuole il drenaggio

tante volte lo metto

però non va messo perché è fonte di infezioni

però mi rimetto un po' alle direttive

E' corretto quello che è stato detto, l'imprenaggio comporta un aumento teorico dell'infezione.

Abbiamo già un corpo estraneo che di suo fa il suo mestiere.

Sicuramente, ma devo rimettermi alla volontà del professore.

Complimenti per la meticolosità con la quale è stata preparata geometricamente, eccezionale, mi complimento.

Volevo sapere la posizione dei trocar e il razionale di usare dei trocar da 12, visto che qua parliamo di difetti di parete, poi questi trocar, questi orifizi di trocar vengono chiusi, come vengono trattati?

Questo è un dettaglio di tecnica.

In teoria noi possiamo generare con questo intervento, anche con la tecnica laparoscopica tradizionale, quello che è l'ernia incisionale da trocar che ha una sua incidenza.

Per cui è sempre bene riparare tutti e due i difetti, sia quello dell'open per l'asson che quello da 12, che poi è unico, quello del trocca da 12.

In 40 casi nel nostro studio c'è stato un caso di ernia incisionale trocca.

La posizione di troccar.

Allora nel trattamento come ho detto lì noi dobbiamo fare conto che generalmente partiamo da punto ovest o punto est, cioè a meno che non abbiamo un'ernia epigastrica ma generalmente è un'ernia del centro d'addome, quindi ci poniamo alla destra o alla sinistra del paziente.

Presidente, se non vi sono aderenze il chirurgo sceglie preferibilmente l'accesso che può essere destro o sinistro se l'ernia è centrale, parliamo di ernia incisionale o ernia ventrale, se invece l'ernia è a sinistra si parte da destra.

questo per il trattamento

delle ernie medie

da 3 a 10 cm

quando noi decidiamo di affrontare un'ernia per magna

cioè superiore a 10 cm

si può riuscire solo

con una posizione di trocar

da un lato a gestirla

fino al fissaggio completo

della mesh

in caso di grandi ernie

considerare con questa tecnica

anche la possibilità di un trattamento

contralaterale cioè telecamera

dall'altra parte e trocar da 5

per ultimare il fissaggio

una domanda flash

ritieni, ti senti tranquillo

col fissare la rete con le clip

riassorbibili, tu sai che non esiste

ancora oggi un fissaggio ideale

quindi ritieni di essere tranquillo

con quel fissaggio con riassorbibile

dai dati dell'alteratore alle clip in titanio

danno maggiore sicurezza

come tenuta, come

forza esercitata sulla mesh

però nei casi

rari di complicanze

cioè tipo perforazione e aderenze

danno più problemi

quindi credo in più sulle strap

sulle clip riassorbibili

però ricordarsi doppia corona

doppia corona di strap

secondo linee guida

grazie, dobbiamo andare avanti

perché abbiamo già

scusa, volevo solo fare

una domanda

complimenti per questo

artificio di gestione

della rete che

soprattutto quando è molto grossa ti sbandiera

davanti all'ottica

però mi rimane una perplessità

sul fissaggio

mi pare della parte inferiore

in cui c'era ancora il residuo dell'uraco

molto grasso

e lì secondo me ti è già stata chiesta

da Elio mi sembra

perché le clip non fanno presa

il grasso, se tu non liberi bene

lì, poi queste clip

mordono sul grasso

lì era stato liberato ma dobbiamo considerare

che ci sono anche clip per obesi

che sono più lunghe del normale

per cui possiamo utilizzare anche quelli

in questo caso

non ci vuole tanto liberarlo

nella parte inferiore se l'aveva visto

c'erano delle clipe, era stato liberato

la parte della desiolisi ve l'avevo tolta

per lasciare priorità alla tecnica

grazie

grazie