Michele Antoniutti Rimozione bendaggio gastrico Sleeve gastrectomy Colecistectomia VLS

Il prossimo caso clinico riguarda la rimozione di un bendaggio gastrico e il confezionamento successivo di una sleeve gastrectomy con successivamente una colecistectomia laparoscopica.

La paziente è una donna di 55 anni, in anamnesi patologica remota, c'è ovviamente il posizionamento di bendaggio gastrico nel 2011,

che però da circa 18 mesi viene totalmente tenuto sgonfio

perché la signora riferisce l'intolleranza allo stesso

lamenta infatti una sintomatologia da malattia di reflusso gastroesofageo

probabilmente correlata al bendaggio

che viene però ben controllata con gli inibitori della pompa platonica

viene la nostra attenzione per un riscontro ecografico di correlitiesi

che è stata riscontrata durante gli accertamenti eseguiti per queste epigastralgie

la paziente ci richiede oltre alla colecistectomia anche la rimozione del bendaggio gastrico

per cui è stata valutata collegialmente secondo il protocollo della rete veneta dell'obesità

il peso alla prima visita era di 103 kg con un indice di massa corporea di 36

96, il peso massimo raggiunto prima del bendaggio gastrico era di 127 kg con un inizio di massa

corporeo di 45, attualmente al momento dell'intervento il peso è di 98 kg. Lo studio preparatorio

è consistito nell'equadome che la paziente aveva già eseguito prima della nostra valutazione

che rilevava una collitiasi, una rex delle prime vie di cui si vede l'immagine sulla

sulla destra, in cui si vede che il bendaggio gastrico è in sede e che lo svuotamento è pronto attraverso un eostoma di 11 mm,

uno stomaco con formato d'uncino. L'esafago gastro-venoscopia mostra un cardias incontinente con una piccola ernia iatale

e una gastropatia entrare risultata comunque all'esame istologico, una gastrite cronica inattiva.

e negativa alla ricerca di helicobacter pylori.

All'esame nato chimici tutto nella norma tranne un lieve incremento del PTH.

Le valutazioni poi successive sono state quella dietetico-nutrizionale

con un successivo percorso che ha appunto portato al calo ponderale

e quella psicologica con un percorso psicologico,

la pneumologica con una spirometria che non ha mostrato patologie di rilievo

e infine la valutazione anestesiologica.

mettiamo un po' più sotto

mettiamo intanto di qua

sempre la 12

vai qui sempre la 12

luce un secondo per piacere

spero che non credo che ti basti

ah hai attaccato il primo

aspetta che non caschi in mezzo al ligamento

com'è che si gira?

ah perfetto vai

benissimo

va bene

allora adesso puliamo

qua dobbiamo decidere se mettere

Allora, intanto buongiorno a tutti, come ha detto appunto il mio collaboratore, il mio collega, stiamo preparandoci per eseguire una sleeve che è preceduta dalla rimozione del vendaggio gastrico, quindi adesso stiamo cercando di capire dove mettere il troccar, ne abbiamo messi due, come vedete qua,

e dopo vediamo meglio come vengono messi perché hanno messo il serbatoio proprio nella posizione dove probabilmente io avrei messo il trocar

intanto andiamo a mettere quello per la... adesso mettiamo quello in ipocondrio destro dove sposteremo per spostare il fegato

partiamo da qua, vai qua, abbiamo la manina noi, quella da quanto è che ce l'abbiamo? Quella da 10?

degli obesi sono molto utili questi trocar a palloncino perché ci danno la garanzia

di non uscire perché dopo rimetterli in caso di, se dovessero sfilarsi in questi pazienti

spesso una guerra

rimette lì dentro

per cui il palloncino è sicuramente

un ottimo aiuto

puliamo l'ottica

spegniamo la scialitica

adesso la mettiamo in posizione

fai venire

mettiamo in antitrendelle

in posizione

della paziente in antitrendelle

e allora

i trocar

vengono messi lungo la linea sottocostale

questo sono stato costretto a mettere

un po' più basso del solito, quello in ipocondrio sinistro per il problema del serbatoio, adesso

vediamo dove mettere quello per l'ottica, cosa dici tu? Vediamo qua dove siamo, come

arriviamo intanto, mi dai quello per il fegato? Sì la manina per il fegato, ok, qua c'è

il vendaggio

stavo pensando a metterlo qua

ma qua c'è giusto il collo

dove lo mettiamo? Più basso o più alto?

Lo mettiamo un po' più alto?

Con le cisti la facciamo da questo

perché già così andrebbe bene

perché se è troppo alto

non va mica bene perché vedi che stomaco

che casca

Stiamo un po' più basso dai

un po' più basso

qua?

Mi dai un altro da 10

potresti usarlo, puoi usarlo anche per il coro, guarda lo sento il serbatoio, ti allarghi qua e vai dentro

mettiamo qua il trocar per l'ottica che è subito sotto il serbatoio così dopo useremo lo stesso taglio

per asportare il serbatoio perché come vedete lo stomaco è molto plongiante come si suol dire

quindi non si può stare troppo alti, ok pulisci, puliamo tutto, pinza

perfetto bravissimo attaccato tutto allo stomaco ancora sono dieci anni che ce l'hanno circa

tutto un giro di qua, un calazzo di Cotenna, questa è tutta sua Cotenna che sembrava, come?

Eh sì perché lo circonda, penso anche molto alto direi, eh? Potremmo già provare a tagliarla forse?

che viene la parte più sottile vedete che tira su per piacere questo che dopo dieci anni fa

dei discreti delle aderenze abbastanza però normalmente una volta tagliato si sfila

speriamo anche stavolta dammi una pinza che è un po più questa qua esatto poi mi dai la

di duro, ho un'altra forbice perché questa si è rotta giustamente, mi dai un'altra forbice?

Si è rotta questa? Si è rotta, perché è molto duro, non so come mai. Questa è monouso?

È monouso questa giacca? È monouso. Abbiamo rotto la forbice. Eccolo qua, a parte che

che dovrebbe venire adesso abbastanza. Dammi una pinza tirando in su no?

C'è quell'altro qui di perno grigio. Aspetta che vediamo se riusciamo a toglierla.

Proprio da tagliare il tubetto bianco. Quale tubetto bianco?

Quello che lo collega al scappatoio. Esatto. Quell'altro, bellissimo.

Abbiamo già fatto, probabilmente riusciamo a evitare di tagliarla, basta che non resti

in mezzo quella che abbiamo già mezzo tagliata vedi ecco qua

porca trombetta perché è andata dentro questo

dobbiamo tirarlo fuori da qua dammi la forbice che poco nemo va

Quanto ha di pneumo? Aspetta che... ok. Vai vicino Gianfranco, che quello non vuole venire su.

Guarda, tagliamo anche questo se non viene. Facciamo un altro tentativo.

Sappiamo sempre... ormai non viene più. Come facciamo? Non abbiamo più di che.

Qui si è già... tutta la cottenna. Hola, ecco qua.

Quindi qua intanto abbiamo, dove? No ma non è neanche plastica, è cottenna, va bene.

Quindi adesso la prima parte abbiamo fatta, questa poi lo toglieremo insieme allo stomaco, mettiamola, benissimo, va bene.

Adesso partiamo con l'intervento, vediamo di dare un'altra pinza dove partire, intanto vedete come lo stomaco è spostato verso destra, cosa?

se bisognerà mettere il sondone

utilizziamo un sondone quanti French?

40, allora qui c'è il piloro

che si riconosce bene

ce lo stacchiamo un po' da qua in fondo perché

non ha pneumo

vedi che c'è pochissimo

pochissima camera

adesso non tirami sul fegato, tirami sul ligamento qua

vediamo di staccarci un po' qua perché

ora doveva finire il

a parte che qui io non andrei più

Quanto ha, scusa, delle pressioni? 16? Va bene, no?

No, perché non mi fa come camera, non capisco perché.

Qua intanto facciamo un iniziale lavoro, quindi ci spostiamo un po' lo stomaco,

perché tanto la colicisti dopo deve essere tolta, sarà un problema con la sonda.

Anche la prima è già rivestita?

Eh sì, tutta, tutta.

tanto questo lavoro qua

dopo l'ottica la te la metti nell'altro

in questo qua

adesso torniamo al nostro

stomaco vai qua Gianfranco

il piloro è questo

guarda che dove va il piloro

eh si questo qui è il piloro

vai avanti che vediamo

si si qua perchè qua entra il ligamento

questo è il piloro

4-5 centimetri

a monte del piloro

dove partiamo di solito una quindi credo che qua vada bene adesso tu potresti

invece di prenderla tirarmi sullo stomaco così intanto se intanto sì

dopo quando servirà sul centro senza far danni perché lo stomaco un po così noi

non alzarla troppo perché non la vedo non vedo bene e tienila scuramente così vedi

che no come ti ho messo io adesso mi sento possiamo togliere il ritorno della mia voce

c'è per piacere, c'è il ritorno della mia voce, no ero io, non era Roma, senti che sono

io, era il Bassano, è sempre il Bassano del Grappa, vai su, Maria Santa, ha fatto uno

stomaco immenso, comunque non hai da fare niente perché è bello già formato, nuovi

Madonna che adesso l'ho vista, che sprenomegalia che è, è un'obesa con i fiocchi, si può mettere più in anti trendelenburg per piacere, intanto va bene poi vediamo, adesso è chiaramente il punto più delicato dove dobbiamo andare sul fondo, anche perché lei è già stata appunto, hanno già messo il bendaggio quindi i tessuti forse non sono del tutto vergini, rimettiamo, vediamo se basta questo,

neanche se vale la pena staccarlo io questo forse si può staccare non ho messo dei punti

pena o se conviene tagliare direttamente anche poi e oddio si che ce l'abbiamo

lo sai qui passa dietro quindi qui è vero sia questo è tutto non è tutto tessuto da

me quello con la manina per piacere si aspetta che ci metto questo troviamo ok dai una pulita

tiene così da uno stomaco abbastanza tubulare comunque già fra un attimo anzi preparate il

in teoria non c'è niente giusto ma di la bella ma no laterale

di fibrosi che fatta andiamo avanti qua adesso vai avanti più possibile io vedo

se riesco a completare questa parte non attenti andiamo prima qualche facciamo

eccolo qua lo vediamo lasciamo lo stamo con il nuovo messo

si ora siamo liberi qua vedi ecco qua aspetta solo un attimo ti dico io quando

così ma secondo me questa componente che abbiamo qua a sinistra è tanto no no vabbè è chiaro ma

adesso quando entra col sondone noi decidiamo ma qui c'è l'angolo e guarda vai su qua vedi qui c'è

l'esofo quello che convene fare altre ma perché cosa ci serve io vorrei capire come esce il

Diamo un attimo con la bipolare una pulita qua e una garzina, dammi un attimo, dammi una garzina perché qua c'è qualcosa che abbiamo qua e quello qua, no no una garzina, garzina, no no garzina, no l'ho detto, l'ho detto, garzina.

tieni duro Gianfranco

siete andate già con lui

potete andare

che vediamo come va e dopo decidiamo

adesso proviamo a vedere

la calibrazione con la sonda

se ci basta quello che abbiamo fatto

ma vedi che abbiamo tutto libero

se la sonda ti viene giù qua

noi stiamo di qua

c'è qualcosa che si è staccato

aspetta aspetta

io l'impressione è che quello sia

l'esofo va attaccato

se noi stiamo così

ma guardate che nuova

si è staccato il gas

magari tirando

si non arriva al pneumo

si è spento il pneumo

allora puliamo l'ottica

ma non abbiamo l'attacco a parete

po di problemi di co2 risolti e laviamo adesso l'ottica ok adesso proviamo ad andare giù col

comunque dove sei non so e aspetta che voglio capire dove sei perché non capisco neanche

Io sono circa 60 centimetri qua dai denti qui c'è il sondone ma che giro gli faceva fare all'esofo?

Quello lì, lì secondo me, si deve preganciare la cottenna lì in mezzo

Aspetta che ti dico perché questa è una cosa che mi serve molto quindi mi fa da... come?

Sono dai denti 60 centimetri si si ma sei sicuramente dentro adesso ci fai un'ottima guida anche per fare sta...

non so mica se torno indietro perché c'era qua

sì sì perché è proprio sbattuto sopra

stanno molto distanti

possiamo anche accontentarci

allora inizia a essere vascularizzata

il polo superiore

ok adesso

liberiamo quest'ultimo

poi avanti qua

basta

ti gusta?

si

noi poi ci togliamo e andiamo ad entrare qua

buon dai

allora vediamo il sondone

che giro fiffa

qua c'è il sondone

Prova ad andare più giù con il sondone qua, vai pure giù e fermo qua adesso, ok, aspetta che devo capire dove sei, eccoti qua, non si riusciamo a togliere i maroni questo qui, ok, torni indietro, poi togli pure il tuo, torni indietro, torni indietro, ferma là, torni indietro,

non sarà semplice qua perché

dritto con Gianfranco

tieni tu l'ottica

ecco qua, lei che è andata adesso

ok, perfetto, noi possiamo partire qua

intanto, mi dai la prima staplerata

tu con la tua forse

vediamo se serve che tieni

questo no

e con la pinza mi tieni

il sondone verso di là

dammi una pinza, è rivestita

sì, lubrificata bene

quando chiudi bloccherai

torna indietro

no no no

voi andate benissimo come siete

noi utilizziamo

sia a scopo

neostatico che anche a scopo di maggior tenuta

della struttura

questi rinforzi

prendi, dalle una mano

così devi fare

mi tirate indietro

il troca per piacere

indietro Gianfranco

no qui devo andare

tu ti sei perso, fagli fare a Fabio dottoressa, spingetelo un po' in giù adesso per piacere

il sondone, ok tienilo così perfetto, il primo è sempre più complicato, adesso ci

sondona è di qua

sondona è qua

ok, bisogna tirare i fili prima

si, tira se li hai

uno

e l'altro, perfetto

che cariche sono queste?

perfetta

ok

la prima

sparata è stata un po' complicata

perché lo stomaco arriva molto basso

vediamo qui

qui il piloro

ok par che ci siamo perfetto ora andiamo ora in teoria siamo un po più sondone e qui abbiamo una

si aspetta un secondo che vediamo perché vedi che c'è sempre il sondone qua provate a muovere

un po' il sondone perché mi pare che ci siamo proprio dentro e fuori

devi sentire che si muova bene senza resistenza

sento muovere bene. Vuoi estrarlo un centimetro? Sì, lo tengo fuori un po'. Ok, ok, perfetto, perfetto, benissimo.

Tienilo lì. Bene? Siamo proprio a pelo, anche a massa forse, anche troppo, no?

Cosa? Tira via il film. Sì? Tira via che te dispiace. Sì, sì, sì, in hobby. Benissimo, adesso si può

il fegato, vedi che andiamo verso di là, così andiamo verso, però da qui arriviamo

così, perfetto. Mi dai la stapler? Adesso cambiamo accesso per me. Quelli che piacciono.

teniamo sempre le gialle

a questo punto

continuiamo con le gialle

noi normalmente

quando andiamo verso il fondo gastrico

cambiamo

sempre con rinforzo

qui c'è

forse ancora un po' possiamo prenderlo

è steso

si si

provo a muovere il sondone

si muove

si molto

tiro il filo che ti piace adesso, no faglielo tirare a lui che lui è contento

l'altro

ok ok benissimo qua ci apriamo un pelo per far l'ultime, dammi un attimo il

voyant direi molto bene ci liberiamo ancora un po qua la parete postura dello stomaco e per

piacere puoi spingere puoi spingere un po giù il sondone si aspetta ecco qua basta ferma così

con lo stapler o così? Noi dobbiamo andare di là. Noi dobbiamo andare, qua c'è la sonda, così dobbiamo andare? Sì. Ok.

Il fitto di stomaco che era fissato sopra che ovviamente è in mezzo. Ma adesso non c'è più stomaco però, secondo me c'è solo... Siamo perfetti qua?

ma quello ce lo facciamo dopo si aspetta che abbiamo fatto un attimo sanguinare

qua abbiamo dopo questo fatto io con la pinza date le guarda che ti ha lasciato

oh non poco ok vediamo un'altra pinza da un attimo la bipolare qua quanto

ce n'è ancora però qui bisogna stare anche un attimo attento che guarda che razza di vasi che

c'ha ok mi dai da ancora la fammi vedere qui io quello meglio che lo bruci sai quel valo la

perché se ci sanguina, che poi secondo me viene dall'altra parte, è della piccola curva.

che non abbiamo fatto sanguinare dietro

no, l'abbiamo evitato

vedi che quello viene dall'altra parte

quindi noi se adesso

noi prendiamo questo

e andiamo che tagliamo questi

che rompono solo le scatole

dammi la forbice per piacere

tanto prepara pure

potremmo provare ad andare da questo

che forse piegandolo ci arriviamo

e con questo prendere

perché è veramente comoda la mano destra

non si riesce comunque, no non si riesce a farlo da qua, è già angolata tanto, il massimo, perché c'è questo poi che trattiene molto

torniamo indietro adesso non riusciamo perché con questo qua perché non esce ancora stolta

no ma sono io che sto cercando fammi vedere fammi vedere la manina andiamo dentro il fegato qua

Molla, mollatemi il collo qua, che sei bloccato.

Fammi vedere questo qua, scusami sai, perché riesco più a...

Quello dietro per chiudere.

Non si chiude, va bene però come dovrebbe.

Però adesso non dovete perdermela questa, perché siamo in un momento...

e non fa pneumo, non fa pneumo, non fa pneumo, tieni così, tenta di non fartelo perdere,

ma quant'è la pressione per piacere?

e dopo ci avviamo verso là, perché guarda che qui sai la cosa, dopo dobbiamo fare questo

questo pezzo qua, non so quanto c'è, ma dobbiamo cambiare sede, io ho fregato stavolta,

tenta di non perdere il tuo fegato, poi bisogna dare una bipolarata a quella parte di fegato

anche perché lo sotto ok adesso siamo sicuramente oltre qua poi rinforzi non

li mettiamo neanche sempre giusto filetti questo potrebbe essere l'ultimo

No, conserva la rischia, schifo a te.

Ah, schifo a te.

Ok, vediamo.

Mettiamo l'ultimo, così.

Si, si.

Ah, per parte che era arrivato.

Dai, dammi l'ultimo.

Non servono...

Si, si, non servono neanche l'inforzo.

Non servono neanche l'inforzo.

Vistiamo che è stato più complesso

del solito, ma...

ci sei?

se li avevi?

ma avevo uno stomaco immenso

da ignorante

ma perché probabilmente

con il bendaggio

avevo uno stomaco lunghissimo

che andava giù, arrivava sotto l'ombelico

ultimo

guarda qua se è tutto

sfilacciato

potete rimuovere il sondone

siamo un po' lì sull'istante

aspetta dammi una pinza così che togliamo tagliamo anche questo ricordi

puoi toglierla e mettere un sondino normale mi pare che la riduzione gastrica sia corretta

con la sonda proprio che fa la guida andiamo qua in alto in fondo c'è da togliere un altro

ok vediamo lì da una lavata su dammi l'aspiratore

se poi qui no no dal naso dal naso far bene no no quelli normali anche perché

glielo togliamo presto adesso noi già domani toglieremo il sondino e poi si

l'alimentazione, siamo col blu, adesso andiamo a vedere se, poi vedete se io posso essere in sede,

sì secondo me sei passata, sì sì l'ho visto io, adesso buttate acqua in abbondanza con blu di

buttate pure acqua in abbondante

vediamo un attimo qua dove abbiamo

buccato il fegato

mi pare che già non sanguini più

guarda

dammi la bipolare

piano, torna un po' indietro

scusami

ma tanto non è un problema

io sarei contento

di vedere un pochettino

si sta già gonfiando

vuol dire che è proprio ridotto

hai visto

bene

ok direi che potete

vado avanti

avanti che senso

no no basta

basta blu perché se no dopo ci coloriamo

di blu

bene

facciamo psicologica

adesso

aspirate aspirate pure

noi toglieremo

il bendaggio

lo stomaco e la colicisti

quindi credo che

l'intervento è concluso

è stato un po' più impegnativo di una sleeve classica per vari motivi

ma comunque mi pare che il risultato l'abbiamo ottenuto

grazie ancora, grazie ancora al professor Palazzini

e all'anno prossimo