G. BAIOCCHI Gastrectomia

ecco allora come diceva adesso possiamo far partire anche non so se è entrato cioè se sono

uscito adesso io ah no no no semplicemente vuoi venire di qua? no potresti farlo tu

vuoi la risposta? non lo so ecco ricordami come ah come il ok quindi in pratica è identico al

ligasure anche il meccanismo di di attivazione della coagulazione giusto quindi tu ti tira di

più ecco esatto è così no e quando smetti di suonare lo tagliamo con quello davanti

allora bisognerebbe cominciare a mettere il paziente un pochino a testa in su ecco la

cosa buona che ha questo che proprio molto veloce molto veloce buono così alziamolo tutto il letto

un pochino dice a me un attimo no no nel senso che non avevo fretta buono così perfetto lui

sia la fetta invece ma noi siamo connessi no non ancora va bene bene intanto ne avanti beh

ma adesso intanto abbiamo un momento di preparazione del campo mettere i trocar

eccetera quindi tra l'altro in questa fase si può già abbassare a 10 lo pneumo e grazie dicevamo

andrea che dopo converrebbe mettere insufflatore più in basso cioè sotto invertire la posizione

quei due lì perché sono l'insufflatore ha sempre davanti lo schermo e hai anche la bipolare poi

si aprirà prima si aprirà qualsiasi danno poi una coagulata la sopra che non ci cada giù una

goccia di sangue poi tu ecco già che sei lì andrea mi fa un piacere e mi attivi l'aspirazione dei

fumi buono la lasciamo su uno ti dico di tiriamo ok allora io direi mettiamo si mettiamo l'ottico

che ha molto caro ottico la tasa è che abbastanza basso quindi forse se mettiamo uno qui lui è

abbastanza corto come uomo diciamo la cosa buona che non affiora almeno apparentemente non affiora

Purtroppo la marcatura è eccessiva, Dio, che sfiga, è che non si può farne di meno, si può aumentarla ma non si può diminuirla.

Andre, non c'è un sistema per ridurre meno del meno, spegnendo qualcosa, smanettandola, ce n'è troppa?

Vabbè, ce ne faremo una ragione.

Diciamo comunque che tecnicamente la marcatura è dove non c'è cancro, loro hanno marcato immediatamente la zona craniale al cancro,

per cui teoricamente, allora io direi, qui stavo pensando che non serve stare altissimi

perché lui è abbastanza piccolo e secondo me se andiamo qua siamo buono per tutto, quindi

vai qua con uno da 10 in verticale perché è dove poi tireremo fuori il pezzo, almeno

un trocar, aspettiamo un momento, lo mettiamo quando siamo in diretta, così facciamo,

dove Marco? Così facciamo vedere, un altro da 10 qui, appena più laterale, lo triangoliamo

leggermente meglio è previsto un solo microfono e una sola persona e non

possiamo non possiamo microfonare anche antonio ok adesso ci dai un altro da 5

per il martin e apri quel affare che si piega come si chiama quello lì

che una volta per tutte stabiliamo il nome quindi dammi la croce olmi e il

il Voyant, devo ricordarmi di dire Voyant, no prima crocevole, ma purtroppo anche quando

usiamo il Cayman, mi viene sempre da dire Liga, ma volevo vedere che non ci fosse, ma

io qua dov'è che devo schiacciare? Scusami, non avevo capito, non mi ricordavo, pensavo

fosse come il ligasur che tiravi solo un po' di più, quello è proprio... e non è

proprio super ergonomico né, no, però guarda devi spostare, o lo impugniamo in

maniera diversa, che ci vuole il pollice comunque per attivarlo diciamo, ma spara

davanti è uguale al ligasur, non è un grosso problema, è che tu hai la mano qui così,

cioè uno fa fatica, o si fa così però poi non chiudi, di buono anche veloce

invece ho visto un'endoscopia che ha due enormi di verticoli duodenali appena appena a valle del

piloro quindi bisogna tagliare più sotto guarda già il fatto che non ha carcinosi ringrazio la

sorte perché sennò si si ve lo staccalo dal fegato ok mettiamo il martin che così la siamo appeso

guarda se lui viene su così in realtà per noi siano già comodi senza stare a farne su tante

vediamo appena appena qua

voi l'avete attaccato?

si ha ragione

vai

bisturi

al più in alto possibile

leggerissimamente

alla sinistra della linea mediana

appena appena qua sotto

qua così

una garza

vai

dagli il

diverricatore

forse

ok

questo comunque è quello giusto

cioè se non si piega

anche in perpendicolare

è meglio

allora

tieni

allora

il nostro campo d'azione

qua per cui io direi che va già bene per cui tieni questo Ivana solo un secondo

si prometto che non dia fastidio a Martina però qua forse qua così vai

si tu adesso metti qua dopo dobbiamo fissare l'altro ma è una pratica a sinistra

lì c'è

qui c'è un bel

quello che stavo guardando anch'io

Qui ci sono dei linfatici, qui ci sono l'arte dei linfonodi e questo qua invece non è

l'arte di epatica? No, è un linfonodo. Questo è il pancreas. Sto guardando se qui... No,

no, non c'è. C'è un linfonodo che non capta e qui c'è un linfonodo che captano

della stazione Perigastrici e della stazione 7, questa esplenica. Allora, e dunque, peccato

che ci venivano tutte queste verde, cavoli, forse però eravamo un po' alti, allora potremmo,

intanto Marti ci controlli un secondo se ha fatto qualche esame oltre alla, oltre alla

colecistectomia, qualche intervento oltre alla colecistectomia, dammi la pinza della

metto parallelo il terreno all'ottica? Sì, questo qua ci viene giù un po' in mezzo ai coglioni, vediamo se...

Perché c'è un'incisura, una pinza, che ti risulta che va bene? Fissamelo così, Anto, quello, sì, sì, è quello, solo quello.

Solo questo? Ok, allora questo è perfetto. Quindi questa pinza che caratteristiche ha?

so che non riesco a aprirla ok e adesso io apro e chiudo senza problemi però è interessante il

fatto che abbia quella presa lì davanti no cioè non so non so se funziona davvero però da vedere

però è un po storto lui ah no no guarda che sei storto tu con l'orizzonte guarda il tuo orizzonte

quindi io qua posso afferrare il duodeno senza tanti problemi

disse

l'impressione è buona di questi affari qua

è stata una bella idea secondo me

bene, grazie

che ore sono?

possiamo aspettare adesso che ci installiamo

lavati pure Martini

possiamo poi aspettare 5 minuti prima di iniziare

tutta la dissezione, poi dopo andiamo lo stesso

noi però a questo punto

se faccio mostrare

di solito

parla una cartina piccola

deve esserci un vaso di sinistra posso parlare buongiorno a tutti puoi alzare appena appena il

volume loro chi parla chi parla ah si buongiorno chiedo scusa facciamo una gastrectomia per ora

Ora diciamo solo gastrectomia, poi vedremo che intervento sarà,

e con navigazione linfonodale guidata dalla fluorescenza.

Sentiamo un po' lontano.

Cosa può alzare la cassa apribica del sala?

Adesso sentiamo bene.

Abbiamo delle immagini, ma che facciamo vedere man mano quando abbiamo il discassa.

Benissimo, grazie.

Io darei... date il microfono anche a Antonio, che commentiamo noi due sostanzialmente, ci autocommentiamo.

Ah no, no, no.

dobbiamo sterilizzarlo

ah, te l'hai epatica

si?

bene

allora, dunque

intanto

descriviamo il caso

facciamo una panoramica

allora, togliamo il verde

con la destra

ok, benissimo

il fuoco è buono qua?

laviamolo allora subito

Quanti anni ha il paziente? Marti vieni pure qua?

Sai cosa dovremmo fare Marti? Chiamare un studente che venga in sala con il microfono e ci faccia le domande

Mi chiami Luca? Mi chiamate Luca Quarti?

Siamo venuti qua con uno studente di infermieristica visto che abbiamo il collegamento con loro

Allora facciamo una panoramica

Quanti anni ha il paziente?

7-7

Allora abbiamo un paziente di 77 anni con un adenocarcinoma del corpo gastrico

di stadio clinico T2M+.

È già stato operato di colecistectomia per cui qui c'è un po' di adesione

c'era un po' di adesione dell'aumento sul fegato

e qui c'è ancora un pochino il duodeno attaccato al fegato

e questa mattina ha fatto un'iniezione di verde di indocianina

mettiamolo pure, a monte della neoplasia. Il verde qui è un po' diffuso, probabilmente è stato iniziato

in questa zona e quindi siamo un po', diciamo così, l'ideale probabilmente sarebbe fare una gastroclimia

totale a un sondino paziente, a jour, a mede. Sarebbe da mettere perché c'è dentro un po' di liquido,

cioè solo temporaneo, poi lo togliamo, però c'è dentro un po' di liquido. Quindi ci sono varie discussioni

da fare la prima neodiuvante sino la seconda totale verso subtotale anche secondo me ok

allora io direi dedichiamoci al duodeno adesso così lo bastiamo prendi tu martin

si è appena due secondi appena anzi no possiamo farlo mettiamo un altro trocar da 5 fai vedere

Antonio dov'è si si no no lì perfetto l'unica cosa che ci manca è il lavaggio peritoneale

dovremmo fare anche il lavaggio peritoneale. E' temporaneo e poi lo

toglieremo però sentiamo lo vediamo lo stomaco con dentro un po' di

quindi potremmo far venire qui un infermiere che gestizia il collegamento con loro

prenda le loro domande e ce le faccia. Immagino sia l'arteria epatica, no quella

di là è l'arteria epatica forse questa è la gastrica destra, se lo vediamo. Tira un po'

Vincinati qua, aspetta che passo sopra con la mano.

Come?

Eh sì, là dietro sì.

E però questi potrebbero essere l'infonoma di stazione 5 tirati su, no?

Cioè lì sono dei vasi che vanno S1.

Provo a aumentarne un attimo il vetro, vediamo se si vede via biliare.

Vai, vai, aumenta, aumenta, aumenta, aumenta, aumenta.

Questa dietro è via biliare, questa.

Quella là, toglie pure un po' di verde.

Eh sì.

si prova di nuovo a migliorare il fuoco Andrea ti sembra buono il fuoco il fuoco ti sembra

buono si guardiamo il sondino guardiamo il sondino prova a aspirare cioè noi non lo

vediamo però per vedere il sondino no non lo vediamo però magari è dentro eh c'entra

bene sai che non credo che serva cioè dobbiamo metterci del lavoro che tutto sommato perché

perché noi il duodenum lo taglieremo qua, questo è pancreas, lo taglieremo qua, per

cui penso che rispetto a... chi è che disturba l'anestesista? Questi sono i vaticastici di

dopo perché se no ci cade giù tutto il duodenum, io direi che iniziamo, Antonio prendi pure

dai Antonio l'ottica, dai Antonio l'ottica, si esatto lo schermo, quando avete finito col sondino, forse Anthony vi prendono ancora più in basso per aprire il gastrocolico, quindi mollalo pure, lì così, siamo storti con l'orizzonte, ok benissimo, Marti se vuoi mettere dentro, dobbiamo cambiare cosa?

no ha ragione ha ragione lei ma perché prendi qua sono due teorie diverse

qui sono io ma qualcuno ha chiamato il dottor quarti per caso e ok ok grazie

Allora in questo caso penso che, aumenta il verde, vediamo se questo non sia un linfonodo questo,

togliamolo, no togliamolo, ecco togliamo un po' di verde, e quello è un linfonodo,

non credo sia mentale, 4SA o 4SB, tira un po' meglio Marti verso di te, brava,

quando tagliamo ci ricordiamo di... Prepari una garda un po' grande,

dunque Marti molla pure, morta. Prendi qua. Adesso dicevi?

No, no, stavo aspirando perché c'era l'omento dentro al trocar.

Ah sì, quello aspira sempre.

Attaccalo, mettilo dentro, sì sì.

questi vasi cosa sono niente penso adesso torniamo davanti mi sono fermato qui dietro

perché vedo che c'è un po di aderenza che lo tengo un su però dobbiamo stare attenti

Senti di non essere dentro nel mesocolon, nel mesocolon, non credo, questa è una lesione che vanno abbassate, io vorrei che fossero varie del mesocolon invece.

Sono cose esplanici?

No, no, no, no, no, no, no, no, no, no, quello no non credo, può essere che vengano pure allo stomaco, che noi dobbiamo passare qui invece che qui, adesso vediamo.

Ah no, quelli lì mediali, no io dicevo solo là sotto.

Questo è colon, penso mi sembra colon, sì, sì, sì.

vedi che cioè quella è solo la trasparenza finiamo qua poi vediamo allora io direi tu

anto adesso prendi posteriormente lo stomaco là dietro si si si perfetto tira verso te anto

verso il basso anche dobbiamo vedere dov'è che dobbiamo andare dobbiamo adesso cominciare a

vedere la faccia anteriore dello stomaco per vedere dov'è il verde possiamo ipotizzare di

fermarci quindi proviamo a vedere la faccia anteriore dello stomaco se lo usiamo tanto

però non lo vediamo bene per cui facciamo ancora questo passaggio e poi buttiamo giù vediamo qui

da qualche parte c'è dentro anche la gasoliproga di sinistra quel linfonodo qua quel linfonodo là

quello là sotto se non lo vedessi probabilmente io lo lascerei lì perché qua andrei su dritto così

proviamo a andare giù tanto che vediamo vediamo delle dada dritti dove siamo ok io devo andare

andare su ancora un pochino, ma non tantissimo, però quel linfonodo là, dobbiamo prenderlo.

Adesso Marti tu dovresti infilarti qui così, sì, sì, sì, infilati solo e sposta a destra,

buono, ma buongiorno, benvenuto, no, pensavo questo Luca, siccome ci sono gli infermieri

con me, Luca, sì, siamo in diretta, siamo in diretta e puoi parlare, ascolta, siccome

noi siamo gli infermieri, che ore sono adesso? Perché non fai venire qui uno che così prende

le loro domande, prende le loro domande e ce le fa in diretta, 19, come? Io ho detto

tutti 19, ma qual è che ha cambiato? Va bene ovviamente, tira Martina non in mezzo, intanto

Intanto dobbiamo dire agli studenti che siamo sul 4 e non sul 19, però se uno di loro viene qua connesso con loro ci trasferisce le sue domande, se vogliono, vediamo, penso di sì, va bene, no no, ciao, Marti vedi che sei un po' pericolosamente dentro sulla milza, afferralo pure questo, tira un po' verso di te, piano, delicatamente, benissimo, quella guarda te l'avevo chiesto, eccovi lì,

Sì, sai che non credo, qui li avevamo visti, ecco qua, guarda questo è l'infatico qua sopra, questo qua, questo qua dobbiamo portarlo via, per cui prendi tu lo stomaco qui dove sono io a sinistra, aspetta te lo prendo tutti in fili sotto, vai giù là in fondo, intanto portiamo via tutto questo che non serve a niente, non ricordo se c'è un sistema per cui la gente può far domande, c'è un sistema giusto?

Giusto? Ah ok, bene. No, no, ma nel senso che so che c'era forse da leggere da qualche parte, perché avevano detto che era meglio se c'era un moderatore anche in sala che leggesse le domande di quelli che guardavano. Non so se da qualche parte c'è un sistema di... Eccolo lì. Aumenta un pochino il verde, vediamo se ce n'è, perché vedi che anche qua...

interessante perché qui lungo la grande curva c'è un po' di tessuto che prende il verde

non so, bisogna sentire uno degli esperti, è una vena

però bisogna sentire uno degli esperti di anatomia se questa è la via che conduce agli 11D

o se la via che conduce agli 11D è un'altra, vedi che qua effettivamente va giù

come vuoi tu, l'unica cosa è che se ci fosse un commentatore anche qui o là

anche la va bene ma non so poi dall'asse tu puoi parlare con qua

questa è la gastropiploica di sinistra tu hai aperto le clip? apri pure le clip

quelle della plaid quella da multisparo sì questo qua dopo è dentro nella

questa è la radè sì ma devo chiedere a giacopuzzi se questi vanno tolti che non

lo so direi di sì se sono verdi e toglierli però qua ci stiamo avviando un

un po' verso l'Ilo della Milza, ma adesso qua è utile perché ci fa vedere anche cazzilli

piccoli, abbiamo incanato completamente il piano e dobbiamo togliere anche tutta questa

una dimostrazione del fatto che l'omentectomia serve, nel senso che quantomeno le cellule

il tessuto linfatico ci va, cioè serve, non sappiamo se serve, serve dal punto di vista

della sopravvivenza, non sappiamo, però anatomicamente è logico toglierlo, quindi adesso il nostro

dottor Quarti dove è andato? Chi lo sa? Questo lo vediamo dopo, questo qua lo prendiamo

in questa strada, allora Ivana questo io penso che ovviamente non credo che esca, cioè

o lo tagliamo in dieci pezzi o se no non esce adesso, però è un momento inutile,

Sì, c'è dentro dei linfonodini, ma proviamo...

Volevo avere dentro 200 pezzi da tirare fuori, ma dice che non è abbastanza morbido da uscire.

Apri, apri il pezzo, sì, apri, apri.

Devi schiacciare entrambi da sopra, così, sì, e tirare.

Però non esce aria, quindi c'è il grasso adeso.

Prendi questo intanto.

questi sono teoricamente direi stazione 4 s a 4 sb però ci vorrebbe un purista della

una grasper per prendere la in fondo rimettilo guardami un secondo qui che

velocità con cui si riparte andrea andrea andrea andrea andrea andrea non c'è andrea

ok la velocità con cui con questo insufflatore riparte è notevole

di sinistra proprio questa la radice della gasolpiproica di sinistra è qua

quattro S quale questo? quattro S A l'aeroclip e la gasolpiproica di sinistra

gastropiploide C di sinistra a volte è talmente veloce che hai paura che non coaguli

quelli là invece sono i 10 quelli giù qua sotto sono i 10 e ci pensiamo dopo a seconda

dell'intervento che facciamo perché se noi facciamo una sub totale tu dici facciamo lì lo

stesso, perché questi sono i primi vasi gastrici brevi, com'è? Questa è l'arteria splenica e quindi

adesso in realtà non so bene se sono questi quattro, scusate, 11p oppure 10, 10 è lì lo splenico,

11p è l'arteria splenica distale, però noi quindi abbiamo ancora deciso di farla totale e quindi

Quindi per ora non facciamo i vasi gastrici brevi, ma da qui andiamo allo stomaco.

Cioè adesso interrompiamo l'arcata sul lato di sinistra.

Prendi qua Martì così.

Togli pure un pochino di verde se puoi, senza rovinarla perché lì c'entra un vaso.

Verso l'alto, verso l'alto, verso l'alto.

No Martì, scusami.

E così il verde al minimo, no?

Sì.

Prendi pure un po' indietro, un po' indietro, un po' indietro, buono.

cioè teoricamente noi qua potremmo tagliare quindi qui di stomaco ce n'è ancora un po'

questa è la gastrica, è la gastropiploica, ok

Marti ecco bravo, tira verso te, molla pure Antonio, molla molla

bassa, bassa Marti, prendilo lì, più a destra, più a destra, lì

ecco non afferrarlo proprio violentemente, ma se si stira giù un po' lo stomaco

Marti stai venendo contro, quindi tira un po', tira, tira, tira, tira, bene

è un pezzo del vaso che abbiamo già tagliato all'altro lato mi sa

c'entra qua sotto? prendi così anto prendi così anche solo appoggiato va bene

fuoco è buono di te? tira la su di te martina

pneumo adesso anche 8, lascia Marti un secondo che non vorrei fare due tagli inutili, lascia,

infatti, allora, mola pure Anto che vediamo, andiamo da davanti dove siamo arrivati, tolgo

la garda un secondo che c'è un po' troppo spessore, allora, comunque qui siamo in un

punto in cui volendo e qua ci sono i vasi gastrici brevi ne abbiamo già fatti fuori forse uno o due

quindi se tagliamo qua siamo proprio al limite limite anche se questi vasi qua sono un po con

gesti basta non possiamo sicuramente non possiamo andare più su di così ok andiamo allora di là

adesso marty appoggia qui così qui qui così lo stomaco lo stomaco ok molla pure lo stomaco marty

allora raddressiamo un pochino che ci vediamo qua così non raddressiamo diciamo lo stomaco

qua sotto adesso qua sotto quanto direi prendi lo stomaco qui dove ce l'ho io aumentiamo un po' il

trend buona idea io continuo a avere ogni tanto non si vede bene prendi qua dove ce l'ho io ogni

Ogni tanto non si capisce bene se siamo a fuoco o no.

Ok, su.

Su verso l'alto, benissimo.

Anti-trendelenburg.

A colon.

Tutto questo poi dobbiamo portarlo via.

Ah, con l'ottica, eh sì.

Questo va tutto via.

Ok, Marti prendi qui così.

Proviamo.

C'è Andrea Marcotto in sala?

No.

No, no, non è urgente.

Eh, volevamo proprio lui.

dopo tutto questo momento dobbiamo togliere perché qua ci sono anche dei linfonodi quindi va tolto

assolutamente però lo facciamo dopo quando andiamo a prendere l'ansa che abbiamo il colon e lo vediamo

dal basso adesso lo dividiamo in due e basta lascia pure marty lascia andare adesso marty tu

adesso spingi su così lo stomaco afferralo pure lì afferralo cioè apri e chiudi si su verso il

altro trocar più in basso perché tu marty secondo me stai spingendo un po troppo su ci dai un altro

trocar darci un altro trocar da 10 ma mettiamolo in basso così siamo comodi perché c'è tutta la

stazione 6 da fare e qua ci cade tutto addosso, non credo, una garza, passa pure

Marte che lì si è lacerato un vaso, e una bipolare, prendi un po' violentemente,

un pochino più leggera come presa, bipolare, perfetto, questa garza è grande eh, media,

e abbiamo anche le piccole piccole perché per le mostres è meglio piccola piccola,

dai un altro trocker così mettiamo un altro trocker usiamo questo

bisturi ce l'hai già aperto un altro si guardiamo sotto qui bisturi va la sotto

ok togliamo l'ottica gonfia pure prendila tu marty prendi tu l'ottica

seguimi punte ma noi siamo ancora usciti dal fuoco provo a rimettere di nuovo il fuoco ok

antonio tu prendi su qua questo così lo porti su in alto si buono su in alto si è vero lo

prendiamo a 8 un po' basso per questa fase qua mettiamo pure lo prendiamo a 11 un secondo 10

nel trocar sopra l'ottica allora dunque un uomo di 77 anni tu mi senti bene andrea togli verde

toglierlo pure toglierlo tutto ok allora è un uomo di 77 anni che ha un adenocarcinoma del

corpo gastrico, il cui epicentro era dato sulla versante anteriore della grande curva a livello

del corpo. La stadiazione in tac era addirittura un T1N0, nel senso che vedevano una microulcera

senza linfonodi, con linfonodi 4 mm. Provo a migliorare il fuoco. La stadiazione ecoendoscopica,

perché addirittura c'eravamo posti il du...

Ciao! Ciao, ciao Pinuccio!

Dicevo che un uomo di 77 anni

che ha un adenocarcinoma del corpo gastrico

che il custadio in TAC addirittura era T1N0

cioè vedevano una microulcera

pur avendo disteso bene lo stomaco

e non vedevano linfonodi

abbiamo fatto l'ecoendoscopia addirittura

nel dubbio di una terapia endoscopica T1N0

e l'ecoendoscopia in realtà ha detto T2N+, ma le immagini dell'ecoendo e anche della gastroscopia che abbiamo rifatto

erano invece di una lesione che in questa zona è quasi una limite.

La parte marcata è a monte della neoplasia, dove peraltro sono state fatte delle biopsie 10-15 giorni fa

quando ha fatto l'ecoendoscopia che sono venute negative.

Allora qui c'è da decidere se fare la totale o la subtotale, ovviamente dal punto di vista oncologico la totale sarebbe meglio, è chiaro che gli dà una qualità di vita meno buona, però endoscopicamente anche come biopsie qua ci sta la near total.

adesso ci stavamo però ragionando sul fatto che abbiamo aperto il gastrocolico abbiamo trovato

dei linfonodi proprio all'origine dei vasi gastropiploici di sinistra vediamo dov'è la clip

questa lo fai vedere sotto se puoi abbiamo trovato dei linfonodi proprio all'origine dei gastropiploici di sinistra

verdi adesso momento il verde qua sotto guarda qua sotto guarda c'entra qua e poi abbiamo trovato

abbiamo trovato dei linfonodi che non sappiamo bene se essere stazione 11 distali o addirittura 10

eccoli là o addirittura 10 quelli lì aumenta un po' il verde eccoli lì e quindi ci stavamo anche ponendo il problema

che se dobbiamo fare comunque anche la stazione 10 per forza finiremo per fare una totale

E il vostro sembra uno stadio molto più avanzato, soprattutto sembra,

dammi una piccolina, sembra più a forma limite, peraltro l'esame istologico dice che ha una

componente signetring cell, non la quantifica in realtà in percentuale, è verosimile che la

gastretomia totale dal punto di vista oncologico sarebbe la cosa migliore, è un paziente un po'

fragile forte fumatore ha un infisema di grado discreto severo anche se ho visto che gli anestesisti

l'hanno dato come ASA 2 quindi adesso prima di decidere tra totale e subtotale siamo ancora un

po in fase di valutazione qui poi vedi dietro sul pancreas non ci sono problemi e adesso puliamo

bene tutto valutiamo se fare una estemporanea sulla trancia o se fare direttamente la totale

in pratica ok martini martini buongiorno metti dentro ah ma in persona

dammi un altro calzino piccola ma forse era questo che mi dovevi dire l'altro giorno

ho pensato dopo ascolta simone tu hai sentito adesso la spiegazione del caso

si si penso che dal punto di vista oncologico aumento un po il verde centriamo qua penso che

dal punto di vista oncologico l'unica cosa un po l'età e il performance status però se anche vedi

le immagini endoscopiche fanno di voglia di farla totale noi possiamo connettere un secondo aumento

il verde un attimo ecco qui ci sono dei linfonodi ma normali sulla gastrica sinistra e qui in alto

stamattina abbiamo fatto stamattina purtroppo a me sembra che sia diffuso molto ce n'è troppo

togliamo verde ce ne hanno fatto tre ponfi a monte della neoplasia circonferenzialmente la diluzione

0,125, prima fanno il glicerolo

poi lo iniettano nel glicerolo

e la diluzione è 0,125

mg in millilitro

però so che Simone stava guardando bene

la parte alta, sì a parte il fatto che qui

siamo già molto alti, ma perché

siamo andati a inseguire dei linfonodi

verdi che c'erano

all'origine dei gastropiploici

e probabilmente anche

sull'arteria splenica lì al Lilo

per cui in realtà

teoricamente

sarebbe da farla totale e

e l'inforno di 10 anche, è giusto Simone?

Ecco, ed è scritto sulla grande, ma dopo quando abbiamo lo stomaco viene abbastanza facile farli di per sé.

Sì, comunque credo che ci stiamo orientando a farla totale per forza,

cioè nel senso mi sembra che rischiamo di fare un intervento non corretto a farla totale.

anche con una trance, metti dentro Martino qui che spingi su, metti quello sotto

davanti, anche con una trance, anche con estemporanea negativa sulla

trance, adesso vediamo ci prendiamo ancora un attimo di tempo, prendi pure quanto e

poi c'è l'altra questione che l'istologico non dà una percentuale di

signet ring cell però descrive signet ring cell, adesso dimmi invece il tuo commento

Simone sulla questione della neodiuvante, perché noi non ci siamo neanche tanto posti

il problema, A perché ha 77 anni, è un po' fragile, B perché la stadiazione TAC era

T1N0, cioè dicevamo che avevamo un'ulcera di 4 mm nel contesto di un ispessimento pseudonodulare

della parete della grande curva di 3 cm e non... cioè sul discorso neodiuvante tu saresti

lui è un candidato all'Adige ma esce dall'Adige trial perché se è una totale non ne serve

un più giusto? Ok prendi tu adesso Marti l'ottica, dietro, ma tante nel senso che la

politica nostra sarebbe non far mai la totale, mai e poi mai e quindi, dammi a piccolare,

e quindi capita molto spesso di arrivare sulla piccola curva praticamente dentro nell'esofago

e sulla grande curva di avere qualcosa, insomma manca poco, ma credo che sia più che altro

per l'anastomosi che ci viene meglio e molto più affidabile, però ecco questo caso che

è sulla grande curva, ciao, ciao, ok dammi una cartina piccola, e l'altra cosa Simone,

Simone, argomento ancora non risolto nella real life, cioè risolto bene nella vita, nel mondo ideale, ma non nella real life.

Questo uomo avrebbe dovuto fare per te una laparoscopia di staging, che noi non abbiamo fatto.

Prendi quanto?

Qua così.

Ok, adesso Marti qua così.

Non l'avresti fatta quindi?

Qua, qua così.

ok, cosa che resta per me è ancora abbastanza difficile da comprendere

però direi quasi il contrario

se mi arrischio a fare chirurgia d'amblè devo essere sicuro che non abbia carcinosi

se ho già deciso di fare neodiuvante

so che è diversa la neodiuvante dalla palliativa

ma poi nella... no scusami

certo non sono d'accordo il grande momento poi dopo lo togliamo lo togliamo dopo molto

Cioè adesso lo dividiamo in due e poi quando andiamo sotto a prendere l'ansa, allora lì ci mettiamo partendo dal colon e lo togliamo, ma tendiamo a non tirarcelo dietro tutto il tempo.

Spingi verso la testa? Spingi verso la testa? Ok, benissimo.

Allora, quelli sono i vasi del colon e qui dobbiamo finire.

Sì? Esattamente.

abbiamo iniziato tra l'altro a usare un divaricatore autostatico per il fegato che libera un po' di mani

non abbiamo ancora il tuo Nathanson, il nostro lo chiamiamo Martin

però effettivamente più che altro dà una bella stabilità

ma qui adesso di troppo ne abbiamo messi parecchi devo dirti rispetto al solito

prima si era visto ovviamente quindi adesso di linfo nodi quella stazione 6 non me ne aspetto

quello che non ce ne saranno immagino che non si vedranno prima invece è stato abbastanza

interessante vederli all'origine dei gastropipoloici che di sinistra che restano per me un po una

raramente trovo l'origine della gastropipoloica a sinistra ci metto una clip raramente cioè di

di solito vado col device e taglio direttamente, invece in questo caso siccome si vedeva siamo

proprio andati all'origine, a cercarla all'origine e da lì mi hanno visto degli infomodi, questa

è tutta roba da tagliare questa, e quelli scusa, ma quelli secondo te erano 4S A?

Lesiono la gastro... l'arcata... cioè sono andato... come? Sì.

Però dopo questo dobbiamo tirarlo via tutto questo.

So che è molto spesso questo gastrocolico. Cioè, nella consistenza direi che è il mesocolon.

Invece no, è il gastrocolico.

No, adesso finiamo, lo finiamo di staccare e poi puliamo un po'.

Preparare una garda piccola? Garda piccola.

Di solito apriamo verso la sinistra del paziente, andiamo su un pezzettino fino a dove pensiamo di dover finire l'arcata

e poi torniamo dalla sinistra del paziente alla destra del paziente fino a vedere come è inserito.

tu peraltro il duodeno sulla garda sulla garda questa è l'arcata no questa si è l'arcata che

gira andare oltre il trocar sopra martin ecco brava è che molto spesso questo gastro colico

no dopo lo vediamo da sotto ok togliamo sistemiamo puliamo un pochino sentiamo bene la visione questo

è simile al pollo si faceva la chirurgia proprio senza no no no no non ci sono ancora arrivato

adesso adesso ci andiamo proprio addirittura un po all'orizzonte che è storto c'entra l'immagine

che siamo fuori dal centro c'entra l'immagine martin c'entra l'immagine immagine al centro

dopo questo lo farebbe, se lo prendiamo da sotto, adesso vediamo del pancras, se lo prendiamo da sotto

questo tessuto qua lo tiriamo via, voglio un po' di verde, no, non credo, quella è la splenica no? Antonio

Antonio Tarasconi da Parma, che non credo che tu conosca, è un allievo di Fausto Catena,

beh non solo, è un allievo di Fausto Catena, e Martina Fricano, che è la nostra specializzanda,

la nostra unica specializzanda.

Ma tu come mai sei libero oggi pomeriggio?

Strano.

Pensa che noi facciamo, siccome c'era la lezione agli infermieri, abbiamo fatto venire

a questo punto abbiamo fatto connettere gli infermieri per massimizzare il tempo allora

dunque vediamo qui solleva qui così martin metti dentro la tua ottica qua il tuo ferro

qua così metti dentro il tuo ferro qua a destra ok allora adesso qua ci concentriamo un po per

capire anatomia perché prendi tu qua antonio lo stomaco tra l'altro tu marti ci ha segnalato la

l'endoscopista stamattina ci ha detto guarda che ha due grossi di

verticoli duodenali appena immediatamente postpilorici

per cui penso che dovremmo tagliare un po più giù perché non credo che possano

tagliare più su ti è successo ancora simone il saperlo prima eh esatto invece

invece qui, andiamo indietro, cioè tu dici che di tagliare dove taglieremo normalmente, sì, allora una garda piccola, noi possiamo far vedere le immagini che aveva caricato prima Andrea, c'è un'immagine endoscopica che fa vedere questi due di verticoli e mi diceva, una garda sì, allora tu Martin mettiti sopra, su questa garda così, spingendo qui sopra, sì, spingendo verso l'alto, la ferri, la ferra là,

spingi verso l'alto, un po' più indietro

a prendere lo stomaco, vieni più indietro

afferra la garza, così

centrati l'immagine che sei un po' storta

ok, solleva

bravissima, e adesso centri l'immagine qua sotto

andiamo a capire

che non ci siano i vasi del colon qua

allora aumenta il verde

ok, stop così

la gasopiproica è questa

tu dici che questi non sono del grande aumento

ma sono del colon

boh, no, credo che sia

un bel vasone se guardiamo qua sotto questo è colon può essere andare qui così e lasciarlo

il fuoco un'altra cartina e la bipolare e qui era lecito aspettarsi che non ci fosse verde in questi

direi che no non c'è una regola perché tu che consiglio daresti che trick daresti

alla destra tu saresti a sinistra

quindi stai un po a destra e un po a sinistra cioè all'inizio stai a destra ovviamente del

paziente questo è duodeno questi vasi qua sono vasi del colon in effetti c'entra bene qua dove

è una garza la garza che ho in mano fai un giro a cercare la garza no di qua allora l'ho messa

la addirittura questa questa è quella che hai tu martino sopra lo stomaco ok c'entra bene qui

adesso prendi sotto dove ero io un momento verso l'alto andiamo qua vicino a qua qui

qui sono dentro i vasi, questi sono i vasi del colon tirati su, adesso li tiriamo giù,

piccole piccole? Riesci a usare delle garze piccole? Ma tipo quadrate?

come direzione ecco esatto esatto Marti c'entra bene guardina pulita perché se questi sono basi

del colon in realtà il gas bipolare ci dovrebbe essere leggermente dietro rispetto a questo

grassettino qua ciao Gigi è probabilmente una totale abbiamo qui Gigi Totaro che è venuto

sperando di randomizzare per l'Adige. Come? E' fuori fuoco secondo me. Quanti

Qua trovo il verde, sì. Come fuoco non è cambiato niente. Mi dai un secondo

approccio Olmi? Un attimo. Questa è gasododenale. No, forse questa è quella

la collica no no no no no no no no centra bene centra centra tra poco saltano fuori i vasi metti

il verde Marte che non sa mai che magari a un certo punto centra leggermente meglio nel senso

che ok così perfetto spingi la tua verso l'alto Martina Martina la tua verso l'alto parallel clip

Sapevo. Hai i passafili? Sì, volevo fare un po' di spazio.

Ancora il Voyant. Simone, il Fotonauts qui prevede di vedere la gastro duodenale esposta, giusto?

Cioè, oltre che ovviamente la C duodenale, il pancreas.

Quei vasi fuori hanno un po' molto un'anima, non si possono essere un po' cari perché siamo in diretta dall'alte.

C'è anche una clip?

Sì, sì, però un po' pulirlo perché non è pulito, c'è un po' di tessuto attorno.

La clip che abbiamo ci sta a prendere tutto qua.

Non è trovata, ma se lo facciamo qui ci riempiamo.

Ma dici che c'è sia l'arteria che l'avena qui?

C'è sia l'arteria che l'avena, Simo, qua o...?

Quando liberare il vaso fuori con l'arteria?

Sì, può essere.

A questo punto dovresti trovarti solo l'arteria.

Ma penso che non aveva neanche fatto la chemio.

Ok, dammi la clip.

Non è che ci arrivi proprio bene, bene.

O mettiamo un emolock.

Sì, dai un emolock, va perché va bene questa ma non è proprio perfetta.

Dai un emolock.

Tanto poi dobbiamo comunque metterle sulla gastrica.

No, no, sei perfetta.

Allora, cominciamo anche a aprire, spingi verso l'alto Antonio, non verso di te.

Cominciamo anche a aprire l'endogia.

Allora non so se è pancreas o se è un... no non credo, mi sembra solo un...

Ok, tira su Anto.

Ok, Maloc.

Voyant.

Dammi prima una clip qualunque, l'altra clip.

Scusa, un attimo.

Chiudi la ghiera.

Ok, segui.

Voyant.

Non so se si riesce.

Ok, leggermente indietro Marti.

Indietro, indietro, indietro, indietro, indietro, ok.

Allora, adesso vediamo di capire cosa ci resta.

avanza un po'

avanza, avanza, avanza

ok, prepara una garza

che mola pure

una garza pulita piccola

come dici?

non ti ho sentito

questo dietro

sai che non lo so

se è pancreas o è staccato dal resto del pancreas

mi sembra quasi tipo

sembra quasi una roba

lipidica

ah

non mi è mai successo cioè tu dici che stacchi la gasolipidioica dal viscere giusto? capito

bene? non mi è mai successo nel senso però no no e qui quando vediamo i linfonodi verdi siamo

un po più tranquilli qui non ci sono giustamente perché il tumore è altrove quindi andiamo a vedere

da sopra ecco l'unica cosa che qui in assenza del verde ok adesso più panoramico dobbiamo vedere

questa zona qui la testa pancreatica ok allora quindi prendi tu prendi tutto

questa roba e portarla su così, no tu stai qua sotto dove c'è la mia

mettiti sotto, Anto prendi l'infermieria stazione 6 quelle sì, buono, Marti ci sei

qua, su verso te, ok guardiamo questa zona qui la testa qui e Simo tu come

fai a dire che è pulita cioè nel senso tutto questo tessuto questo è tessuto io

Io penso del mesocolon, perché qui vediamo bene il duodeno e il testo del pancreas,

ma questa zona qui, questa qui, tipo questo qui, è tessuto credo del mesocolon.

Dimmi scusa, non volevo interromperti.

La vedo qua, è questa, vai avanti.

È questa, è questa, no?

questo no però per esempio no perché dici

dove andare una pulitina al voyant perché tende un po appiccicarsi è una pulitina

nel senso che quando c'è il verde

quando c'è il verde capiamo bene cos'è verde cos'è il tessuto linfograsso e cosa non lo è

qui adesso non so se ci fosse Paolo Morgagni magari direbbe che qui c'è ancora questo non è

proprio solo pancreas ma c'è ancora il tessuto a toglie non so per dire questo però invece magari

togli un po di verde puliamola ok puliamo l'ottica qui simo 60 viola

o Echelon blu o verde

cos'è che metti sul duodeno?

puliamo?

cioè ti piace?

ok aumentiamo un po' il verde

ok andiamo a preparare l'altro lato adesso

perché qua c'è dentro la destra di sicuro

questa

gastrica destra qui questi sono i pilorici questi qua sotto qua invece c'è questa qui

la gastrica destra facciamola qua e dopo la facciamo meglio la adesso qua cioè volevo

legarla all'origine e poi staccarla anche qua ma adesso faccio fatica da questa posizione allora

ora vado giù così e sono tutti i verzi pilotici no dopo pulisco meglio ok vediamo adesso dov'è

la via biliare un secondo fai aumenta aumenta il verde ok va bene come e qui c'è pancreas quindi

basta qui ci fermiamo ok indietro si è visto qui il pancreas simone questo qui questo qui non so

se si vede bene qui c'è questa è l'origine della gastroduodenale questa è l'origine della

ragazzo duodenale che va giù ok quindi più giù di così credo che anche qui non ci convenga andare

ecco adesso abbiamo capito quei famosi vieni dietro vieni a vedere quei famosi diverticoli

puliscimi qua sì però questo adesso dobbiamo staccarlo perché cioè qua scusa Marti ti ho

delle botte allora scusami questo è un vaso pilorico comunque dobbiamo far saltare per

pancreas o no ok dai pure la la si la 60 allora endogia 60 tre fili di punti purple standard

proprio girala girala comunque si ma in realtà abbiamo sia endogia che escelone dipende un po

lei se non ha quello svantaggio di non far far un po' fatica a girarla dentro allora

muoviamo il sondino che dobbiamo essere sicuri che non ci sia il sondino dentro piegala di uno verso

sinistra ok aprimela dietro che vado avanti ancora appena appena prendi su questi Antonio

prendi su così il sondino si muove va bene qua prendi su così vado a prendere Antonio

Passa alla sinistra, alla sinistra della... vabbè tienimi fermo, tienimela ferma. E alla fine i

famosi verticoli non abbiamo idea di dove siano, chiuderemo anche quelli. E che qui più giù di così

non vorrei andare perché sennò proprio che quello sia un lobulo di pancreas. Tu che rinforzo metti,

Tu che rinforzo metti qui Simo?

Tira indietro tu Iona

Cioè metti qualche rinforzo

Niente

Fa vedere qua

Mi dai una clip sola

Una gardina piccola

E una clip

Eduardo Rosso qui

E in altre suture

Almeno quando era a Brescia

Ecco

Riempie di clip

Una specie sopra agito di clip

anch'io ho fatto per un po di tempo c'entra bene la martin come come mostra si è un po male non

quello che l'ho messo su direttamente sulla ma basta così non facciamo così noi ok dammi pure

la joanne quella della plaide e adesso aumenta il verde adesso qui penso che si dimostri che

il verde cioè a volte se non c'è verde in un linfonodo è perché è metastatico perché prima

Simo, decidiamo che l'infectomia fare adesso relativamente agli 8P e ai 12B, 77 anni, signetring cell, non fit per chemio, quindi diciamo che non avrà grandi possibilità di altre terapie, vale la pena spingere un po' o primo non nuocere?

no no no il solito discorso è dire facciamo le stesse cose che faremo in open a noi in open può

essere che uno dice va bene non è poi così difficile ci metto cinque minuti in più questi

sono 12A poi ne uscirà ancora un pezzettino no no ma ero proprio curioso di sapere che cosa perché

c'è anche il fatto che comunque onestamente davvero questa poi navigazione infonodale

chiamiamola così la facciamo proprio sempre sempre sempre e devo dirti che l'infonodi che

si illuminano nei 12a col verde di nocianina mai visti che si illuminano negli 8p qualche volta

pochi pochi pochi pochi pochi però qualche volta sì e poi però spesso negativi non ti

so dare una percentuale però se non ricordo studio di daniele era 3% di positività di

Di ognuna delle stazioni, ecco non dico, cioè tutto insieme 8-10% se non ricordo male, dietro un po'.

Ma Giovanni qua cosa farebbe in open, in questo paziente?

No, pulirebbe davanti e basta?

No, questi sono nervi.

Allora, la stadiazione preoperatoria di questo paziente è tipica, prendi tu Antonio questo,

Della real life, perché lui ha fatto un attack in una clinica privata con una distensione modesta

e appunto aveva mandato un'ulcera di 4 mm in un contesto di spessore.

Le immagini TAC le abbiamo fatte vedere, perché se vedi le immagini in realtà l'impressione è che comunque

Comunque c'è una linite sostanzialmente, è vero focale non di tutto lo stomaco, ma in quel pezzo lì l'impressione è che proprio che sia una linite.

Invece c'era scritto nero su bianco in pratica T1N0, tant'è vero che noi abbiamo fatto fare l'ecoendoscopia pensando di fare una terapia locale endoscopica o chirurgica.

e sempre per parlare della real life l'esame istologico dice sì già buono che dica che sono

cellule signet però non dice la percentuale quindi sempre 12a ci chiedevamo una cosa signore che

c'entra poco con un dato di tecnica e se lo chiedeva oggi andrea celotti tu maria avete

studiato avete dei dati sul fatto che la diversa percentuale dei signet quindi 10 90 più di 90

rispondano diversamente alla neodiuvante?

Cioè avete studiato che hanno prognosi diverse, questo sì, avvicino un po',

ma che rispondano diversamente alla neodiuvante?

Metti dentro tu Antonio, appare che questa è quella arteria,

occhio che è l'arteria epatica, vai vai ti ascoltiamo eh,

oh no, oh no, siamo tranquillissimi,

lascia pure Antonio, poi indietro Martì,

lo dici a perché su un retrospettivo su quelli su cui invece abbiamo i dati non dalla biopsia ma

del del definitivo sono troppo pochi metti dentro metti dentro un ferro prendi questo

passa me passa me perché scusami biologicamente adesso poi non ho capito bene qual è chiudi bene

chiudere dietro viene qual è il cattivo dei tre gruppi di signet quello che ne ha di meno ho

te tira tira tira tira verso l'alto adesso anche verso l'alto ok ma questo è un linfonodo ancora

verso di te e indietro prendo la garza un attimo un'altra garza allora vedi noi facciamo questa

cosa per questo linfonodo che è morbido non è verde sarà negativo ma questo è ancora 12 adici

tira bene verso di te adesso ti faccio vedere spero di non averla presa con la mia branca

come 12p? 12p secondo Giacopuzzi. Vabbè, allora andiamo. No, adesso una cosa invece

importante è andare sotto l'arteria epatica qui, nel famoso triangolo, non serve niente

né? Nel famoso triangolo, qui c'è mica un triangolo di cui non ricordo il nome,

che è il triangolo tra la gastroduodenale e il pancreas e l'epatica

che è abbastanza facile effettivamente da sollevare

e ti fa andare dietro, però effettivamente se poi non ci vanno le cellule tumorali

è proprio inutile che ci andiamo noi.

perché così anche il posto del mantone in open eccetera è una parte che non puoi mai cercare perché non resta lì

ok, la telepatica fa dei giri un po' verso il basso

allora adesso a breve Marti tu devi tirare su, ok fai vedere di qua

devi metterti qua sotto così, aspetta, qua così

sotto la garza spingendo qua verso l'alto così

si spingi verso l'alto noi ci sentiamo qua perso allora e simo scusami se decidessi di farla totale

tu adesso cos'è che fai vai avanti puoi fare un taglietto per fare una stomosi in laparo e non in

in robotica, 8A

8A

una tecnica piuttosto?

una tecnica piuttosto?

ah, MacGyver

vieni qua, così

no, sì così

togli un po' di verde

sì, cioè termino laterale

meccanica circolare

puliamo questo un secondo da mia casa piccola allora abbiamo provato abbiamo provato poche

volte poche volte a fare l'anastomosi manuale totalmente manuale la paroscopica non so se

si può parlare anche qui di tecnica di Asagra forse sì che che se solleva qui ovviamente sui

numeri non possiamo dire nulla perché veramente limitatissimi solleva solleva solleva solleva

però mentre la fai è abbastanza convincente devo dire

ok benissimo

no tu non sei tanto convinto?

c'entra bene?

cioè nel senso che vedi bene la mucosa

ecco e hai l'impressione di solidarizzare

cioè quella sutura posteriore che prende anche la rima articolare

in effetti solidarizza la mucosa

questo è vero

cioè la mucosa lì dietro non può andare su

davanti la vedi proprio coi passaggi

E quindi l'impressione non è brutta. Tu che dici? Sempre 8A, sentiamo bene?

Scusami, scusami.

Scusami, visto che gli anastomi, diciamo, nei benchmark hanno, come tu ci insegni, una lucidezza del 9% circa, significa spalle molte per vivere nell'area applicata?

beh sì 9% adesso dobbiamo fare un calcolo a Giuseppe però molte quante

cioè non so sai che non lo so cioè per far vedere una non inferiorità col 9%

cioè non è proprio un evento purtroppo rarissimo no?

non lo so eh no

questo deve essere verticale

giustamente poi tu dici ne basta uno che va male

no questa è la splenica questa è la splenica questa vena non so se sarà la coronaria stomacica

immagino eh questa vena immagino sia la coronaria stomacica è un po' nel posto sbagliato però

vedo che l'arteria gastrica è in tutt'altro posto adesso vediamo evidentemente questa

coronaria stomacica va nella splenica e non nella porta va beh questo non è un grosso

problema ma scusa questa sarà mica già una gastrica posteriore centriamo qua centra qua

Tieni un po' verso di te Marti, lo stomaco, sì, non troppo, no, sì di solito sì e lo facciamo e mi ricordo sempre quella questione dei tre minuti, adesso in questo caso questo paziente come unica cosa, cioè come non unica ma come cosa favorevole ha il fatto che effettivamente il pancreas non ci viene davanti, forse perché abbiamo messo l'ottica abbastanza alta e in effetti eravamo un po' scomodi nella fase iniziale, quella del gastrocolico con l'ottica alta.

ma scusa ma questo è un vaso logastico posteriore questo qui a destra perché se

così fosse teoricamente sarebbero già finiti gli 11p giusto? ma è un

centimetro di 11p comunque l'arteria va giù di qua senza dubbio quindi dopo dobbiamo

guardato degli altri filmati mi sembra che si vedessero molto bene per la

connessione tu ovviamente sei in Valpolicella non

Non sei a Verona a lavoro?

Tieni un po' indietro.

Centra, centra, centra.

Vai quando vuoi, Simo.

Dopo dobbiamo vedere l'anastomosi come un unico dato di interesse.

Era segnato anche Stefano Rousei, avevo visto.

Allora, altro mistero qui, i nove.

Tu riesci a separare i sette dai nove.

Quando è che lo fai?

Qui o su banco dopo?

I sette dai nove?

non l'ho sentito Simo questa è la gastrica sinistra adesso sì sì ma è comunque utile averla come landmark

intanto che finiamo tipo gli 11p qui così adesso tira l'antorra su di te questa arteria Marti

che deve andare dietro ecco tira ancora ancora ancora ancora ancora allora afferra qua questa zona

afferra qui così tira verso di te andiamo qua dietro tira verso di te

questi li mandi come 7

Simone a discutere quella questione

dei linfonodi

cioè della raccolta

dei linfonodi

ti dico con gioia

che la stiamo facendo

in maniera abbastanza

anzi direi proprio sistematica

ma

ci vuole un bel training

ho paura che diciamo delle cose un po' false

cioè delle stazioni un po' false, non sono sicuro che le riconosciamo bene

qui la fotografia numero uno, il fotonozzo, dice di esporre il pilastro

senza traumatizzarlo troppo, questo è il sinistro, torniamo qua sotto

addirittura all'orizzonte, allora qui adesso dobbiamo vedere bene gli 11p

passa questo, su così Marti, mettiti su qua Antonio, qui così, ok

con la visione andiamo qua sotto, andiamo qui sotto, aumenta il verde che voglio vedere se qui c'è qualcosa, qui così, c'entra qui, questi, si togliamo un po' perché non si capisce, ma questi sono nervi, però non vedo linfonodi, questo qua c'era, qua si, c'entra bene, io ve lo staccaste bene senza romperla possibilmente,

che dovrebbe essere il senso, tipo questo linfonodo qui, togli il verde, toglielo del tutto, no toglielo come, ok, no, questo linfonodo qui adesso si vede comunque,

c'è uno che sa che deve farlo, questo lo fa, anche se è comunque teoricamente al di là della, rimetti oppure, della gastrica posteriore, questo, aumentalo il verde, però è lì e lo fa,

però il fatto di vederlo ha una sua comodità ma e questo è lo studio è il senso del ai gringo no tu

la sub totale se no se facessimo una lesione di questa arteria qui questo 11 siamo autorizzati

a chiamarlo, siamo autorizzati a chiamarlo 11D perché è appena oltre una gastrica posteriore o

no? Dobbiamo chiamarlo 11P perché siamo vicini all'origine? 11D! Ecco là sotto si vede la vena

splenica e la cosa che mi lascia perplesso è che poi questi sono 16 questo qua dietro questo qua

o no? O è ancora 11? No perché qual è il problema del verde? Che dipende dal timing perché ad un

certo punto arriverà anche, come diceva Uberto, arriverà anche al dottoraci col verde. Ah,

intraoperatorio. 11d ancora. Dimmi una cosa Simo, questo qui adesso tu ti metteresti a

andare giù a toglierlo o no? E adesso io cosa faccio? Lo tolgo o lo lascio? Aumento un po' il verde?

faccio un buco sulla vena splenica toglie poi verde io non mi dai un secondo il cigno sì ok

vedo lì un cazzillo che è facile lo facciamo basta in realtà non è che sia difficile solo

questione di aumenta il verde sempre un dcp di anzi esatto cioè i veri linfonodi patologici

spesso sono i cg negativi vediamo qui sotto che vediamo se perché non so neanche ci sarà il sul

rene poi un certo punto aumento il verde ci sarà il sul rene un certo punto no antonio suggerisce

di lasciarlo lo lasciamo va bene ok no no ma effettivamente non serve a nulla togliamo un po

di verde togli un po di verde andiamo molla antonio molla molla molla ok andiamo qui allora

Allora, ci vogliono le molocche adesso.

Questa cos'è?

Ecco, fai in verde e qualche volta qui invece resta roba.

C'è anche del verde un po' ovunque, come sempre.

Prendi ancora tu, Antonio.

Dimmi un'altra cosa, Simo.

La base qui della 7, qui così, questo qui, è meglio questo qua, sì.

Che dici?

Questi li chiamiamo 7 o 9?

7.

No, 9.

9.

Stazione 9.

No, non è 9, non è 7. Io l'ho anche un po' lacerato quel pilastro di destra, cioè si

vedono tutti e due adesso, sia il destro che il sinistro. Si vede proprio la V. Spingiti

qua, spingi alla sinistra del paziente l'arteria. Spingi tutto lo stomaco alla sinistra del

paziente. Ok, cioè si vede tutta la V, non so neanche se serve. Questi 9 allora, dammi

l'emmolock tira su antonio allora dovremmo adesso un secondo concentrarci sui linfomodi 10 un'altra

quindi con la con l'arteria gastrica sinistra già tagliata orizzonte ok una mola pure giù

antonio andiamo pure di la lascia lascia lascia lascia lascia togli un po di verde allora io direi

questo andiamo un secondo sulla piccola curva prendiamo l'esofago vediamo di capire se c'è

una chance una di tenere proprio un monconcino piccolo se no basta fine

prendi qua Martina si dammi quell'altra meno lesiva vai qua c'entra qua c'è un

sondino adesso nello stomaco o non c'è ma dopo però no aspetta perché lo

mettiamo se facciamo una stoma così e si no dopo l'esofago digiuno non metti il sondino

non mettete il sondino nè cioè lo togli prima di uscire dalla sala

questo perché non serve non perché crea problemi lascia pure sentiamo qua ok perché è quello che

ho sempre visto fare però devo dirti che le totali che con l'anastomosi fatta in laparoscopia

lasciando sempre molta paura noi glielo mettiamo e glielo lasciamo qualche giorno sereno mai però

insomma allora intanto questi sono gli infonodi della stazione 1 che comunque porteremo via dov'è

il tumore chi lo sa sentiamo bene qualche vediamo cos'è teoricamente noi dov'è che dovremmo tagliare

se volessimo che ore sono e abbiamo un altro abbiamo un altro elemento a favore della totale

cioè è tardi per l'esame estemporaneo ma facciamo totale dai le immagini devo dirti che le immagini

endoscopiche viste anche stamattina erano brutte e noi li taglieremo in pratica qui così non so

neanche se è ben vascularizzato la adesso che abbiamo fatto fuori i vasi gastrici brevi vabbè

allora qua servirà facciamo prima di la io direi si può togliere il verde intanto che facciamo

questa parte qui e poi lo rimettiamo per vedere i linfonodi la sotto se ce ne sono e

toglierla con una pinza qualunque si è asperica non è vero che all'inizio abbiamo fatto fuori

praticamente tutti i vasi gas e cibrelli ce ne manca uno o due chi parla? ah ciao arriva

io sto solo

bidendo alle indicazioni Simone

ti abbiamo nominato più volte

grazie Maria

Maria

ciao ciao

ci vorranno sostanzialmente due punti di

valkryl tagliati attorno a

centriamo bene

circa

15-16 cm

poi una endogia

e poi l'uncino ci vuole se non l'abbiamo quello serve e poi dei v-lock 2-3 forse

metti un verde che vediamo di non lasciar giù qua invece delle robe avanza avanza avanza

ok facciamo qua un verde che vediamo c'era qualcuno dammi il quello piccolo il cigno

meno e adesso qualcosa è andato in giro però ne mettine di meno che ovviamente ce n'è ecco

Allora questi linfonodi che escono sono della stazione 10, poi te ne diamo altri,

Come va? Ma è della paziente, è tranquilla, sì?

Tu stai bene?

Guarda qua, si è.

Vuoi dire qualcosa sulla paziente?

Allora dammi una mano, metti dentro un ferro e tieni giù questa feria.

Senti, dobbiamo pulirla da qui

Perché è da qui che ci sono l'infonodi

Adesso andiamo là

E dopo che ho fatto questo pezzo pulisci

Cioè la prendi

Forse devo cambiare ferro e avere la croce Olmi

Sai Marco che un po' questo strumento

Un pochino

Che va molto bene

O va pulito perché tende un po' ad appiccicarsi

Pulisci

Prendi questi

si questi sono ancora stazioni 10 metri così e non so se ma vanno puliti vanno fatti questi o

no cioè questi di questa parte in mezzo perché quello che ti chiedo è come fanno questi si

allora anche un po meglio di così non è che sto pulendo proprio bene bene sto facendo più un

sampling li sto un po smaciullando in pratica appoggiati qua Antonio vai avanti avanza avanza

con l'ottica. Prendi tu Marti, prendi qua così. Aspetta che te lo prendo io un secondo, molla.

Chiudi, chiudi dietro. Tira piano perché sennò si stacca. Dammi pure. Allora, là è la vena. La vena?

La vena è lì. Questo è l'unico verde. Aumenta un pochino che vediamo se si vede. Centra, centra,

centra, centra, centra. Tira verso il basso Marti, verso il basso. L'unico verde che si vedeva verde

pulita ma la via di deflusso, sempre 10, la via di deflusso che porta lì da dove viene questo

sarebbe da capire cioè viene da da laterale o dal tripode chi lo sa

cioè nel senso cioè per andare dal tumore all'ilosplenico avanziamo la

i linfonodi vengono dal tripode o vengono giù dall'alto dal cardias

diciamo la famosa manovra dei jinnai si fa solo in open giusto o si può fare una

Ancora 10, splenectomia e il 20% col pancreas anche, ok mettiamo un po' il verde, no qui

non va bene perché poi è diffuso allora la domanda mi ha risposto senza che facessi la

domanda no ma nel senso che qui sicuramente ce n'è tutti quelli che vogliamo solo questione

di tempo però ci vuole ora qua a pulire tutta sta roba possiamo fare un sampling così ma ha

senso perché è qui che va fatto solo qui bene allora let's go penso che possiamo togliere il

verde sì e dunque noi qui adesso abbiamo no ci manca ancora un po' qua prendi tu Marti

qua tiralo giù così allora Simo prima domanda importante e qui cominciamo proprio ad entrarci

in un ambito in cui noi io proprio pochissima esperienza è meglio mobilizzarlo l'esofago

nella sua porzione intra non dico mediastinica ma nella parte cioè andando un po' dentro

lo iato per averlo più giù e più morbido o se lo si devascolarizza?

No anche perché io vedo qua la pleura che miracolosamente non è ancora rotta

ma se ci sto ancora un pochino attorno la rompo al cento per cento.

Allora, endogia, primi punti, no, no, ha ragione Antonio, due punti di appoggio diciamo, punto, con il cigno e una gazzina prima piccola, ok, punto.

Che dici, spostiamo il sospensore del fegato, così non ci dobbiamo tutte le volte impiegare una garza là, cioè una pinza là.

In questa minimissima esperienza la latero-laterale ha dato risultati pessimi.

Ma so che... come?

Come? Ok, sì. Qui, secondo te, i vaghi li abbiamo già fatti saltare, che non mi sono

neanche accorto. Penso di sì.

Preparo il forbice da Antonio, c'entra bene l'immagine se puoi. Non vedo bene dove entro

con la sinistra. Quando entro temo di fare dei danni, non so se ho già fatto dei danni

qui da qualche parte. Adesso gli mettiamo un attimo qualcosa per quel sangue là, prima

di andare avanti. Avanza un po' Antonio. Mi cambi il cigno? Mi dai un altro cigno?

Una garda e la bipolare. No, no. Ok, ce l'avevo lì a sinistra. Una gardina. Avremo anche da qualche

ma no sai cosa ho fatto nell'entrare adesso qua da sinistra che non avevo il

controllo sono entrato dentro qui nel pancreas

ma la domanda è dammi da vincolare abbiamo ancora tutto quel t-seal? nooo

abbiamo fatto ieri sera ok 18 mi dai un pezzettino di surgici all'intanto perché mi

sono reso conto che mentre entravo con la pinza ho forzato perché ero convinto

che fosse il legamento invece secondo me era dentro il pancreas aspetta scusa

adesso vediamo vediamo come si è messi la sulla sull'oiato allora un'altra

gardina piccola poi di nuovo l'altro punto altre due gardine piccole anzi e il surgicel

si metti dentro l'aspiratore Marti e dai una bagnatina qua ok punto andiamo tornando di

la scusa allora mettiamo 10 il target diciamo è pure appunto tira giusto ma com'è che ok

prossimo passaggio qui l'endogia allora il sondino adesso è in gola abbiamo detto tira

giù tira giù forte brava tira tira tira tira tira tira lo diciamo noi lo mettiamo giù facciamo

zona qua brava brava brava brava si direbbe neanche che si è stata bocciata due volte

Quella della playa con i... com'è che si chiamano?

Con i... feltrini.

E a sinistra l'endogia.

Allora, Simone, sei collegato ancora?

Mi servi per tagliare.

Lì mi dove tagliare.

Senti qua.

Dopo che ho chiuso.

Entriamo bene in immagine?

Cioè, qua verrebbe anche più giù, ma non viene giù perché l'abbiamo fissata.

Si gira su di uno?

No, al contrario, direi.

Tieni fermo.

Tieni indietro.

Sì, la dritta. Allora, abbiamo un problema con la paziente che tira molto, eh. Sì, continua a tirare e non abbiamo spazio.

Forbici? Cioè, tira proprio. Ok, un'altra pinza. Oh, questo va bene. Vedi che comunque è già tornato un po' su, eh.

Cioè, qui se fosse stato meglio liberarlo un po' di più. Va bene, poi vediamo.

Segui, dalla Martina, segui, segui di là, di là, di là, di là, di là, di là, di là, di là, di là, di là.

Chissà se questa manovra, vogliamo sotto adesso, guarda mia, è gratuita, cioè nel senso se non facciamo nessun danno all'appoggiare cellule tumorali là sopra.

Ok, riprendi tu Antonio.

Sì, voi state facendo qualcosa perché qui ha un sistema di scarico attivo e proprio si contrae la paziente.

We hope.

Ok, andiamo giù a cercare.

Ah scusami, quindi ricordami, dimmi tu com'è il primo pilastro, tieni tu, tieni tu, ed è grazia del sangue, tieni tu, l'ottica, l'ottica, dammi una pinza, c'è ogni quello che vuoi, una pinza, e poi la bipolare e una garzina, c'entra bene che sono entrato nel fegato, forse ancora.

ma sì ma anche ancora un attimo fa nell'entrare con la mia di sinistra secondo me sono andato

dentro nel fegato un'altra garda perché adesso noi abbiamo spostato l'affare che tiene ok

un'altra gazzina anche

puliamo l'ottica

e dai anche un'altra gazzina

ottica

quindi seconda foto sul peduncolo epatico

c'è ancora qualcosa di sangue

sull'alto, guarda qua sull'alto

dai ad Antonio a vipolare

andalo qua

indietro, centro là

ok, allora dicevi Simone una seconda qui

avanza un pochino

è sporco qua

la foto è un po di sporco ancora qui mi dai un secondo da lavare con l'aspiratore e poi

laviamo l'ottica puliamo l'ottica mi fai una foto centrando la sul peduncolo mi avanza un

po avanza un po vai foto ok la terza se non sbaglio sulla testa del pancreas e anche la

gastrododenale qua ecco qua non si vede bene qui la gastrododenale in questo caso

quindi qua, qua così, qua così, c'entra bene, vai, eh perché c'è, puliamo l'ottica, e poi la quarta è il tripode, tipo la ferrista, la strumentista, aspira là, aspira là, però è ancora sporca in mezzo, un pochino, appena ancora sporca qua,

tripode, l'enica, va bene aspirerà, andiamo adesso, davi la croce volmi e la joann, croce volmi e una joann

ok andiamo giù che dobbiamo, anzi no no mi serve scusami il voyant perché dobbiamo fare tutto il

grande aumento, dobbiamo staccarlo dal collo, nessuna rottura di palle, allora è ancora molto in anti

Trendelenburg. Qua non sono male no? A quanto è il sistema di aspirazione dei fumi? Portalo un attimo di più

La fai Martì? No, no, molla, molla Martì. Però qua ci sono dei vasi. Però questo non può essere messo nel colon eh.

e se dici dici qualora mezzo colo penso che non credo non credo a mezzo colore qua questo

faccio nei vasi finanzi rischia di bucare il colon e di ritirare su di te martino non

spingere in là ecco così o sollevare comunque e cioè io sto non troppo vicino al colon però poi

fino alla milza e così va lo ribaltiamo tutto a destra cioè tu dici che questo qua lo facciamo

qua dobbiamo solo mettere una gardina qua per vedere se c'è da fare un po di mostasi qui così

in questa qua qua qua qui verso il colon qua sotto qua guardina ok torniamo da quest'altro

cinque e mezza io direi che facciamo la anastomosi e poi tutta questa roba qui dal destro la

stacchiamo dopo perché alle sei finisce la diretta e quindi la anastomosi invece è interessante vedere

ok allora adesso questo aspetta che lo teniamo su mettiti qua sul meso qua vediamo che il meso

non l'abbiamo aperto fortunatamente ecco una cosa importante da chiedere a simone

simone sei connesso perché vorrei chiedergli ma ascolta esatto cioè ti è

successo di farla totale ante o mai ha sempre antecolica

allora sono molto contento perché mi diceva andrea celotti

secondo me abbiamo fatto una antecolica che uberto gli ha detto che invece lui

lui pensa che sulla totale sia meglio

anche la paroscopica

trasmesso

ok, mola pure

ruotiamo un pochino

il paziente a destra del paziente

e togliamo un pochino di antitrendelenburg

destra del paziente

si

ciao

si

in robotica

Vediamo qua, vediamo qua.

Segui, segui sotto.

Perché questo, Pinuccio? Perché?

Ah no, lo so, me lo ha spiegato.

Dice, no, adesso faccio così e mi viene meglio.

Te lo fai così, no?

Sì, sì.

Vabbè, ma se è così...

Non è mai fatto, allora io non ce l'avrei mai fatto.

Dio!

Ma perché fai così?

Ma l'ho fatto i due mila, questo è per la mia vita.

Sì, esatto.

Lui è così.

Lui è proprio così.

ancora un pochino

andiamo qua

andiamo un pochino

ancora a destra

ancora un pochino a destra

il paziente

e adesso

non sono sicuro che questi punti

siano messi bene, forse andrebbero messi più su

un pochino più su

cosa dite?

è meglio metterli più su i punti di appoggio

perché è un po' fissa qua

forbici?

forbici e un altro punto uguale

ma adesso vediamo

sì, forbici

che?

ma se no non lo mettiamo nemmeno

cioè nel senso, sai cos'è che qua

vedi che si piega, forse più che

troppo verso il basso

dell'esofago l'ho messo troppo anteriore

non ho capito

cosa hai detto Pinuccio

cioè ma perché l'avrei messo troppo su ripeti il pinuccio che non ho capito ok

e appunto quindi c'entra bene centriamo bene

ma sai che dopo un certo punto bisogna essere un po se no ok dammi di nuovo il punto punto

Ma sai che la gestione anche psicologica e complicanza è il vero problema, non volevo prendere muscolo, volevo prendere un po' di peritoneo, centriamo bene e raddrizziamo l'orizzonte, un angolino dello schermo, forse siamo un po' storti con l'orizzonte, così per me è un po' meglio.

c'è la tua esperienza è nulla siamo a posto questo filo forse leggermente lungo rispetto a quello che

dovrebbe forse in realtà devo prendere con la primo strato e basta allora ho visto che in

realtà zagra ha avuto due un'evoluzione cioè nel suo primo tempo diciamo così erano tre gli strati

due posteriori uno tra la sierosa del digiuno e tutta la linea di sutura dell'esofago e poi uno

poi apriva poi un altro ok dammi adesso l'uncino ti tieni in trazione l'ansa martino il pedale

dell'uncino non c'è qua si no no è la uncut no no uncut ruenuai cioè alla fine

diamo una tagliata qua nella totale perché nella subtotale in realtà non è

infrequente che facciamo la birra 2 con la brown sotto e basta sentiamo l'ottica

e anzi però anche su questo vuole sapere da mille il client no ecco e invece 2 0 da te

anni pure adesso il blog lungo tu hai già detto il corto la prima lungo il corto professore che

lo usiamo però dal punto di vista teorico dico teorico perché poi anche noi stiamo un pochino

decidendo se cambiare perché soprattutto sulle dcp open anche open anzi tutte il tipo di

ricostruzione ho perso il tipo di ricostruzione che facciamo sono riuscito a perdere un vlog

30 euro buttati apriamo un altro intanto che lo cerchiamo senza successo non sono

sono neanche entrato... intanto tu Ivana cercalo... intanto dammi un altro, ah guarda che l'ha trovato... tanto

ne serviva un altro ok... allora dicevo da un punto di vista teorico puramente teorico se noi

facciamo una birra 2 e poi sotto gli mettiamo una bella entero entero, prima di tutto abbiamo il

meso dell'ansa non tagliato che è il vantaggio della uncut, in secondo luogo abbiamo due vie

ed uscita dallo stomaco se una delle due facesse un po' di edema, che tanto poi sotto si congiungono

comunque e questo è un discorso che abbiamo fatto più volte anche nelle DCP, però non

siamo stati particolarmente premiati, nel senso abbiamo notato che fa un po' fatica

a scaricare alcuni, non pochi. Il problema del reflusso dovrebbe essere minimizzato dalla

la brown sotto teoricamente no questa teoria non so se è così oltre al discorso del fatto

di poter raggiungere comunque il duodeno in una buona percentuale dei casi con la birra 2 simone

guarda che ho preso qualcosa qui sotto

ciao

sono sempre Andrea Luppi

sono tornato dopo la moderazione

da un'altra parte

e mi chiedo se sei partito

con l'Azagra

da tempo prima

facendo la paroscopica

no dicevo a Simone

che noi abbiamo

un'esperienza modestissima

di titotali

mininvasive laparoscopiche

che proprio si contano su due mani, non su uno, ma su due mani.

Non abbiamo fatto poche meccaniche, con degli imbarazzi intraoperatori

e anche una complicanza maggiore post-operatoria sulla meccanica

e un po' di manuali, qualche manuale, non tantissime.

Abbiamo avuto l'impressione che andassero meglio,

però appunto stiamo parlando di numeri talmente bassi che anche poi la scienza ha talmente tanti

fattori che la tecnica probabilmente non è quello più rilevante. Adattiamo un po' l'orizzonte mi

sembra, perché la tua idea qual è Andrea invece? Mi dai un punto, un altro punto di un altro vlog?

Forse qui potevamo usare, non ci ho pensato, quello corto perché questo è più un appoggio

che altro comunque lo useremo dopo ma in realtà va lasciata un po morbida perché se no non vedo

la parete posteriore quindi non faccio il secondo passaggio facciamo solo così ma non tirarla ah si

no devi solo tirarmi via la coda se no non capiamo più niente abbassalo giù va bene va bene va bene

avevo anche pensato che a questo punto non andrebbe messo in più avevo pensato di mettere un bike reel normale

e poi non so perché mi hanno detto facciamo usiamolo che dopo lo usiamo per la quella anteriore

ma in realtà dà più fastidio che altro si sarebbe da sfilare perché ci dà fastidio ce la faremo mai

nel vlog non è il massimo sfilarlo eh quanto costa quanto ci lasci spendere Ivana?

non farlo scorrere perché le alette meglio che non scorrano nel senso opposto

ma adesso facciamo ancora un passaggio

poi chiudiamo

1,2

poi chiudiamo e basta

centra ancora un po'

centra

poi indietro

un po' indietro

indietro

indietro

indietro

indietro

ok

tra poco

bisogna mandare giù il sondino

quando ve lo diciamo noi

dietro

c'è lì qualcuno sul sondino?

allora questo adesso lo tagliamo

perché sennò ci fa casino

siamo oltre la sutura, siamo oltre la sutura, torno indietro di uno con questo sul posteriore,

indietro, arrivo a Adriana, dicevo Adriana che arrivo, ok forbici qui, solo questo, cioè questo

qua, taglia solo questo, taglia qui, taglia, si, taglia qua, si, si, si, ok, adesso, aspetta che

adrizzare l'ansa perché si può girare ancora appena appena il paziente a destra del paziente

questa dovrebbe cadere giù così ora prenderla ok stop questo punto è stata una pessima idea

e infatti non è previsto ok adesso dobbiamo guardare bene da davanti l'esofago dove inciderlo

questa forse è la parte più importante ok dammi una cartina piccola e poi cominciamo a andare giù

sarebbe meglio avere l'ottica più in alto tu stai spingendo eh sì sì è qua è qua è qua torna un po'

indietro appena appena torna indietro vai ferma lì così prepara un altro vlog e partiamo da là

partiamo di qua sì lungo

infatti qui non l'abbiamo visto il sondino perché è andato giù tutto da questo lato è vero l'unica

cosa che dopo quello però tu lo togli giusto mentre io invece questo lo vorrei lasciare

dentro anzi probabilmente piacerebbe addirittura fare un esosponge di principio simone

si pulisce l'uncino?

9% e 9% cioè va bene che costa l'esosponge però

Però, dammi un secondo, ok, così.

Punto.

Punto.

e quindi

qualcos'altro

e comunque

stiamo

oppure

soprattutto nell'ottica

le nuove

possibilità

per l'idea di avere

urla

rischio aumentato

nastroppi

su un'anastomosi del genere

quando magari ci sono pazienti

che possono fare delle terapie di manchi

e queste terapie di manchi vengono non fatte

perché abbiamo aumentato il misto di anastomosi

insomma una riflessione dobbiamo farla

voglio dire, noi

abbiamo ricominciato a farle

l'abbiamo fatta, l'abbiamo smessa

l'abbiamo ricominciato a farle

con l'ausilio della robotica

con

una tecnica come questa

secondo me

ovviamente ci si può ragionare

se farlo o no, ma una riflessione seria su quelli che sono i nostri risultati, accettare

il 10% così senza riflettere, secondo me non è proprio qualcosa di corretto.

E' vero però, in realtà il 9%, cioè allora, gastrodata, che ha mi pare 30% di laparoscopici,

ha il 6% di licenza anastomotica mettendo dentro anche le subtotali

se si vedono solo le totali, hai tu i dati forse?

tu hai i dati delle licenze, delle totali in gastrodata?

ma secondo me, però credo che non sia lontano dal 9

anche in open, bisogna guardare

però non c'è dubbio che abbiamo degli studi che dicono un 20% di decenza in mini-invasiva, non 9%.

Diciamo che dall'altra parte sono non proprio quelli che negano la possibilità di fare un intervento in realtà costruttiva.

Aumentiamo un po' l'antitrendere in Burga, se glielo chiedi.

non in allarme, ho fatto questa riflessione perché mi fa sorridere il discorso che tu dici

mettiamo l'esosponso in profilattica, non mi fa sorridere per il fatto che sia una

da guardare, penso che forse, boh chissà, lo avevamo fatto uno studio, lo sai bene

con il professor Rosati su questo tema degli esopati, potrebbe effettivamente avere un ruolo

ma è una domanda che non ci siamo mai posti

in chirurgia open

se la poniamo in chirurgia telescopica

perché in fondo anche se diciamo

che sono feasible e safe

in fondo tutti noi sappiamo

che un pochino più di rischio lo assumiamo

dietro, indietro, indietro, indietro c'entra

eh sì, sì, sì

non un pochino ecco

ecco allora ti chiedo questo

cioè tra

dissezione tutta

open, forse un pochino

perché si è ruotato il letto

quindi forse dobbiamo ruotare anche il nostro orizzonte

per averla dritta

tra dissezione tutta la paroscopica

e poi anastomosi

open

e direttamente

tutto in open

c'è una differenza

cioè quando fai librido

aumenta rispetto alla tutta open

il tasso di decente

o comunque il tasso di difficoltà

secondo te o no?

perché è chiaro che quando puoi fare un taglietto piccolo cioè è esperienza

comune che se non vogliamo chiamarla conversione chiamiamola tecniche miste

ibride non sono un grande vantaggio spesso a quel punto è meglio farla tutta open e

basta che non c'è nessun problema

e questo dico

è una storia che posso dire contraria, poi però guardo i dati, io volevo soltanto dare

un messaggio di prudenza e di dire cerchiamo di non essere troppo così semplicistici nel

considerare questo intervento un intervento infattibile, in questo momento lo sta facendo

il professor Baiotti che non è arrivato in chirurgia ragastrica, per esempio adesso

Adesso noi dovremmo, e anzi direi che possiamo, lo facciamo, vincere la pigrizia e togliere questo trocar e rimetterlo più in alto,

perché non ci stiamo vedendo bene in questa parte finale, davvero ci costa poco, penso, rimettere il trocar più in alto.

Pare che dobbiamo far passare il sondino, se vogliamo, ma qui non ci stiamo vedendo bene,

per cui facciamo questa cosa che non facciamo mai, facciamo questo sforzo psicofisico,

non aveva mai voglia perché diceva beh ormai ci siamo però in realtà dunque questi due poi li

attacchiamo assieme a questo punto usiamo questo e cioè desuffliamo questo ne hai già aperto un

altro no desuffliamo questo sì no sì no vorrei che concludesse voi tu e pinuccio dammi pure

quello mettete il backhouse lì no al contrario al contrario cioè per chiudere questo buco no

dai dai Simo, concludi tu. Io sono un po' dispiaciuto per questo signore che ha avuto una gastritomia totale, però...

Allora, bisturi ancora?

Scusami.

Vai tu Antonio.

...diattilato direttamente stasera dal mio maestro, ma credo che in la palostrofia si riesca a fare in maniera più che adeguata, forse anche...

Verso l'alto, verso l'alto.

più adeguata che in biologia tradizionale oltre

ecco sulla

la ricostruzione sul totale è assolutamente convincente

con dei risultati che sono paragonabili

alla biologia tradizionale oltre

sulla gastrointomia totale

la necessità di un anastomosi che rimane un anastomosi

sicuramente ancora complicata

e una sfida per il chirurgo

credo che serva ancora più dei risultati

e che dobbiamo ancora ricavare dei risultati che siano incontroversibili.

Sei saggio! Non sei vecchio, sei saggio!

Detto questo, è un bel fatto, è un paziente per nulla selezionato, per cui ti sei molto male,

ma è un paziente che potrebbe andare a cavare, è un paziente che è in grattissima meta,

anche in casi di perdita di sezione.

Devo dirti la verità, il mio timore era che avesse carcinosi,

per cui le due e un quarto avremmo finito

per fortuna no

va bene allora

allora grazie ad Antonio

Tarasconi, grazie a Ivana

che non vedo

grazie a Martina

grazie a tutti i nostri rappresentanti qui dietro

grazie ad

a me da Giur

che non c'è, fa niente

e Adriana ovviamente

ok meglio così

e grazie a Palazzini

che ha mandato i tecnici

bravi e capaci

grazie Simone

penso che si chiuda qui adesso

io non so chi quando come chiuderà

però chiudono loro

ciao grazie

ciao ciao ciao

ciao Spinuccio

poi qualcuno

è venuto a chiedermi

se devo ricoverarmi un paziente

e poi dopo

allora il sondino lo vediamo quindi ci vuole una joan e anche l'altra joan quella quella

bella si tu stai spingendo giù il sondino vai spingilo giù spingilo giù che lo vediamo ecco

aspetta tu ovviamente hai messo il sondino quello bianco leggero da nutrizione bravissimo

bravissimo allora lo vediamo quindi adesso pian piano aspetta spingilo un po' ok ferma

avanti, vai vai, lui va, guardiamo qua sotto allora, provo a muoverlo, questa, perché

l'altra la chiudiamo, dobbiamo essere proprio sicuri, no aspetta, siamo sicuri che vai

in questa, un po' indietro Adri, vai avanti, prova, vediamo cosa succede, se va di culo

se no lo rimandiamo giù noi, punta qua, aspetta vai indietro, non mettiamo giù noi, va, va beh giusto vai adesso, spingi, guardiamo qua sotto, si, vai, guardiamo sotto, vieni più indietro, si è qua, è qua, spingilo, qua, aspetta, vai spingi, spingi, spingi, spingi,

eh ma è il cigno

il cigno è traumatico

infatti prende bene l'ago

ma sì è il cigno

l'ho fatto prima, l'ho visto che lo facevo

guarda sei nel posto giusto Adri per cui

se spingi anche un po' non succede niente

dopo qua mettiamo un punto di Valkyrie

allora adesso

sì per ora basta così

dopo ti facciamo buttare anche del blu

adesso dacci i portaghi

e il cigno di nuovo

sì hai ragione

in effetti

Poi ne servirà un altro ancora per piede d'ansa oppure se hai aperto, ok questo è l'altro, un mito, disappeared, è un po' indietro, dobbiamo capire qual è, questa è questa, voglio essere sicuro che sia quella giusta.

questa pare qualche cos'è bello c'entra un po se riesci c'entra un po se riesci

si si si è lì che l'abbiamo appena visto

c'è un lago che gira

stavo a guardare se riuscivo a fare un passaggio unico

ma non riesco

poi indietro

si poi arriva anche un po' di stanchezza

a un certo punto

demotivazione

ma qui qua va ancora abbastanza bene

ho ricordo dei casi

tipo su

quella Evorius in trattoracica

due ore di anastomosi

nel quale più andavamo avanti

più si capiva che era brutta e ogni passaggio peggiorava la situazione, facevamo dei passaggi

pensando di avere miglioramenti significativi, è uguale, dove viene, ho pensato di farlo

da fuori e da dentro, mi sembra di essere troppo storto, dopo questo servirà due drenaggi

piatti, che colla possiamo usare, mettiamo una colla sia sul duodeno, sia sul pancreas,

sia sull'anastomosi o con la liquida

cos'è che abbiamo?

abbiamo solo TCL noi?

secondo me no eh

tu pensi di sì?

ma l'altro giorno abbiamo usato l'applicatore della RICEL per il TCL

immaginavo ci fosse anche l'EVICIL

io devo provare a venire su dall'altro lato

perché qua mi sto chiudendo un po'

capisco perché i robottisti

dicono che questa è meglio, robotica

tieni tu questa Martina così

questa qui

ah no no, prendi la mia

tieni un po' senza gerare

No, questa l'ha tirata. Togliamo un pochino di rotazione verso destra del paziente.

Allora il sondino è venuto indietro, così ancora di più, ecco qua ho sbagliato e qua

era meglio quello corto, si vede qua sotto, qua sotto, qua sotto, qua sotto,

inizia un pochino l'orizzonte, aspetta solo un secondo a spingerlo che devo fare il primo punto

dell'esofago qua sotto dove vediamo dove usciamo io non volevo prendere il muscolo oddio allora

adesso abbiamo bisogno di pulirle pulirle pulire le pinze che sono sporche e ti facciamo spingere

giù il sondino Adri aspetta aspetta aspetta che apriamo bene l'anastomosi questo deve

star di là giusto si questo deve star di qua ok allora questo dammi una Joan spingi pure dammi

anche una garzina? ferma ferma ferma ferma ferma un secondo solo mettiamo una

garzina perché tutte le volte che io sono entrato ho lacerato qualcosa, ho picchiato

perché cioè più di una volta nell'entrare ho sentito, c'entra bene qua sotto?

mi viene in mente quella volta che eri dovuto volare tipo a Manerbio per un prelievo

ah è vero

che bello, che bei tempi

vai Andri spingi

un singolo foro che sanguinava

ok adesso sei nel posto giusto

andiamo giù sotto

non vorrei prenderlo con la mia di sinistra perché la traumatizza

mandala giù di 10 cm

e poi la fissi

ok portagli libero

poi lo lasciamo cadere di lì che adesso si vede bene

buono adesso fissalo così

tissa da 4 benissimo

sbagliata onesta ma sbagliata no ti sento silenziosa mi chiedevo se

ristanca questo è un bel io stanca noi anzi se una abituata qui nei palermo il

gold se la faccio fare fare un solo passaggio non ce la faccio ma non lo

vedo il problema che non lo vedono non vedo l'esofago ovviamente gli ultimi

punti sono quelli che vuoi fare un po rapidamente ma sono i più importanti che

sono quelli che poi ti fregano ora mi dovesco sono forse un po lontano dal

precedente

l'abbiamo fatta saltare ieri perché sapendo che era saltata con le cisti

c'entra bene la se riesci

avevo presa adesso dove esco comunque proprio un organo di merda questo qua guarda come si

lacciano le fibre cioè solo la mucosa che tiene un po indietro un po indietro indietro dopo di

questo noi abbiamo un v-lock corto giusto lo uso per fissare l'ansa al

diaframma e magari prendo ancora un po' anche di come dice antonio vado un po' oltre il suo e basta

ancora un paio di passaggi no dicevo allora che uso adesso il v-lock quello

corto ok tu martina o antonio mano libera