G.PIGNATA Resezione gastrica

Buongiorno a tutti, in questo caso di una paziente di sesso femminile, 58 anni, BMI nella norma, niente di particolare nell'anamnesi patologica remota, anamnesi patologica prossima, paziente con episodi di melena, associate ad anemizzazione, asteria e diarrea, per la quale ha eseguito una pancoloscopia,

che ha evidenziato a livello della flessura epatica una neoformazione con bordi esuberanti, di consistenza friabili, stenosi serrata del lume colico.

Sono state eseguite biopsie multiple a carico della lesione suddette, sono stati fatti tutti gli accertamenti del caso.

Qui potete vedere la panconoscopia che evidenzia la lesione.

Le biopsie hanno dimostrato trattarsi di un adeno carcinoma colico ben differenziato,

insorto su adenoma, tubulo villoso, infiltranti prelievi inviati.

La TCA Dome ha confermato la lesione che si presenta come una lesione espansiva di circa 3 cm

con disomogeneità del tessuto adiposo circostante.

Passo adesso la linea al dottor Pignata che vi illustrerà il caso clinico.

Buongiorno, io ho moderatore.

Marco Barbieri di Reggio Emilia.

Ciao Marco, come stai?

Ciao, bene grazie, tu anche. Allora, il caso ve l'hanno presentato, è una paziente con un BMI molto basso, è molto magra, questo lo potete anche vedere, questo ci ha creato non pochi problemi perché dal punto di vista ha una conformazione dell'addome non molto consona, con un torace molto ristretto, un costato molto basso.

se possiamo vedere un attimo l'esterno

vi volevo far vedere come

ho pensato di posizionare i trocar

io ho già inserito i trocar

vedete l'esterno?

lo vedete?

lo vedi Marco?

questa è la poxixifoidea

questa era prima dell'insufflazione

del primo peritoneo

la sede dell'emicostato di destra

e questo dell'emicostato di sinistra

queste erano le spine iliache

l'ombelico

e usualmente la posizione dei trocar

vengono messi in maniera del tutto speculare di quello che usiamo per il colon di sinistra

e quindi però ovviamente nelle mie addome di sinistra e non di destra.

In questo caso ho pensato di mettere appena al di sopra del McBarney a sinistra

grosso modo di posizionare il trocar dove verrà alloggiata per tutto l'intervento chirurgico la camera

che è a circa due dita trasverse al di sopra della sede dove corrispondeva la spina iliaca di sinistra,

un trocar che viene posizionato a circa altre due linee trasverse al di sopra della sinfisi pubblica

che la vedete qua sopra indicata.

La vedi? Pronto?

Molto bene, sì sì.

Benissimo.

E per problemi proprio di eventuale mobilità del trocar superiore che farà una parte importante all'intervento chirurgico dove è alloggiata la mano destra, lavoreremo anche con la mano sinistra molto però, è stato alloggiato il trocar molto più laterale anche perché essendo una neoplasia del colon trasverso e non una neoplasia del colon destro,

l'anastomosi deve essere eseguita molto più mediale, quasi nella porzione sinistra del colon trasverso.

quindi non necessariamente è un soggetto

quello che volevo dire, è un soggetto magro

può

essere facile

e quanto mai

come in questo caso si vede

quanto la disposizione dei trocar deve

essere modulata a seconda

di quelle che sono le caratteristiche anatomiche

dell'addome stesso

allora se andiamo all'interno

io volevo farvi vedere, c'è un'anatomia

molto bella

con un sigma, un dolico sigma

vedete il festone del sigma che arriva

fino a livello della

possiamo avere le immagini

dell'interno Walter

ecco qua, qua vedi il festone del sigma

che arriva proprio, guarda dove arriva il sigma

arriva

abbondantemente sul fegato

il, c'è una

un ceco

un ceco con la

appendice

con il processo appendicolare

normale, ha delle aderenze probabilmente fisiologiche, sono degli segni di tatuaggio anche chiaramente evidenti. Il tumore è un tumore tatuato, quindi lo vediamo qui in questa sede.

qua c'è un'altra aderenza fisiologica che mette in connessione il colon trasverso con il colon ascendente, che poi vedremo di mobilizzare per avere un'esposizione migliore, si vedono benissimo i vasi isoleocecocolici, che sono questi, arteria e vena, si vede la finestra duodenale che sta al di sotto, che è uno dei landmark anatomici importanti,

questo è il pancreas e questo è il duodeno

ancora di più si vede molto bene la collica

la vena mesenterica superiore

che è questa e vedete con tutti i suoi rami di biforcazione

faremo la linfectomia accurata

e qui si vede in maniera sempre molto buona

si vede la collica media

in vasi collici medi con i rami poi che vanno

per la porzione di destra e la porzione di sinistra

Si vede bene, qua sotto si intravedeva anche, si intravede probabilmente più posteriormente, l'avevo vista prima nell'esplorazione, vedevo anche la vena renale di sinistra.

Allora, andando al di sopra invece, perché essendo un tumore del colon trasverso,

penso che sia indicato a un soggetto giovane di eseguire una linfectomia allargata,

e quindi una linfectomia così definita di 3, con l'asportazione dei vasi gastroepiploici di destra.

Qui vedete l'area traslucida del boucher con la borsa omentale,

l'elettrocavità degli epiplon qui posteriore, qua si vede molto bene,

i vasi gastroepiploici di destra, che poi faremo la dissezione, e penso di avervi esposto un po' tutta l'anatomia.

Tra l'altro devo dire che arrivano delle immagini veramente di grande qualità.

Questo è merito un po' di tutti qua che stanno lavorando da giorni, poi anche queste immagini molto belle di questa nuova e ultima telecamera, che è veramente fantastica.

Allora io volevo cominciare con un approccio che ci permetta di aprire e di dissecare in un tempo iniziale i vasi gastroepiploici e poi andare a fare una vera tecnica no touch e quindi lasciare proprio all'ultimo momento poi il tempo dell'approccio sulla neoplasia.

allora direi che il nostro limite di resezione

grosso modo sul colon deve essere questo

perché il tumore comprende parte grosso modo da qui

e quindi bisogna essere su un margine di tessuto sano

e quindi portare la resezione proprio nel margine e nel bordo della colica media

ok? perfetto

allora andiamo a fare la sezione dell'omento

Bisogna ovviamente asportare, fa parte dell'infectomia D3 in questo caso, no no, l'ultracisio, anzi l'armoni che ho ancora vecchie memorie.

e si è molto discusso di quella che è l'origine embriologica dell'aumento

e quindi i tempi oncologici e la linfectomia devono essere eseguite sempre nell'ambito di quello che è l'origine embriologica

e quindi andare a togliere tutti i linfonodi che hanno un'origine comune alla sezione interessata.

Quindi in questo caso l'aumento è sempre un punto a cavallo di quello che può rappresentare il sistema linfatico dello stomaco e il sistema linfatico del colon trasverso.

Allora, qui abbiamo aperto come hai visto la retrocavità degli epiplon, possiamo andare a dissecare tranquillamente i vasi gastroepiploici e fare proprio l'infectomia che preveda anche i vasi gastroepiploici nel suo insieme.

Ecco, vedi che io adesso mi sono preso i miei vasi gastroepiploici e comincio a denudare la grande curvatura dello stomaco e a seguire i vasi gastroepiploici fino ad arrivare.

Forse la cosa interessante di questo caso è rappresentata dal fatto che non è un colon destro vero, ma è proprio un colon trasverso.

Quindi il tempo di dissezione, dal mio punto di vista, è completamente diverso rispetto a quello che si fa per il colon destro.

Io ovviamente sono a disposizione di qualsiasi domanda e se mi sentite non ho ritorni.

Pronto? Scusami, abbiamo sostituito le batterie del microfono.

Ah, è per quello che non vi sentivo. Comunque avete sentito quello che vi ho detto. Si è discusso molto, ancora adesso si sta discutendo su questo tipo di linfectomia, però io sono convinto che in un soggetto giovane la linfectomia sia un tempo importante anche per una stadiazione corretta.

Poi penso che un po' tutti chi ha avuto esperienza, soprattutto il colon destro, molto spesso interessa e arriva alla nostra osservazione in forme avanzate.

di cui prevenzione questo non succede, però una delle problematiche e anche la comparsa era quella del limite

che veniva considerato una volta era l'infiltrazione del duodeno, l'interessamento perché è un landmark anatomico,

la finestra duodenale ha fatto vedere qual è il rapporto e molto spesso la recidiva neoplastica,

che una recidiva linfoghiandolare si viene a verificare proprio a livello della porzione peripancreatica oppure duodenale.

Quindi questo tipo di linfectomia può, nelle forme avanzate soprattutto, determinare anche un miglioramento e una riduzione eventualmente delle problematiche di recidiva.

Questo è il tronco di Henle che si vede qua sotto. È un po' appannata forse. Abbiamo cambiato, abbiamo cambiato il, sì sì, abbiamo cambiato noi la, abbiamo ridotto la luminosità.

Qui arriva molto molto bene.

Sì, l'abbiamo tolto apposta perché a voi arriva meglio l'immagine, perché a noi veniva troppo sparata forse prima. Abbiamo avuto il modo di... il tronco di Heller lo vedete bene qua sotto. Forse è un po' sporca la telecamera. Un attimo solo.

Non so adesso quale sia la valutazione, forse ci sono molti infermieri,

quindi non so come orientare anche la chiacchierata più che altro.

Diciamo che fondamentalmente da un lungo periodo di tempo abbiamo istituito un protocollo di recupero,

di riabilitazione precoce dei pazienti con interventi sul colon retto.

Abbiamo messo insieme, stiamo mettendo insieme vari tipi, diciamo un protocollo con alcuni centri

per uniformare ovviamente le nostre metodiche. Siamo partiti in tutti i pazienti,

viene posizionato un cateterino peridurale per analgesia post-operatoria nell'immediato post-operatorio

e questo ci permette di avere un buon controllo del dolore post-operatorio e soprattutto una riabilitazione precoce.

Scusa una domanda, in qualsiasi tipo di localizzazione del colo, bianca-destra, in ogni caso cattedrale peridurale?

Sì, sì, in tutti i pazienti che abbiano interventi chirurgia maggiore posizioniamo sempre il cattedrino peridurale.

e diciamo questa è la fortuna che i nostri anestesisti sono molto sensibili

e poi anche loro eseguono l'intervento chirurgico con un'anestesia blended

quindi più ridotta anche dal punto di vista farmacologico

controllano meglio anche il dolore perioperatorio con l'anestesia peridurale

Il cateterino periturale viene mantenuto mediamente dalle circa 48 ore, il paziente ha un'alimentazione libera fino a circa 6 ore prima dell'intervento chirurgico

e viene poi stimolato ad assumere la terapia, non viene posizionato, viene posizionato il sondino nasogastrico solamente per il tempo.

Quindi scusami, nessuna preparazione ovviamente?

Nessuna preparazione intestinale.

Neanche qualcosa?

Sono arrivate le corna muse.

Prego?

Sono arrivate le corna muse, ho detto.

Sentivo?

Di me? E' cornamuse?

Sì, sentivo il suono di un telefono.

Ah, ho capito.

Era da noi, scusate.

Allora dicevi nessuna preparazione, secondo...

Sì, quindi dicevo nessuna preparazione intestinale.

Solo nel retto noi usiamo un trattamento diverso,

ma perché innanzitutto siamo convinti che la chirurgia del retto è una chirurgia completamente diversa,

il retto si differenzia dalla chirurgia colica completamente e quindi nel retto invece lo prepariamo con dei clisteri

proprio per ottenere la pulizia soprattutto della parte, qua siamo già passati alla parte opposta,

Questa è la colica media e quindi viene fatto un protocollo di riabilitazione molto precoce. I nostri infermieri sono molto contenti perché riduciamo al minimo l'infusione endovenosa, mediamente non superiore alle 36 ore.

Hanno una restrizione idrica importante. Nel periodo perioperatorio non vengono infusi normalmente più di un litro.

Il catetere vescicale viene rimosso l'indomani mattina dell'intervento chirurgico.

Il sondino nasogastrico viene rimosso alla fine dell'intervento chirurgico.

e nel colon sinistro

posizionate comunque

e non viene posizionato drenaggio

noi non lo posizioniamo

neanche nel colon sinistro

non lo mettiamo proprio

per l'intervento chirurgico

si si certo

neanche

ah nemmeno per l'intervento

non lo posizionate

e se avete problema

della gastritasia

ah beh si soltanto in quel caso

ma dico di principio

noi lo posizioniamo solo per svuotare lo stomaco

quando viene indotta l'anestesia

solamente per quello

non ha altri fini

il drenaggio

non lo posizioniamo mai nel colon sinistro

nemmeno nel colon destro

l'unica eccezione del posizionamento del drenaggio

è rappresentato dal fatto

nelle forme acute

dove presumiamo che ci sia

sia una piccola problematica di emostasi o di un modesto sanguinamento,

altrimenti non lo posizioniamo mai.

Ah, perché scusami, ti rinterrompo, questo protocollo di Fast Track lo applicate anche in urgenza?

Sì, dirò che noi non facciamo moltissima urgenza,

però abbiamo l'opportunità di lavorare in un centro dove non c'è il pronto soccorso,

quindi questo ci permette

di non avere

perché nella nostra esperienza

il tentativo di applicazione

cambia completamente

sono d'accordo con te

devi a volte fare marcia indietro

in alcuni casi

soprattutto su un dio nasogastrico

dico nell'urgenza

in elezione no

però in urgenza

scusa ti passo un collega

che qui voleva

Ciao sono Scabini

da San Martino di Genova

di Scassanto in questa sessione

fai

tanto complimenti ma non ne hai bisogno

volevo siccome

è una sessione anche didattica per giovani chirurghi

quello che tu stai rendendo molto

semplice secondo me

come messaggio non deve passare nel senso che

la chirurgia laparoscopica

del trasverso a mio modo di vedere

è veramente un punto di arrivo per persone

super esperte come te

altrimenti si rischia, perché non è una colettomia destra normale come è ben sottolineato,

di fare dell'undertreatment per poter forzare una laparoscopia, un approccio laparoscopico.

Credo che sia un punto d'arrivo come retto sottoperitoneale, non so cosa ne pensi.

Sì, penso che è una chirurgia diversa rispetto a quella del colon destro puro,

ma anche il colon destro stesso, non penso che sia l'intervento chirurgico, io nell'ambito della formazione dei chirurghi prevedo che lo step più facile sia il colon sinistro, un tumore del sigma ad esempio, un polipo degenerato, una forma non infiammatoria, penso che questo sia il tempo chirurgico iniziale migliore

Dirò che comunque per me la vera palestra non è rappresentata dalla chirurgia colica, ma è rappresentata dall'altro tipo di chirurgia che non è la chirurgia nemmeno della colecisti, perché la chirurgia della colecisti è una chirurgia che, fatta normalmente come viene fatta, porta al lavoro solo della mano destra, mentre per fare la chirurgia avanzata bisogna lavorare in maniera simmetrica la mano destra e la mano sinistra.

Anzi, io sono veramente convinto che quella che lavora di più normalmente in un soggetto destro, un destrimane, è la mano sinistra e non la mano destra. Perché la chirurgia, come tutti i libri di testo documentano, è trazione e controtrazione.

E la contrattrazione e il tempo fondamentale viene fatto dalla mano sinistra e la modulazione e la sensibilità che la mano sinistra deve avere nel trazionare, questa vedete è l'origine, vedete, dell'arteria gastroploiica di destra che nasce dalla gastro duodenale.

Passaggio che tu rendi semplice ma soprattutto nell'obeso, nel sovrappeso non è così semplice.

Sì, comunque è un tempo chirurgico che è difficile anche in chirurgia, ce l'ho aperto se la vogliamo mettere.

Sono d'accordissimo con te su nessuna preparazione, anche noi abbiamo recentemente su World Journal Surgical Oncology pubblicato un randomizzato su 240 casi consecutivi, anzi forse la preparazione dà fastidio quando porta l'irratazione delle ansie del tenue, soprattutto in approccio laparoscopico.

Ti chiedo invece sul drenaggio. Noi lo teniamo 48 ore e spesso e volentieri, soprattutto nella colettomia destra, vediamo una linforrea non banale. Ti capita di avere dei problemi non lasciando drenaggio a riguardo?

Nella destra? No, la liberazione in un piano periaventiziale per me deve essere corretta perché completa, siamo contrari all'uso delle strutturatrici meccaniche nella legatura dei vasi perché non si fa una buona linfectomia.

l'anifectomia, qua parliamo di chirurgia oncologica

quindi una chirurgia che deve rispecchiare

veramente i criteri di radicalità

qui vedete, e qua si vede molto bene

come l'aspetto è diverso appunto nel tronco di Henle

della distribuzione dei vasi

mentre l'arteria nasce dalla gastro duodenale

vedete che la vena nel tronco di Henle si differisce

e quindi questa è la vena gastro duodenale

e gastro, scusate, gastroepiploica

e qui si vede come il decorso

della vena delle arterie

non è simmetrico ma è ben simile e diverso

clip per cortesia

forse anche ulteriormente per essere didattici

l'uso delle strutturatrici

vascolare

soprattutto quando si inizia la prostopia

può dare una sensazione di maggiore sicurezza

però è vero che man mano si va avanti

più si abbandona questa pratica

sono assolutamente d'accordo con te

solo una preparazione del vaso

di questo genere qua

Qua vuole darti l'infettomia adeguata e sicurezza della chiusura.

Vedete il pancreas qua sopra.

A questo punto possiamo abbandonare meglio il nostro stomaco.

Problemi di gastroplegia post-operatoria?

Eh, un po', bravo.

Questa è una problematica, chiaramente, con questo tipo di dissezione.

Questo è normale, lo si vede anche quando si fa l'esplenectomia, ovviamente,

che è quella legatura di vasi, porta delle gastroplegie.

Trattabile farmacologicamente, bisogna forse informare soprattutto i protocolli di fast track il paziente perché se lo deve aspettare altrimenti il giorno dopo lo vedi sderenato e sembra che i vantaggi della peroscopia siano dimenticati.

Sì, siano inferiori. Consideriamo che comunque questo diventa un intervento chiaramente di chirurgia maggiore in ogni caso perché c'è una linfectomia molto estesa come puoi vedere.

Anche qua vedete la fascia di freddeio, la asporto in blocco completamente proprio per fare una linfectomia che riproduca grossomodo la stessa linfectomia che viene fatta anche per lo stomaco.

Ho fatto un piccolo sanguinamento, poca roba. Mi dà una garzetta, scusate un attimo. Mi dà una garzetta qua, su questa. Il problema di questo sanguinamento è legato al fatto che avevo sbagliato la trazione, vedi?

Mi sei toccato un po' il margine della piccola.

esatto

siamo un po' fuori fuoco

si possono avere anche delle pancreatiti

dopo una dissezione così

devo mettere una clip

altrimenti non mi

ultraciso

perde un po' il fuoco

per la lontananza

qua in sala si vede molto bene

sai cosa

io forse

una sensazione che

perché perda un po', si sgrani un po' l'immagine e allora, adesso la puliamo.

Ultrasuono sempre o usi anche la radiofrequenza?

Sì, sì, no, no, mai la radiofrequenza, sono un po' contrario perché non ho avuto nelle mie mani,

ma probabilmente questa è una questione di esperienza, mai la capacità di fare una buona linfectomia,

cioè quello che ha il vantaggio per me è una conformazione della pinza fondamentalmente,

è quella che riproduce molto la pinza e la forbice, la dissezione per me deve essere fatta come viene fatta a cielo aperto, con la pinza e la forbice, io sono stato abituato a fare quel tipo di dissezione,

quindi quello che ha il vantaggio è la conformazione delle punte dello strumento, sia proprio questo che riproduce molto bene la pinza e la forbice.

Ok, io qua adesso mi fermerei e andrei da sotto per fare il tempo. Allora, io un consiglio che do sempre è quello di posizionare la garza in un punto tale dopo da costituire un landmark anatomico e di trovarla quando noi andiamo dalla parte opposta.

Questo lo usiamo sempre, un attimo che puliamo l'ottica.

Sempre per essere didattici e per i giovani, rischi della colettomia destra, rischi anatomici della colettomia destra.

Allora, guarda, io devo dire che io ho cominciato la mia prima esperienza di chirurgia laparoscopica in maniera molto datata, l'abbiamo penso un po' tutte cominciate con il colon destro.

Io parlo degli inizi anni 90, nel 92-93 facevamo le prime emicolettomie che erano veramente pionieristiche e sono fermamente convinto che l'emicolettomia destra sia un intervento che,

contrariamente a quello che si fa a cielo aperto, ma perché fondamentalmente non sempre

viene fatta una corretta linfectomia, è molto più difficile farla per via la paroscopica.

Quindi come dicevo prima, io penso che l'emicoletomia destra debba essere riservata a uno step successivo

rispetto al colon sinistro

perché il colon sinistro è più facile

perché il colon sinistro è un organo

che è una parte dell'intestino che è molto più mobile

e di conseguenza si può più facilmente

spostare e giostrare

e appunto si riesce a lavorare meglio

E dal punto di vista anatomico ci sono anche delle variabili nel colon destro che noi non dobbiamo dimenticare, ad esempio la colica destra non è sempre presente,

I rami colici di destra della colica media non hanno un'origine sempre costante e anche questo è rappresentato da una problematica.

Io adesso faccio questo tempo qui solo per spostarmi verso l'alto il colon e quindi espormi la mesenterica.

ecco qua la flessura

vedete che è abbondantemente al di là della flessura

quindi è un colon trasverso pieno

e allora ti ribalto filosoficamente

la domanda quali vantaggi del farlo laparoscopico

dicendo un po' l'avvocato del diavolo

pur essendo laparoscopista convintissimo

e partendo dal presupposto che

i delatori, chiamiamoli così, della laparoscopia

proprio sul colon destro

per tempistica costi ma qual è il vantaggio ma il vantaggio che io sono convinto che la chirurgia

laparoscopica io devo dirti la verità che io non mi definisco un chirurgo laparoscopista lo trovo

una cosa veramente molto demoralizzante quando mi dicono o mi danno del chirurgo digestivo o

del chirurgo laparoscopista, perché io sono un chirurgo generale che fa la chirurgia migliore

per il paziente cui si rivolge a me. Io sono fermamente convinto che questa sia un'ottima

chirurgia, che dà una qualità di intervento chirurgico oncologico che è del tutto corrispondente

a quello che viene fatto una buona chirurgia a cielo aperto, che ci sono dei vantaggi evidenti

non cosmetici, perché io posso dirti che noi abbiamo una collaborazione fattiva con

l'Università di Belgrado, con il presidente attuale della società europea di coloprotologia

che è il professor Zoran Krivocapic, di cui abbiamo informazione i suoi collaboratori per la chirurgia mini-invasiva.

Lui era partito da un'idea, da un concetto, tra l'altro viene tenuta in una lettura magistrale proprio a Napoli, al Pascale, in primi di giugno.

Lui era partito da un concetto che la chirurgia paroscopica aveva solamente un evento cosmetico

Quando lui ha visto degli interventi che gli ho fatto nella sua clinica è cambiato completamente il suo approccio dal punto di vista dell'intervento ed è convinto che questo tipo di approccio chirurgico sia un ottimo approccio chirurgico, chiaramente dove lo skill del chirurgo rappresenta un tempo veramente molto importante.

Quindi il vantaggio è ben evidente, non penso che devo dire null'altro, io non ho nessun tipo di problema a affrontare la chirurgia aperta, personalmente trovo che in chirurgia aperta non si abbia una visione così.

Sono d'accordo.

E senza negare che in alcuni tempi, in alcuni punti, io ho parlato molto spesso anche con Bill Hild e lui stesso è convinto che lui non è in grado di farlo, ma è convinto che la chirurgia del retto sia dal suo punto di vista il gold standard fatto in mani esperte.

Questo detto da una persona che penso sia il maestro della chirurgia del retto.

E ora parlando di formazione, cosa ti senti di consigliare a un giovane proprio per evitare questa brutta dicitura, un giorno di chirurgo laparoscopista, perché rischieranno di diventare ottimi laparoscopisti e non avere mai, faccio una metafora ovviamente, aperto una pancia.

E vedete, a questo io non sono d'accordo. Allora, prima di tutto la cosa migliore è quella di trovare un maestro che gli insegni e che gli faccia operare. Questa è la prima cosa che io gli consiglio. Che questo potrà essere qualcosa di impopolare, ma sono convinto fermamente che questo sia il tempo più importante.

Io ho un giovane chirurgo in formazione che io seguo personalmente, una gazzetta per cortesia, gli tengo la telecamera, penso che non possa dire diversamente, ce l'ho qua in fianco.

e ormai io colon sinistri non ne faccio più da un bel pezzo

lui ha 33 adesso, fatti a marzo mi pare, 33 anni

affronta tranquillamente ormai da solo perché se no io mi siedo fuori

lo seguo personalmente

sono convinto che quello che debba essere fatto

non tanto il problema del giovane chirurgo

ma quello che deve essere fatto sul vecchio chirurgo

forse è molto impopolare questo, non lo so

Assolutamente no, parli con uno che ha 38 anni, che per fortuna è stato formato e quindi ti sposo, registro e porto a casa e lo farò sentire a tutti, è quello che stai dicendo.

Quindi il giovane chirurgo, io sono convinto che la società deve essere dei giovani, io ho 52 anni, mi sento già vecchio e non so che cosa posso dare più di nuovo alla chirurgia.

puoi dare tanto a un giovane

formandolo

che è quello che dovrebbe essere il ruolo

esatto, da questo punto di vista

ne sono veramente convinto

chi ha lavorato con me, so che in sala

ci sono delle persone che hanno lavorato con me

in passato, sanno benissimo qual è la mia filosofia

cioè, io sono cresciuto così

ho avuto la fortuna di avere un maestro

che mi ha, che si è sempre messo

dall'altra parte del tavolo operatorio

e mi ha

insegnato, mi ha fatto crescere

tenendomi la mano

Sono convinto che non bisogna abbandonare le persone ma farle crescere con serenità, con tranquillità e poi tutto diventa facile.

D'altronde io ho le origini della Repubblica Veneta e se voi guardate la Repubblica Veneta aveva le botteghe di formazione degli apprendisti che erano una delle cose fondamentali e il nostro lavoro deve essere così.

so che tutto questo probabilmente diventa molto impopolare ma io tanto non ho niente da perdere

questo è un congresso dedicato ai giovani chirurghi quindi lo vedo tutto tranne che impopolare

quello che tu dici

e comunque io lo credo veramente, non è che venga a dirvi una cosa

anche perché poi è una bella cosa per me vedere un allievo che diventi bravo e che superi il maestro

Per me è veramente il massimo, vuol dire che è il coronamento di un lavoro, di un lavoro molto duro, molto difficile, abbiamo una responsabilità e quindi poi adesso c'è una cosa molto brutta che è quello che dicono sempre tutti, ma non ci sono più i giovani di una volta, noi ci sacrificavamo di più di quelli là, ma io non sono molto convinto.

Il problema è che rischiano di non esserci proprio più i giovani, è diverso il concetto, quest'anno noi abbiamo un'azienda ospedaliera universitaria in San Martino, il mio presidente è la società vigore di chirurgia di cui faccio parte le consiglie.

io faccio parte anch'io della vostra scuola

che con Enzio quest'anno mi ha dato un insegnamento

bene bene

il problema è proprio quello che rischiano di non esserci

più giovani, quest'anno finalmente

si sono presentate alla scuola di specialità

almeno in un numero congruo

da coprire i posti disponibili

negli ultimi 5 anni questo non era successo

questo è pazzesco se ci pensi

d'altronde poi c'è da dire

che anche il nostro è un lavoro che è troppo a rischio

ormai è diventato impossibile

il prezzo che noi paghiamo è veramente troppo elevato, soprattutto in Italia, perché in altre parti vi posso dire che non è proprio così.

Io ho la fortuna un po' di girare, di vedere, insomma c'è più spirito di corpo, più senso di affezione.

Questo sempre per essere didattici è un passaggio fondamentale di abbassamento.

E' il duodeno, no? E' quanto qua si vede, quanto una neoplasia in questa sede possa rendere, quello che si diceva una volta, inoperabili i pazienti per infiltrazione duodenale.

Bisogna andare pian pianino, bisogna essere molto pazienti, molto...

E forse anche consigliare, visto che la lama dello strumento rimane calda ancora per qualche secondo, quella manovra che fai con grande scioltezza, occhio.

Occhio, occhio, sempre infatti. Questo è un tempo che nel soggetto un po' più obeso diventa molto più facile. Allora, a questo punto io chiedo alla collega Silvia, anestesista, se mi dà un pochettino più di Trendelenburg perché facciamo la dissezione della mesenterica superiore.

Io sto andando piano perché vorrei che questo avesse l'evento di un intervento didattico e quindi...

Lo sta avendo, e allora a proposito di dico nella tua esperienza, perché questa è veramente una scelta dettata solo dall'esperienza, quando convertire? Lancio un messaggio.

Sì, beh allora innanzitutto io penso che il primo momento da convertire è quando non si capisca esattamente dove uno è, quindi non capisce l'anatomia.

Penso che questo sia il tempo fondamentale, a parte poi quando non c'è la sicurezza di non sapere esattamente che cosa si va a dissecare e qual è.

Penso che noi abbiamo un modo di dire tipicamente veneto, che è quello che cinque schede mona in scarsea, cioè un po' di stupidità in tasca fa sempre bene.

Quindi di non aver paura di convertire, ma bensì di convertire, di capire sempre bene la sede anatomica, capire i landmark, avere sempre dei punti di riferimento fissi e costanti.

E questo permette di lavorare con estrema tranquillità e serietà. Una cosa che io sempre consiglio è quella di ogni tanto fermarsi, tornare indietro, guardare esattamente dove si è e a quel punto lì poi continuare o cambiare eventualmente la strada.

E curare moltissimo l'emostasi, vedete che io sono veramente molto severo in questo, una delle cose a cui raccomando, grazie scusa Umberto, raccomando è un'emostasi estremamente accurata, questo perché permette di avere dei punti sempre precisi, una dissezione costante.

Vedete il piano periaventiziale, importante, adesso a prescindere che la malata sia magra e quindi è un esercizio che può sembrare più semplice, ma di fatto non è che lo sia molto, è sempre uguale e costante.

Perché se il piano è corretto, bisogna ricordare anche questo, è un piano perfettamente esangue perché lavoriamo in piani di accollamento embriologici, quindi adesso io questo piccolo sanguinamento lo faccio ogni tanto perché sono dei linfatici che si rompono.

Si capisce molto bene l'infectomia precisa.

Sì, che per me deve essere fatta. Personalmente, tanto sempre per essere poco impopolare, io non ho visto il cielo aperto delle linfettomie accurate come possono avvenire.

La chirurgia laparoscopica è da sempre demonizzata, perché si dice che non abbia i concetti di radicalità oncologica, o la chirurgia mini-invasiva, la chirurgia robotica e quant'altro. Io sono convinto che la chirurgia laparoscopica abbia insegnato la chirurgia, abbia insegnato l'anatomia, abbia esasperato l'anatomia,

Abbia esasperato l'emostasi, quindi sono tutti dei grandi vantaggi che non ho ricordi ultimamente di aver eseguito trasfusioni di sangue in soggetti che siano stati operati in elezione per patologia neoplastica del colon retto.

non ho proprio ricordi

e questa è un'altra cosa che la dice lunga

assolutamente sì

quindi dobbiamo sapere che

l'altro discorso del controllo

dei risultati, spesso e volentieri

proprio come categoria

tendiamo di più a guardare i risultati degli altri

se cominciassimo a fare degli audit interni

cosa molto anglosassone e poco italiana

capiremo veramente

se ci sono differenze, se uno li fa

l'electomia laparoscopica o laparotomica

ma di noi stessi

capiremo quali possono essere

i meccanismi di modifica

dei nostri atteggiamenti e di miglioramento

dei nostri atteggiamenti

certo, sto perdendo un po' il fuoco

mi spiace, non riesco

poi sapete un'altra cosa importante

è quella di

per i giovani chirurghi

di non tenere la telecamera

in maniera passiva ma ragionare

vedete io non parlo mai

per carità, l'abitudine di

lavorare una persona

una fiatata, è una cosa importante, però non parlo perché io so già che il collaboratore

che è con me, sta facendo lui l'intervento chirurgico.

Ma si percepisce anche da qua che siete una cosa sola?

Posso avere una clip? E questo è veramente molto importante, cioè quello che io raccomando,

pensate a che cosa vorreste fare in quel momento, che cos'è la cosa migliore, ed è difficile

È molto difficile, io ad esempio non la so tenere molto bene, devo dire la verità, nonostante l'abbia tenuta tanto anche in passato, però non la so tenere perché poi dopo nel corso del tempo si è modificata, ho modificato anche chiaramente l'approccio io della chirurgia, però è molto importante che il giovane chirurgo tenga in maniera attiva la telecamera, non in maniera passiva.

e questa è una cosa che io consiglio

e poi quello che posso consigliare anche molto

è quello di lavorare molto fuori tavolo

cioè di prendersi come un po' tutti abbiamo fatto all'inizio

prendersi la scatola, la famosa scatola

cominciare a muoversi le mani dentro

in maniera tale che quando il direttore ti dà la possibilità di mettere le mani

tu devi farlo in una maniera velocissima

ma che manco si accorge e si rende conto che ci sia stata la curva di apprendimento.

E quindi non mettere dentro le mani senza aver mai provato a conoscere nemmeno gli strumenti chirurgici.

Conosciamo prima gli strumenti chirurgici, manovriamoli fuori dal campo operatorio,

quindi non in condizioni di stress, ma in condizioni di tranquillità.

Capiamo un po' in maniera automatica quello che è il movimento del ferro chirurgico,

quindi deve essere e deve diventare

una cosa mnemonica

cioè sembrano tutte cazzate

quelle che stiamo dicendo ma credetemi

sono cose veramente importanti

quale telecamera

sempre 30, 30 visioni diretta

o invertita

molto bravo, complimenti

riesce a mantenere

viva la conversazione

innanzitutto sempre

Nella chirurgia avanzata, sempre ottica a 30 gradi, penso che ci permetta, e soprattutto un'altra cosa, imparare a muovere bene l'articolare.

Vedete, lui in questo momento, Umberto Bracale, per chi non lo conosce, ma tanti ormai è più famoso di me, quindi non l'ho presentato,

muove e regola la telecamera a seconda dei piani di inclinazione in maniera automatica

per cui l'ottica a 30 gradi permette di arrivare nei recessi che altrimenti un'ottica frontale non permette

poi l'ottica a 30 gradi permette di avere un'iniziale immagine bidimensionale

proprio per la possibilità, adesso lui la gira, vedete, non fa assolutamente movimento della cosa,

ha solamente ruotato quello che noi chiamiamo il fiocco, il laccio della fonte luminosa.

stiamo facendo un'esperienza iniziale

ho cominciato a fare i primi colon con la single access

con l'accesso unico

dove lì veramente viene esasperata la collaborazione

perché i tempi... vedete che io mi sono andato a ricollegare allo strato successivo

dove ritrovi la tua garza

il nostro landmark anatomico

vedete quanto utile era il posizionamento

perché sappiamo che il nostro piano di dissezione è corretto

abbiamo interrotto sulla tua esperienza

sulla single port

sì, abbiamo cominciato

e devo dire che

io avevo parlato

poco tempo fa

con un collega

un ragazzo giovane

svizzero

Boucher si chiama

Bucher, si scrive, penso io, Boucher, che lui diceva che il colon destro, secondo lui, era l'intervento più facile,

più polare, scusi, da eseguire per via mini-invasiva, single access, io sono convinto, io ne ho eseguiti solo due,

ma mi sembra che sia molto più difficile rispetto al colon sinistro.

Sono difficili entrambi, non so attualmente se ci sia un reale vantaggio, vi dico la verità.

Lo sto facendo nell'ambito di un...

Forse la tecnologia deve ancora un po' evolvere.

La tecnologia deve molto evolvere, io sono veramente convinto che debba molto molto evolvere

e probabilmente troverà un suo spazio più dedicato nell'ambito della chirurgia robotica,

il single access, dove il braccio di destra, perché è un problema proprio di lavoro mentale, dove lo strumento messo nella mano destra lavora a sinistra e viceversa.

Questa è una problematica, dal mio punto di vista, molto importante e molto difficile, perlomeno nella mia testa.

Dirò che lo strumento articolato, cioè una cosa è farla con le cisti, che anche la con le cisti, dal mio punto di vista, deve essere eseguita veramente in mani molto esperte.

peraltro non facile

hai fatto solo 3 o 4

non facile per niente

non da consigliare a un giovane

no no no assolutamente

io vi dirò di più che non la consiglierei

nemmeno a tutti i chirurghi se devo dire la verità

clip

diciamo che lo stiamo usando come bridge

verso qualcos'altro

si esatto

ma

penso che chi ha cominciato

da tanti anni

è un po' pioniere delle tecnologie mini invasive, debba provare anche questa tecnologia e non essere assolutamente positivo, proporsi in maniera positiva, però non è al mio punto di vista attualmente raccomandabile, questa è la mia idea.

Nonostante ci sia un pericolo di corsa alla novità, che potrebbe poi alla fine rallentarla, nel senso che se no ci si mette in condizione di farla bene.

L'errore è che noi dobbiamo lavorare con la nostra testa, non con la testa delle aziende. Le aziende stanno premendo moltissimo per una questione commerciale, però noi dobbiamo ricordarci che noi chirurghi abbiamo la responsabilità di avere i pazienti.

E poi non dobbiamo esporli a dei rischi che sono già stati superati dalla chirurgia mini-invasiva, come la lesione sulle vie biliari, dove con il single access si è decisamente più esposti.

E qua io sto andando a fare la dissezione di qualche linfonodo che vedo qua, vedi?

Sì, si vede bene un linfonodo sotto la tua pinza.

L'armonico ti permette anche sempre per didattica con la non totale chiusura delle due branche comunque di far lavorare lo strumento, cosa che ad esempio con la radiofrequenza non è possibile.

Non è possibile, un bianco-nero, un on-off, che a volte può essere anche pericoloso.

Coagulare, per cortesia? Cosa c'è?

No, no, i vantaggi sono in dubbio del strumento, vedete il ramo di destra della colica media?

Per quello che riguarda la legatura del ramo destro, o sinistro, o entrambi, in una lesione del trasverso pura come questa, come ti comporti?

Scusami? Non ho capito, scusa?

Per quello che riguarda la legatura vascolare, non trattandosi di un colon destro puro, ma di un trasverso puro, modifichi qualche tuo atteggiamento?

No, io qua mi sto comportando ovviamente come una lesione che è un colon destro, un colon trasverso diciamo destro, altrimenti faccio la legatura all'origine della colica media.

Ho eseguito anche in passato delle resezioni trasverso pure, ovviamente chirurgia laparoscopica, che ho trovato molto difficili, indaginose e soprattutto si espone il paziente per me a dei rischi nettamente superiori di fare una emicoretomia destra o sinistra.

Perché bisogna abbattere tutte e due le flessure, perché bisogna avere un buon...

Vedete il ramo di... si vede bene per me, no?

Perfettamente

Il ramo destro della colica media

Clip, thank you

Stavo dicendo una cosa, non mi ricordo, scusami che mi ero un po' distratto

Stavi parlando del ramo destro, no del trasverso, la realizzazione pura di trasverso

Sì, allora ti discusa, ecco vero. Lo trovo una cosa molto difficile e sconsigliabile dal mio punto di vista. Preferisco eseguire una dissezione con anastomosi poi sempre intracorporee, o destre o sinistre, senza l'abbattimento delle due flessure.

Ecco, vedi che siamo arrivati al piano di dissezione, no?

non avevo ancora indagato

sul tipo di anastomosi perché ti aspettavo

si facciamo dopo

facciamo tutto dopo

e che se no il bello della diretta

certo

questo è un ramo marginale

te lo chiedo perché

questo mattino moderando il collega

da Haifa in Israele

che ha fatto le mie collettorie a sinistra

lui non usa niente

solo l'Igashur

e la linfectomia com'era?

non mi permette di dire, gliel'abbiamo fatto notare

infatti poi ha modificato un pochino il suo atteggiamento

sicuramente anatomicamente non era l'intervento che stai facendo tu

senza volere ovviamente dare nessun giudizio

così come la nerve sparing non era ovviamente

Eh, ma perché non è importante quanto ci metti per me a fare un intervento chirurgico, ma è importante, primo, quanto il paziente va veloce a casa, secondo, che tu abbia fatto un intervento, parliamo di chirurgia oncologica, corretto.

poi sai se devi fare una resezione segmentaria

per patologia infiammatoria

sei molto più

perdonato e giustificato

se hai un paziente con una

qualità e quantità

di vita molto bassa per cui

devi fare

un intervento paliativo

è veramente quello che vuoi

per me non è

coscienzioso eseguire

poi è una questione di coscienza

mia probabilmente io sbaglio

Hai perfettamente ragione, credo che nessuno possa mettere in dubbio che ciascuno di noi possa essere in grado in 35 minuti di fare un'eclectomia destra magari della vecchietta di 95 anni in pronto soccorso, però non è il paziente standard, a mia conoscenza studi che mettono in relazione i risultati oncologici con il tempo operatorio non ne conosco, quindi è proprio un ragionamento sciocco.

Ma nemmeno vengono considerati?

Certo, non è proprio fattore prognostico di nulla.

Sì, bravo, un momento, qua il nostro colon che penso sia completamente dissecato, vediamo un po', vediamo un po', l'omento ce lo portiamo via, io mi ero andato un po' largo nell'omento, ma meglio così.

Ho fatto una tecnica un po' ibrida, avete visto, sono andato prima oggi nei vasi gastrobiploici, tecnica che stiamo facendo da un po' perché sono convinto che molto spesso ci si spinga troppo in una dissezione del foglietto inferiore, quindi del fredè, al di là, perché non si riconosce.

È successo nell'evoluzione, diciamo, della tecnica di andare per la via vascolare e la dissezione del retroperitoneo nel colon sinistro,

dove molto spesso si solleva il pancreas completamente, andando in un terreno che non dovrebbe essere assolutamente toccato e dissecato,

è estremamente rischioso, soprattutto nella fase della curva dell'apprendimento.

E lo stessa cosa per me succede qua, andare da sotto dal piano vascolare va molto bene, però molto spesso ci si sposta anche al di sopra, si va al di sopra della tasca del Morrison e questo potrebbe essere una problematica. Io penso che qua potremmo anche noi resecare, c'è ancora qualcosina forse però.

Io credo che la standardizzazione nel periodo di formazione sia fondamentale, perché questi giovani che a volte si sentono dire, ah questo caso com'era strano, se tutti i casi sono strani vuol dire che anche loro non si riescono più a capezzare.

No, no, no, sì, sì, sono perfettamente d'accordo. Questa è una modificazione, quello che io faccio fare al mio chirurgo in formazione in questo momento è una sotturatrice 45, ci potrebbe usare anche l'Encelon, quella grande, è talmente grande, forse è meglio la 60.

l'Ecelon 60 carica

blu

facciamo anche con l'Ecelon

e cosa stavo dicendo

è quello di fare sempre le stesse cose

anche nel colon destro, nel colon sinistro e nel colon destro

io ogni tanto mi spingo

e poi quando sono convinto

che la tecnica dia veramente

di grossi vantaggi

abbiamo modificato molto anche l'approccio

del colon sinistro nel tempo

dai 3

trocar fissi siamo passati

ai quattro trocar fissi ormai addirittura nella fase iniziale, cominciando con una triangolazione nella parte alta dell'addome

e poi posizionando per ultimo poi il trocar operatore, quello diciamo nel McBarney, quasi alla fine dell'intervento chirurgico.

Questa è stata una cosa che ci ha cambiato, ma ci ha cambiato veramente in maniera positiva la vita comunque.

Acqua calda perché è un po' appannato.

Cosa consigli? È un errore che magari può succedere a un giovane in formazione, la standardizzazione del posizionamento dei troccars, situazione anatomica particolare e troccar non ergonomico.

Allora, prima di tutto io quello che consiglio...

Ti vogliono rubare tutti i trucchi, proprio tutti.

tutti. Io lo diceva prima Franco Badesi nella diretta, io con Franco Badesi abbiamo un rapporto

di collaborazione che dura da molti anni e di amicizia molto stretta, stiamo condividendo,

stiamo progredendo e cambiando insieme. Lui lo diceva, io ho una mia filosofia, innanzitutto

Innanzitutto io parto dal fatto che ho fatto dello sport in maniera agonistica per moltissimi anni e quello che io ho sempre avuto, soprattutto nella fase agonistica, ho avuto sempre un maestro che mi ha corretto l'assetto, la posizione.

dove la posizione del corpo è fondamentale per eseguire un ottimo esercizio fisico e sportivo, fisico in generale. Io sono convinto che l'intervento chirurgico sia un esercizio fisico come a livello di un esercizio sportivo e quindi avere una persona che corregge la postura è fondamentale.

Cioè nel campo operatorio bisogna tenere, dal mio punto di vista, le gambe divaricate fra di loro in maniera molto, circa una distanza di un 30-40 centimetri una dall'altra, con i talloni che sono rivolti verso l'interno e con i piedi posizionati quasi a papera.

Stiamo aspettando la strutturatrice meccanica, scusate un attimo che non...

Le gambe, le ginocchia devono essere leggermente flesse, forse mi prenderete per pazzo, ma io sono convinto che questo sia veramente importante per il gesto chirurgico e avere la posizione delle braccia, degli avambracci, soprattutto del braccio, e non dell'avambraccio, del braccio molto rilassata che cada verso il basso, quindi la posizione del tavolo operatorio diventa veramente importante.

Beh, se non l'abbiamo prendiamo un'altra strutturatrice, non è un problema.

niente, scusate abbiamo un momento di

impasse, ma andiamo avanti allora a fare la dissezione

a questo punto del meso ilio

scusate non

stavo dicendo scusa

della posizione, ah si

le gambe

le braccia

appunto divaricate ed avere la

colonna sempre

diritta e retta

quindi avere una persona che

da dietro

corregga costantemente

l'assetto e la posizione del corpo. Bisogna curare moltissimo questo e sentire poi durante

l'intervento di non fare nessun tipo di forzatura. Il movimento diventa veramente molto armonico,

armonico, molto ergonomico e questo è molto importante. Qui vediamo la radice del mesocolon,

la vedete? Che viene incisa, fondamentale. Noi facciamo moltissima, abbastanza chirurgia

del retroperitoneo, dell'infectomia lombortica e questo è il primo tempo di dissezione ovviamente

per esporre il retroperitoneo

io i piani di sezione li ho già fatti

dall'altra parte quindi vedete che

li troviamo a ricollegare

e quindi

penso che sia molto importante

di avere una persona

dietro le spalle

che corregga

costantemente l'aspetto

e cercare di avere

un atteggiamento molto rilassato

ma questo deve essere fatto

anche per me in chirurgia open

io molto spesso

Giro molte storie e vedo dei colleghi che sono completamente al di sopra, stravacati sopra il paziente e questo non lo trovo molto corretto, penso che invece uno deve avere un assetto sempre molto eretto,

molto con lavorare con gli avambracci in estensione, questo permette, a me è rimasto molto impresso

quando ho visto lavorare Moreno Gonzales che forse è il caposcuola della chirurgia laparoscopica

nel senso che lui non l'ha mai fatta, però se voi avete visto i ferri quanto lunghi li usa lui

Lui quando è sul tavolo operatorio, diciamo che è come se facesse la chirurgia laparoscopica.

È molto distante dal tavolo operatorio poi, eh?

Vabbè, questa è filosofia forse, non lo so. Io ci credo molto comunque in questo, eh?

No, no, ma è una chirurgia che tecnologicamente deve andare d'accordo con anche questi concetti,

se no diventa veramente stancante.

Molto stancante, sì. Molto stancante.

Allora usiamo l'Encelon, che è una strutturatrice 60, che penso conoscete un po' tutti, perché vedete che il colon è molto grande, tra l'altro è ripieno di feci, quindi io ho messo questo sulla mano di sinistra, perché l'Encelon sulla mano di sinistra, la strutturatrice, perché arriva veramente molto tangenziale.

Ok, mi sembra buono. Aspettiamo un attimo, quelli che sono i consigli per fare un buon piano di avvicinamento e disidratazione dei tessuti. Sono tre cariche e quindi tre colpi. Uno, due, tre. Mi fai vedere? Voilà. Ho paura che mi toccherà mettere un'altra carica. Forse è fatta, però preferisco mettere un'altra carica.

Anche qua, doci una linea guida.

Una suturatrice, possibilmente la cosa migliore è posizionare un'unica carica, sempre, anche nel retto si riducono le possibilità di leakage e di fistola, è consigliabile sempre metterne una, tutte le linee guida lo definiscono.

Soprattutto nel retto, se viene fatta una dissezione sotto il meso retto, una carica è più che sufficiente.

Quindi non stancarsi di prepararlo all'ennesima potenza per evitare di usare più cariche.

C'è una buona vascularizzazione, io sono contento di questo modesto sanguinamento, quindi devo dire che il moncone che mi rimane è un moncone buono.

Vedete questo invece come si è ormai completamente ischemizzato.

Adesso faremo la sezione, sempre a carica blumida, del mesoileo.

Avete visto che io ho scheletrizzato e ho lasciato circa una diecina di centimetri di quelle che sono poi le linee di guida.

In questo caso si poteva anche rimanere più vicini, ma è preferibile per non avere poi problematiche ischemiche, anche se perdona molto l'ileo un'eventuale ischemia.

Certo, una selezione forzata, certo.

perché appunto la legatura all'origine di vasi iliocecocolici come abbiamo fatto

porta e le tributaria della vascolarizzazione anche di questo piccolo tratto di intestino.

E ora siamo pronti ad aprire il capitolo su Tura.

E allora siamo pronti ad aprire, bravissimo, il capitolo su Tura.

Speriamo che questa si apra adesso.

Tu ci hai già premesso che sei per la sutura intracorporea.

È un percorso, cioè è un punto d'arrivo a cui sei arrivato dopo un percorso di che tipo?

Allora, questa è una cosa molto lunga da parlare.

Allora, diciamo che ovviamente la mia avventura di chirurgia minivasiva è datata, purtroppo,

perché vuol dire che sono vecchio, quindi è molto datata.

E' datato dal fatto che siamo partiti come tutti a fare le anastomosi extracorpore, però fare una buona anastomosi extracorpore...

Mi dai una pinza per poter prendere? Una pinza? No, ma anche la... Allora, scusate un attimo perché sto cercando di... Una pinza.

Allora, dicevo che siamo partiti con il... qua sotto un attimo Umberto, se tu lo giri che vediamo di trovarci.

Allora, col fare queste anastomodi vi dicevo estracorpore, però per esteriorizzare un tratto di intestino,

colon e quant'altro, l'incisione chirurgica non era così piccola.

E abbiamo avuto delle problematiche che erano legate al fatto fondamentalmente della torsione anche, ne abbiamo avute diverse, torsione delle anse un aspiratore per cortesia.

Problematica ben descritta anche in letteratura.

E allora a quel punto diciamo che la riflessione è stata legata al fatto di dire ma tutto sommato se noi facciamo un intervento in chirurgia mini-invasiva il vantaggio è proprio quello di anche confezionare delle anastomosi che siano completamente intracorpore.

E sulla scorta e sull'esperienza della chirurgia gastrica, questo vi dico la verità, abbiamo detto ma come? Nella chirurgia gastrica facciamo sempre l'anastomosi intracorpore che sono anastomosi anche più difficili perché non lo dobbiamo fare nell'anastomosi del grosso intestino che tutto sommato è anche più facile.

Un altro vantaggio secondo te non potrebbe essere determinato dal fatto di poter fare un hemifannestir, quindi un taglio basso, invece che magari un taglio in ipocondrio fianco destro.

Ma noi adesso vedrai, questa è una donna, noi facciamo l'estrazione per via vaginale.

Perfetto, ulteriore evoluzione.

Quindi perché aprire, infatti una delle problematiche per me della single access, soprattutto del colon destro, è l'anastomosi.

Quanti anni ha questa donna?

Questa donna qui, 58.

Terestrazione per via vaginale, se per caso, cosa che purtroppo avviene nelle nostre casistiche,

avesse una donna più giovane...

Nessun problema, noi abbiamo una grossa esperienza e lavoriamo in stretta collaborazione,

tra le altre cose anche la consulenza che io ho con l'ospedale di Nuoro è proprio per la chirurgia dell'endometriosi,

quindi sai che la chirurgia dell'endometriosi è una chirurgia che è rivolta proprio alle giovani donne.

Certo.

L'apertura del fornice vaginale posteriore, come vi faremo vedere dopo, non provoca nessun tipo di problema per quanto riguarda la ricostruzione e la sottura.

Il fornice vaginale posteriore, che è più... direi che ha proprio una buona vascularizzazione questo tratto di intestino. Mi dà un punto per cortesia? Mi metto un puntino? Un punto, un punto, quello che vuole.

Non serve assolutamente a niente, per cui l'unica cosa a cui serve il fornice vaginale posteriore,

questa detta appunto di ginecologi con cui io collaboro, è legata al fatto di fare il serbatoio e la raccolta dello sperma

e non ha nessun tipo di funzione nell'ambito del rapporto sessuale.

Quindi l'eseguire, è chiaro che se una è de vergine non gli vai a fare l'estrazione per via, mi può dare la forbice per cortesia, la lunghezza di una pinza chirurgica.

Altro messaggio forse per i giovani, allenarsi e dare i punti, cosa che si può fare anche non in vivo.

E' un'altra cosa fondamentale, io lo predico sempre, di sforzarsi, di continuare a farli soprattutto. Io stesso molte volte mi metto a fare dei punti, magari se un po' che non li faccio, perché l'esercizio è fondamentale.

ma questo perché migliora fondamentalmente

lo skill

questo lo faccio solamente

perché è molto ptosico

allora lo sfrutto

anche da questo punto di vista

un piccolo trucchettino

che poi lo tagliamo

perché è meglio lasciarla libera

non fissare le anse

però in questo caso

il fatto che io me la porto così

se riuscissi a prenderla

mi permette di portarla

verso destra e quindi facilitarmi

ok, mi da una clip

dopo lo tagliamo, lo portiamo via

vedi, viene un po' più comodo

perché io sono molto vicino

a questa sede

voilà, allora a questo punto

andiamo

a confezionare, vedi che sta più comoda

così, no?

ma abbiamo annotato anche questo trucco, non ce ne è sfuggito uno

eh, il

preciso

si, dopo la togliamo

vuole che la tolga adesso

la tolga adesso

allora

sul margine

sulla tegna

dici quanto lo prolunghi

no no

pochissimo

perché faccio la divulsione

certo

pian pianino

la calibrazione

non ho ancora aperto

la mucosa

adesso l'ho un po' aperta

puliamo il coso

adesso l'abbiamo aperta

mi pulisci un attimo

anche questo

no no

basta sulla punta

allora facciamo una

un'anastomosi

isoperistaltica

pulisca

bene

quindi ho messo la 45

ma va benissimo farla anche con una carica

comunque 45 è più che sufficiente

allora

facciamo una prima calibrazione

guardate, ed è molto comoda

a questo punto

ho un po' sporcato ma non è un problema

poi dopo puliremo

facciamo la calibrazione di quest'ansa

ok

a questo punto entriamo

con la parte azzurra

non entriamo del tutto

prendiamo quest'ansa

Entriamo e con progressione prima il colon e poi l'ileo, prima il colon e poi l'ileo, ok?

A questo punto i margini sono ben affrontati sul margine dell'Atenia.

Ho chiuso e spariamo.

A questo punto apriamo, chiudiamo e estraiamo.

Vedete come l'orifizio è molto piccolo?

qua abbiamo sporcato un po', mi dà per cortesia una garzetta, anzi aspetti quella garzetta che abbiamo qua sotto, no no no no, non è il tablet, è perché ho sporcato con un po' di feci, allora dobbiamo pulire la garza, no no, mi dà un attimo la pinza, la pinza per cortesia, dai, vai a vedere se puliamo un attimo la cosa,

Questo lo faccio proprio con il copo di pulire un po', purtroppo ha delle feci solide, quindi, ok, aspiratore per cortesia.

Secondo me è sempre meglio solide che liquide.

Sì, sì, sì, la faccio, è molto meglio.

Ok, a questo punto mi da il punto di sutura, vedete che l'occhiello non è molto grande, mi da un po' di Tabotan così li faccio contenti, grazie.

Grazie. Mettiamo il Tabutan solo per togliere le feci e poi mi dà il punto. E poi facciamo la chiusura dell'occhiello, grazie. Mi dà una pinza. Sì, quel PDS di prima, ecco qua. Mettiamo tanto questo, chiaramente viene riassorbito e viene espulso poi con le feci. Ha solo il compito di tenere lì dentro le feci e niente più. Ok, punto.

Si comincia sempre PDS, dalla parte più difficile, facciamo la continua con il lapratai, sempre dalla parte più difficile perché questi sono gli angoli, i punti di leakage anastomotico, quindi la duplice chiusura dell'angolo.

hanno anche un compito

emostattico

dei quattro globuli rossi

sono convinto che

il sanguinamento non sia legato

è legato alla rima di sutura

quella dell'altra parte

posteriore

mi da una pinza

introflettiamo

portaghi

Dopo gli mettiamo un altro puntino per maggiore tranquillità.

Ne faccio sempre due comunque.

Clip, no, clip riassorbibile.

Quella riassorbibile.

Altro punto per cortesia?

No.

Portaghi?

Cosa prevede il tuo protocollo di fast tracking in questi pazienti?

Questo? Beh, alimentarlo, comincia a bere già questa sera e alimentarlo domani mattina.

Mediamente la canalizzazione di questi pazienti è veramente immediata, già in prima o in massimo in seconda giornata post operatoria questi malati sono canalizzati.

Se mi concedi una battuta, a volte intraoperatoriamente si canalizza.

A volte intraoperatoriamente, è vero?

Sì, perché quando gli viene fatta la prostigmina per svegliarlo, già più delle volte hanno un'iniziale canalizzazione.

Comunque forse nel processo formativo del giovane l'anastomosi intracorporea, mi sento di dire che possa essere uno degli ultimi step.

Sì, no, non sono convinto di questo.

Non sei d'accordo?

No, è tutta una cosa che deve essere fatta progressiva. Io, ad esempio, una cosa che faccio fare sempre, in questo caso, quando ho un giovane chirurgo, e adesso la vedete, è quella di tanto di cominciare a tirare giù lui questo colon qua.

E che avete visto io non l'ho assolutamente mobilizzato il colon. E mi dà un punto di Vicry per cortesia. Ah è andata. Vediamo che la prendo. C'è una pinza che la tiro via. Non è la sua perché vede è aperta.

Non si rilassa con la situazione.

nelle occlusioni intestinali

anche a distanza, visto che è un'esperienza

così lunga, nei pazienti videolaparoscopici

perché se è meglio di me

è essere recentemente uscito un lavoro

che dimostra purtroppo

che a lungo andare

sindrome occlusive

nei laparotomici e laparoscopici

sono

non hanno statisticamente differenze

certo

un vantaggio di fatto esiste

poi sai

dobbiamo sempre valutare

i trials ovviamente sono sempre

da considerare

perché hanno una grande campionatura

solo che non c'è l'omogeneità

assolutamente, questo trials considerava

tantissima casistica statunitense

e quindi la paroscopia assistita

io non sono molto d'accordo

abbiamo avuto esempi eclatanti

di studi

tipo il color

o quant'altro

che insomma non prevedevano

quantissimi altri studi

ad esempio

e anche riferendosi allo stomaco

sono stati eseguiti come il Dutch Trial

che non avevano nemmeno raggiunto la curva di apprendimento

ok, a questo punto

io passo la mano

e tiriamo via il colon

e a questo punto il giovane chirurgo

comincia a impratichirsi

di un tempo di dissezione molto importante

Innanzitutto prendere il contatto e il rapporto con i piani, con la trazione.

Non sono io che ho in mano gli strumenti, ma è il dottor Bracale che fa la dissezione.

acqua al mulino dei giovani

direi che non si vede la differenza

eh beh ma perché lui è bravo

eh ma è la scuola borbonica

è questa

è bravo perché è un maestro illuminato

che se lo tenga stretto

vedi

ecco qua si apprezza molto

la trazione e la controtrazione

lui sta lavorando

questo lo puoi dire anche tu Umberto no?

parla pure

No, fondamentalmente quello che il mio primario prima diceva sull'utilizzo della mano sinistra è fondamentale.

Uno se ne rende conto poi quando approccia una patologia superiore come difficoltà rispetto a una semplice policistectomia.

che quando viene effettuata come normalmente viene effettuata con quattro trocar praticamente la mano sinistra fa una minima trazione in confronto a quella che è la trazione che invece è necessaria per eseguire interventi più complessi.

Sicuramente lo step successivo che mi è stato permesso di fare è stato appunto quello della griglia di Parigi.

Di per sé innanzitutto abitua il comportamento mano-occhio, appunto l'assetto, l'asse occhio-strumento-mano che è praticamente diverso perché abbiamo spesso, soprattutto nella parocele, un campo che è più vasto sicuramente rispetto alla colicisti.

E poi anche la chirurgia dell'erni inquinale, dove è fondamentale per acquisire una buona dissezione, quindi con la trazione e la controtazione, perché è una chirurgia dove appunto bisogna rispettare bene il piano anatomico per evitare appunto di avere dei sanguinamenti che poi possono determinare appunto delle difficoltà nel riconoscimento del piano.

come tutto stava dicendo prima il primario

la grande difficoltà che ho avuto proprio all'inizio

innanzitutto il riconoscimento dei piani anatomici

è una cosa che

perché poi uno non ci si mette

non è proprio così immediata

però effettivamente l'utilizzo della mano sinistra

all'inizio proprio uno non si rende conto

di quanto, qual è il limite

al quale appunto si può arrivare

nella...

guardate adesso, c'è solo la mano sinistra che lavora

e guardate come si dissocia il piano

adesso lui sta aumentando

progressivamente la trazione

se voi vedete anche l'aspetto

se Valtteri vi da l'esterno

vedete qual è la posizione della sua mano sinistra

e uno si rende conto

forse non so se si veda

non si vede ancora l'esterno

per il momento

staccalo pure

se hai quel punto

grazie Domenico

se li metti a posto gli fai vedere la mano come

come lavora

togli il punto perché lo dà sopra

dopo le togli

non so se si vede all'esterno

non ancora

è inquadrato o domenico all'esterno?

ora si vede

vedi

la mano sinistra che è questa

adesso se la osservate un attimo

adesso non so se c'è un cartuscio

o qualcosa

no no è pieno schermo si vede benissimo perfetto ok grazie potremmo andare all'interno ok aspetta

che apriamo un po' perché c'è un po' di smog togli il ticolo bravissimo tiratelo buttatelo

su sopra il fegato buttalo perfetto gira bravi ecco anche qua si vede come la parte inerte sta

Sta nella parte, controlla bene sotto lì, tirati in qua l'intestino, bravo, e controlla sotto lì, perfetto, vai, perfetto, via, dentro il duodeno sotto e via.

Sì, questo è l'ultimo passaggio in cui si rischia ancora di trovarsi troppo vicino, dico, questo è l'ultimo passaggio in cui si rischia di trovarsi ancora il duodeno tra i piedi.

Vai, vai, di quello che dicevi Umberto.

Anche un'altra cosa che fondamentalmente ti viene automatico fare all'inizio è quello fondamentalmente con la mano sinistra di prendere, di avere una presa con la mano sinistra, che va bene, perché diciamo nella rimozione di un pezzo che non è un problema, però le prese spesso,

Umberto ti devi far alzare

un pochettino il microfono

perché abbiamo poco ritorno

dicevo che fondamentalmente

la prima cosa che succede

distinto

le prime volte è quello di prendere

e quindi con la presa

su tutta la mano sinistra

come in questo momento

se rischi appunto di fare

delle lesioni

forse se segui il consiglio

del tuo maestro e metterlo sopra il fegato

concludi con

quindi siamo arrivati

a destinazione

capito l'estrazione ovviamente

endo bag

T-Com message per l'estrazione vaginale.

Scusa, mi passate il microfono.

Dicevi scusa?

Dicevo, linee guida e attenzioni per l'estrazione per via vaginale.

No, no, adesso l'unica cosa è quella di metterla nel bag e poi da 15, ovviamente un bag da 15 perché il pezzo è molto grande, se il bag è da 12 non potrebbe rimanere, non potrebbe starci.

Le dimensioni del pezzo, ad esempio in un'emi destra allargata come questa, condizionano il tipo di estrazione del pezzo secondo te?

La dimensione del tumore, il grande tumore fa più fatica a passare e un colon ripieno di feci è un'altra limitante, più che altro è quello.

Poi in linea di maschera togli e rivolsiona con la mano, col dito.

Facciamo una divulsione digitale del trocar da 12 per inserire il presidio di 15 mm, ovviamente.

Sarà molto grande, la paziente ha una camera molto piccola, quindi...

Ci occuperà un pochino di visione, poco male.

Occuperà un po' di visione, sì.

Pinza, ce l'hai già.

Scusa se interrompo, ho perso un attimo l'audio, pensavo a un discorso sull'autore, potessi ripetere?

apriti il sacchetto

srotolalo

sono delle piccole cose che uno deve

per quello che io dico che è importante

fare fare

anche queste

no buttalo tutto sotto

tutto sotto

perché sembrano

banalità però si aumenta sempre

la curva di apprendimento

certo ma anche la manipolazione

del pezzo, metterlo dentro l'endo bag

sono cose che

sono tutti aspetti da far fare

giustamente come dici te

perché se uno prende male le misure, sporca la telecamera

poi non ha camera, deve uscire

è alla fine dell'intervento, è stanco

il primario si nervosisce

no, beh insomma

sono convinto che io, sono convinto che il tempo

non esiste fondamentalmente

quindi non è un problema di tempo

è un problema di qualità

e la macchina è della Zaris?

io sono convinto di questo

E' troppa la responsabilità di una patologia neoplastica, soprattutto, e come va a condizionare un intervento che sia correttamente eseguito.

Tira lì, taglia lì il filo, butta dentro.

E' vero, però questo è un messaggio da far passare, perché c'è viceversa una pletora di specializzanti che ti vengono a dire

ma c'è stato un intervento in pronto soccorso, ma il mio aiuto mi ha detto che dovevamo far presto.

e quindi non ho potuto fare

io devo avere qualcuno che mi tiene la telecamera

perché adesso facciamo l'esposizione

del

Adesso usiamo dei piccoli ausili, posso avere una pinza per cortesia? Ce l'ho già.

A pochissima camera questa paziente, quindi ecco il nostro utero. La valva la vedete che sta entrando, non in maniera ancora corretta, ecco che entra e vedete un semplice lerisce ricoperto con un guanto e all'interno del guanto più laterale.

Questo è esattamente il fornice vaginale posteriore, vedete è molto sottile, se potessi avere qualcuno che mi tiene la telecamera.

Ecco ti chiediamo l'ultimo sforzo dell'essere didattico, spiegare passo per passo.

Faccio vedere anche il... un attimo che volevo indicarvelo, io lo vedo già molto bene, vedo anche le uterine, i ligamenti uterosacrali, qua si cominciano a intravedere, ultracisio, poi per cortesia, grazie.

Allora, per essere molto didattico, qui ci sono le arterie uterine.

Una di destra e due di sinistra.

Sì, quella di sinistra risulta un po' nascosta, ma abbiamo capito.

E qua noi apriamo.

Sentite il rumore della valvola, l'abbiamo ricoperta con una garza.

Esattamente.

Mi sbloccate per cortesia l'ultracisio?

Per cortesia.

qui non vado oltre perché qua più si trovano le arterie

il vaso

vedete come il buco è molto ampio

si vede molto bene

voilà

noi prendiamo il coso

pinza anello per cortesia

che viene introdotta dietro

alla valva

adesso arriva

Voilà, via. Un po' alla volta adesso lui si sta attraendo il bag e aprirà il bag e farà l'attrazione nel pezzo operatorio. La luce per cortesia nella pelvi. Dovete mettergli la luce però per cortesia.

potete prendere il colon

bravissimo

l'hai preso perché vedo che viene

vedi che il pezzo

sta gradatamente

lentamente progredendo

nella pelvi

non è un tempo molto semplice per chi lo estrae

questo

mi senti? pronto?

eccoci eccoci

dicevo che non è molto facile

abbiamo fatto anche molte gastritomie totali

con estrazione per via vaginale

poi nello stomaco

eccolo qua, ecco che sta venendo

perfetto, perfetto

ora mettiamo un tampone

facciamo la sutura

se mi da un filo

il tampone viene messo solamente a scopo

di mantenere il primo peritoneo

mi da da coagulare per cortesia

coagulare

un po' meno Umberto

un po' meno il tampone

chiudi con una sutura continua

Sì, poi metto un tampone per due giorni e non è un vantaggio da poco, perché togliamo una grande spina irritativa, è dolorosa, perché il fanestin non fa male, però è sempre una... grazie.

E comunque spesso può essere fonte di sindrome aderenziale, anche se forse noi generali siamo un po' più accurati a chiuderlo.

Si può chiudere anche per via vaginale, non è difficile.

Per farmi di vedere, Federico.

Umberto, ritiratemi un attimo questo trocca.

Umberto, mi tieni la telecamera?

Umberto, mi tieni un tampone, Federico, nella vagina?

sono senza pneumo

quindi

è meglio averlo catterizzato

ovviamente in questo momento all'utero

cos'è questo

suono continuo scusatemi

se vedo che vado male la faccio per via vaginale

sapete perché

ho una posizione che non è

ma è anche l'utero molto plongeante

no no ma si è plongeante

però è legato al fatto

non tanto all'utero ma è legato al fatto

ho la posizione di trocar

non ergonomic

per questa fase

forse se riesce a fare ancora un passaggio

la metà di là dovrebbe essere

più semplificata

non è assolutamente facile

perché ho l'utero che mi sta

piovendo

potete chiudere per cortesia quella porta

mi si è anche ruotato l'ago

ora

è una struttura più difficile del previsto

legata proprio anche a questo utero

che veramente scende molto

posso avere la clip

per cortesia

sono le sue

ok vai

ok

controllatina generale

mettiamoci in posizione regolare

potete metterla dritta la malata

acqua calda

possiamo metterla dritta la malata

Perfetto, vivi complimenti dalla sala non solo per l'aspetto tecnico ma anche per quello didattico che è stato assolutamente più che esaustivo.